Can thiệp tâm lý cho một trường hợp có rối loạn Ám Ảnh cưỡng chế

Sự khác biệt giữa người có OCD và những suy nghĩ ám ảnh thông thường nằm ở việc cá nhân thường phải dành rất nhiều thời gian để thực hiện hành vi cưỡng chế, hoặc những vấn đề này gây đau

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

TRƯƠNG HÀN ĐAN

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP

CÓ RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ

ĐỀ ÁN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG

HÀ NỘI – 2024

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

TRƯƠNG HÀN ĐAN

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP

CÓ RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ

Đề án Thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng

Mã số: 8310402

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Thu Hương

HÀ NỘI – 2024

1

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là công trình của riêng tôi, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS TS Trần Thu Hương

Các số liệu, tài liệu được sử dụng trong đề án có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng

Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2024

Học viên

Trương Hàn Đan

2

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các thầy, cô của Khoa Tâm lý học, trường Đại học Khoa học xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội Công sức giảng dạy, những kiến thức và kinh nghiệm quý báu mà các thầy cô đã truyền đạt cho tôi trong những năm theo học tại Khoa sẽ luôn là hành trang đi cùng tôi trong suốt quá trình thực hành nghề tâm lý học sau này

Tôi xin đặc biệt gửi lời cảm ơn tới PGS TS Trần Thu Hương, người hướng dẫn

khoa học của đề án Những hướng dẫn của cô, cũng như những góc nhìn cô đưa ra về thân chủ được nhắc đến trong đề án đã giúp tôi rút ngắn quá trình can thiệp cũng như đạt được hiệu quả làm việc tốt hơn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới dự án tâm lý cộng đồng Giúp Mình Hiểu Mình giai đoạn 2 Nhờ có các anh chị, tôi đã có cơ hội được tiếp xúc với thân chủ và có được nhiều trải nghiệm thực hành đáng quý

Sau cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị trong lớp Thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng (định hướng ứng dụng) khóa 2022 – 2024, gia đình, bạn bè, người thân, người yêu đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hành

Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2024

Học viên

Trương Hàn Đan

3

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ 6

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 7

MỞ ĐẦU 8

1 Lý do lựa chọn ca lâm sàng 8

2 Nhiệm vụ nghiên cứu 9

CHƯƠNG 1 LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ 10

1.1 Tổng quan nghiên cứu về rối loạn ám ảnh cưỡng chế 10

1.1.1 Các nghiên cứu về thực trạng rối loạn ám ảnh cưỡng chế 10

1.1.2 Các nghiên cứu về hệ quả của rối loạn ám ảnh cưỡng chế 11

1.1.3 Tổng quan về nguyên nhân của rối loạn ám ảnh cưỡng chế 12

1.1.4 Tổng quan về đánh giá rối loạn ám ảnh cưỡng chế 14

1.1.5 Tổng quan về các liệu pháp cho rối loạn ám ảnh cưỡng chế 16

1.2 Lý luận về rối loạn ám ảnh cưỡng chế 17

1.2.1 Khái niệm rối loạn ám ảnh cưỡng chế 17

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng chế 18

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn ám ảnh cưỡng chế 22

1.2.4 Lý thuyết tiếp cận 25

1.3 Phương pháp đánh giá và can thiệp 27

1.3.1 Phương pháp đánh giá 27

1.3.2 Phương pháp can thiệp 30

Tiểu kết chương 1 32

CHƯƠNG 2 TIẾN TRÌNH CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ 34

2.1 Thông tin chung về TC 34

2.2 Các vấn đề đạo đức 34

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng 34

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và và quy trình đánh giá 34 2.2.3 Đạo đức trong can thiệp tâm lý 35

2.3 Đánh giá 35

4

2.3.1 Mô tả ca lâm sàng 35

2.3.2 Kết quả đánh giá 37

2.3.3 Định hình trường hợp 46

2.4 Lập kế hoạch can thiệp 50

2.4.1 Xác định mục tiêu đầu ra 50

2.4.2 Xác định mục tiêu quá trình 51

2.5 Thực hiện can thiệp 54

2.5.1 Nội dung chính của từng buổi làm việc 56

2.5.2 Giai đoạn 1: Xây dựng mối quan hệ lâm sàng, đánh giá ban đầu, hướng dẫn thư giãn cải thiện chất lượng cuộc sống, điều chỉnh nhanh một số vấn đề phụ 57

2.5.3 Giai đoạn 2: Điều chỉnh các lối suy nghĩ đang gây ra và duy trì vấn đề của TC 72

2.5.4 Giai đoạn 3: Cắt giảm và điều chỉnh các hành vi cưỡng chế và xử lý một số hành vi nguy cơ 83

2.5.5 Giai đoạn 4: Dự phòng tâm lý cho TC trong tương lai, kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp 100

2.6 Đánh giá hiệu quả can thiệp 105

2.6.1 Nhận định của TC về vấn đề 105

2.6.2 Kết quả của trắc nghiệm Y-BOCS 106

2.6.3 Đáp ứng của TC với các tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5-TR-2022 trước và sau can thiệp 106

2.6.4 Kết luận về hiệu quả can thiệp 107

2.7 Kết thúc ca và theo dõi sau trị liệu 107

2.8 Tự đánh giá về chất lượng can thiệp 107

2.8.1 Ưu điểm 107

2.8.2 Tồn tại 108

Tiểu kết chương 2 108

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 110

1 Kết luận 110

1.1 Về mặt lý luận 110

1.2 Về thực tiễn 110

5

2 Kiến nghị 111

2.1 Đối với TC 111

2.2 Đối với các nhà tâm lý 111

TÀI LIỆU THAM KHẢO 112

PHỤ LỤC 1: Kết quả phân tích trắc nghiệm Rorschach của TC 119

PHỤ LỤC 2: Nhật ký làm việc 141

6

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán OCD theo DSM-5-TR-2022 18

Bảng 2 Chẩn đoán phân biệt OCD với các rối loạn tâm thần khác theo DSM-5-TR-2022 20

Bảng 3 Đối chiếu tiêu chuẩn chẩn đoán OCD của DSM-5-TR-2022 với vấn đề của TC 37

Bảng 4 Kết quả trả lời trắc nghiệm Y-BOCS trước EXRP 42

Bảng 5 Kỹ thuật và Mục đích của kỹ thuật ở Mục tiêu đầu ra (1) 51

Bảng 6 Kỹ thuật và Mục đích của kỹ thuật ở Mục tiêu đầu ra (2) 52

Bảng 7 Kỹ thuật và Mục đích của kỹ thuật ở Mục tiêu đầu ra (3) 53

Bảng 8 Kỹ thuật và Mục đích của kỹ thuật ở Mục tiêu đầu ra (4) 54

Bảng 9 Khái quát hóa tiến trình can thiệp 54

Bảng 10 Danh sách tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh, các hành vi cưỡng chế và độ khó chịu trong từng tình huống ở TC 86

Bảng 11 Kết quả Y-BOCS sau can thiệp 106

7

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

OCD Obsessive - Compulsive Disorder

Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế

Bảng phân loại bệnh quốc tế, phiên bản 11

Y-BOCS Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale

Thang đo ám ảnh – cưỡng chế Yale-Brown

R-PAS Rorschach Performance Assessment System

Hệ thống đánh giá Rorschach dựa trên sản phẩm hoạt động

SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin

EXRP Exposure and Response Prevention

Phơi nhiễm không phản ứng

nhiều thời gian cho các hành vi như vậy thì có thể đó là những dấu hiệu đầu tiên của Rối

loạn ám ảnh - cưỡng chế (sau đây viết tắt là OCD) Về mặt dịch tễ học, rối loạn này ảnh

hưởng tới khoảng 1-3% dân số trong đời sống của họ (Brock và cộng sự, 2024) OCD được cho là phổ biến hơn ở nam giới đối với trẻ em; trong khi, ở trẻ vị thành niên và người trưởng thành, nữ giới có vẻ phổ biến hơn (Mathes và cộng sự, 2019) Theo nhận định của Butcher và cộng sự (2016), OCD thường có xu hướng trở thành rối loạn mạn tính

Đặc trưng của OCD là sự tồn tại của ý nghĩ ám ảnh và/hoặc hành vi cưỡng chế

Ý nghĩ ám ảnh là những suy nghĩ, hình ảnh, xung động cố định và lặp đi lặp lại, gây khó chịu cho thân chủ Hành vi cưỡng chế là các hành vi được cá nhân thực hiện để làm giảm cảm giác khó chịu hoặc ngăn chặn sự kiện nào đó cá nhân sợ hãi xảy ra Sự khác biệt giữa người có OCD và những suy nghĩ ám ảnh thông thường nằm ở việc cá nhân thường phải dành rất nhiều thời gian để thực hiện hành vi cưỡng chế, hoặc những vấn

đề này gây đau khổ rõ rệt hay suy giảm các hoạt động chức năng (Tổ chức Y tế Thế giới, 2019)

OCD có thể gây tổn hoại rất nhiều tới đời sống của những người mắc phải Theo nhận định của Markarian và cộng sự (2010), OCD có thể gây ảnh hưởng đến chất lượng của giấc ngủ, cũng như các hoạt động chức năng trong các lĩnh vực như công việc, học tập Có một số “con đường” mà qua đó OCD tổn hại tới đời sống của cá nhân: (1) Gây mất thời gian của cá nhân, (2) Các phản ứng lo âu đi kèm với sự xuất hiện của suy nghĩ

ám ảnh, gây suy giảm chất lượng giấc ngủ, (3) Sự né tránh đối với các yếu tố có thể kích hoạt suy nghĩ ám ảnh và (4) Hệ quả khác của các hành vi cưỡng chế ở cá nhân

Có thể thấy rằng OCD là một rối loạn cần được can thiệp và hỗ trợ để giúp những người gặp phải thích ứng với những triệu chứng OCD; từ đó, duy trì các hoạt động chức

9

năng cần thiết cũng như giảm những áp lực mà OCD mang lại Từ những lý do trên, kết hợp với mong muốn góp phần giúp đỡ thân chủ được đề cập tới trong đề án này, học viên quyết định chọn đề tài “Can thiệp tâm lý cho một trường hợp có rối loạn ám ảnh cưỡng chế” làm đề án tốt nghiệp

2 Nhiệm vụ nghiên cứu

● Trình bày cơ sở lý luận, đánh giá, chẩn đoán vấn đề OCD

● Thực hiện can thiệp vấn đề OCD cho TC, đánh giá hiệu quả của quá trình can thiệp

● Đưa ra kết luận và khuyến nghị cho ca lâm sàng

10

CHƯƠNG 1 LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ

1.1 Tổng quan nghiên cứu về rối loạn ám ảnh cưỡng chế

1.1.1 Các nghiên cứu về thực trạng rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Nghiên cứu của Fawcett và cộng sự (2020) ước lượng rằng trên thế giới, tỷ lệ người mắc OCD vào khoảng 1,1%, trong một thời điểm; theo giai đoạn thì con số này rơi vào khoảng 0,8% và trong toàn bộ cuộc sống có khoảng 1,3% dân số mắc chứng OCD Nghiên cứu này cũng gợi ý rằng trên một nhóm mẫu điển hình, nữ giới có nguy

cơ mắc OCD cao gấp 1,6 lần nam giới và có những xu hướng cho thấy OCD khởi phát nhiều hơn ở người trưởng thành trẻ tuổi

Nghiên cứu của Brakoulias và cộng sự (2017) về các rối loạn đồng diễn của các trường hợp OCD trên thế giới cũng cho thấy rằng có rất nhiều rối loạn có xu hướng đồng diễn với OCD Một số rối loạn có thể kể đến là rối loạn trầm cảm chủ yếu, rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ kịch phát và rối loạn lo

âu xã hội

Nghiên cứu của Fullana và cộng sự (2010) trên dân số của 6 nước châu Âu đã chia các loại triệu chứng của OCD thành các nhóm khác nhau Kết quả khảo sát cho thấy, tỷ lệ xuất hiện của bất kỳ nhóm triệu chứng OCD nào trong toàn bộ đời sống của dân số chiếm 13% Trong đó, nhóm ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế tương ứng Nguy hại/Kiểm tra là nhóm phổ biến nhất (8%), sau đó là nhóm Ám ảnh cơ thể (5%) và nhóm Sắp xếp/Thứ tự (3%) Nữ giới dễ có các nhóm triệu chứng ám ảnh về Nhiễm bẩn/Tẩy rửa và nhóm Ám ảnh cơ thể hơn so với nam giới Tất cả các nhóm này đều có liên hệ với sự gia tăng về nguy cơ đối với hầu hết các rối loạn tâm thần Tỷ lệ mắc của các nước trong nghiên cứu này có sự khác biệt nhất định

Trên một nghiên cứu về OCD tại Đài Loan, số trường hợp khởi phát OCD mỗi năm là 27.57 với mỗi 10000 dân số, và tỷ lệ hiện mắc OCD trong một năm là 65.05 với mỗi 10000 dân số Số trường hợp khởi phát và tỷ lệ hiện mắc tăng dần theo độ tuổi, đạt tới đỉnh ở tuổi 18-24 với nam giới Đối với nữ giới, khoảng tuổi này là 35-44 tuổi Khoảng 53% người trưởng thành và 48% trẻ em, vị thành niên có ít nhất một vấn đề tâm thần đồng diễn (Huang và cộng sự, 2014)

11

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về OCD Chủ đề này đã được nhắc tới trong mô tả của Nguyễn Văn Thiêm (2002) về “rối loạn ám ảnh” và “rối loạn cưỡng bức” ở trẻ em, cũng như một số quan điểm của tác giả về vấn đề này Một nghiên cứu khác của Tô Thanh Phương (2016) về rối loạn ám ảnh cưỡng bức cũng đã mô tả về một liệu pháp được thực hiện tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I dành cho các bệnh nhân có vấn đề rối loạn ám ảnh cưỡng bức Ngoài ra, những mô tả về sự tồn tại của OCD cũng xuất hiện trong một số nghiên cứu khác, ví dụ như: nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai và cộng sự (2020) chỉ ra rằng ở các trẻ em đang điều trị HIV bằng ARV, có 3.5% các em có những vấn đề liên quan tới lo lắng, trong đó có OCD; nghiên cứu của Nguyễn Thị Phú và Ngô Tích Linh (2016) cũng chỉ ra rằng có khoảng 3% bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa trong nghiên cứu có OCD; nghiên cứu của Phạm Văn Mạnh và cộng sự (2021) chỉ ra rằng có 16,3% bệnh nhân loạn thần do rượu có vấn đề OCD; nghiên cứu của Trần Thị Minh Đức và Hà Thị Kim Cúc (2015) chỉ ra rằng các vấn đề lo âu của phụ

nữ sau sinh có thể xuất hiện dưới ba dạng, trong đó có một dạng là OCD

1.1.2 Các nghiên cứu về hệ quả của rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (2022) đã mô tả rất rõ ràng về những hệ quả của OCD như sau: OCD có liên hệ với sự suy giảm chất lượng đời sống cũng như sự trục trặc trong các hoạt động chức năng về xã hội hoặc công việc OCD khiến cá nhân gặp vấn đề trong nhiều khía cạnh của đời sống Thông thường các vấn đề trong đời sống có liên hệ với độ nặng của các triệu chứng Sự trục trặc trong đời sống có thể đến từ lượng thời gian mà cá nhân bị mất do ý nghĩ ám ảnh được kích hoạt, hoặc do cá nhân thực hiện hành vi cưỡng chế Sự né tránh các tình huống kích hoạt các ý nghĩ ám ảnh hoặc hành

vi cưỡng chế cũng có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động chức năng

Thêm vào đó, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ cũng khẳng định rằng các triệu chứng cụ thể cũng có thể tạo ra những cản trở khác nhau đối với đời sống của cá nhân:

- Các ám ảnh về sự nguy hiểm có thể khiến các mối quan hệ với gia đình, bạn bè trở nên đe dọa; do đó cá nhân sẽ né tránh các mối quan hệ đó

- Sự ám ảnh về thứ tự hoặc sắp xếp có thể khiến cá nhân không thể hoàn thành các bài tập hoặc dự án công việc đúng hạn bởi vì những thứ này không bao giờ là “đủ ổn”,

từ đó gây ra việc thất bại trong học tập hoặc mất việc

12

- Các hệ quả về sức khỏe thể chất cũng có thể có liên quan đến một số nhóm triệu chứng đặc thù như ám ảnh về việc bị nhiễm bẩn Ví dụ, người có ám ảnh bị nhiễm bẩn

sẽ có thể không đi thăm khám tại bệnh viện (do sợ tiếp xúc với vi khuẩn), hay gặp một

số vấn đề về da (do rửa tay quá nhiều)

- Đôi khi, bản thân các triệu chứng cũng sẽ cản trở tiến trình trị liệu (ví dụ như khi

cá nhân từ chối uống thuốc vì cho rằng trên thuốc có dính bẩn)

- Nếu rối loạn này khởi phát trước tuổi trưởng thành, cá nhân có thể xuất hiện một

số vấn đề liên quan đến phát triển Trẻ vị thành niên có thể tránh tương tác xã hội với người đồng trang lứa, người trưởng thành trẻ tuổi có thể gặp khó khăn trong việc rời khỏi nhà Điều này có thể dẫn đến sự thiếu tự chủ và phụ thuộc về kinh tế vào gia đình của cha mẹ

- Thêm vào đó, một số cá nhân có OCD có thể cố gắng “áp đặt” các nguyên tắc trong gia đình do các ý nghĩ ám ảnh của họ gây ra, và điều này có thể gây đảo lộn trong cấu trúc gia đình

1.1.3 Tổng quan về nguyên nhân của rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Hiện nay các nhà khoa học chưa biết chính xác về nguyên nhân gây ra OCD Tuy vậy, có nhiều quan điểm về nguyên nhân của OCD được đưa ra

OCD được cho là có một số yếu tố di truyền Mahjani và cộng sự (2021) khi tổng hợp các tài liệu về tính di truyền của OCD đã nhận định rằng OCD là một rối loạn di truyền, đa gen với tác động của cả biến thể gen phổ biến và biến thể gen hiếm gặp, thậm chí bao gồm cả các biến thể có hại cho di truyền Nhiều nghiên cứu đã cung cấp những bằng chứng cho thấy di truyền đóng vai trò đáng kể trong sự di truyền của OCD, và các nhóm triệu chứng OCD có chung một số yếu tố di truyền, nhưng cũng có những yếu tố

di truyền của riêng chúng Cả nghiên cứu về cặp song sinh và toàn bộ bộ gen đều cho thấy OCD có chung nguy cơ di truyền với các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: hội chứng Tourette và chứng chán ăn tâm thần)

Về mặt thực thể, OCD có thể là do sự bất ổn trong hoạt động của một số bộ phận của não gây ra Theo Butcher và cộng sự (2016), trong hoạt động của não bộ người mắc OCD, sự hoạt động quá mạnh của thùy trán kết hợp với sự bất ổn trong tương tác giữa

ba bộ phận của não bao gồm thùy trán, hạch nền (mà cụ thể là thể vân hoặc nhân đuôi)

13

và đồi thị (nơi tiếp nhận thông tin từ thể vân) có thể là nhân tố chính trong các vấn đề não bộ ở người mắc OCD Nhóm tác giả cũng dẫn lại giả thuyết của Baxter và cộng sự như sau: “Tổ hợp các bộ phận bao gồm thùy trán, hạch nền và đồi thị gặp vấn đề dẫn đến việc các suy nghĩ, hành vi và cảm giác không hoàn toàn được ngăn chặn Khi đó, xung động về tình dục, xâm kích, vệ sinh hay nguy cơ rò rỉ dễ dàng dưới dạng của các suy nghĩ ám ảnh, khiến người mắc OCD mất tập trung khỏi các hành vi họ cần thực hiện”

Về mặt tâm lý học, OCD được cho là do một số nguyên nhân gây ra, bao gồm: OCD với tư cách là hành vi học tập được: Quan điểm của thuyết hành vi về nguyên nhân của OCD dựa trên quan điểm về quy trình hai bước trong điều kiện hóa hành vi né tránh/ngăn cản nguy cơ của Mowrer (1947) Cụ thể, quan điểm này cho rằng các kích thích trung tính được liên hệ với các ý nghĩ hoặc trải nghiệm tiêu cực thông qua quá trình điều kiện hóa cổ điển và từ đó kích hoạt các phản ứng lo âu của cá nhân Ví

dụ, hình ảnh của nhà xe nhiều xe máy có thể được liên hệ với những ý tưởng về cháy

nổ Một khi cá nhân đã xây dựng được mối liên hệ này, người đó có thể nhận thấy rằng

sự lo lắng đến từ việc nhìn thấy một nhà xe nhiều xe máy có thể được giải quyết bằng cách kiểm tra nắp bình xăng xe để đảm bảo nó không bị rò, từ đó ngăn cản nguy cơ cháy

nổ Việc kiểm tra này giúp cá nhân giảm sự lo lắng, qua đó củng cố cho hành vi kiểm tra Hành vi này sau đó sẽ dễ được thực hiện hơn nếu cá nhân rơi vào một tình huống kích hoạt sự lo lắng có liên quan đến cháy nổ (Rachman và Shafran, 1998) Khi các phản ứng né tránh đã được học tập, chúng sẽ rất khó để có thể dập tắt (Mineka và Zinbarg, 2006) Thêm vào đó, khi trải qua nhiều sự kiện căng thẳng khiến mức lo lắng gia tăng, động vật sẽ có tần suất né tránh nhiều hơn Trong trường hợp của con người, các hành

vi cưỡng chế sẽ được thực hiện với tần suất nhiều hơn (Cromer và cộng sự, 2017)

OCD là sản phẩm của quá trình tiến hóa: Mineka và Zinbarg (2006) cho rằng những ám ảnh liên quan đến bẩn, nhiễm độc và những tình huống có thể gây nguy hiểm khác có thể là do chúng có những cơ sở từ trong quá trình tiến hóa của con người Ngoài

ra, theo Butcher và cộng sự (2016), một số tác giả khác cũng nhận thấy những sự tương đồng giữa các hành vi của động vật trong trạng thái căng thẳng và các hành vi cưỡng chế Những hành vi như chải chuốt (chim tự chải lông) hay làm tổ trong trạng thái căng

14

thẳng có thể có những nét tương đồng với các hành vi rửa tay (chải chuốt) hay dọn dẹp (làm tổ), do đó gợi ý rằng cả ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế có nguồn gốc từ quá trình tiến hóa

OCD có thể là do một số nguyên nhân về nhận thức gây ra, bao gồm

- Những nỗ lực để ngăn chặn các ý nghĩ ám ảnh: Wegner (1994) chỉ ra rằng khi cá nhân nỗ lực để ngăn chặn các ý nghĩ không mong muốn, lượng ý nghĩ không mong muốn bị ngăn chặn lại gia tăng Điều này gợi ý rằng với OCD, những nỗ lực để ngăn chặn các ý nghĩ ám ảnh xảy ra của họ lại khiến những ý nghĩ ám ảnh xuất hiện nhiều hơn, từ đó duy trì các suy nghĩ ám ảnh của họ

- Đánh giá của cá nhân về trách nhiệm của họ đối với các ý nghĩ xâm nhập: Theo Butcher và cộng sự (2016), các nhà tâm lý học nhận thức cho rằng những người mắc OCD có cảm giác về trách nhiệm quá mức Ở một số người dễ bị tổn thương, cảm giác trách nhiệm này có liên hệ với những niềm tin cho rằng chỉ nghĩ về việc

đó (suy nghĩ ám ảnh) đã tương đương với việc thực hiện các hành vi đó Do đó,

cá nhân sẽ có những nỗ lực để kiểm soát các hành vi từ đó tránh những nguy cơ

mà suy nghĩ của họ mang lại đối với họ

- Thiên kiến và sai lệch nhận thức: McNally (2000) chỉ ra rằng người mắc OCD thường có xu hướng chú ý quá mức đối với các kích thích có liên hệ với ý nghĩ

ám ảnh của họ Ngoài ra, họ cũng thường gặp khó khăn trong việc phớt lờ, ngăn cản các suy nghĩ tiêu cực gây ảnh hưởng đến mình, do đó họ sẽ có xu hướng ngăn chặn các suy nghĩ này bằng các hành vi cưỡng chế

1.1.4 Tổng quan về đánh giá rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Trong chẩn đoán và đánh giá OCD, có nhiều loại công cụ và bộ tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Hai bộ tiêu chuẩn chẩn đoán phổ biến nhất hiện nay cho OCD nói riêng

và các rối loạn tâm thần nói chung là Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần, phiên bản thứ năm, có hiệu chỉnh về văn bản (DSM-5-TR-2022) do Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ phát hành năm 2022 và Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-

11 (Tổ chức Y tế thế giới, 2019)

Bên cạnh việc chẩn đoán, hoạt động đánh giá cũng là một bước quan trọng trong quá trình định hình trường hợp và can thiệp cho OCD Benito và Storch (2011) nhận

15

định rằng có nhiều cách khác nhau để đánh giá và thu thập thông tin về vấn đề OCD ở người trưởng thành, bao gồm: các hình thức phỏng vấn lâm sàng, các công cụ tự báo cáo và gia đình báo cáo, các công cụ sàng lọc nhanh hoặc trực tuyến Bên cạnh các công

cụ kể trên, trong đánh giá OCD có thể cần thêm công cụ là quan sát lâm sàng

Phỏng vấn lâm sàng (hay hỏi chuyện lâm sàng) được coi là một trong các công

cụ cốt lõi của tâm lý học, với bốn mục tiêu bao gồm: Xây dựng và duy trì mối quan hệ trị liệu giữa người phỏng vấn và người được phỏng vấn; Thu thập thông tin để đánh giá

- trong trường hợp cần đưa ra chẩn đoán, quá trình phỏng vấn lâm sàng thường được gọi

là phỏng vấn chẩn đoán; Xây dựng định hình trường hợp và lập kế hoạch trị liệu; Cung cấp các thông tin để giáo dục tâm lý hoặc có những hỗ trợ ban đầu cho người được phỏng vấn (Sommers-Flanagan và cộng sự, 2015) Trong trường hợp phỏng vấn lâm sàng được sử dụng để đánh giá về OCD, bên cạnh những thông tin về triệu chứng, một

số thông tin khác có thể được thu thập là hoạt động chức năng của gia đình, các yếu tố

có thể ảnh hưởng đến tiến trình trị liệu, hay thứ tự các nỗi sợ của người mắc OCD (Benito và Storch, 2011)

Hoạt động quan sát lâm sàng cũng là một hoạt động quan trọng trong quá trình đánh giá về vấn đề OCD Quan sát lâm sàng cho phép nhìn nhận được các biểu hiện khác nhau ở cá nhân về nhiều mặt của hoạt động tâm trí trong hoàn cảnh cụ thể (Nguyễn Thị Minh Hằng và cộng sự, 2017) Trong trường hợp của OCD, có thể quan sát được cách mà cá nhân phản ứng với tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh của họ, các phản ứng

lo âu của họ hay thậm chí là cả tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh của họ

Bên cạnh phỏng vấn và quan sát lâm sàng, các công cụ sàng lọc và đánh giá về OCD cũng được phát triển để phục vụ nhu cầu khác nhau của các nhà chuyên môn trong đánh giá OCD Dưới đây là một số công cụ được Benito và Storch (2011) đưa ra khi nhóm tác giả này tổng hợp về các công cụ đánh giá OCD:

● Các công cụ ngắn/trực tuyến để sàng lọc OCD:

- Web Screening Questionnaire (WSQ)

- Web-Based Depression & Anxiety Test (WB-DAT)

- Symptom-Driven Diagnostic System for Primary Care (SDDS-PC)

● Các công cụ đánh giá dựa trên báo cáo của cá nhân

16

- Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale – Self Report SR)

(Y-BOCS Obsessive–Compulsive Inventory – Revised (OCI(Y-BOCS R)

- Schedule of Compulsions, Obsessions & Pathological Impulses (SCOPI)

- Dimensional Obsessive–Compulsive Scale (DOCS)

- Tiểu thang về OCD của Symptom Checklist – 90 – Revised R)

(SCL-90 Florida Obsessive–Compulsive Inventory (FOCI)

- Leyton Obsessional Inventory – Short Form (LOI-SF)

1.1.5 Tổng quan về các liệu pháp cho rối loạn ám ảnh cưỡng chế

OCD có thể gây tổn hại rất lớn cho đời sống của những người mắc phải Do đó,

đã có nhiều liệu pháp được nghiên cứu để can thiệp cho vấn đề này, từ đó giúp người có OCD trở lại với đời sống thường ngày Foa (2010) khẳng định rằng OCD từng là một vấn đề rất khó điều trị do can thiệp tâm lý trị liệu hoặc can thiệp hóa dược trước những năm 1960 đều không có tác dụng đáng kể trong việc giảm các triệu chứng OCD Dù vậy, Meyer (1966) đã đưa ra liệu pháp có hiệu quả đầu tiên trong điều trị cho OCD: EXRP Sau này, các nhóm thuốc tâm thần dành cho OCD và các liệu pháp tâm lý cũng dần dần được phát hiện và chứng minh là có hiệu quả

Về mặt sinh học, có nhiều bằng chứng chứng minh hiệu quả của nhóm thuốc SSRI và clomipramine trong điều trị OCD Dù vậy, SSRI có tác dụng phụ ít hơn so với clomipramine, do đó đây là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị cho vấn đề OCD Đối với những cá nhân không đáp ứng tốt với nhóm thuốc này, đã có các bằng chứng cho thấy hiệu quả trị liệu của việc kết hợp với thuốc chống loạn thần hoặc tăng liều SSRI (Fineberg và cộng sự, 2015)

Về liệu pháp tâm lý trị liệu, liệu pháp nhận thức - hành vi (Cognitive-Behavioral Therapy - CBT) được chứng minh là có hiệu quả đối với OCD (Olatunji và cộng sự, 2013) Trong can thiệp OCD, liệu pháp này bao gồm hai thành phần chính là EXRP và trị liệu nhận thức EXRP được coi là hoạt động can thiệp tâm lý trị liệu hàng đầu (McKay

và cộng sự, 2015), có hiệu quả tốt nhất (Foa, 2010) dành cho OCD Trị liệu nhận thức

17

được cho là có thể cải thiện cho những người có OCD về khả năng chịu đựng căng thẳng, các niềm tin phi lý liên hệ với các triệu chứng, cam kết với điều trị (McKay và cộng sự, 2015)

Bên cạnh đó, liệu pháp chánh niệm cũng có những minh chứng nhất định về tác dụng trong trị liệu OCD với tư cách một liệu pháp chính cũng như một liệu pháp bổ sung cho các liệu pháp truyền thống đối với OCD (Riquelme-Marín và cộng sự, 2022)

Theo mô tả của Koran và cộng sự (2008), nhóm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin

và liệu pháp nhận thức – hành vi là các liệu pháp hàng đầu có hiệu quả cho vấn đề OCD Bên cạnh hai liệu pháp chính là hóa dược và tâm lý, các nhà nghiên cứu cũng xem xét đến những liệu pháp cho OCD khác trong trường hợp cá nhân không đáp ứng tốt với thuốc hay tâm lý trị liệu Cụ thể, một số nhà khoa học đã xem xét về liệu pháp phẫu thuật thần kinh (neurosurgical) nhắm vào con đường thùy trán - thể vân/nhân đuôi - đồi thị Kết quả nghiên cứu cho thấy những hoạt động phẫu thuật thần kinh nhắm vào việc ngăn chặn sự tăng hoạt động bất thường của con đường này có thể giúp làm giảm nhiều các triệu chứng OCD một cách ổn định ở các cá nhân mắc OCD không đáp ứng tốt với thuốc hay trị liệu (Shofty và cộng sự, 2023)

Nhìn chung, OCD từng là một rối loạn khó điều trị Dù vậy, ngày nay đã có nhiều biện pháp để can thiệp OCD Các bằng chứng và khuyến nghị tập trung vào việc sử dụng liệu pháp Nhận thức – Hành vi và sử dụng một số loại thuốc như SSRI hay clomipramine

để can thiệp cho vấn đề này

1.2 Lý luận về rối loạn ám ảnh cưỡng chế

1.2.1 Khái niệm rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Rối loạn ám ảnh cưỡng chế được Từ điển APA định nghĩa là một rối loạn tâm lý

có đặc trưng là các suy nghĩ xâm nhập (ý nghĩ ám ảnh) thúc đẩy việc thực hiện các nghi thức để giải tỏa sự khó chịu (hành vi cưỡng chế) (American Psychological Association, trích dẫn ngày 31/05/2024)

Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ định nghĩa Rối loạn ám ảnh cưỡng chế là một rối loạn mà ở đó, cá nhân trải nghiệm các ý nghĩ, ý tưởng hoặc cảm giác không mong muốn, lặp đi lặp lại (ý nghĩ ám ảnh) Để giải quyết các ý nghĩ này, cá nhân cảm thấy mình phải thực hiện các hành vi nào đó (hành vi cưỡng chế) (dẫn theo DSM-5-TR-2022)

18

Từ các nhận định trên, học viên định nghĩa OCD là một rối loạn trong hoạt động tâm trí được đặc trưng bởi sự tồn tại của ý nghĩ ám ảnh – các hình ảnh, xung động, suy nghĩ không mong muốn mà cá nhân trải nghiệm lặp đi lặp lại, và các hành vi cưỡng chế

để xoa dịu, trung lập hóa các ý nghĩ ám ảnh đó

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Trong đề án này, học viên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ (2022), cụ thể là DSM-5-TR-2022 Theo đó, các tiêu chuẩn chẩn đoán của OCD được trình bày dưới đây:

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán OCD theo DSM-5-TR-2022

A, Sự tồn tại của ý nghĩ ám ảnh, hành vi cưỡng chế hoặc cả hai

Ý nghĩ ám ảnh được định nghĩa bởi (1) và (2):

(1) Các ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh được cá nhân nhận định là không mong muốn, xâm nhập vào tâm trí của cá nhân trong một số khoảng thời gian xuất hiện các vấn đề Các yếu tố này trong hầu hết mọi cá nhân đều gây ra sự

lo lắng hoặc đau khổ đáng kể

(2) Cá nhân nỗ lực để né tránh hoặc kìm hãm các ý nghĩ, xung động, hình ảnh

đó, hoặc loại bỏ nguy cơ đến từ chúng bằng một ý nghĩ hoặc hành động khác (bằng cách thực hiện hành vi cưỡng chế)

Hành vi cưỡng chế được định nghĩa bởi (1) và (2):

(1) Các hành vi lặp lại (ví dụ như rửa tay, sắp xếp, kiểm tra) hoặc hoạt động tâm trí (ví dụ như cầu nguyện, đếm, thì thầm một từ nào đó) mà cá nhân cảm thấy phải thực hiện khi có ý nghĩ ám ảnh hoặc phải thực hiện theo một số quy tắc cứng nhắc

(2) Các hành vi hoặc hoạt động tâm trí nhắm đến việc ngăn chặn, giảm thiểu

sự lo lắng, đau khổ hoặc ngăn ngừa một sự kiện hay tình huống đáng sợ nào

đó xảy ra; dù vậy, các hành vi hay hoạt động tâm trí không có liên hệ thực tế với những sự đau khổ hay tình huống đáng sợ mà chúng được thực hiện để ngăn chặn hay phòng tránh, hoặc là các hành vi/hoạt động tâm trí được thực

C, Các triệu chứng ám ảnh - cưỡng chế không được lý giải là do tác dụng tâm sinh lý của một chất nào đó (ví dụ như chất kích thích, thuốc) hoặc do một tình trạng y tế nào đó khác

D, Các vấn đề không được giải thích tốt hơn bởi triệu chứng của các rối loạn tâm thần khác (ví dụ như lo lắng quá mức ở rối loạn lo âu lan tỏa; xu hướng quan tâm đến ngoại hình ở rối loạn biến dạng cơ thể; những khó khăn trong việc bỏ đi vật sở hữu của rối loạn tích trữ; hành vi nhổ tóc của rối loạn nhổ tóc; hành vi cấu da của rối loạn cấu da; các hành vi rập khuôn của rối loạn vận động định hình; hành vi ăn uống mang tính nghi thức trong các rối loạn ăn uống; xu hướng quan tâm đến các chất hoặc hoạt động đánh bạc trong các rối loạn sử dụng chất hoặc rối loạn nghiện hành vi; xu hướng quan tâm đến việc mắc bệnh trong rối loạn lo âu nghi bệnh; các xung động hoặc huyễn tưởng tình dục trong các rối loạn lệch lạc tình dục; xung năng trong các rối loạn phá hoại, kiểm soát xung năng hoặc hành vi ứng xử; sự tự trách móc bản thân tội lỗi trong rối loạn trầm cảm chủ yếu; hiện tượng chèn ý nghĩ hoặc xu hướng hoang tưởng trong tâm thần phân liệt và các vấn đề loạn thần; hay các xu hướng hành vi lặp đi lặp lại trong rối loạn phổ tự kỷ Làm rõ về loại hình rối loạn ám ảnh cưỡng chế:

- Có khả năng nhìn nhận tốt: Cá nhân nhận ra rằng những niềm tin ám ảnh cưỡng chế chắc chắn hoặc có thể sai, hoặc bản thân cá nhân không chắc chắn về niềm tin của mình

- Có khả năng nhìn nhận kém: Cá nhân cho rằng những niềm tin ám ảnh cưỡng chế của mình có thể là đúng

- Không có khả năng nhìn nhận hoặc có niềm tin hoang tưởng: Cá nhân hoàn toàn tin rằng niềm tin ám ảnh cưỡng chế của mình là đúng

Làm rõ về loại hình rối loạn ám ảnh cưỡng chế:

- Có liên quan tới tic: Cá nhân hiện đang có hoặc có tiền sử rối loạn tic

20

Bên cạnh các tiêu chuẩn chẩn đoán, việc chẩn đoán phân biệt OCD với các rối loạn tâm thần khác cũng cần được xem xét để tránh việc nhầm lẫn và đưa ra định hướng sai lầm về các vấn đề ở cá nhân DSM-5-TR-2022 đã trình bày cách chẩn đoán phân biệt OCD với các rối loạn khác, bao gồm:

Bảng 2 Chẩn đoán phân biệt OCD với các rối loạn tâm thần khác theo

DSM-5-TR-2022 Các rối loạn lo âu: Các ý nghĩ lặp đi lặp lại, hành vi né tránh và những nhu cầu được

đảm bảo lặp đi lặp lại cũng có thể xuất hiện trong các rối loạn lo âu Dù vậy, những ý nghĩ lặp đi lặp lại xuất hiện trong rối loạn lo âu lan tỏa thường là về những mối quan tâm trong thực tế đời sống, trong khi đối với OCD, các ý nghĩ này thường không có những ý nghĩ mang tính thực tế, trái lại thường kỳ lạ, phi lý hoặc có tính chất hư cấu, ma thuật; thêm vào đó, các hành vi cưỡng chế thường có mặt và có liên hệ với các ý nghĩ ám ảnh Tương tự với các cá nhân có OCD, các cá nhân có ám sợ chuyên biệt cũng có thể có phản ứng sợ hãi với đối tượng hoặc tình huống của nỗi sợ; tuy nhiên, đối tượng của nỗi sợ thường bị giới hạn và các nghi thức/hành vi cưỡng chế không tồn tại Trong rối loạn lo

âu xã hội, các đối tượng hay tình huống sợ hãi chỉ giới hạn ở các tương tác xã hội hoặc tình huống trình diễn, và xu hướng né tránh hay tìm kiếm sự đảm bảo có mục đích là để giảm cảm giác xấu hổ

Rối loạn trầm cảm chủ yếu: OCD cần được phân biệt với sự tự hủy hoại của rối loạn trầm

cảm chủ yếu, mà ở đó các ý nghĩ thường là chịu ảnh hưởng từ cảm xúc và không cần được coi là xâm nhập hay gây đau khổ; thêm vào đó, sự tự hủy hoại không có liên hệ với các hành vi cưỡng chế, hiện tượng thường gặp ở OCD

Các rối loạn khác thuộc nhóm rối loạn ám ảnh - cưỡng chế: Trong rối loạn dị dạng cơ

thể, ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế bị giới hạn tại những lo lắng về vẻ ngoài; và trong rối loạn nhổ tóc, hành vi cưỡng chế được giới hạn ở nhổ tóc mà không có sự xuất hiện của ý nghĩ ám ảnh Các triệu chứng của rối loạn tích trữ chỉ tập trung và sự khó khăn bền vững trong việc bỏ đi, rời xa khỏi những gì mình sở hữu, sự đau khổ rõ rệt có liên hệ với việc vứt bỏ đồ đạc và tích trữ đồ đạc quá mức Dù vậy, nếu cá nhân có những ý nghĩ

ám ảnh đặc trưng của OCD (ví dụ như lo lắng về việc không hoàn thiện hoặc nguy hại)

và những ý nghĩ ám ảnh đó dẫn đến việc tích trữ đồ đạc (ví dụ như tìm cách lấy được đủ các loại đồ để cảm thấy đầy đủ, hay không loại bỏ vật dụng cũ vì chúng có thể có những

21

thông tin quan trọng), cần chẩn đoán OCD

Rối loạn ăn uống: OCD có thể được phân biệt với rối loạn ăn uống thông qua việc ý nghĩ

ám ảnh và hành vi cưỡng chế không chỉ bị giới hạn ở những lo lắng về cân nặng và đồ ăn

Các hành vi tic (trong rối loạn tic) và vận động định hình: Hành vi tic là một hành vi bất

ngờ, nhanh, lặp đi lặp lại không theo nhịp về vận động hoặc lời nói (ví dụ như nháy mắt, hắng giọng) Một vận động định hình là một vận động cơ thể lặp đi lặp lại, có dấu hiệu

bị ép thực hiện và không có ý nghĩa về chức năng (ví dụ như giật lắc mạnh đầu, đung đưa cơ thể, tự cắn bản thân) Hành vi tic và vận động định hình thông thường không phức tạp bằng các hành vi cưỡng chế, và không được thực hiện để trung lập hóa các ý nghĩ ám ảnh Dù vậy, phân biệt giữa các hành vi tic phức tạp và hành vi cưỡng chế có thể khó khăn Nếu hành vi cưỡng chế thường được kích hoạt bởi ý nghĩ ám ảnh, thì hành vi tic thường được kích hoạt bởi những cảm giác hay xung động về mặt cơ thể Một số cá nhân

có triệu chứng của cả OCD và một rối loạn tic, trong trường hợp đó có thể chẩn đoán cả hai rối loạn này

Các rối loạn loạn thần: Một số cá nhân có OCD không nhìn nhận được về niềm tin của

mình, hoặc thậm chí có những niềm tin OCD mang tính hoang tưởng Dù vậy, họ có các

ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế (để phân biệt tình trạng của họ với rối loạn hoang tưởng) và không có những đặc điểm khác của tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc (ví dụ như ảo giác hay lời nói mất tổ chức) Với những cá nhân mà triệu chứng OCD cho phép xác định chỉ báo “không có khả năng nhìn nhận hoặc có niềm tin hoang tưởng”, các triệu chứng này không nên được chẩn đoán là một rối loạn loạn thần

Các hành vi kiểu cưỡng chế khác: Một số hành vi đôi khi được mô tả là “cưỡng chế”,

bao gồm hành vi tình dục (trong rối loạn tình dục), đánh bạc (trong rối loạn đánh bạc) hoặc sử dụng chất (trong rối loạn sử dụng chất) Dù vậy, những hành vi này khác với các hành vi cưỡng chế của OCD ở chỗ chúng thường mang lại sự dễ chịu cho người thực hiện, và cá nhân chỉ có mong muốn giải quyết chúng do đặc tính phá hoại của chúng đối với đời sống của cá nhân

Rối loạn nhân cách ám ảnh - cưỡng chế: Mặc dù OCD và rối loạn nhân cách ám ảnh

cưỡng chế có tên tương đối giống nhau, nhưng biểu hiện lâm sàng của chúng tương đối khác nhau Rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế không được đặc trưng bởi các suy nghĩ,

22

hình ảnh, xung động mang tính xâm nhập hay hành vi được thực hiện để phản ứng lại với những điều trên; Thay vào đó, nó được đặc trưng bởi xu hướng bền vững trong mọi hoàn cảnh về chủ nghĩa hoàn hảo cực đoan và những nỗ lực cứng nhắc để kiểm soát Trong trường hợp cá nhân đáp ứng cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán, cả hai chẩn đoán đó có thể được sử dụng

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Penzel (2017) nhận định rằng ngay từ cái tên của vấn đề, đã có thể xác định hai yếu tố nổi bật trong OCD là sự tồn tại của ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế Ý nghĩ

ám ảnh gây ra sự lo lắng, đau khổ cho cá nhân và hành vi cưỡng chế được thực hiện để xoa dịu ý nghĩ ám ảnh

Về đặc điểm lâm sàng của người mắc OCD, Penzel (2017, tr 11-22) đã mô tả như sau: “Bệnh nhân OCD thường cảm thấy mình có những ý nghĩ mà có vẻ không bình thường, không tự nhiên với họ Những ý nghĩ này thường mang tính xâm nhập, không tình nguyện, tiêu cực, rất ổn định và khiến họ nghi ngờ… Nhưng họ vẫn sẽ nghĩ về nó

Họ muốn biết những hoạt động tâm trí đó có ý nghĩa gì, và họ cho rằng chúng phải có ý nghĩa gì đó.” Dưới đây là mô tả của Penzel (2017) về biểu hiện lâm sàng của vấn đề OCD

Khi xem xét đến khả năng nhìn nhận của người mắc OCD với ý nghĩ ám ảnh của mình, những người có khả năng nhìn nhận kém sẽ thường rơi vào những kiểu suy nghĩ như “Nếu không phải có ý nghĩa gì đó thì tại sao tôi lại suy nghĩ như này?” và từ đó họ thường bị “tra tấn” trong những suy nghĩ của mình: Họ bị hủy hoại bởi sự nghi ngờ và

lo lắng của ý nghĩ ám ảnh, luôn nỗ lực trong tuyệt vọng để tìm kiếm ý nghĩa của một quá trình suy nghĩ mà họ cảm thấy vừa là của họ, vừa không phải là của họ Họ thường xuyên dành nhiều thời gian để suy nghĩ và tìm hiểu về ý nghĩ của họ

Những người có khả năng nhìn nhận tốt hơn thường nói những câu như “Tôi biết

ý nghĩ này kỳ cục, điên khùng, ngốc nghếch và có thể nó sẽ không bao giờ xảy ra Nhưng

mà tôi vẫn sẽ nghĩ về nó.” Họ cũng thường ít bị ảnh hưởng hơn bởi suy nghĩ và ít bị ảnh hưởng hơn về đời sống bởi các hành vi cưỡng chế

23

Tần suất của ý nghĩ ám ảnh không có sự giống nhau giữa những người mắc OCD

Có những người trải nghiệm ý nghĩ ám ảnh nhiều lần với những khoảng cách ngắn giữa mỗi lần trong ngày hay trong tuần, nhưng cũng có những người không thể dừng được

nó trong cả ngày, cả tuần, cả tháng, và sau đó không xuất hiện trong một thời gian dài sau khi giai đoạn đó kết thúc

Một đặc điểm khác thường gặp của người mắc OCD là sự nghi ngờ, cụ thể là sự nghi ngờ vượt quá mức thông thường: Nó rất mạnh mẽ, ảnh hưởng đến mọi mặt khi nó xuất hiện, và không thể ngăn cản được Dường như cá nhân không thể làm gì ngoài chịu đựng sự nghi ngờ đó Sự nghi ngờ này không có bất kỳ liên hệ gì với đặc điểm nhân khẩu của cá nhân, và có thể gây ra rất nhiều vấn đề với những nhà chuyên môn không có kinh nghiệm - những ý nghĩ ám ảnh có vẻ không hợp lý, và thậm chí có nét hoang tưởng Việc chẩn đoán OCD đôi khi còn trở nên phức tạp hơn nữa khi những ý nghĩ ám ảnh nói với

cá nhân rằng cá nhân không thực sự có OCD, mà họ chỉ đang cố gắng để tìm kiếm sự đồng cảm và họ thực sự bị “điên” theo một cách nào đó mà bản thân họ cũng không thể nào định nghĩa được

Sự nghi ngờ này ổn định, cố hữu đến mức không có bất kỳ thông tin nào, hay không có sự xác nhận nào có thể giúp nó dịu bớt Dù cho cá nhân có tìm cách như thế nào để phủ nhận nó, dường như họ sẽ luôn luôn quay về với những câu nói “Đúng, tôi hiểu, nhưng mà…” Những sự nghi ngờ này giống như một vết ngứa mà cá nhân không thể gãi được Sự đảm bảo hay những thông tin cần thiết đôi khi có thể giúp cá nhân giảm

đi một chút sự lo lắng, nhưng rồi họ cũng sẽ quay trở lại với điểm bắt đầu (dù năng lực nhận thức và ghi nhớ của họ vẫn bình thường) Thậm chí, đôi khi những gì cá nhân tìm hiểu được về vấn đề lại đưa cho họ một góc nhìn mới mà họ chưa từng nghĩ đến, do đó, vấn đề của họ lại càng nặng nề hơn và phức tạp hơn Hậu quả của việc này là việc cá nhân sẽ luôn tìm kiếm sự chắc chắn rằng điều gì đó tiêu cực chưa từng xảy ra, đang không xảy ra hoặc sẽ không xảy ra Việc tìm kiếm này thậm chí có thể tạo ra gánh nặng lớn đến mức nó là thứ duy nhất còn có ý nghĩa trong cuộc sống của họ

Đã có rất nhiều nỗ lực để tổng hợp nội dung của các ám ảnh, nhưng có hai chủ

đề chính của các ý nghĩ ám ảnh là sự đe dọa sẽ xảy đến với cá nhân, và sự đe dọa xảy đến với những người mà cá nhân chịu trách nhiệm về khía cạnh nào đó Nội dung của

đề OCD và Rối loạn tích trữ Các chủ đề này phổ biến trong nhiều nền văn hóa khác

nhau, thường tương đối ổn định ở những người trưởng thành, có thể có sự khác biệt về bản chất thần kinh Thêm vào đó, ở cá nhân có thể có nhiều loại chủ đề khác nhau DSM-5-TR-2022 cũng đưa ra một số đặc điểm ít phổ biến có liên hệ với vấn đề OCD Dưới đây là một số mô tả của DSM-5-TR-2022:

Có khoảng 60% người có OCD báo cáo về các trải nghiệm liên quan đến cảm giác cơ thể trước khi họ thực hiện hành vi cưỡng chế Các trải nghiệm này thường là các cảm giác như “không ổn”, “không đầy đủ”

Các phản ứng cảm xúc ở người có vấn đề OCD khi họ phải đối mặt với các tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh hay hành vi cưỡng chế cũng khá đa dạng, bao gồm sự lo lắng mạnh mẽ có thể đi kèm với các cơn hoảng loạn, những cảm giác ghê tởm đáng kể Khi thực hiện hành vi cưỡng chế, một số cá nhân cũng có cảm giác “không ổn”, và sẽ cần lặp đi lặp lại hành vi cưỡng chế cho đến khi thấy đủ ổn

Hiện tượng né tránh trong vấn đề OCD khá phổ biến Cá nhân thường sẽ né tránh những người, địa điểm hoặc vật thể có thể kích hoạt các ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế Ví dụ, người có ám ảnh về việc nhiễm bẩn có thể sẽ tránh sử dụng nhà vệ sinh công cộng để giảm khả năng tiếp xúc với những chất bẩn mà họ sợ; người có ám ảnh về sự nguy hại có thể tránh việc tương tác xã hội để gây hại cho người khác

25

Rất nhiều người có vấn đề OCD cũng có những niềm tin phi lý, kém thích ứng Những niềm tin này thường dẫn đến cảm giác trách nhiệm quá mức hay xu hướng đánh giá quá cao nguy cơ; duy trì tính cầu toàn và làm giảm khả năng chấp nhận sự không chắc chắn; và đánh giá quá cao các suy nghĩ của mình Dù vậy, những niềm tin này không chỉ có ở OCD, mà có thể xuất hiện ở các vấn đề khác Sự tham gia của yếu tố người khác, nhất là gia đình và bạn bè trong các nghi thức có thể duy trì, tăng nặng các triệu chứng, và nên là đối tượng được nhắm tới trong điều trị, đặc biệt là ở trẻ em

Nhìn chung, các chủ đề của ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế trong OCD thường chủ yếu xoay quanh các chủ đề như cảm giác bị nhiễm bẩn, cảm giác về nguyên tắc, các ý nghĩ cấm kị và sự nguy hiểm Ứng với các chủ để của ý nghĩ ám ảnh thường

là các hành vi cưỡng chế có liên hệ với ý nghĩ ám ảnh Các lối suy nghĩ đặc trưng của vấn đề OCD thường khiến người có OCD giảm khả năng tiếp nhận và xử lý thông tin đầy đủ, đồng thời đề cao quá mức nguy cơ và sự an toàn Ngoài ra, sự quan tâm đáng

kể của cá nhân đối với suy nghĩ của chính mình cũng là một yếu tố cần xem xét trong can thiệp lâm sàng

1.2.4 Lý thuyết tiếp cận

Quan điểm tiếp cận OCD dùng trong đề án này là quan điểm của thuyết nhận thức - hành vi Rachman và De Silva (1978) đã chỉ ra rằng những suy nghĩ ám ảnh ở người có OCD và những suy nghĩ ám ảnh ở những người không mắc phải vấn đề này không có gì khác biệt về nội dung, và các ý nghĩ ám ảnh là hiện tượng phổ biến ở dân

số Tuy vậy, sự khác biệt giữa suy nghĩ ám ảnh của người có OCD và suy ám ảnh thông thường nằm ở việc người có OCD tập trung vào nội dung hoặc sự xuất hiện của các suy nghĩ này và họ có cách phản ứng khác với những người bình thường khi ý nghĩ ám ảnh xuất hiện

Rachman (1993) chỉ ra rằng trong các cá nhân có OCD, họ có một quy trình nhận thức được gọi là “dung hợp suy nghĩ và thực tế”, nghĩa là họ nghĩ rằng nếu họ có suy nghĩ về những tổn hại, thì những tổn hại đó có thể đã từng, đang hoặc sẽ xảy ra Một yếu tố khác có liên quan là việc người có OCD cho rằng chỉ nghĩ về điều gì đó cũng tương đương về mặt đạo đức so với việc điều đó đã xảy ra Ngoài ra, còn có một hiện tượng khác có nét tương đồng trong lối suy nghĩ của người có OCD cho rằng vật nào đó

họ sợ sẽ xảy ra vì việc mà họ làm hoặc việc mà họ không làm được) Do đó, họ thường

sẽ thực hiện hành vi cưỡng chế để đảm bảo là nguy cơ mà họ sợ hãi sẽ không xảy ra (mặc dù hành vi cưỡng chế mà người có OCD thực hiện có thể không thực sự liên quan đến những gì mà họ sợ hãi) (Veale, 2007)

Bên cạnh hai xu hướng nhận thức đặc thù trên, người mắc OCD còn có những xu hướng nhận thức không đặc thù khác, nhưng khi kết hợp với hai xu hướng nhận thức đặc thù của người có OCD sẽ tạo ra cảm giác lo lắng và các hành vi cưỡng chế của họ (Veale, 2007) Ví dụ, người mắc OCD sẽ có xu hướng kiểm soát quá mức với những dấu hiệu có thể sẽ là đại diện cho vấn đề nguy cơ mà cá nhân đang sợ hãi (ví dụ như nghe thấy thông tin về việc quên chìa khóa có thể khiến ý nghĩ ám ảnh về việc chưa khóa cửa được kích hoạt), mặc dù sự đe dọa không có thực (chắc chắn đã khóa cửa vì

đã chụp lại khóa cửa khi ra khỏi nhà) Điều này dẫn đến việc họ mất thời gian cho suy nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế và ít chú tâm hơn vào những công việc thường ngày

Sự mất thời gian này lại càng khiến cá nhân ít tin tưởng vào trí nhớ của mình hơn Sự thiếu tin tưởng này khiến các hành vi kiểm tra hoặc đề phòng càng được gia tăng để đảm bảo an toàn, và cá nhân sẽ chú ý nhiều hơn đến những suy nghĩ của mình và nỗ lực nhiều hơn để kiểm soát chúng - điều có liên hệ với sự gia tăng của các suy nghĩ sau này (Wegner, 1994)

Do nội dung của ý nghĩ ám ảnh ở người mắc OCD khác nhau, các cảm xúc đi kèm với chúng khi ý nghĩ ám ảnh xuất hiện cũng khác nhau Theo Veale (2007), cảm xúc chủ đạo xuất hiện là sự lo lắng Tuy vậy, cũng có những cảm xúc khác như ghê tởm (nếu ý nghĩ ám ảnh liên quan đến việc nhiễm bẩn) hay tội lỗi (nếu ý nghĩ ám ảnh liên quan đến việc cá nhân có thể đã làm gì đó trong quá khứ) Các cảm xúc như vậy đều là các cảm xúc tiêu cực, do đó cá nhân sẽ thường xuyên rơi vào trạng thái căng thẳng, bực

27

bội, khó chịu Nhìn chung, những cảm xúc này gây khó chịu cho cá nhân, dẫn đến những nhu cầu giải tỏa cảm xúc của họ thông qua những hành vi cưỡng chế giúp giảm áp lực đến từ ý nghĩ ám ảnh

Các hành vi cưỡng chế ban đầu được thực hiện để giúp cá nhân giải tỏa các áp lực do ý nghĩ ám ảnh gây ra Sau đó, chúng tự củng cố chính mình thông qua việc cá nhân sẽ giảm bớt các cảm giác tiêu cực Dù vậy, chúng không phải luôn luôn có hiệu quả, mà chỉ có hiệu quả ngắt quãng - nhưng đủ để cho cá nhân cảm thấy dễ chịu Bên cạnh việc tự củng cố, các hành vi cưỡng chế cũng giúp cá nhân duy trì những niềm tin

về việc nếu họ không thực hiện chúng, nguy cơ mà họ sợ hãi sẽ xảy ra (vì khi họ thực hiện hành vi cưỡng chế thì nguy cơ đó không xảy ra) Bên cạnh các hành vi cưỡng chế được thực hiện để giảm nguy cơ mà ý nghĩ ám ảnh mang lại cho cá nhân, hiện tượng né tránh các tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh cũng có nét tương đồng với các hành vi được thực hiện một cách chủ động Do đó, hiện tượng né tránh cũng sẽ xuất hiện và tự duy trì bản thân nó, đồng thời gây ảnh hưởng đến nhiều mặt trong đời sống của cá nhân (Veale, 2007)

Nhìn chung, quan điểm của thuyết Nhận thức - Hành vi cho rằng Ý nghĩ ám ảnh

là hiện tượng phổ biến ở tất cả mọi người, nhưng những lỗi trong nhận thức của người

có OCD khiến những ý nghĩ này trở nên đáng sợ và gây ra những cảm xúc tiêu cực ở

họ Hành vi cưỡng chế hoặc sự né tránh được thực hiện để giúp người có OCD giảm bớt các cảm xúc tiêu cực mà họ có khi ý nghĩ ám ảnh được kích hoạt, nhưng những hành

vi như vậy không có tác dụng giảm hoàn toàn sự lo lắng đến từ ý nghĩ ám ảnh, mà chỉ giúp họ giải tỏa tạm thời và các ý nghĩ ám ảnh sẽ tiếp tục xuất hiện trong tương lai, tạo

ra một vòng luẩn quẩn và khiến đời sống của người có OCD bị ảnh hưởng

1.3 Phương pháp đánh giá và can thiệp

1.3.1 Phương pháp đánh giá

Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Trong can thiệp đối với bất kỳ vấn đề tâm lý nào, việc có được những hiểu biết

về vấn đề để hiểu được và có định hướng phù hợp là rất quan trọng Do đó, phương pháp nghiên cứu tài liệu được thực hiện nhằm mục đích tìm hiểu, nghiên cứu, tổng hợp

và phân tích các tài liệu liên quan đến OCD trên nhiều khía cạnh khác nhau của rối loạn

28

này như thực trạng, hệ quả, nguyên nhân, đánh giá và liệu pháp của OCD Hoạt động này được thực hiện để xây dựng cơ sở lý luận cho đề án và định hướng lựa chọn các phương pháp tâm lý trị liệu cho thân chủ được nhắc tới trong đề án này

Phương pháp quan sát lâm sàng

Phương pháp quan sát lâm sàng nhìn nhận các biểu hiện của thân chủ trên nhiều khía cạnh khác nhau của hoạt động tâm trí như hành vi, cảm xúc, biểu hiện cơ thể, suy nghĩ, (Theo Nguyễn Thị Minh Hằng & cộng sự, 2017) Quan sát lâm sàng được sử dụng để có thể thu thập được tối đa thông tin phục vụ cho quá trình đánh giá, định hình trường hợp, đồng thời có những thông tin quan trọng về các phản ứng của thân chủ có OCD để có thể xây dựng chiến lược can thiệp hiệu quả

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Hỏi chuyện lâm sàng được coi là một phương pháp chủ đạo, mang tính đặc thù của các nhà tâm lý lâm sàng (Theo Nguyễn Thị Minh Hằng & cộng sự, 2017) Trong đề

án này, phương pháp này được thực hiện với bốn mục tiêu bao gồm Xây dựng mối quan

hệ lâm sàng; Thu thập thông tin để đánh giá; Xây dựng định hình trường hợp và lập kế hoạch trị liệu; Cung cấp các thông tin để giáo dục tâm lý hoặc có những hỗ trợ ban đầu

Phương pháp trắc nghiệm/thang đo

Học viên sử dụng trắc nghiệm Vết mực loang Rorschach (Rorschach, 1922) để đánh giá về đặc điểm nhân cách, những mối quan hệ liên cá nhân có tính chất xung đột của thân chủ và xác định một số đặc tính vấn đề của thân chủ Hệ thống phân tích Rorschach được áp dụng là Hệ thống đánh giá sự thể hiện trên trắc nghiệm Rorschach (Rorschach Performance Assessment System/R-PAS) được xây dựng bởi Meyer và cộng sự (2011) Hệ thống này đã được chứng minh là có thể áp dụng trên toàn thế giới R-PAS là hệ thống mã hóa định lượng với quy trình đánh giá, mã hóa cụ thể cho phép tính điểm và xác định nhiều đặc điểm nhân cách khác nhau của thân chủ Học viên sẽ tiến hành quy trình R-PAS, yêu cầu thân chủ trả lời theo quy trình đó và tiến hành ghi chép đầy đủ các phản ứng cũng như các biểu hiện của thân chủ Kết quả sau đó được

mã hóa và xử lý định lượng, cho ra nhiều chỉ số khác nhau, được chia thành 5 nhóm: 1/Hành vi của người trả lời và người thực hiện; 2/Quá trình xử lý nhận thức và sự “đầu tư” vào quá trình trả lời; 3/Tri giác và tư duy; 4/Stress và đau khổ tâm lý; 5/Cái tôi và

29

các chỉ báo khác về cá nhân Quá trình trả lời trắc nghiệm thông thường kéo dài từ

45-90 phút, và quá trình diễn giải kéo dài tùy thuộc vào kinh nghiệm của người diễn giải

Lý do cho việc sử dụng trắc nghiệm này có thể được đưa ra như sau: (1) Sàng lọc những vấn đề bên cạnh OCD trong cấu trúc nhân cách của thân chủ; (2) Công cụ đã được chuẩn hóa trên toàn thế giới; (3) Trong các chỉ báo của hệ thống R-PAS, có các chỉ báo đánh giá về năng lực tư duy, nguy cơ tự sát và độ nặng của vấn đề tâm lý nói chung ở thân chủ

Bên cạnh trắc nghiệm Rorschach, học viên cũng sử dụng thêm một thang đo OCD phổ biến trên thế giới là Thang đo ám ảnh cưỡng chế Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale/Y-BOCS) (Goodman và cộng sự, 1989a, 1989b) để đánh giá về tình trạng OCD ở thân chủ Công cụ này bao gồm 10 câu hỏi, 5 câu về các ý nghĩ

ám ảnh và 5 câu về các hành vi cưỡng chế, cùng với một bảng danh sách các ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế do người thực hiện trắc nghiệm điền Các câu hỏi được tính điểm từ 0-4 trên thang điểm Likert, với mức điểm cao hơn ứng với mức nặng hơn của các triệu chứng OCD ở người trả lời Kết quả sau đó sẽ được tính tổng điểm Mức độ càng cao thì vấn đề OCD ở cá nhân càng nặng Theo Wootton và Tolin (2016), mức điểm từ 0-7 tương đương với các triệu chứng không đáng kể, 8-15 là mức nhẹ, 16-23 là trung bình, 24-31 là nặng và 32-40 là rất nặng Thời gian thực hiện công cụ này rơi vào khoảng 15 phút Công cụ này được lựa chọn để thực hiện vì một số lý do như sau: (1) Y-BOCS là công cụ phổ biến trên thế giới đã được chứng minh về độ hiệu quả để đánh giá cho vấn đề OCD; (2) Nhận định của nhà tâm lý cho rằng thân chủ có vấn đề OCD; (3) Cả thân chủ và nhà tâm lý đều có năng lực sử dụng tiếng Anh tốt để đảm bảo chất lượng thang đo trong trường hợp nhà tâm lý không thể chuyển ngữ đầy đủ ý cho thân chủ

Phương pháp nghiên cứu trường hợp

Nghiên cứu trường hợp là một trong những cách tiếp cận đặc trưng của hoạt động nghiên cứu lâm sàng (Nguyễn Thị Minh Hằng & cộng sự, 2017) Trong đề án này, học viên tiến hành nghiên cứu sâu về một trường hợp (mô tả, tìm hiểu sâu một số nguyên nhân tâm lý xã hội gây ra các vấn đề khó khăn khi đương đầu với các vấn đề trong suy nghĩ, hành vi; tác động của môi trường sống đối với suy nghĩ - hành vi của thân chủ,

30

đồng thời xem xét các quá trình hình thành niềm tin, cơ chế phòng vệ, hành vi, cách ứng xử của thân chủ trong đời sống cá nhân) Sau đó, nhà tâm lý tiến hành phân tích các thông tin thu thập được, đồng thời sử dụng các thang đo để đánh giá và loại trừ trong quá trình đưa ra phân tích, định hình trường hợp Từ đó, có thêm cơ sở xây dựng cho việc can thiệp tâm lý cho thân chủ

1.3.2 Phương pháp can thiệp

Liệu pháp được sử dụng chủ yếu để can thiệp cho thân chủ được nhắc tới trong

đề án này là liệu pháp Nhận thức - Hành vi Bằng cách xem xét tình huống của thân chủ dựa trên lý thuyết của liệu pháp này , học viên đã xây dựng cơ sở lý luận, đồng thời có được những gợi ý về kỹ thuật được sử dụng trong tiến trình can thiệp cho thân chủ Các

kỹ thuật đã được áp dụng cho thân chủ được trình bày dưới đây

Kỹ thuật Giáo dục tâm lý

Kỹ thuật giáo dục tâm lý là một trong những yếu tố quan trọng của trị liệu nhận thức - hành vi, tập trung vào việc cung cấp các thông tin cần thiết cho thân chủ về vấn

đề cần được can thiệp và tiến trình can thiệp dự kiến của nhà tâm lý (Khoury và Ammar, 2014) Kỹ thuật này giúp thân chủ hiểu rõ về các vấn đề của mình, từ đó dễ tuân thủ và cam kết hơn trong tiến trình, giúp cải thiện hiệu quả trị liệu (Marschall, 2023)

Abramowitz và cộng sự (2002) chỉ ra rằng việc nhấn mạnh vào Giáo dục tâm lý

là nền tảng cơ sở của sự thành công trong những lần thân chủ có OCD thực hiện Phơi nhiễm không phản ứng Khi kỹ thuật này được thực hiện, thân chủ sẽ được cung cấp thông tin về vấn đề OCD (khái quát về OCD, nguyên nhân của vấn đề) và các thông tin

sơ bộ về kỹ thuật Phơi nhiễm không phản ứng (giới thiệu về kỹ thuật, các nội dung của

kỹ thuật, những khó chịu mà thân chủ có thể phải trải qua, cơ chế của kỹ thuật trong giải quyết vấn đề, mức độ đầu tư mà thân chủ cần có đối với kỹ thuật) (Foa và cộng sự, 2012)

Kỹ thuật Tái cấu trúc nhận thức

Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức là một yếu tố quan trọng khác trong can thiệp nhận thức - hành vi Nó là quá trình mà ở đó, các nhận thức được lựa chọn sẽ được xem xét như những giả thuyết, và xem xét những thông tin liên quan để chứng minh (hoặc phản chứng) chứ không chỉ là những thông tin có sẵn do các quá trình chú ý, ghi nhớ,

31

học tập tự động Cốt lõi của tái cấu trúc nhận thức cho rằng ý nghĩa của một sự kiện chịu ảnh hưởng của các quá trình nhận thức, do đó cách nhận thức của cá nhân sẽ ảnh hưởng đến các cảm xúc, hành vi của cá nhân đối với sự kiện đó Vì nhận thức có thể thay đổi được, nên độ chính xác và hiệu quả của hoạt động nhận thức sẽ được đánh giá, và kỹ thuật này sẽ đạt hiệu quả tốt nhất khi xác định được các lỗi nhận thức cần tái cấu trúc

Để xác định được các mục tiêu đó, cần có định hình chắc chắn và sự hợp tác tốt giữa nhà tâm lý và thân chủ (Purdon, 2021)

Trong trường hợp của vấn đề OCD, kỹ thuật này sẽ giúp thân chủ nhìn nhận và thách thức các niềm tin phi lý đang duy trì vấn đề của họ Một số mẫu niềm tin phi lý ở người có OCD được Wilson và Roman (2007) đưa ra bao gồm: Cảm giác quá mức về trách nhiệm, Xu hướng đề cao quá mức về ý nghĩ, Nhu cầu kiểm soát ý nghĩ, Đánh giá quá cao về nguy cơ, Chủ nghĩa hoàn hảo và Sự khó chấp nhận với những điều không chắc chắn

Kỹ thuật Phơi nhiễm không phản ứng

Phơi nhiễm không phản ứng (tạm dịch từ Exposure and Response Prevention/EXRP) là kỹ thuật đặc trưng của OCD Nhà tâm lý và thân chủ sẽ cùng nhau xây dựng một “tháp” nỗi sợ với các tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh của thân chủ, sau đó lần lượt tiếp xúc với các tình huống mà ý nghĩ ám ảnh được kích hoạt Khi ý nghĩ

ám ảnh được kích hoạt, thân chủ sẽ không thực hiện hành vi cưỡng chế đi kèm với ý nghĩ ám ảnh đó (Foa và cộng sự, 2012)

Cơ chế tác động của kỹ thuật này được chia thành ba phần, bao gồm: (1) Tiềm năng dập tắt các phản ứng lo âu đã được điều kiện hóa thông qua việc không thực hiện các hành vi cưỡng chế mặc dù ý nghĩ ám ảnh được kích hoạt, (2) Xác định và điều chỉnh các ý nghĩ sai lệch duy trì xuyên suốt trong quá trình thực hiện các hành vi cưỡng chế

và (3) Cải thiện mức độ đánh giá của bản thân thân chủ về năng lực của mình Khi mối liên hệ giữa tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế của thân chủ bị dập tắt, các niềm tin cũ sai lệch sẽ không còn, và các niềm tin mới đúng đắn hơn, lành mạnh hơn sẽ được hình thành trong hệ thống niềm tin của thân chủ (Wilson và Roman, 2007)

Kỹ thuật Điều chỉnh hành vi

Buick và cộng sự (2021) đã mô tả về một tiến trình điều chỉnh hành vi đối với các vấn đề OCD đặc thù, bao gồm các vấn đề OCD mà trị liệu không có hiệu quả, vấn

đề OCD đồng diễn với rối loạn phổ tự kỷ hoặc đồng diễn với rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế Điều chỉnh hành vi được thực hiện để hướng tới việc giảm thời gian cho các hành vi cưỡng chế Kỹ thuật này được sử dụng do có một số triệu chứng OCD ở thân chủ không đáp ứng tốt với kỹ thuật Phơi nhiễm không phản ứng

Các kỹ thuật thư giãn

Thân chủ được hướng dẫn hai kỹ thuật thư giãn là Quét cơ thể (Body scan) và Căng chùng cơ tuần tiến (Progressive Muscle Relaxation) Quét cơ thể là một kỹ thuật thuộc trường phái chánh niệm do Kabat-Zinn phát triển để giúp kiểm soát căng thẳng

Kỹ thuật này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giúp cá nhân thư giãn và giảm bớt một số vấn đề tâm lý (Morton, 2021) Căng chùng cơ tuần tiến cũng đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có hiệu quả trong việc thư giãn và cải thiện sức khỏe tinh thần (Toussaint và cộng sự, 2021) Hai kỹ thuật này được hướng dẫn cho thân chủ

để thư giãn và cải thiện sức khỏe, giảm stress trong quá trình can thiệp

Tiểu kết chương 1

Trong chương 1, học viên đã trình bày cơ sở lý luận về vấn đề OCD OCD là một rối loạn trong hoạt động tâm trí được đặc trưng bởi sự tồn tại của ý nghĩ ám ảnh – các hình ảnh, xung động, suy nghĩ không mong muốn mà cá nhân trải nghiệm lặp đi lặp lại,

và các hành vi cưỡng chế để xoa dịu, trung lập hóa các ý nghĩ ám ảnh đó Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng OCD có tác động đến 1,3% dân số trên thế giới trong toàn

bộ cuộc sống của họ, với tỷ lệ nữ cao hơn so với nam ở các nhóm mẫu tiêu biểu Các quan điểm khác nhau về nguyên nhân của vấn đề OCD cũng được trình bày Quan điểm sinh học cho rằng những trục trặc trong não bộ gây ra vấn đề OCD, hoặc có một số yếu

33

tố liên quan đến di truyền Bên cạnh đó, quan điểm tâm lý học lại cho rằng OCD là do một số yếu tố như nhận thức, hành vi hoặc quá trình tiến hóa gây ra Các hậu quả của vấn đề này chủ yếu xoay quanh các khía cạnh của hoạt động chức năng và các yếu tố liên quan đến một số triệu chứng đặc thù như rửa tay hoặc hành vi nghi thức Các liệu pháp có hiệu quả với vấn đề OCD là liệu pháp hóa dược – chủ yếu là nhóm thuốc SSRI, clomipramine và liệu pháp tâm lý trên quan điểm của thuyết Nhận thức – Hành vi

34

CHƯƠNG 2 TIẾN TRÌNH CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP

RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ 2.1 Thông tin chung về TC

Thân chủ L là nữ, 21 tuổi, hiện tại là một sinh viên tại một trường Đại học ở Hà Nội Thân chủ tìm đến một dự án cộng đồng để được hỗ trợ tâm lý vì những than phiền

về thứ mà thân chủ gọi là “rối loạn lo âu” và hiện tượng “hay quên”

2.2 Các vấn đề đạo đức

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng

Sau khi tiếp nhận yêu cầu được hỗ trợ của TC, học viên đã trao đổi về quy trình, các biện pháp để đánh giá, can thiệp nhằm đáp ứng nhu cầu của TC Những nội dung liên quan đến hoạt động làm việc như địa điểm làm việc, thời gian, tần suất, … được trao đổi và thống nhất với TC trước khi thực hiện

TC được phổ biến rõ về các nguyên tắc liên quan đến bảo mật thông tin cá nhân Học viên có trách nhiệm bảo vệ thông tin cá nhân của TC dưới bất kỳ hình thức lưu trữ nào, và cần nhận thức rõ giới hạn của hoạt động bảo mật này theo quy định của pháp luật Trong quá trình làm việc, trước khi tiến hành ghi âm, học viên đã trao đổi và nhận được sự đồng ý của TC đối với hoạt động này

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và và quy trình đánh giá

Các công cụ được sử dụng trong đánh giá tâm lý cho TC bao gồm hệ thống đánh giá Rorschach R-PAS cũng như trắc nghiệm Y-BOCS đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới Công cụ R-PAS là công cụ được thích ứng với mẫu thế giới, trong khi công cụ Y-BOCS chưa được thích ứng tại Việt Nam Dù vậy, TC có khả năng sử dụng tiếng Anh tốt và có thể hiểu được nội dung mà các câu hỏi trong trắc nghiệm Y-BOCS yêu cầu, do đó các công cụ này đều đạt được tính tin cậy và độ hiệu lực cao Mục đích của việc thực hiện các trắc nghiệm đều được trình bày đầy đủ với TC để giúp TC hiểu

rõ về bản chất và mục tiêu của các hoạt động sử dụng trắc nghiệm

Các công cụ được sử dụng đều phù hợp với mục đích sử dụng các công cụ đó Ngoài ra, việc lựa chọn các công cụ này cũng giúp tiết kiệm đáng kể về chi phí, thời

35

gian và công sức của TC trong quá trình thực hiện Trong quá trình đánh giá, TC thực hiện các công cụ dưới sự giám sát 1:1 liên tục của học viên

2.2.3 Đạo đức trong can thiệp tâm lý

Liệu pháp Nhận thức – Hành vi được coi là tiêu chuẩn vàng trong can thiệp tâm

lý dành cho vấn đề OCD Đối với OCD, việc sử dụng liệu pháp này có thể giúp đạt được hiệu quả nhanh, ổn định cũng như tiết kiệm chi phí và đánh giá được hiệu quả làm việc

Do đó, học viên lựa chọn liệu pháp Nhận thức – Hành vi là tiếp cận chính trong can thiệp tâm lý cho TC

Trong quá trình làm việc, học viên thực hiện can thiệp tâm lý cho TC dưới sự giám sát và chỉ dẫn liên tục từ giảng viên hướng dẫn Đồng thời, học viên điều chỉnh hoạt động can thiệp dựa trên kế hoạch và mong muốn của TC đối với các kỹ thuật hay mục tiêu can thiệp

Sau thời gian can thiệp tâm lý, khi tình trạng đã ổn định, TC được kết thúc ca và tiến hành dự phòng tâm lý, cũng như theo dõi sau trị liệu TC được cung cấp thông tin

về các tài nguyên cần thiết nếu các vấn đề OCD quay lại, từ đó TC biết phải làm gì trong tình huống mà OCD gây ra

36

điều đáng chú ý trong mối quan hệ với chị gái Mối quan hệ với chị gái được mô tả là

“mối quan hệ bình thường, chị em với nhau mỗi người một việc, gặp thì nói chuyện thôi chứ cũng không có nhiều tương tác gì đáng kể” Thân chủ cũng cho biết mình thân thiết với mẹ hơn so với bố và chị gái Mẹ của thân chủ được mô tả là “một người thường xuyên lo lắng và kiểm soát”: “Nếu em, hay bất kỳ ai đi ra ngoài mà không báo cho mẹ biết, mẹ sẽ cầm điện thoại gọi loạn lên để hỏi xem có làm sao không” Mặc dù thân chủ

mô tả là mình thân hơn với mẹ, nhưng những gì thân chủ mô tả lại là “mặc dù em thân với mẹ hơn bố với chị thật, nhưng em cũng không cảm thấy yêu mẹ” Quá trình trưởng thành của thân chủ bình thường, không có những vấn đề thể chất đáng chú ý trong quá trình trưởng thành

Thân chủ mô tả bản thân là một người từ nhỏ thường hay lo lắng Đến năm lớp

11, thân chủ bắt đầu cảm nhận được sự bất ổn trong tâm lý của mình Thời điểm này kết quả học tập của thân chủ bắt đầu sa sút Do đó, thân chủ đã cho rằng “mình sẽ không cố gắng nỗ lực gì nữa để không phụ công bố mẹ đã nuôi lớn mình nếu mình có trượt đại học” Theo thân chủ, những suy nghĩ như vậy tạo ra cho thân chủ cảm giác “lo lắng” vì cho rằng mình không xứng đáng với công nuôi lớn của bố mẹ; khiến thân chủ đã nghĩ đến cái chết, nhưng tự “kìm” mình lại và nghĩ rằng “Mình sẽ phấn đấu nhiều hơn để không phụ công bố mẹ và sống để trả công cho bố mẹ” Sau đó, thân chủ đỗ vào một trường đại học tại Hà Nội Các vấn đề trên đã không còn ảnh hưởng đối với thân chủ khi thân chủ lên Hà Nội học đại học

Các vấn đề hiện tại của thân chủ bắt đầu trong một lần thân chủ đi ra khỏi nhà và quên không khóa cửa Thân chủ mô tả cảm giác của mình khi đó là “cảm thấy rất sợ hãi

và ngay lập tức chạy từ nhà xe lên nhà để khóa cửa lại” Kể từ đó, thân chủ thường xuyên nghi ngờ và thấy rất lo lắng về việc cửa của phòng mình chưa được khóa cẩn thận Cũng từ thời điểm này, thân chủ bắt đầu chụp ảnh khóa cửa của phòng mình mỗi ngày trước khi ra khỏi nhà, và cẩn thận chụp thêm cả tay đang kéo khóa cửa (nổi rõ cơ tay) để đảm bảo là khóa còn tốt và không bị bung ra ngoài Sau khi chụp ảnh, mỗi khi thân chủ nghi ngờ về việc khóa cửa không cẩn thận, thân chủ sẽ xem lại ảnh khóa cửa một lần Hiện tượng này chỉ xuất hiện khi thân chủ là người cuối cùng ra khỏi nhà và

Một thời gian sau khi được can thiệp tâm lý đối với hành vi kiểm tra khóa cửa, thân chủ phát sinh hành vi kiểm tra bình xăng Sự kiện kích hoạt của hành vi này là khi thân chủ đi đổ xăng tại cây xăng Một người đổ xăng sau thân chủ đã quên không đóng nắp bình xăng và được nhân viên cây xăng nhắc nhở về việc đóng lại nắp bình xăng Khi nghe thấy như vậy, thân chủ bắt đầu sợ rằng nếu mình không kiểm tra nắp bình xăng

xe, thì có thể xăng xe sẽ bị rò ra ngoài, gây cháy nổ, tai nạn và thân chủ không thể đền được

Kết quả đánh giá tâm lý bằng trắc nghiệm Rorschach sử dụng hệ thống R-PAS

cho thấy một số chỉ số định lượng cần lưu ý như chỉ số EII-3, TP-Comp, SC-Comp ở

mức từ cao đến rất cao, thể hiện xu hướng tư duy cứng nhắc, khả năng tri giác sai, cũng như một số yếu tố tự sát ở TC Trong lần đầu trả lời Y-BOCS, TC đạt 22 điểm – mức trung bình của các triệu chứng OCD

2.3.2 Kết quả đánh giá

2.3.2.1 Nhận định ban đầu về vấn đề của TC

Những mô tả về vấn đề của TC gợi ý đến OCD Khi đối chiếu tiêu chuẩn chẩn đoán OCD của DSM-5-TR-2022 với các vấn đề của TC, học viên xây dựng được bảng sau:

Bảng 3 Đối chiếu tiêu chuẩn chẩn đoán OCD của DSM-5-TR-2022 với vấn đề của TC

Tiêu chuẩn chẩn đoán OCD theo

DSM-5-TR-2022

Đáp ứng của TC

38

A, Sự tồn tại của ý nghĩ ám ảnh, hành vi cưỡng

chế hoặc cả hai

Đáp ứng Ở TC xuất hiện sự tồn tại của cả ý nghĩ ám ảnh và hành

được cá nhân nhận định là không mong

muốn, xâm nhập vào tâm trí của cá nhân

trong một số khoảng thời gian xuất hiện

các vấn đề Các yếu tố này trong hầu hết

mọi cá nhân đều gây ra sự lo lắng hoặc

bỏ tính khả thi của các nguy cơ

về trộm cắp, cháy nổ

Hành vi cưỡng chế được định nghĩa bởi (1)

và (2):

Đáp ứng Ở TC, các hành vi kiểm tra đáp ứng yêu cầu này (1) Các hành vi lặp lại (ví dụ như rửa

tay, sắp xếp, kiểm tra) hoặc hoạt động

tâm trí (ví dụ như cầu nguyện, đếm, thì

thầm một từ nào đó) mà cá nhân cảm

thấy phải thực hiện khi có ý nghĩ ám ảnh

hoặc phải thực hiện theo một số quy tắc

cứng nhắc

Đáp ứng TC phải lặp đi lặp lại hành vi kiểm tra khi các ý nghĩ

ám ảnh về trộm cắp, cháy nổ xuất hiện