CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ UNG THƯ GAN
III. QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ðẠI – TRỰC TRÀNG
1.1. Dữ kiện chủ quan
– Thông tin quan trọng về sức khoẻ như:
Tiền sử sức khoẻ: tiền sử bị ung thư vỳ hay ung thư tử cung, tiền sử polyp gia ủỡnh, polyp tuyến lành tớnh, viờm ủại tràng mạn tớnh hay bệnh Crohn, hội chứng Gardner.
– Thuốc: sử dụng thuốc cú ảnh hưởng ủến chức năng ruột.
– Quản lý nhận thức về sức khoẻ: tiền sử gia ủỡnh cú ung thư, ủặc biệt ung thư vỳ, tử cung, ung thư ủại – trực tràng, yếu, mệt.
– Chuyển hoá dinh dưỡng: giảm cân, chán ăn, buồn nôn, ói.
– Bài tiết: thay ủổi thúi quen ủi cầu, ủi cầu tỏo bún hay tiờu chảy, chảy mỏu trực tràng, phõn nhầy, ủen, phõn ủen như hắc ớn, hơi trong dạ dày nhiều, ủi cầu phõn ớt, nhiều lần.
– Cảm giỏc: ủau bụng vựng thấp.
1.2. Dữ kiện khách quan
– Tiêu hoá: khối u ở bụng, căng trướng, bụng ascites.
– Dấu hiệu khỏc: thiếu mỏu, sinh thiết cho kết quả (+), X quang ủại tràng cú cản quang thấy hỡnh khuyết lõm, teo hẹp hay cắt cụt.
2. CHĂM SÓC TRƯỚC PHẪU THUẬT
Chăm súc người bệnh cắt ủại tràng giống như phẫu thuật tiờu hoỏ nhưng cần chuẩn bị ủại tràng thật sạch. ðiều dưỡng sẽ thụt thỏo 3 ngày liờn tiếp, ngày thứ 3 thỡ thụt thỏo vào ủờm trước phẫu thuật và sỏng hôm phẫu thuật. Người bệnh ăn ít thức ăn có xơ trong những ngày này, chú ý vẫn ăn uống bình thường trong ngày 1, 2. Ngày thứ 3 ăn loóng, uống sữa, tối nhịn ăn hoàn toàn ủến sỏng hụm phẫu thuật. Từ thập niờn 1980, phương phỏp uống hỗn hợp dịch thẩm thấu và ủiện giải như Polyethylene glycol (Fortrans) ủược ủề xuất thay thế phương pháp nhịn ăn và thụt tháo. Chiều trước ngày mổ, người bệnh uống 3–5 lít dịch này trong vòng 3 giờ. Tuy nhiờn phương phỏp này chống chỉ ủịnh sử dụng khi người bệnh bị viờm ủại tràng cấp hoặc tắc ruột do u.
Tâm lý: cần cung cấp thông tin cho người bệnh về phương pháp phẫu thuật và phương pháp gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu lại khoa hậu phẫu. Quan trọng nhất là thông báo cho người bệnh về hậu môn nhân tạo mà người bệnh sẽ có sau phẫu thuật Miles hay phẫu thuật Hartmann. ðiều dưỡng cần chuẩn bị
ủối phú với người bệnh về vấn ủề này, bởi vỡ họ sẽ phản ủối, giận dữ, thất vọng và chỏn nản, ủụi khi từ chối phẫu thuật. ðiều dưỡng cần cho người bệnh tiếp xúc với những người mang hậu môn nhân tạo, cho người bệnh tham gia vào câu lạc bộ những người mang hậu môn nhân tạo, cung cấp sách báo về cách hướng dẫn người bệnh cú hậu mụn nhõn tạo, và trờn hết ủiều dưỡng hướng dẫn người bệnh cỏch chăm súc hậu mụn nhõn tạo cũng như thụng tin về những khú khăn khi cú hậu mụn nhõn tạo. Vấn ủề khú khăn thứ hai của người bệnh là vấn ủề truyền hoỏ trị sau phẫu thuật.
Các chăm sóc trước phẫu thuật thì thực hiện như các chăm sóc trước phẫu thuật thường quy trong bài chăm sóc trước phẫu thuật.
3. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT Nhận ủịnh tỡnh trạng người bệnh:
Tổng trạng: người bệnh có dấu hiệu mệt mỏi, tình trạng da niêm, có dấu hiệu mất nước, khô da, tái.
Tỡnh trạng bụng: người bệnh cú ủau bụng khụng và ủau vựng nào, tớnh chất của cơn ủau. Tỡnh trạng căng trướng bụng sau phẫu thuật, tỡnh trạng nhu ủộng ruột ủó cú chưa.
Hậu mụn nhõn tạo: màu sắc niờm mạc ruột, ủó mở hay chưa mở hậu mụn, phõn cú ra khụng, kiểu hậu môn nhân tạo.
Dẫn lưu: dẫn lưu từ vị trớ nào trong ổ bụng, số lượng, màu sắc, tớnh chất của dịch, hệ thống cú hoạt ủộng khụng, cõu nối ủỳng chưa.
Vết mổ: chiều dài vết mổ, vị trí, có bao nhiêu vết mổ. Tình trạng vết mổ khô, sạch hay bẩn, may chỉ thép hay chỉ thường, mùi hôi...
Dấu chứng sinh tồn: lưu ý mạch và huyết ỏp núi lờn tỡnh trạng mất nước sau phẫu thuật, nhiệt ủộ của người bệnh nói lên tình trạng nhiễm trùng.
Nước tiểu: theo dõi mỗi giờ, số lượng, màu sắc, tính chất.
Vết thương tầng sinh môn: tình trạng dịch ra, dẫn lưu, mùi.
4. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT
Tỡnh trạng bụng: ủau bụng vựng nào, ủiều dưỡng cần thăm khỏm ủể xỏc ủịnh vị trớ ủau, tớnh chất ủau và mức ủộ ủau. Trong những ngày ủầu sau phẫu thuật người bệnh thường cú nguy cơ viờm phỳc mạc hay tắc ruột sau phẫu thuật, vỡ thế bất kỳ ủau bụng nào của người bệnh thỡ ủiều dưỡng cũng ủến thăm khỏm ngay.
Nhu ủộng ruột sau phẫu thuật: cần theo dừi sỏt tỡnh trạng nhu ủộng ruột của người bệnh. Khuyến khớch người bệnh thở sõu ủể kớch thớch nhu ủộng ruột. Cho người bệnh ngồi dậy sớm. Nếu sau phẫu thuật 3 ngày mà chưa cú nhu ủộng ruột thỡ nờn bỏo bỏc sĩ.
Sau phẫu thuật cắt ủại tràng sẽ cú 2 vết thương: một là vết thương trờn thành bụng và vết thương tầng sinh môn. Ngoài ra, người bệnh còn có thể có dẫn lưu và hậu môn nhân tạo trên thành bụng. ðiều dưỡng cần chăm súc vết thương theo thứ tự từ sạch ủến nhiễm. Chăm súc vết mổ trước rồi ủến dẫn lưu, thay vết thương tầng sinh mụn và cuối cựng là hậu mụn nhõn tạo. Lưu ý, trong trường hợp hậu mụn nhõn tạo quỏ bẩn, ủiều dưỡng thay băng hậu mụn nhõn tạo trước rồi soạn mõm thay băng khỏc ủể thay băng vết mổ, dẫn lưu và vết thương tầng sinh mụn. Với hậu mụn nhõn tạo nờn ủặt tỳi chứa phõn sớm là tốt nhất ủể trỏnh phõn tràn qua vết mổ và dẫn lưu. Băng vết mổ phải có khoảng cách an toàn tránh thấm dịch bẩn vào vết mổ. Người bệnh cắt ủại tràng do ung thư cú nguy cơ bục hay xỡ rũ miệng nối sau phẫu thuật. ðiều dưỡng cần theo dừi tỡnh trạng bụng người bệnh cú ủau khụng, nếu ủau bụng nhiều hơn kốm thờm bụng trướng và dịch ra dẫn lưu nhiều hơn thì cần báo ngay bác sĩ . Nếu dịch qua dẫn lưu với số lượng nhiều và có màu vàng sệt hay lợn cợn thỡ ủõy thường là dịch ruột hay rũ phõn. ðiều dưỡng bỏo bỏc sĩ ủồng thời chăm súc tớch cực ngăn ngừa rụm lở da sau phẫu thuật và theo dừi nước xuất nhập ủể trỏnh tỡnh trạng mất nước và suy kiệt sau phẫu thuật.
Vết thương tầng sinh môn: cần cho người bệnh ngâm rửa ngày 3 lần trong nước ấm, mỗi lần 20 phút,
sau ủú băng vết thương lại. ðiều dưỡng theo dừi tớnh chất, màu sắc và số lượng dịch.
Dinh dưỡng: người bệnh cú nhu ủộng ruột thỡ cho ăn bỡnh thường.
Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc hậu môn nhân tạo (xem bài Chăm sóc người bệnh có hậu môn nhân tạo – ðiều dưỡng Ngoại 2).
Dẫn lưu: theo dõi số lượng, màu sắc và tính chất dịch. Rút sớm theo y lệnh.
Theo dừi dấu chứng sinh tồn thường xuyờn trong ngày. Theo dừi nhiệt ủộ ủể phỏt hiện sớm biến chứng của người bệnh có thể xảy ra là viêm phúc mạc do bục miệng nối và những nguy cơ khác như nhiễm trùng tiểu, mất nước.
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật: viêm phúc mạc, tắc ruột, bục xì miệng nối, vết thương không lành, biến chứng hậu môn nhân tạo, ung thư tái phát, di căn.
Tâm lý sau phẫu thuật: người bệnh thường rơi vào tâm trạng lo lắng, thất vọng và chán nản. ðiều dưỡng cần làm công tác tư tưởng cho người bệnh.
5. CHẨN ðOÁN VÀ CAN THIỆP ðIỀU DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT 5.1. Nguy cơ bụng chướng do liệt ruột sau mổ
Sau mổ ủại tràng người bệnh thường trướng bụng, cần theo dừi cỏc triệu chứng kốm theo như ủau bụng.
ðiều dưỡng nên theo dõi dịch dẫn lưu qua ống Levine và hút dịch dạ dày cho người bệnh. Cần chăm sóc răng miệng người bệnh 3 lần/ngày và làm ẩm răng miệng, vỡ do ủặt ống Levine nờn người bệnh phải thở qua miệng nhiều hơn nên dễ bị khô môi, miệng. Theo dõi dấu hiệu khó thở và cho người bệnh nằm tư thế Fowler.
ðiều dưỡng ủo vũng bụng người bệnh ủể ủỏnh giỏ và so sỏnh mức ủộ trướng bụng. Hướng dẫn người bệnh cỏch thở sõu, xoay trở, vận ủộng.
5.2. Người bệnh có hậu môn nhân tạo vĩnh viễn
Bỏo và giải thớch cho người bệnh ủể ổn ủịnh về mặt tõm lý vỡ việc ủi cầu bằng hậu mụn nhõn tạo vĩnh viễn cú thể khiến người bệnh mặc cảm. Hướng dẫn người bệnh cỏch chăm súc hậu mụn, cỏch ủi cầu, cỏch tắm rửa, cỏch sinh hoạt tỡnh dục, chế ủộ ăn. Cần cho người bệnh gặp gỡ cỏc người bệnh cú hậu mụn nhõn tạo, tham gia câu lạc bộ những người có hậu môn nhân tạo, xem sách báo, phim ảnh. Ngoài ra, cần giải thích và hướng dẫn người nhà về hậu mụn nhõn tạo ủể họ thớch nghi sống cựng người bệnh.
5.3. Người bệnh suy kiệt sau phẫu thuật do mất nước và dinh dưỡng kém
Khụng kiờng ăn sau phẫu thuật cắt ủại tràng, khi cú nhu ủộng ruột thỡ cho người bệnh ăn trừ trường hợp ủặc biệt thỡ thực hiện theo y lệnh thầy thuốc. ðiều dưỡng theo dừi sỏt nước xuất nhập khi người bệnh cú hậu môn nhân tạo. Cần lưu ý tình trạng suy kiệt mất nước khi người bệnh bị rò dịch tiêu hoá sau phẫu thuật. ðiều dưỡng cần thực hiện truyền dịch, bù nước và các chất dinh dưỡng nếu phải nhịn ăn. Theo dõi cân nặng thường xuyờn. Trong cỏc trường hợp bỡnh thường thỡ hướng dẫn người bệnh ăn uống ủầy ủủ cỏc chất dinh dưỡng.
5.4. Người bệnh có nguy cơ vết thương tầng sinh môn rò dịch do thấm dịch nước tiểu, do nhiễm trùng
ðõy là vết thương dẫn lưu cỏc dịch ứ ủọng trong phẫu thuật. Do cắt khối u, cắt trọn trực tràng và cắt cơ hậu môn nên dịch ra rất nhiều và nguy cơ nhiễm trùng cao do vết thương rộng, sâu, và nằm nơi ẩm thấp.
ðiều dưỡng cho người bệnh ngâm rửa ngày 3 lần hay nhiều hơn và băng lại. Theo dõi dịch xì rò qua vết thương, theo dừi mựi hụi. Nhằm ủảm bảo vết thương khụ sạch, nờn sau mổ ống thụng tiểu sẽ lưu lại lõu hơn ủể trỏnh nước tiểu thấm vào vết thương gõy nhiễm trựng.
5.5. Nguy cơ nhiễm trùng do lưu ống thông tiểu
Nhằm giữ vết thương tầng sinh môn khô sạch và tránh cho người bệnh bí tiểu nên sau mổ phẫu thuật viờn thường chỉ ủịnh lưu thụng tiểu ủến ngày thứ 5. ðiều dưỡng cần chăm súc hệ thống dẫn lưu nước tiểu sạch sẽ, thụng. Chăm súc bộ phận sinh dục hằng ngày. Do ủặt lõu ngày nờn trước khi rỳt ống thụng tiểu, ủiều dưỡng cần tập bàng quang cho người bệnh. Nếu khụng cần theo dừi nước xuất nhập mỗi ngày thỡ ủiều dưỡng cú thể cột ống ủể tập bàng quang cho người bệnh.
5.6. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do vị trí gần hậu môn nhân tạo và dẫn lưu
Do vết mổ ở vị trớ gần hậu mụn nhõn tạo và dẫn lưu nờn ủể trỏnh nhiễm trựng vết mổ, ủiều dưỡng cần dán túi hứng phân cho người bệnh. Khi băng vết mổ nên có khoảng cách với hậu môn nhân tạo tránh phân thấm qua băng vết mổ. Khuyên người bệnh thường nằm nghiêng về phía có dẫn lưu hay hậu môn nhân tạo.
Nờn xoay người về phớa hậu mụn nhõn tạo trước khi ngồi dậy. Theo dừi nhiệt ủộ người bệnh ủể phỏt hiện tình trạng nhiễm trùng. Theo dõi xét nghiệm VS, công thức bạch cầu. Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như sốt, môi khô, lưỡi bẩn, rối loạn tiêu hoá.
5.7. Nguy cơ rò dịch sau phẫu thuật do tình trạng bệnh lý
Cú rất nhiều nguyờn nhõn xỡ rũ dịch sau phẫu thuật, trong ủú cú suy dinh dưỡng. ðiều dưỡng cần theo dừi và chăm súc dinh dưỡng cho người bệnh ủể trỏnh nguy cơ rũ dịch. Dấu hiệu rũ dịch sau phẫu thuật là nước ra từ vết mổ hay dẫn lưu với số lượng nhiều, có mùi phân hay mùi tanh của dịch ruột, lợn cợn vàng, có màu ỏnh xanh. Nếu số lượng dịch quỏ nhiều ủiều dưỡng cú thể cho hỳt dịch ủể trỏnh tràn ra thành bụng, ủồng thời cũng ủể theo dừi chớnh xỏc lượng dịch ra. Nếu số lượng dịch ra ớt thỡ ủiều dưỡng ủặt tỳi dỏn hứng dịch cho người bệnh. Chăm sóc phòng ngừa lở da do dịch ruột. Theo dõi sát nước xuất nhập và tránh tình trạng mất nước cho người bệnh.
6. GIÁO DỤC SỨC KHOẺ NGƯỜI BỆNH
Khi nằm viện: hướng dẫn người bệnh cỏch ngồi dậy ủi lại, cỏch vận ủộng sau phẫu thuật.
Hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc hậu môn nhân tạo, cách sinh hoạt khi có hậu môn nhân tạo.
– Khi xuất viện: hướng dẫn người bệnh về cách ăn uống, theo dõi biến chứng của bệnh, cách chăm sóc hậu môn nhân tạo, cách chăm sóc vết thương tầng sinh môn. Tái khám theo lịch hẹn.
– Chuẩn bị cho người bệnh truyền hoá chất sau mổ: thời gian, số lần truyền, các tác dụng phụ của thuốc, cách xử trí khi có các triệu chứng. Công tác tư tưởng cho người bệnh an tâm.
LƯỢNG GIÁ
– Người bệnh an tõm ủiều trị, người bệnh biết cỏch tự chăm súc hậu mụn nhõn tạo.
– Người bệnh an tâm khi truyền hoá chất trị liệu.
– Người bệnh biết cỏch theo dừi cỏc dấu hiệu bất thường và biết nơi ủể tỏi khỏm hay nhập viện.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Trả lời ủỳng, sai cỏc cõu hỏi sau bằng cỏch ủỏnh dấu X vào ụ thớch hợp:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sally Brozenac. Nursing Care of Patients with Disorders of the Lower Gastrointestinal System, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd ed., W.B. Saunders company (1998): 1100–
1107.
2. Margaret Heitkemper, Linda Sawchuck. Nursing role in Management Problems of Absorption and Elimination, in Medical Surgical Nursing, 4th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY 1992: 1242–1249.
3. Debra C. Broadwell. Gastrointestinal System, in Mosby's Manual of clinical nursing, 2nd ed., Mosby Company (1986): 813–830.
4. Suzanne C. Smelltzer, Brenda G, Bare, Management of patients with intestinal and rectal disorders, Bruner and Suddarth's textbook of medical surgical nursing 7th ed, J.P Lippincott Company 1988: 948–949.
5. Vừ Tấn Long. Ung thư trực tràng, Ung thư ủại tràng, trong Bệnh học ngoại khoa tiờu hoỏ, ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2003), trang 207–215.
6. Vừ Tấn Long. ðiều trị ngoại khoa ung thư ủại trực tràng, ủiều trị ngoại khoa tiờu hoỏ, ðại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2004), trang 139.
TT Câu hỏi đúng Sai
3 Hậu môn nhân tạo sau mổ ung thư trực tràng là vĩnh viễn.
4 Cần thực hiện hoỏ trị liệu cho người bệnh sau mổ ung thư ủại tràng.
5 Nguy cơ chớnh sau mổ ung thư ủại trực tràng là di căn.
6 ðiều dưỡng cần ủo vũng bụng người bệnh thường xuyờn ủể theo dõi tình trạng khó thở do chướng bụng.
7 Sau mổ ung thư trực tràng cần tránh thức ăn nhiều xơ.
8 Người bệnh sau mổ ung thư ủại tràng cần phải lưu ống thụng tiểu 1 tuần do người bệnh khụng thể tự tiểu ủược.
9 Dẫn lưu vùng tầng sinh môn cần ngâm rửa mỗi ngày.
10 Hầu hết cỏc ung thư trực tràng ủều cú hậu mụn nhõn tạo.
ðÁP ÁN