Chương I Tổng quan về kiểm soát nhiễm khuẩn
3. Các hướng dẫn chung và các khuyến cáo về việc thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn môi trường
3.1. Những khái niệm được sử dụng trong Kiểm soát nhiễm khuẩn môi trường
Nội dung Phòng ngừa chuẩn (Khái niệm thực hành KSNK cấp thiết nhất và cơ bản nhất)
Vệ sinh tay
Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
Vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho
Sắp xếp người bệnh
Tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn
Vệ sinh môi trường
Xử lý dụng cụ
Xử lý đồ vải
Xử lý chất thải
Nguồn truyền bệnh (Bioburden): Là tập hợp các tác nhân truyền nhiễm có thể tồn tại làm ô nhiễm môi trường hoặc dụng cụ y khoa.
Mật độ vi khuẩn: Số lượng vi sinh vật gây bệnh tồn tại trên bề mặt môi trường và trên dụng cụ y tế.
Hóa chất diệt khuẩn: Là những chất hóa học có khả năng diệt vi sinh vật gây bệnh, nhưng không nhất thiết phải tiêu diệt được bào tử vi khuẩn hoặc nấm.
Sự nhiễm bẩn: Là sự ô nhiễm các chất hữu cơ, chất bẩn hoặc những dịch cơ thể sống có nguy cơ tiềm tàng gây nhiễm khuẩn, gây tổn hại tới đồ vật, môi trường.
Trên lâm sàng đó chính là những chất tiết và bài tiết của người bệnh, những chất vô cơ khác như hóa chất tồn lưu, chất phóng xạ, dược phẩm gây thoái hóa tế bào, bao bì đóng gói…
Sự nhiễm bẩn này có thể có gây nguy hại đến việc thực hiện chức năng của dụng cụ y khoa và có thể lây truyền sang người trong quá trình sử dụng hoặc sau đó là xử lý và lưu giữ.
Tiệt khuẩn (Sterilization): Là một quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn (Disinfection): Là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ nhưng không diệt bào tử vi khuẩn. Có ba mức độ khử khuẩn (mức độ thấp, trung bình và cao).
Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfection): Là quá trình tiêu diệt toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn. Đối với bào tử vi khuẩn phải có một số điều kiện nhất định mới diệt được (nhiệt độ, áp suất, độ ẩm và thời gian).
Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): Là quá trình khử được M.tuberculosis, vi khuẩn sinh dưỡng, virus và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): Tiêu diệt được các vi khuẩn thông thường như một vài vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn (vi khuẩn lao).
Làm sạch (Cleaning): Là quá trình sử dụng tính chất cơ học, hoặc hóa học để làm sạch những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những dụng cụ (DC), mà không nhất thiết phải tiêu diệt được hết các tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm sạch là yêu cầu cần thiết giúp cho hiệu quả của việc khử khuẩn (KK) hoặc tiệt khuẩn (TK) được tốt nhất và là một bước bắt buộc cho quá trình KK, TK.
Khử nhiễm (Decontamination): Là một quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi khuẩn gây bệnh có trên các dụng cụ để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.
Thuốc diệt nấm: Là những thuốc, hóa chất có khả năng tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh đồng thời có khả năng phá hủy nấm và bào tử của nấm.
Tác nhân truyền nhiễm: Thuật ngữ bao gồm các vi sinh vật và các tác nhân có thể lây truyền khác, ví dụ như các protein prion bất thường.
Thuốc diệt vi khuẩn: Một tác nhân chống vi sinh vật có khả năng phá hủy vi khuẩn và loại có cùng nghĩa với Tuberculoside.
Dụng cụ sử dụng một lần: Một dụng cụ y khoa được dự định để sử dụng cho một người bệnh riêng lẻ trong một quy trình đơn lẻ và sau đó bỏ đi. Nó không được dự định để xử lý lại và sử dụng cho người bệnh khác. Nhãn dụng cụ được ghi rõ là loại dùng một lần.
Thuốc diệt bào tử: Một hóa chất diệt vi khuẩn trong một số điều kiện nhất định có khả năng phá hủy bào tử vi khuẩn. Không thể coi một chất khử khuẩn không diệt bào tử nhưng có khả năng diệt các tế bào sinh dưỡng của vi khuẩn hình thành bào tử là có hiệu quả đối với vi khuẩn này vì điều đó có thể làm cho người sử dụng hiểu lầm là chất khử khuẩn có hiệu quả diệt bào tử.
3.2. Hệ thống khử nhiễm trong kiểm soát nhiễm khuẩn
Hệ thống phân loại E.H. Spaulding phân loại vật dụng và dụng cụ sử dụng trong môi trường thành ba nhóm: Nhóm thiết yếu, bán thiết yếu và không thiết yếu; dựa trên những nguy cơ nhiễm khuẩn tiềm tàng liên quan đến việc sử dụng dụng cụ trong môi trường. Mức độ nguy cơ của dụng cụ phụ thuộc vào việc sử dụng của dụng cụ ở mô hay tổ chức của cơ thể người bệnh.
Bảng 1.1. Phân loại dụng cụ dựa theo nguy cơ của Spaulding Phân loại Nguy cơ/yêu cầu Tính chất môi trường Ví dụ Dụng cụ thiết
yếu Cao:
Cần tiệt khuẩn (hoặc sử dụng sản phẩm vô khuẩn dùng một lần):
Tiệt khuẩn bằng hấp ướt các phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp (fo- mandehyt, oxit etylen, axit peroxyt, plasma peroxyt hydro)
Những vật dụng xâm nhập vào mô vô khuẩn, khoang cơ thể, hệ thống mạch máu và màng niêm không nguyên vẹn.
Các vật dụng cần được vô khuẩn như dụng cụ phẫu thuật, can thiệp mạch
(không bị nhiễm tất cả các vi sinh vật bao gồm cả bào tử vi khuẩn)
Dụng cụ bán
thiết yếu Trung bình:
Cần khử khuẩn ở mức độ cao: Khử khuẩn bằng nhiệt, khử khuẩn bằng hóa chất (glutaraldehyde, OPA)
Những vật dụng có tiếp xúc, trực tiếp hoặc gián tiếp, với các màng niêm nguyên vẹn hoặc da nguyên vẹn
Các vật dụng cần không bị nhiễm tất cả các vi sinh vật, ngoại trừ số lượng lớn bào tử vi khuẩn như các đèn nội soi, trang thiết bị gây mê
Dụng cụ không
thiết yếu Thấp:
Cần vệ sinh bằng cách khử khuẩn ở mức độ thấp (bằng tay hoặc máy)
Các vật dụng và dụng cụ có tiếp xúc với da nguyên vẹn, không tiếp xúc với các màng niêm
Các vật dụng cần được làm sạch, như nạng, bô-vịt tại giường, các mặt bàn
Ví dụ về những vật dụng chăm sóc người bệnh không thiết yếu/thiết yếu là bô vệ sinh tại giường, máy đo huyết áp, nạng chống và máy tính. Đây là những vật dụng không thiết yếu, nguy cơ lây nhiễm thấp do chúng chỉ tiếp xúc với vùng da lành, không tiếp xúc với màng niêm, và không tiếp xúc với môi trường lây nhiễm.
Các bề mặt môi trường không thiết yếu bao gồm tay vịn giường, một số đồ dùng ăn uống dùng cho người bệnh không lây nhiễm, bàn tủ đầu giường, đồ đạc của người bệnh và các sàn nhà. Các bề mặt môi trường không thiết yếu thường bị tay chạm đến (ví dụ như bàn đầu giường, tay vịn giường) có thể góp phần vào việc lây truyền gián tiếp thông qua cách làm ô nhiễm bàn tay nhân viên y tế hoặc với các trang thiết bị y khoa sau đó sẽ tiếp xúc với người bệnh. Bề mặt môi trường có thể làm lây lan vi sinh vật trong toàn bộ cơ sở y tế ở mức nghiêm trọng nếu trong quá trình vệ sinh không thay và khử khuẩn vải lau thường xuyên, hoặc tái sử dụng vải lau dùng một lần và không thay hỗn hợp nước-chất khử khuẩn rửa, khử khuẩn kịp thời.
3.3. Chiến lược tổ chức thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn môi trường
Để thực hiện tốt KSNK, các cơ sơ y tế cần phải thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và khoa (hoặc đơn vị) KSNK. Cả hai bộ phận này cần bổ sung cho nhau. Ngày nay việc tập trung và phân cụm các hoạt động hỗ trợ có định hướng vệ sinh thường được coi là một chiến lược tốt và nên được tăng cường. Giám đốc của cơ sở y tế chịu trách nhiệm ra quyết định gộp những đơn vị nào với nhau. Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có thể quản lý những bộ phận sau: Giám sát khử khuẩn và tiệt khuẩn tập trung, Giặt là, Quản lý chất thải và nước thải. Khoa KSNK nên chịu trách nhiệm chuyên môn về tất cả các hoạt động dịch vụ vệ sinh cả bên trong lẫn bên ngoài các bệnh phòng và các khoa.
3.4. Tăng cường năng lực kiểm soát nhiễm khuẩn môi trường 3.4.1. Tổ chức nhân sự
Nên có bảng mô tả công việc cho tất cả nhân viên làm việc tại Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và các đơn vị liên quan. Các yêu cầu tối thiểu là nhân viên luôn có sẵn, được tập huấn và hoạt động có hiệu quả.
Cần phân công trách nhiệm rõ ràng trong khoa KSNK và các đơn vị môi trường liên quan. Các cơ sở y tế nhỏ hơn (ví dụ như các bệnh viện tuyến huyện) có thể chọn các giải pháp kiêm nhiệm hoặc chức năng kép. Dưới đây là mẫu quy hoạch nhân sự cho một bệnh viện tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh có >150 giường:
− Trưởng Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn (1 người) và Điều dưỡng trưởng khoa.
− Giám sát nhiễm khuẩn với số lượng nhân lực theo tỷ lệ 1 người/150 giường bệnh.
+ 1 trưởng đơn vị
+ Nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y)
− Đơn vị vệ sinh môi trường và chất thải:
+ 1 Trưởng đơn vị + Trợ lý
+ Đủ số nhân viên vệ sinh, xử lý chất thải (cả chất thải và nước thải) tùy quy mô bệnh viện.
− Đơn vị khử khuẩn, tiệt khuẩn trung tâm:
+ 1 Trưởng đơn vị + Trợ lý + Đủ số nhân viên của ĐVTKTT
− Đơn vị giặt là:
+ 1 trưởng đơn vị + Đủ số nhân viên giặt là
3.4.2. Đào tạo
KSNK môi trường là một chủ đề còn tương đối mới ở Việt Nam, vệ sinh bệnh viện chưa trở thành một nghề chuyên nghiệp, nên nhân viên làm vệ sinh của các bệnh viện chưa được trang bị đủ năng lực thực hiện vệ sinh một cách chuyên nghiệp.
Bên cạnh đó, nhiều bệnh viện rất khó khăn trong tuyển nhân viên mới. Do đó, các bệnh viện nên xem lại cách phân công, bố trí nhân lực và huấn luyện chuyên môn cho những nhân viên chuyên trách công tác vệ sinh môi trường. Mỗi bệnh viện nên có chương trình đào tạo cho ba cấp độ của hệ thống KSNK trong các cơ sở khám chữa bệnh:
Cấp độ 1: Nâng cao năng lực cho các thành viên của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và trưởng Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.
Cấp độ 2: Nâng cao năng lực cho Trưởng, phó khoa và Điều dưỡng trưởng của các khoa, phòng.
Cấp độ 3: Tập huấn tại chỗ cho nhân viên của khoa KSNK.
Vì chức năng, nhiệm vụ của các thành viên của mạng lưới KSNK khác nhau, nên nội dung chương trình tập huấn cho thành viên của Hội đồng KSNK và Trưởng khoa KSNK nên bao gồm cả lý thuyết cũng như thực hành về KSNK, trong khi tập huấn cho Trưởng đơn vị khử khuẩn-tiệt khuẩn nên tập trung vào các khía cạnh thực hành. Vì vậy nên bố trí tập huấn riêng.
Dưới đây là mẫu gợi ý về kế hoạch huấn luyện.
Mục tiêu: Trang bị khả năng quản lý và điều hành cho Trưởng Khoa, Phó Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng của Khoa KSNK bao gồm:
− Kiến thức chuyên môn về KSNK.
− Kiến thức và kỹ năng quản lý, điều hành và duy trì hoạt động của khoa.
Phương pháp huấn luyện: Kết hợp huấn luyện lý thuyết và thực hành.
− Mỗi khóa huấn luyện nên tập trung vào một chủ đề KSNK bao gồm một số đơn vị học phần cần thiết.
− Mỗi đơn vị học phần nên bao gồm: Phần lý thuyết (khoảng 2 đến 3 ngày) và phần thực hành (tùy thuộc việc áp dụng kiến thức mới).
− Tổng số khóa tập huấn: Với lãnh đạo khoa và Điều dưỡng trưởng khoa, cần tham gia tối thiểu ba khóa học, tập trung vào các chuyên đề Quản lý chất thải, Quản lý khử khuẩn tiệt khuẩn trung tâm và Quản lý vệ sinh môi trường.
Để bảo đảm chất lượng của các khóa tập huấn từ đó các bệnh viện có thể nhân rộng và phát triển chương trình huấn luyện cụ thể khác và học viên có thể áp dụng xây
dựng những Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động tốt, cần có một vài công cụ quản lý. Công cụ quản lý này nên bao gồm:
− Bảng mô tả công việc rõ ràng và đầy đủ.
− Các bảng kiểm cung cấp với đầy đủ dữ liệu để hàng tháng và hàng năm đơn vị kiểm tra khác nhau có thể kiểm soát (ví dụ như đơn vị tiệt khuẩn trung tâm, giặt là,vv).
− Lịch làm việc.
− Quy trình chuẩn: Nguyên tắc, cách tiến hành các hoạt động chuẩn,vv 3.5. Lập kế hoạch ngân sách cho kiểm soát nhiễm khuẩn
Dự thảo ngân sách đúng và đủ cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn là chìa khóa cho bất cứ hệ thống KSNK bền vững nào. Thành công của một hệ thống KSNK thường không phụ thuộc vào các trang thiết bị quy mô cao cấp mà phụ thuộc vào cung ứng sẵn sàng của các vật tư tiêu hao như các chất khử khuẩn thích hợp, túi đựng chất thải và thùng đựng vật sắc nhọn cũng như các trang thiết bị thiết yếu cho vệ sinh bề mặt, dung dịch vệ sinh bề mặt, như vải lau, thùng lau, và bàn chải cọ rửa.
Trong các cơ sở y tế, nên tính toán chi phí cho tối thiểu một cách hết sức đơn giản giúp cho người trực tiếp làm việc dễ dàng tính toán và dự trù hàng tháng, quý, năm.
Nên chia các chi phí thành này thành nhiều mục như chi phí đầu tư, mua sắm trang thiết bị (các khoản tài sản có vòng đời trên một năm như nồi hấp, máy giặt, máy sấy) và chi phí có định kỳ (các khoản được dùng trên cơ sở thường xuyên và có vòng đời dưới một năm như các vật tư tiêu hao hoặc trang thiết bị nhỏ).
Nên tính toán tất cả các chi phí trên cơ sở hàng năm. Phương pháp này giúp bổ sung thêm một cách có ý nghĩa vào các chi phí đầu tư, mua sắm trang thiết bị và chi phí hàng năm; giúp cho phép so sánh giữa các hệ thống KSNK và đơn giản hóa ngân sách kiểm soát nhiễm khuẩn mỗi năm.
Cách tính chi phí:
− Để tính toán chi phí đầu tư, mua sắm trang thiết bị hàng năm, cần thu thập những thông tin sau đây về từng khoản chi phí đầu tư, mua sắm trang thiết bị:
+ Giá cả (giá mua) = V + Vòng đời (năm) = L
Chi phí đầu tư, mua sắm trang thiết bị hàng năm (C) cho mỗi khoản = [ V / L ]
− Để tính toán chi phí có định kỳ hàng năm, cần thu thập những thông tin sau đây về từng khoản chi phí có định kỳ:
+ Giá cả mỗi đơn vị (giá mua) = V
+ Ước tính số lượng cần dùng hàng năm = Q
Chi phí có định kỳ hàng năm (R) cho mỗi khoản = [ V * Q ]
− Để tính toán ngân sách hàng năm (B) cần cộng thêm các khoản chi phí đầu tư, mua sắm trang thiết bị (C) và tất cả các khoản chi phí có định kỳ (R): [ B = C + R]
Ngân sách dành cho một chương trình KSNK môi trường có thể riêng rẽ hoặc như một thành phần của một ngân sách chung lớn hơn của bệnh viện. Các phương thức tạo nguồn ngân sách khác nhau có những lợi ích và hạn chế riêng, giúp hình thành các ưu tiên trong việc sử dụng nguồn lực, sự minh bạch, sự độc lập, và năng lực sử dụng và kiểm soát chúng.
Nhân viên KSNK thường tham gia vào rất nhiều hoạt động, và công tác kiểm soát nhiễm khuẩn chỉ có thể hoàn thành tốt khi có liên hệ chặt chẽ với các nhà lâm sàng cũng như những người có trách nhiệm khác nhau có liên quan. Việc thiết lập một ngân sách riêng cho KSNK là một phương thức để đảm bảo rằng các nguồn lực luôn được dành cho và không bị cạnh tranh bởi những ưu tiên khác. Việc có sẵn một nguồn ngân sách sẽ cho thấy sự quan tâm của nhà quản lý đối với hoạt động này.
3.6. Sử dụng các biểu mẫu và tài liệu một cách hiệu quả
Nhìn chung các biểu mẫu và tài liệu dưới đây có thể giúp ích cho việc vận hành một hệ thống KSNK hiệu quả.
Ghi nhớ!
Kiểm soát nhiễm khuẩn đóng một vai trò hết sức quan trọng trong phòng ngừa và kiểm soát được các nhiễm khuẩn bệnh viện.
Cần coi kiểm soát nhiễm khuẩn là một nhiệm vụ thường quy của bệnh viện nên cần có dự toán ngân sách và nguồn nhân lực luôn đầy đủ và sẵn sàng đáp ứng.
Đầu tư vào công tác kiểm soát nhiễm khuẩn có thể giúp tiết kiệm tiền qua các chỉ số như: Giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí của bệnh nhân.
Ngày nay, thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn là một yêu cầu bắt buộc và có tính pháp lý.