CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ SỎI MẬT
IV. QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ SỎI MẬT
1. NHẬN ðỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH Nhận ủịnh tổng trạng, dấu chứng sinh tồn.
Theo dừi tỡnh trạng bụng: chướng, ủau, nhu ủộng ruột.
Theo dừi và xỏc ủịnh vựng ủau trờn bụng người bệnh sau mổ.
Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da.
Theo dừi nước tiểu: so sỏnh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu. Quan sỏt hoạt ủộng dẫn lưu: dịch mật chảy qua ống Kehr, dẫn lưu dưới gan.
Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng. đánh giá vàng da, xét nghiệm BUN, creatinine, bilirubin.
Dấu hiệu mất nuớc, rối loạn ủiện giải.
2. CHẨN ðOÁN VÀ CAN THIỆP ðIỀU DƯỠNG 2.1. Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi
Sau mổ cắt tỳi mật nội soi: theo dừi chảy mỏu, ủau lan lờn vai phải và chướng bụng do khớ CO2 bơm vào ổ bụng trong khi mổ. ðiều dưỡng nên cho người bệnh nằm tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khớch thở sõu, ủi lại sớm trỏnh liệt ruột kộo dài sau mổ. Theo dừi khú thở, bảo ủảm thụng khớ, hướng dẫn người bệnh hớt thở sõu, nghe phổi. Rỳt ống Levine sớm giỳp người bệnh dễ chịu. Thực hiện thuốc giảm ủau:
oxycodon (codein), acetaminophen.
2.2. Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật ERCP
Theo dừi ủau bụng: ủau thượng vị, bụng chướng vỡ cú nguy cơ thủng tỏ tràng hay viờm tuỵ cấp. Theo dõi triệu chứng của thủng dạ dày tá tràng hay triệu chứng viêm tuỵ cấp (xem bài Chăm sóc người bệnh thủng dạ dày và viờm tuỵ cấp). Theo dừi dấu hiệu choỏng do ủau, do chảy mỏu. Theo dừi dấu chứng sinh tồn. An toàn cho người bệnh vỡ người bệnh cú dựng thuốc tiền mờ. Nếu người bệnh ổn ủịnh, cho người bệnh xuất viện 24 giờ sau thủ thuật. Người bệnh sẽ khụng ăn uống cho ủến khi cú nhu ủộng ruột trở lại. Trong thời gian này cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường.
2.3. Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi
Cú nhiều phương phỏp lấy sỏi sút sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua ủường hầm Kehr, lấy sỏi qua mật tuỵ
ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da.
Lấy sỏi qua ủường hầm Kehr là phương phỏp nhẹ nhàng nhất, cú thể làm nhiều lần, ớt tai biến và biến chứng.
Ưu ủiểm của soi ủường mật:
Hỡnh ảnh ủường mật ủược nhỡn thấy trực tiếp trờn màn hỡnh, rừ ràng giỳp chỳng ta xỏc ủịnh sỏi dễ dàng.
Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc…
Vào sõu trong cỏc ống mật ủể lấy sỏi. Kết hợp tỏn sỏi. Bơm rửa hiệu quả.
Cú thể làm nhiều lần cho ủến khi sạch sỏi.
Tai biến và biến chứng: rỏch ủường hầm, chảy mỏu nhẹ, tụ dịch dưới hoành, tụt ống dẫn lưu, mất ủường hầm trong quá trình lấy sỏi.
Kỹ thuật:
Chẩn đốn sỏi sĩt bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm. Lưu Kehr 3 tuần sau mổ. Chụp đường mật và siêu âm lại.
– Chuẩn bị người bệnh: Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ.
– Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ.
Tiền mê (Dolargan, Pethidine, Hypnovel…).
Nếu Kehr < 16Fr, cần nong ủường hầm trước khi soi.
Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:
Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật.
Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ.
Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra.
Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v...
Chăm súc sau khi lấy sỏi mật qua ủường hầm Kehr:
Người bệnh sẽ lưu lại phũng hồi sức 2–6 giờ, sau ủú chuyển lờn trại.
Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ ăn uống bình thường.
Sau thủ thuật, người bệnh thường khụng ủau hoặc chỉ ủau nhẹ vựng dưới sườn phải.
Khi soi ủường mật, cú cho nước vào ủường mật và xuống ruột nờn sau thủ thuật, thụng thường người bệnh sẽ ủi tiờu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết mà khụng cần dựng thuốc. Một số ớt người bệnh cú thể ói ra dịch trong.
Bỡnh thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liờn tục vào tỳi nhựa. Nếu ống dẫn lưu khụng ra mật kốm ủau, tức hay sốt nờn bỏo ủiều dưỡng. Cần thay băng chõn ống dẫn lưu mỗi ngày.
Lấy sỏi mật qua ủường hầm Kehr cú thể ủược làm nhiều lần cho ủến khi hết sỏi, trung bỡnh 2–3 lần. Mỗi lần làm cỏch nhau 2–3 ngày. Người bệnh cú thể về nhà giữa cỏc lần lấy sỏi. Khi ủó ủược lấy sạch sỏi và rỳt ống dẫn lưu, xuất viện, người bệnh có thể ăn uống bình thường và dùng thuốc theo toa.
Theo dõi:
Tỏi khỏm lần ủầu tiờn sau khi xuất viện 1 thỏng, lần thứ hai sau ba thỏng và cỏc lần sau mỗi sỏu thỏng.
Mỗi lần tỏi khỏm, người bệnh ủược khỏm lõm sàng và siờu õm bụng kiểm tra.
2.4. ðau do vết mổ
đánh giá mức ựộ ựau theo thang ựiểm ựau, vị trắ ựau. Nếu người bệnh ựau lan lên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Giải thớch cho người bệnh yờn tõm. Nếu người bệnh ủau vết mổ nờn hướng dẫn người bệnh dựng gối tỳ vào bụng khi ngồi dậy ủể giảm ủau.
Khuyến khớch người bệnh ngồi dậy ủi lại sớm giỳp người bệnh dễ chịu hơn.
2.5. Hệ thống dẫn lưu Kehr khụng ủạt hiệu quả, gõy loột da và ủặt lõu ngày
Sau khi mổ sỏi ủường mật, phẫu thuật viờn thường ủặt Kehr ủể giải ỏp ủường mật, theo dừi (màu sắc, lượng mật ra hàng ngày, chảy mỏu ủường mật...), làm nũng (nong ống mật chủ bị hẹp), ủiều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tán sỏi sau mổ.
Dẫn lưu Kehr luụn ủược chảy ra ngoài liờn tục ngay sau mổ. Quan sỏt chõn dẫn lưu cú thấm dịch mật không? ðiều dưỡng nên thay băng ngay nếu thấm dịch qua băng, nếu số lượng dịch xì rò qua chân dẫn lưu quỏ nhiều nờn ủặt tỳi dỏn cho người bệnh hoặc nếu cần thỡ ủặt mỏy hỳt qua chõn dẫn lưu, ủồng thời ngừa rụm lở da tớch cực cho người bệnh. Theo dừi hệ thống dẫn lưu cú hoạt ủộng tốt hay khụng, trỏnh ủố lờn dẫn lưu. Túi chứa dẫn lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm.
Theo dõi tính chất mật:
Chỳ ý khụng ủược giơ cao bỡnh hứng dịch khi quan sỏt, trỏnh dịch từ ngoài chảy vào trong ống mật chủ.
Bỡnh thường mật vàng trong, úng ỏnh. Nếu mật lợn cợn cú mỏu cục, ủiều dưỡng theo dừi chảy mỏu. Nếu mật màu trắng ủục ủiều dưỡng theo dừi cú mủ, nếu mật nõu lợn cợn theo dừi cũn sỏi khụng.
Bơm rửa ủường mật là do cũn sỏi hay mủ: ðiều dưỡng bơm với nước muối sinh lý ấm, ỏp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật). Bơm rửa 5–7 ngày liên tiếp dịch mật sẽ trong.
ðiều kiện rỳt Kehr: thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết ủau, hết sốt, ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siờu õm hết sỏi, X quang cú thuốc cản quang qua Kehr kiểm tra thấy ủường mật thụng.
2.6. Người bệnh lo lắng do rò dịch sau rút Kehr Chuẩn bị rút:
Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoài trước khi rút. Trong trường hợp người bệnh vẫn cũn sỏi thỡ dẫn lưu Kehr ủược lưu lại và người bệnh sẽ xuất viện, người bệnh sẽ ủược hẹn tỏi khỏm ủể tiến hành tỏn sỏi qua Kehr. ðiều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cỏch chăm súc khi về nhà và tỏi khỏm ủịnh kỳ.
Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, ủi lại giỳp mật xuống ruột dễ dàng. Khi nằm nờn nằm tư thế Fowler.
ðiều dưỡng thay băng khi thấm dịch. Giải thớch cho người bệnh rằng dịch sẽ ra nhiều trong những ngày ủầu sau rút nhưng khi mật xuống ruột thông thì số lượng dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành. Trong những ngày này ủiều dưỡng giỳp người bệnh trỏnh viờm lở da do rũ mật sau rỳt. Cho người bệnh ngồi dậy ủi lại.
2.7. Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà
Trong những trường hợp người bệnh khụng thể lấy hết sỏi trong khi mổ, hay do hẹp ủường mật cần ủể lại nong ủường mật thường phẫu thuật viờn sẽ ủể lại Kehr và cho người bệnh về nhà. ðiều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm súc da xung quanh chõn ống dẫn lưu. Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau ủú lau khụ chân da và băng lại. Ống dẫn lưu có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho dịch mật chảy ra ngoài, sau ủú cú thể cột lại. Hướng dẫn người bệnh khi cú dấu hiệu sốt, ủau bụng hay vàng da tỏi phỏt thỡ nhập viện ngay.
Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dàng hơn. Người bệnh nên tái khám theo lời dặn ủể bỏc sĩ tỏn sỏi qua Kehr, hay rỳt theo dừi nếu hẹp ủường mật.
2.8. Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tính cách phòng ngừa
Chăm sóc da sạch sẽ tránh nhiễm trùng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch ra. Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thỡ ủiều dưỡng nờn theo dừi rũ mật sau mổ, ghi vào hồ sơ và bỏo bỏc sĩ. Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ sẽ cho y lệnh rút sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ.
2.9. Người bệnh vàng da niêm, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da
Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa, cắt ngắn móng tay. Thực hiện thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin. Người bệnh vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu cú bilirubin; do ủú người bệnh sẽ ngứa và nguy cơ nhiễm trựng cao. ðiều dưỡng chăm súc bộ phận sinh dục sau khi ủi tiểu như rửa sạch, lau khụ ngay, thay quần lút thường xuyờn, trỏnh mặc quần quỏ dày hay quỏ chật.
2.10. Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon
Người bệnh nờn vệ sinh răng miệng sạch sẽ, hạn chế thức ăn bộo, nhiều dầu mỡ trong thời gian ủầu sau mổ. Cho người bệnh uống nhiều nước. Theo dừi cỏc dấu hiệu ủau bụng, khú tiờu, nặng bụng. Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun.
3. THEO DÕI BIẾN CHỨNG SAU MỔ
3.1. Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu. Nếu trong trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ. ðiều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay.
3.2. Choỏng nhiễm trựng: theo dừi nhiệt ủộ thường xuyờn, thực hiện khỏng sinh theo y lệnh, phỏt hiện sớm và hồi sức người bệnh. Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc vô trùng. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.
3.3. Rũ mật, mật tràn ra thành bụng: chõn dẫn lưu chảy dịch mật liờn tục, ủiều dưỡng chăm súc da ngừa rụm lở da. ðiều dưỡng ủặt tỳi dỏn hay hỳt dịch qua chõn dẫn lưu, theo dừi số lượng dịch mật, giỳp người bệnh sạch sẽ.
3.4. Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có các triệu chứng viêm phúc mạc. ðiều dưỡng chăm súc hồi sức người bệnh, thực hiện bự nước, ủiện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm ủau, thực hiện khỏng sinh và chuẩn bị trước mổ ủể mổ cấp cứu.
3.5. Viờm tuỵ cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh cú nguy cơ viờm tuỵ cấp. ðiều dưỡng theo dừi ủau bụng vựng thượng vị, ủau dữ dội, nụn úi, Amilase mỏu tăng cao. ðiều dưỡng hỳt liờn tục dẫn lưu dạ dày, khụng cho người bệnh ăn uống và chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu.
3.6. Sút sỏi: nguyờn tắc phẫu thuật ủường mật là lấy hết sỏi, nhưng trong nhiều trường hợp phẫu thuật viờn không thể lấy hết nên vẫn còn sót sỏi. Trong trường hợp này người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr về nhà và sau ủú tỏi khỏm ủể tỏn sỏi qua Kehr nờn ủiều dưỡng hướng dẫn người bệnh cỏch chăm súc Kehr tại nhà.
4. GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
Nếu người bệnh cú cắt tỳi mật, thời gian ủầu hạn chế thức ăn cú nhiều mỡ, dầu, trứng, sữa, chất bộo.
Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường, hạn chế thức ăn nhiều cholesterol. Nếu người bệnh mổ sỏi ủường mật nờn cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn cú nhiều chất dinh dưỡng, trỏnh thức ăn nhiều dầu mỡ, vệ sinh trong ăn uống. Tẩy giun ủịnh kỳ mỗi 3 – 6 thỏng/lần, kiểm tra siờu õm ủường mật ủịnh kỳ. Giỏo dục người bệnh xuất viện cũn mang ống dẫn lưu Kehr về cỏch chăm súc ống Kehr, sinh hoạt, tái khám…
LƯỢNG GIÁ
Người bệnh bớt ủau, bớt vàng da, ăn uống tốt. Dẫn lưu Kehr hoạt ủộng tốt.
Dinh dưỡng người bệnh ủầy ủủ, ủỳng theo yờu cầu bệnh lý.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Chọn cõu trả lời ủỳng nhất trong cỏc cõu sau:
1. Khi người bệnh bụng chướng sau mổ sỏi mật, ủiều dưỡng cần chăm súc:
A. Dấu chứng sinh tồn.
B. Tình trạng bụng ngoại khoa.
C. Nghe nhu ủộng ruột.
D. Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, xoay trở, hít thở sâu.
E. Tất cả ủỳng.
2. Khi ống dẫn lưu Kehr ra ±50ml/ngày vào những ngày ủầu sau mổ là do:
A. Người bệnh chưa cú nhu ủộng ruột.
B. Người bệnh khụng ủủ nước, ống thụng bị nghẹt.
C. Người bệnh chưa ăn ủược nờn dịch mật khụng tiết ra.
D. Người bệnh không xoay trở nhiều sau mổ.
E. Tất cả cỏc phương ỏn trờn ủỳng.
Trả lời ủỳng, sai cỏc cõu hỏi sau bằng cỏch ủỏnh dấu X vào ụ thớch hợp:
TT Câu hỏi đúng Sai
3 Người bệnh có thể mang ống Kehr về nhà.
4 Dẫn lưu Kehr luụn ủược dẫn lưu liờn tục sau mổ.
5 Lượng nước bơm rửa mỗi lần qua Kehr là > 20ml.
6 Người bệnh nên kiêng ăn mỡ sau mổ sỏi túi mật.
7 Nờn hướng dẫn người bệnh tẩy giun ủịnh kỳ ở người bệnh sau mổ sỏi mật.
8 Người bệnh cần theo dõi dấu hiệu thủng dạ dày tá tràng sau thủ thuật ERCP lấy sỏi.
9 Số lượng dịch mật sau mổ khi người bệnh chưa cú nhu ủộng ruột luôn phải dưới 100ml/ngày.
10 Biến chứng sau mổ sỏi mật là viêm tuỵ cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sally Brozenec. Nursing care of patients with disorders of the Accessory Organs of Digestion, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd ed., WB Saunders company (1998): 1109–
1118.
2. Rachel Elrod. Nursing role in management problems of liver, biliary tract and pancreas, in Medical Surgical Nursing 4th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY 1992: 1298–1301
3. Debra C. Broadwell. Gastrointestinal System, in Mosby's Manual of Clinlcal Nursing, 2nd ed., Mosby Company (1986): 848–850.
4. Nguyễn Tấn Cường. Viêm túi mật và sỏi túi mật, trong Bài giảng bệnh học ngoại khoa, ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1998, trang 389.
5. ðỗ Trọng Hải. Sỏi ống mật chủ, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1998, trang 370.
Bài 19