Có rất nhiều khái niệm về vết thương như: "Vết thương phần mềm chỉ các thương tích gây rách da và gõy tổn thương mụ liờn kết dưới da, gõn và cơ". Hoặc: "Vết thương ủược xem như sự giỏn ủoạn trong sự liờn tục của tế bào. Sự lành vết thương là sự phục hồi của sự liờn tục ủú".
1. PHÂN LOẠI
1.1. Theo cơ chế vết thương
– Vết thương do rạch: do dụng cụ sắc, bộn, nhọn, cú tổn thương giải phẫu như ủứt cơ, mạch mỏu…
nhưng nguy cơ chính là nhiễm trùng.
– Vết thương bầm giập: do vật tự, ủặc trưng như tổn thương phần mềm cú chảy mỏu, tổn thương giải phẫu nhiều, sưng, nhiễm trùng, có nhiều mô giập nát.
– Vết thương rỏch nỏt: là vết thương bờ lởm chởm khụng ủều, tổn thương giải phẫu nhiều, nhiễm trựng tăng cao, lành vết thương chậm và sẹo xấu.
và ủau.
8 Nếu ỏp-xe núng khụng ủược mổ rạch thỏo mủ ỏp-xe cú thể tự vỡ và tự lành.
9 Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng toàn thân.
10 Giáo dục người bệnh: khi phát hiện có những mụn nhỏ sau lưng nên khám thầy thuốc ngay, không tự ý xử trí tại nhà.
– Vết thương thủng: do dao ủõm, ủạn bắn, lỗ vào nhỏ nhưng lỗ ra lớn và tổn thương giải phẫu nhiều.
1.2. Theo mức ủộ ụ nhiễm
– Vết thương sạch: là vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn. Vết thương không nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu.
– Vết thương sạch nhiễm: là vết thương nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng.
– Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ. Ví dụ: viêm phúc mạc, chấn thương ruột,...
– Vết thương bẩn: vết thương có mủ và có nguồn gốc bẩn trước.
1.3. Theo nguyên nhân
Phẫu thuật: do vết rạch hay cắt lọc.
Chấn thương: do cơ học, do nhiệt ủộ, do hoỏ chất.
1.4. Theo thời gian
– Vết thương cấp tính: là vết thương do chấn thương, do phẫu thuật. Chăm sóc vết thương cấp tính với môi trường tốt thì khả năng lành vết thương sau 4 –14 ngày. Vết thương cấp tính thường nhiễm khuẩn, chảy máu, vết thương nứt nẻ, vết thương hở, rò sẽ có nguy cơ chậm lành vết thương.
– Vết thương mạn tớnh: loột giường, bàn chõn tiểu ủường, rũ vết thương do lao thường kộo dài thời gian lành vết thương. Nguyờn nhõn chậm lành vết thương do tiểu ủường, tuần hoàn kộm, tỡnh trạng dinh dưỡng kộm, giảm sức ủề khỏng.
– Vết thương mạn tớnh thường cú nhiều mụ hoại tử, vỡ thế việc ủiều trị thường kốm theo cắt lọc vết thương và chăm sóc tốt.
2. GIẢI PHẪU BỆNH
Khi có vết thương thì da sẽ bị khuyết mất mô, các thương tích, vết mổ của các loại mô mềm sẽ ảnh hưởng ủến da, mụ liờn kết, lõn cơ. Tại da, nơi ủõy là cửa ngừ cho vi khuẩn xõm nhập vào cơ thể gõy nguy cơ nhiễm trựng. Mụ liờn kết là nơi ứ ủọng mỏu, là nơi cung cấp thức ăn giỳp vi khuẩn sống và phỏt triển. Khi cú vết thương ở vựng cõn cơ, do cõn cơ thường kộm ủàn hồi và cõn ủúng kớn nờn sẽ giỳp vi khuẩn cú nơi ẩn nấp ủể phỏt triển. Khi vết thương cú mỏu bầm, bị tắc mạch, sưng nề ủều cú nguy cơ chốn ộp khoang. Ngoài ra, phần cơ giập nát hoại tử là nơi cung cấp thức ăn cho vi khuẩn, là môi trường nuôi dưỡng vi khuẩn tốt nhất.
Vết thương gây ra 3 nguy cơ: chảy máu vết thương, nhiễm trùng vết thương, khuyết mất mô, chậm liền vết thương và sẹo xấu.
3. SINH LÝ CỦA SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG 3.1. Thời kỳ viêm
Thời kỳ này cũn gọi là thời gian Friedrich, khoảng 6 ngày ủầu. Thời gian này tại vết thương tuy cú vi khuẩn nhưng chưa nhiễm, mạch mỏu bị tổn thương nờn hồng cầu ủem cỏc chất dinh dưỡng, oxy tới tổ chức giảm và dẫn tới hiện tượng tiêu huỷ, xuất hiện các men tiêu huỷ nội bào và proteaze của bạch cầu giúp tiêu huỷ các mô giập nát.
Tự làm sạch vết thương: bạch cầu vừa thực bào vừa tiêu diệt vi khuẩn, vừa dọn sạch mô chết biểu hiện qua tỡnh trạng viờm và nung mủ. Vỡ thế, trong giai ủoạn này ủiều trị và chăm súc nhằm chống lại hiện tượng ứ ủọng nờn cần dẫn lưu dịch vết thương và bạch cầu lưu thụng nhiều hơn.
3.2. Thời kỳ tăng sinh (giai ủoạn lấp ủầy – phục hồi tạo mụ mới)
Vết thương ủược lấp ủầy bằng cỏc tổ chức hạt, cú nhiều mạch mỏu và nguyờn bào sợi ủụng vào thỡ chảy
mỏu, mụ hạt lấp ủầy vựng khuyết mất mụ và tạo hàng rào ngăn cản vi khuẩn, bảo vệ vết thương.
3.3. Thời kỳ trưởng thành (giai ủoạn co rỳt – ngoại bỡ co lại)
Sự hỡnh thành fibrin trong vết thương dần dần biến thành tổ chức sợi lấp ủầy vết thương, ủồng thời biểu bỡ từ mộp vết thương ủi vào từ ủú, ở cỏc mộp vết thương co rỳt dần, sự sản xuất collagen gắn 2 mộp vết thương lại.
4. CÁC HÌNH THỨC LIỀN VẾT THƯƠNG 4.1. Liền nguyên phát
Vết thương khụng nhiễm trựng, khụng ủọng mỏu, khụng ngoại vật, khụng ổ hoại tử, cỏc mộp vết thương khộp chặt vào nhau, cú sinh lực tốt và cú fibrin giữ 2 mộp vết thương giỳp vết thương liền trong thời kỳ ủầu, vỡ thế sẹo nhỏ, ủẹp.
4.2. Liền thứ phát
Liền bằng tổ chức hạt.
5. NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ
Theo CDC ủịnh nghĩa nhiễm trựng vết mổ dựa theo 3 tiờu chuẩn chiến lược là:
– Nhiễm trùng trên bề mặt vết mổ.
– Nhiễm trùng sâu bên trong của vết mổ.
– Nhiễm trùng các cơ quan hay các khoang của vị trí mổ.
5.1. Nhiễm trùng bề mặt của vết mổ Mô liên quan: da và mô dưới da.
Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ bề mặt vết mổ.
+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trựng: ủau, sưng, ủỏ, núng.
5.2. Nhiễm trùng sâu trong vết mổ
– Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang của cơ thể.
+ Vết mổ tự ủộng vỡ ra hay do phẫu thuật viờn mở ra khi người bệnh cú ớt nhất cỏc triệu chứng sau: sốt
> 380C, ủau tại chỗ vết mổ.
Có áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm trùng.
5.3. Nhiễm trùng cơ quan hay khoang cơ thể
– Mụ liờn quan: bất kỳ tạng nào của thỡ giải phẫu ủược mở ra hay do dựng tay trong giải phẫu.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu ủặt trong khoang hay cơ quan cơ thể.
+ Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm trùng.
+ ðược chẩn đốn bởi bác sĩ.
5.4. Nguyên nhân nhiễm trùng vết mổ theo SSIs (Surgical site infections)
Hầu hết nhiễm trựng vết mổ ủược gõy ra do vi trựng xõm nhập vào cơ thể qua ủường vết mổ trờn vựng cơ thể của người bệnh.
Bệnh lý mạn tớnh cũng cú thể ảnh hưởng ủến sự nhạy cảm của nhiễm trựng vết mổ.
Những nguy cơ khác bao gồm trong chu trình phẫu thuật như: truyền máu, sử dụng steroid, tình trạng suy dinh dưỡng, nhiễm trùng mũi họng trước mổ với Staphylococcus Aureus.
6. NGUYÊN TẮC ðIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG 6.1. đánh giá vết thương
ðiều dưỡng nhận ủịnh tỡnh trạng mộp vết thương phẳng gọn thỡ quỏ trỡnh lành nhanh nhưng nếu vết thương bờ nham nhở thì khả năng hai mép vết thương khó khép chặt lại. Vết thương mới tiến triển lành tốt hơn vết thương cũ, vết thương có kèm tổn thương khác cũng làm tình trạng vết thương dễ bị ô nhiễm hơn, giảm sức ủề khỏng hơn và khả năng lành vết thương cũng kộo dài. Vị trớ vết thương trờn cơ thể cũng rất quan trọng vì vùng có nhiều máu nuôi, vùng sạch, khả năng nhiễm trùng ít và cung cấp nhiều máu hơn thì thời gian lành vết thương ngắn hơn. Tổng trạng tốt cũng giúp vết thương mau lành, người béo phì hay suy dinh dưỡng cũng ảnh hưởng ủến khả năng lành vết thương, thường là lành vết thương kộm. Cú kốm bệnh lý khỏc kốm theo: tiểu ủường, lao, ung thư thỡ việc bục vết khõu cú nguy cơ xảy ra và tiến trỡnh lành vết thương chậm lại.
6.2. Nguyờn tắc ủiều trị
– Loại bỏ dị vật, mụ giập: bất kỳ vết thương nào cũng cú sự hiện diện của vi khuẩn, do ủú loại bỏ mụ giập, lấy sạch mỏu tụ, dị vật là cắt ủứt nguồn cung cấp thức ăn cho vi khuẩn; luụn giữ tỡnh trạng vụ khuẩn, trỏnh ủem thờm vi khuẩn mới vào.
– Mở rộng vết thương dẫn lưu tốt: sự ứ ủọng dịch, mỏu cũ, dị vật,… cung cấp thức ăn cho vi khuẩn. Sự ứ dịch làm mụ vết thương khụng cú khả năng tăng sinh mụ hạt. Vỡ thế cần dẫn lưu dịch thật tốt ủể kớch thớch mụ hạt mọc ủẩy nhanh quỏ trỡnh lành vết thương.
– Giúp vết thương mau lành: Bất kỳ vết thương nào cũng có hàng rào bảo vệ nên khi chăm sóc vết thương ủiều dưỡng khụng nờn phỏ huỷ hàng rào tự vệ ủú như: trỏnh làm tổn thương vựng xung quanh vết thương, khụng luụn chạm tới vết thương; thay băng thường xuyờn khụng ủỳng kỹ thuật, như thỏo băng cũ cũng là hình thức tổn thương mô hạt vừa hình thành và như thế chúng ta vừa tạo thêm cho người bệnh một vết thương mới. Dung dịch sát khuẩn là hàng rào bảo vệ tránh vi khuẩn xâm nhập nhưng nó cũng có nguy cơ làm tổn thương mụ hạt nờn khụng dựng dung dịch sỏt khuẩn bụi lờn vết thương nếu khụng cú chỉ ủịnh. Vết thương luụn tiết dịch nờn việc giữ ẩm vết thương là cần thiết nhưng khụng phải là làm ướt vết thương, do ủú ủiều dưỡng cần thay băng khi thấm ướt. Khi cú vết thương, người bệnh rất ủau, ủiều dưỡng chỳ ý trỏnh làm ủau người bệnh khi thay băng, nờn thực hiện thuốc giảm ủau trước khi thay băng nếu nhận ủịnh vết thương cú thể làm người bệnh ủau.
7. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ
7.1. Tại chỗ: Ô nhiễm, dị vật, kỹ thuật khâu có sai sót, mô mất sinh lực, tụ máu, nhiễm trùng từ trước, vị trí nơi giải phẫu ở vựng thiếu mỏu nuụi hay ủang cú sự hiện diện của vi khuẩn khi ủúng vết mổ: thường do vi khuẩn Staphy-lococcus aureus. Vết thương do tỳ ủố, do bệnh tiểu ủường; do kỹ thuật giải phẫu như vết thương hở ủúng chậm, mụ giập nỏt rộng, vết khõu căng, vết thương cú dẫn lưu.
7.2. Toàn thân: Suy kiệt, mất nước, thiếu máu, thiếu dinh dưỡng, tuổi cao, béo phì, choáng, có bệnh mạn tính kèm theo, suy hô hấp, suy tuần hoàn, ung thư, thuốc, sự trì hoãn trước mổ kéo dài, phẫu thuật kéo dài.
8. CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG
8.1. Băng kín vết thương: là tạo ra môi trường thích hợp cho sự lành vết thương do băng hấp thu dịch tốt, giúp bảo vệ vết thương không bị va chạm, tổn thương. Thay băng mới cũng là hình thức tránh mô mới mọc sõu vào băng cũ, khi thỏo băng ủiều dưỡng cú thể tạo vết thương mới trờn mụ hạt mới hỡnh thành. Băng kớn vết thương cũng giúp bảo vệ vết thương không bị ô nhiễm từ bên ngoài như bụi, không khí ô nhiễm, dị vật.
Vết thương quỏ ướt hay quỏ khụ ủều làm chậm lành vết thương nờn việc băng vết thương giỳp duy trỡ ủộ ẩm thích hợp trên bề mặt vết thương. Ngoài ra, băng kín vết thương cũng giúp cầm máu khi băng ép hay nẹp bất ủộng vết thương, và trờn hết, băng vết thương thường tạo cho người bệnh cảm giỏc an tõm.
8.2 Khụng băng vết thương: cũng cú ớch lợi cho vết thương như loại trừ những ủiều kiện giỳp vi khuẩn mọc (ẩm, ấm, tối). Với một vết thương khụng băng giỳp ủiều dưỡng quan sỏt, theo dừi diễn biến tỡnh trạng dễ dàng, dễ tắm rửa. Như ủó núi, việc thỏo băng khụng ủỳng cỏch cũng cú nguy cơ tạo thờm vết thương cho người bệnh nên việc không thay băng là tránh tổn thương thêm cũng như tránh dị ứng băng dính và tiết kiệm bông băng, dung dịch…
8.3. Kỹ thuật rửa vết thương: Rửa vết thương theo ủường thẳng từ ủỉnh ủến ủỏy và thao tỏc từ trong ra ngoài, từ vết cắt theo ủường thẳng chạy song song với vết thương. Luụn rửa từ vựng sạch ủến vựng ớt sạch và sử dụng tăm bụng hoặc miếng gạc cho mỗi lần lau theo chiều ủi xuống. ðối với một vết thương ủó mở, làm ẩm miếng gạc bằng một tác nhân làm sạch và vắt khô dung dịch thừa, rửa vết thương bằng 1,2 vòng tròn hay cả vũng trũn ủi từ trung tõm ra phớa ngoài. Nờn rửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt qua phần cuối của gạc mới, hoặc vượt qua rỡa của vết thương là 5cm. Chọn miếng gạc ủủ ủộ mềm ủể ủưa vào chạm bề mặt vết thương.
Nên sử dụng những dung dịch không gây hại với mô cơ thể và không cản trở sự lành vết thương. Miếng gạc cú thể bằng chất tổng hợp hoặc cotton (cotton thường ủược sử dụng hơn vỡ nú cú kẽ hở lớn, chỳng giữ lại chất làm ẩm và phù hợp với vết thương).
– Trước khi áp băng gạc vào vết thương phải theo các bước sau:
+ Kiểm soát lại thứ tự việc chăm sóc vết thương.
+ Xem lại vũng ủeo tay xỏc minh tờn của người bệnh.
+ Giải thích thủ tục cho người bệnh.
– ðể ỏp một băng gạc mới lờn vết thương: cần ủặt gạc nhẹ nhàng vào trung tõm vết thương, nới rộng ra hai bờn tối thiểu là 2,5cm so với mộp vết thương. Những vết thương ủang rỉ dịch nhiều một băng gạc hỳt nước cú nhiều lớp phớa trờn gạc, cú thể ỏp 2 ủến 3 lớp ủể hỳt dịch cho ủến khi ủổi băng gạc kế tiếp. Khi băng gạc ủó ủược ủặt vào chỗ, ủiều dưỡng nờn thỏo găng ra ủể trỏnh băng keo dớnh vào găng. Gắn chặt mộp gạc vào da của người bệnh bằng băng keo, hoặc làm chặt băng với một nút thắt, băng co giãn, sao cho người bệnh thấy thoải mái.
9. NỀN TẢNG CHỮA LÀNH VẾT THƯƠNG
Yếu tố toàn thõn gồm: tuổi, cơ ủịa, bệnh mạn tớnh, tỡnh trạng dinh dưỡng, suy mạch, giảm sức ủề khỏng
Tuổi: những người bệnh già cú thể hấp thu chất dinh dưỡng khụng ủủ, ớt hấp thu nước. Hệ thống miễn nhiễm, hệ thống tuần hoàn, hô hấp cũng suy yếu. Những yếu tố này có nguy cơ làm tăng sự huỷ hoại của da và trì hoãn việc lành vết thương.
Cơ ủịa: cũng tỏc ủộng ủến việc lành vết thương những người bệnh bộo phỡ, việc lành vết thương bị chậm bởi mô mỡ hạn chế máu tới nuôi vết thương. Khi một người bệnh suy dinh dưỡng việc thiếu oxy và chất dinh dưỡng có thể hạn chế việc lành vết thương.
Những căn bệnh mạn tớnh: tỏc ủộng ủến việc lành vết thương là bệnh ủộng mạch vành, bệnh mạch ngoại vi, ung thư và bệnh tiểu ủường những người bị bệnh tiểu ủường lệ thuộc vào Insulin, những vết thương mạn tớnh cú ủặc thự là lành chậm bởi vỡ việc sản xuất ra mụ hạt lệ thuộc vào Insulin, khối lượng Insulin khụng ủủ cú thể làm trỡ hoón sự tạo thành mụ hạt. Tuy nhiờn, ủiều dưỡng lõm sàng nờn theo dừi ủường huyết và xem kỹ ủể tỡm ra dấu hiệu những triệu chứng nhiễm trựng, mà những triệu chứng này cú thể khú nhận ra.
Tỡnh trạng dinh dưỡng: việc ủỏnh giỏ liờn tục về tỡnh trạng dinh dưỡng của người bệnh là cần thiết vỡ sự biểu hiện bề ngoài của người bệnh hoặc của vết thương cú thể dễ nhỡn thấy thỡ khụng ủỏng tin tưởng vỡ khụng biết người bệnh cú nhận ủược khối dinh dưỡng phự hợp khụng. Những xột nghiệm cú giỏ trị là protein toàn phần, albumin, chất ủiện giải, dung tớch hồng cầu cần phải ủược ủỏnh giỏ và theo dừi thường xuyờn.
Bảng 4.1. Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương Chất dinh
dưỡng Chức năng Kết quả của sự thiếu hụt
Protein
– Sản xuất yếu tố ủụng mỏu
– Sản xuất và di chuyển của bạch cầu – Tăng sinh mô bào sợi
– Tạo mạch mới (neovascularization) – Tổng hợp chất tạo keo
– Tăng sinh tế bào biểu mô – Tái tạo vết thương
– Rối loạn ủụng mỏu – Chậm lành vết thương – Phù
– Thiếu hụt tế bào lymphô (lymphopenia)
– Suy giảm miễn dịch tế bào
Albumin Duy trì áp thẩm thấu
Thiếu albumin gây phù toàn thân, khuếch tán oxy chậm và cơ thể chuyển hoá chậm từ mao mạch và màng tế bào
Carbohydrates Cung cấp năng lượng cho tế bào Khi thiếu, cơ thể sử dụng protein cơ bắp và nội tạng ủể tạo ra năng lượng
Chất béo – Cung cấp năng lượng tế bào, acid béo cần thiết
– Chế tạo màng tế bào – Sản xuất chất prostaglandin
Sửa chữa mô bị ngưng
Vitamin A – Tổng hợp chất tạo keo
– Tạo kiểu mô Chậm lành vết thương
Vitamin C Giữ cho màng tế bào nguyên vẹn – Bệnh Scorbut
– Chậm lành vết thương – Mao mạch dễ vỡ
Vitamin K đông máu Nguy cơ xuất huyết tăng, dễ tụ máu
Vitamin B1, B6 và B12
– Tạo kháng thể và tế bào bạch cầu – ðồng yếu tố trong việc phát triển tế bào
– Thỳc ủẩy hoạt ủộng enzym
Kết quả ủề khỏng nhiễm trựng giảm
ðồng Tổng hợp chất keo bị giảm
Sắt Tổng hợp chất keo, tăng hoạt ủộng diệt
khuẩn của bạch cầu – Thiếu máu cục bộ tăng
– Sức căng cơ giảm
Kẽm – Tăng sinh tế bào
– Là chất co-enzym – Chậm lành vết thương
– Biến ủổi vị giỏc gõy biếng ăn