Can thiệp tâm lý cho một trường hợp trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm

Can thiệp tâm lý cho một trường hợp trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm khắc phục khoảng trống trong trẻ tạo không khí cho trẻ bình phục

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

NGUYỄN VĂN DUẨN

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP TRẺ VỊ THÀNH NIÊN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG

Hà Nội, 2024

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

NGUYỄN VĂN DUẨN

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP TRẺ VỊ THÀNH NIÊN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM

Luận văn Thạc sĩ Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng

Mã số: 8310401.02

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc

Hà Nội, 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn dưới đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc

Các kết quả nêu trong luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Học viên

Nguyễn Văn Duẩn

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới các thầy, cô trong Khoa Tâm lý học, Trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia

Hà Nội đã luôn tận tâm giảng dạy kiến thức, kỹ năng và chia sẻ các kinh nghiệm

vô cùng quý báu trong suốt thời gian mà tôi học tập, rèn luyện tại Khoa, Trường!

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới người thầy đáng kính của tôi

và rất nhiều thế hệ sinh viên, học viên, đó là PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc đã hỗ trợ

và chỉ dạy cho tôi nhiều điều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này!

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các anh chị em đồng nghiệp tại Trường THCS và THPT Lê Qúy Đôn của Hệ thống giáo dục liên cấp Lê Qúy Đôn, nơi tôi làm việc đã luôn giúp đỡ, động viên và quan tâm tôi trong quá trình tôi tham gia học tập chương trình sau Đại học, cũng như làm việc tại nhà trường!

Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn Trung Tâm nghiên cứu và ứng dụng Tâm lý giáo dục Bình Minh và Trường THPT Đinh Tiên Hoàng - Ba Đình đã đồng ý tiếp nhận và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành hai đợt thực tập Đây là quá trình khó khăn nhưng vô cùng quý giá giúp tôi củng cố và thực hành các kiến thức, kỹ năng, thái độ về chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng!

Tôi xin được cảm ơn tới thân chủ và gia đình của thân chủ đã cho phép tôi được sử dụng các thông tin cho luận văn cũng như luôn tin tưởng và phối hợp nhiệt tình giúp tôi hoàn thiện luận văn này!

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới gia đình tôi và những người bạn, cùng những học viên lớp Thạc sĩ Tâm lý học lâm sàng, Khóa 2021 – 2023 đã luôn bên cạnh đồng hành, hỗ trợ tôi rất nhiều trong thời gian qua!

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Học viên

Nguyễn Văn Duẩn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 4

VỀ VẤN ĐỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN 4

1.1 Điểm luận nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên 4

1.1.1 Các nghiên cứu về thực trạng RLTC ở VTN 4

1.1.2 Các nghiên cứu về đánh giá, can thiệp RLTC ở VTN 7

1.2 Một số vấn đề lý luận về trầm cảm ……… 7

1.2.1 Khái niệm trầm cảm ……… 7

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 9

1.2.3 Một số đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên 13

1.3 Các phương pháp đánh giá và can thiệp ……… 12

1.3.1 Các phương pháp đánh giá ……… 12

1.3.2 Các phương pháp can thiệp tâm lý 18

TỔNG KẾT CHƯƠNG 1 20

CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP 21

TRẺ VỊ THÀNH NIÊN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 21

2.1 Thông tin chung về thân chủ 21

2.2 Các vấn đề đạo đức 21

2.3 Đánh giá 22

2.3.1 Mô tả ca 22

2.3.2 Chẩn đoán 31

2.4 Định hình trường hợp 38

2.5 Lập kế hoạch can thiệp 41

2.5.1 Mục tiêu đầu ra 41

2.5.2 Mục tiêu quá trình 42

2.6 Thực hiện can thiệp 43

2.6.1 Các phiên làm việc với TC 44

2.6.2 Các phiên làm việc khác 66

2.7 Đánh giá hiệu quả can thiệp 80

2.7.1 Lựa chọn cách thức đánh giá 80

2.7.2 Đánh giá chức năng 80

2.8 Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp 82

2.9 Tự đánh giá về chất lượng can thiệp 82

2.9.1 Ưu điểm: 82

2.9.2 Tồn tại: 83

TỔNG KẾT CHƯƠNG 2 ……… 85

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 85

KHUYẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 87

khỏe tâm thần phiên bản 5

tật và vấn đề sức khỏe liên quan

DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 1: Hướng dẫn đánh giá mức độ thang DASS-21 16

Bảng 2: Các kỹ thuật trị liệu dự kiến sử dụng trong luận văn 18

Bảng 3: Danh sách vấn đề của thân chủ 30

Bảng 4: Kết quả các công cụ đánh giá 32

Bảng 5: Đối chiếu triệu chứng của TC với tiêu chí chẩn đoán theo ICD-10 33

Bảng 6: Đối chiếu triệu chứng của TC với tiêu chí chẩn đoán theo DSM-5 34

Bảng 7: Đối chiếu triệu chứng của TC với tiêu chí chẩn đoán theo ICD-10 36

Bảng 8: Đối chiếu triệu chứng của TC với tiêu chí chẩn đoán theo DSM-5 38

Bảng 9: Mô tả nguyên nhân lựa chọn mục tiêu đầu ra can thiệp 44

Bảng 10: Mô tả mục tiêu quá trình tương ứng hình thức can thiệp 45

Bảng 11: Các kỹ thuật trị liệu sử dụng và mục đích 46

Bảng 12: Cấu trúc phiên trị liệu 1-1 47

Bảng 13: Cấu trúc phiên trị liệu nhóm qua hình thức workshop/giáo dục kỹ năng 7

Hình 1: Định hình trường hợp của TC 40

Hình 2: Công cụ ma trận quản lý thời gian và sắp xếp công việc 58

Hình 3: Qúa trình can thiệp trị liệu ……… …… 79

Biểu đồ 1: Tự đánh giá tâm trạng đầu và cuối các phiên trị liệu của TC………… 82

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu

Tổ chức Y tế thế giới cho rằng: sức khỏe tâm thần được xem là một phần

cơ bản không thể tách rời trong các định nghĩa về sức khỏe, trong đó sức khỏe tâm thần không chỉ là không bị mắc rối loạn tâm thần, mà còn bao hàm trạng thái thoải mái, sự tự tin vào năng lực bản thân, tính tự chủ, năng lực và khả năng nhận biết những tiềm năng của bản thân [16]

Tổ chức Y tế thế giới cũng chỉ ra: các vấn đề sức khỏe tâm thần có ảnh hưởng đến hơn một phần tư dân số thế giới, với các rối loạn như trầm cảm tác động đến

350 triệu người trên toàn cầu và có trên 75% gánh nặng tàn tật toàn cầu là những rối loạn trầm cảm xuất hiện ở các nước đang phát triển (WHO, 2008) Trong đó

có lo âu và trầm cảm, là những bệnh lý tâm thần phổ biến nhất trong vị thành niên

và thanh niên trên khắp thế giới [16]

Theo báo cáo của Qũy Nhi đồng Liên hiệp quốc - UNICEF, tỷ lệ hiện tại mắc các vấn đề sức khỏe tâm thần nói chung đối với trẻ em và vị thành niên ở Việt Nam dao động từ 8% đến 29% và khác nhau theo tỉnh, giới tính, đặc điểm người trả lời và tùy thuộc vào phương pháp nghiên cứu [14]

Các loại hình vấn đề sức khỏe tâm thần phổ biến nhất trong trẻ em Việt Nam

là các vấn đề hướng nội như lo âu, trầm cảm, đơn độc và vấn đề hướng ngoại như tăng động, giảm chú ý [15]

Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp điều trị bằng thuốc của các bác sĩ tâm thần trong các cơ sở y tế thì phương pháp can thiệp, trị liệu tâm lý ngày càng được quan tâm Luật khám chữa bệnh số 15/2023/QH15 được Quốc hội khóa XV chiều 09/01/2023 thông qua có hiệu lực từ ngày 01/01/2024, có nêu rõ “Tâm lý lâm sàng” tại “mục h” trong “Điều 26 – chức danh chuyên môn phải có giấy phép hành nghề” thuộc “Chương III – Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh” – đặt ra những yêu cầu và đòi hỏi cụ thể với hoạt động can thiệp, trị liệu tâm lý, trong đó

có cả tiêu chuẩn về đội ngũ nhà tâm lý lâm sàng có đầy đủ kiến thức, kỹ năng, đạo đức nghề nghiệp, … để thực hiện hoạt động can thiệp trị liệu tâm lý [8]

Chính vì vậy, tôi chọn nghiên cứu đề tài: “Can thiệp tâm lý cho một trường hợp trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm” nhằm mô tả rõ hơn về những triệu chứng ở một trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm và chứng minh hiệu quả của can thiệp tâm lý lâm sàng Đặc biệt, qua đề tài tôi được rèn luyện thêm

về kiến thức, kỹ năng nghề nghiệp, thấm nhuần đạo đức nghề nghiệp để có thể đáp ứng các yêu cầu cho hoạt động can thiệp, trị liệu tâm lý

2 Mục đích nghiên cứu

Nhằm đánh giá lâm sàng, xây dựng kế hoạch trị liệu tâm lý cho một trẻ

vị thành niên có rối loạn trầm cảm Từ đó, giúp thân chủ nâng cao chất lượng cuộc sống, kết quả học tập và giảm bớt các triệu chứng trầm cảm Từ kết quả thực hành lâm sàng để đưa ra các kết luận và khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả trong việc hỗ trợ trẻ vị thanh niên có rối loạn trầm cảm tại môi trường học đường

3 Nhiệm vụ nghiên cứu

Điểm luận một số nghiên cứu về rối loạn trầm cảm và trị liệu tâm lý cho vị thành niên có rối loạn trầm cảm Trình bày một số vấn đề: khái niệm, phương pháp, công cụ, … đánh giá cho một trường hợp rối loạn trầm cảm vị thành niên

Thực hiện đánh giá, định hình trường hợp về trường hợp một trẻ vị thành niên

có rối loạn trầm cảm Từ đó, lên kế hoạch và thực hiện can thiệp tâm lý cho một trường hợp trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm và đưa ra một số khuyến nghị trong công tác phòng ngừa, phát hiện sớm và can thiệp tại học đường

4 Khách thể nghiên cứu

- Một trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm

5 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tài liệu

- Phương pháp nghiên cứu trường hợp

- Phương pháp quan sát lâm sàng

- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

- Phương pháp nghiên cứu lịch sử cuộc đời

- Phương pháp trắc nghiệm/thang đo

6 Giới hạn nghiên cứu

Trong khuôn khổ của một luận văn tốt nghiệp thạc sĩ tâm lý học lâm sàng theo định hướng ứng dụng, luận văn chỉ tập trung nghiên cứu và trình bày một số khía cạnh cụ thể sau đây:

- Khách thể nghiên cứu: 01 trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm

- Phạm vi nghiên cứu: thực hiện đánh giá, can thiệp thông qua hoạt động của Phòng tâm lý học đường trong trường phổ thông

- Phương pháp can thiệp: phương pháp can thiệp tâm lý (sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi là liệu pháp can thiệp chính, kết hợp với liệu pháp khác)

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

VỀ VẤN ĐỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

1.1 Điểm luận nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên

1.1.1 Các nghiên cứu thực trạng rối loạn trầm cảm ở VTN

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới – WHO, có khoảng 264 triệu người

có các triệu chứng trầm cảm điển hình, nghĩa là khoảng 3,4% dân số toàn cầu mắc bệnh này Có tới hơn 100 triệu người bị rối loạn sức khỏe tâm thần ở khu vực Tây Thái Bình Dương Chỉ riêng rối loạn trầm cảm là nguyên nhân gây ra 5,73% gánh nặng bệnh tật ở khu vực này Vào năm 2020, uớc tính có khoảng 4,1 triệu thanh thiếu niên từ 12 đến 17 tuổi ở Hoa Kỳ có ít nhất một giai đoạn trầm cảm nghiêm trọng Con số này đại diện cho 17,0% dân số Hoa Kỳ từ 12 đến 17 tuổi;

tỷ lệ trầm cảm chủ yếu cao hơn ở nữ thanh thiếu niên (25,2%) so với nam (9,2%) [16]

Trên toàn thế giới, trầm cảm là nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây ra bệnh tật và tàn tật ở trẻ vị thành niên từ 15-19 tuổi và thứ mười lăm đối với những người từ 10-14 tuổi Trẻ em gái và phụ nữ trẻ có nguy cơ mắc chứng rối loạn trầm cảm và cố gắng tự làm hại bản thân cao hơn gấp ba lần so với trẻ em trai (WHO, 2014) [16]

Số người bị trầm cảm tăng thêm 18% trong giai đoạn 2005 -2015 Đây là

do có sự gia tăng chung về dân số trên thế giới cũng như sự gia tăng người cao tuổi,

là tuổi mà trầm cảm phổ biến hơn [18]

Theo nghiên cứu của Costello và cộng sự, trầm cảm ảnh hưởng đến khoảng 3% đến 8% trẻ VTN Ngoài ra, trầm cảm khởi phát sớm sẽ làm tăng tỷ lệ tái phát

ở tuổi trưởng thành, khoảng 45% đến 72%, từ 3 đến 7 năm [32]

Nghiên cứu của Rey và cộng sự (2015) ước tính có khoảng từ 5 đến 10% những người trẻ tuổi xuất hiện biểu hiện trầm cảm nhẹ [34]

Theo Kessler và các cộng sự, các yếu tố có thể gây ra trầm cảm trong tuổi

vị thành niên bao gồm: mong muốn tự chủ cao hơn, áp lực để phù hợp với bạn cùng

lứa tuổi, khám phá bản sắc cá nhân, tăng khả năng tiếp cận và sử dụng công nghệ Các yếu tố quyết định quan trọng khác bao gồm chất lượng cuộc sống gia đình và mối quan hệ với bạn đồng lứa [36]

Một nghiên cứu trên 4.500 trẻ ở Hà Nội, trong đó có tỉ lệ người di cư cao, cho thấy tỉ lệ trầm cảm trong vòng 6 tháng là 36% (Nguyen và cộng sự, 2012) Trầm cảm có tương quan thuận với việc uống rượu trong hiện tại: khả năng trầm cảm càng cao, thì họ càng uống nhiều rượu Một yếu tố nguy cơ gây trầm cảm trong nghiên cứu này là tình trạng di cư, trong đó trẻ vị thành niên di cư đến Hà Nội

có tỉ lệ trầm cảm cao hơn so với người không di cư [14]

Bảng hỏi khảo sát được thu thập trên 109 bệnh nhân trầm cảm tới điều trị lần đầu tại Viện Sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tâm thần

TP Hồ Chí Minh theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có khoảng 16% người bệnh có thể nói tên bệnh của mình chính xác là rối loạn trầm cảm Các biểu hiện thường được nhận diện cho rối loạn trầm cảm là vấn đề về giấc ngủ, giảm chú ý và các vấn đề thực thể Người bệnh tin nguyên nhân gây ra trầm cảm gồm nguyên nhân tâm lý, sinh học và xã hội

Hầu hết bệnh nhân muốn tìm kiếm sự trợ giúp cho vấn đề của mình (80,7%) nhưng phổ biến nhất là tìm sự giúp đỡ của bác sĩ tâm thần và thuốc (56,9%) và sau

đó là từ gia đình hay tự giúp mình (44%) [25]

Theo số liệu của Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP HCM, trong vòng một năm (từ tháng 05/2007 - 05/2008), bệnh viện này tiếp nhận 310 ca tự tử dưới 16 tuổi, trong đó 04 ca tử vong [24]

Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, TP HCM trong vòng một tháng đã phải cấp cứu cho 4 trường hợp trẻ tự tử bằng thuốc diệt cỏ [24]

Số liệu thống kê của Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh cũng cho thấy, có đến 47 trường hợp trẻ tìm đến cái chết trong năm 2008 Những

số liệu trên đã gióng lên hồi chuông báo động về nạn tự tử vị thành niên [24]

Nghiên cứu của Phan Nguyệt Hà và Trần Thơ Nhị (2022) trên 1325 sinh viên trường Đại học Y Hà Nội (Hà Nội) cho thấy có 57.1% sinh viên có nguy cơ

mắc trầm cảm [20]

Một nghiên cứu tại tỉnh Khánh Hòa năm 2018, số liệu cho thấy có 55.4% đối tượng học sinh lớp 12 tại các trường trung học phổ thông có biểu hiện trầm cảm, mức độ nhẹ là 17.4%; vừa 22.3% và nặng là 7.7% [23]

Nghiên cứu của Nguyễn Danh Lâm và cộng sự (2022) tại huyện Yên Định, tỉnh Thanh Hóa chỉ ra có khoảng 1/3 số trẻ đã từng nghĩ đến tự làm đau bản thân

và 10% trẻ đã tự làm đau bản thân, 25% số trẻ đã từng nghĩ đến tự tử và 7 1.4%

số trẻ đã thực hiện tự tử nhưng không thành công [22]

Một nghiên cứu khác cũng khám phá ra rằng học sinh nữ tại Việt Nam

có nguy cơ mắc trầm cảm gấp 1.6 lần so với học sinh nam Trong đó, học sinh có mối quan hệ mâu thuẫn với bố mẹ có có nguy cơ mắc trầm cảm, lo âu và stress cao hơn so với học sinh có mối quan hệ hoà hợp [26]

Trong Báo cáo khảo sát hành vi sức khỏe học sinh toàn cầu tại Việt Nam

2019 của WHO tại Việt Nam được thực hiện vào cho thấy: Khi được hỏi về cảm giác cô đơn trong 12 tháng qua, tỷ lệ học sinh luôn luôn hay thường xuyên cảm thấy cô đơn lần lượt là 4,79% và 7,81% Kết quả phân tích theo cấp học cho thấy tỷ lệ học sinh THPT cảm thấy cô đơn cao hơn một cách đáng kể so với học sinh THCS Có 3,68% và 5,92% học sinh THCS thường xuyên hoặc luôn luôn cảm thấy cô đơn trong khi các tỷ lệ này gần gấp đôi ở học sinh THPT Nghiên cứu cũng xét tới yếu tố giáo dục về trầm cảm và hành vi tự tử, 62,2% học sinh không tham gia bất kỳ khóa học nào liên quan, 21,26% không nhớ và chỉ có 16,54%

đã được dạy trên lớp về các dấu hiệu của trầm cảm và những hành vi tự tử [16]

Báo cáo khảo sát hành vi sức khỏe học sinh toàn cầu tại Việt Nam 2019 xác nhận kết quả nghiên cứu trước đó cho rằng sức khỏe tâm thần là một vấn đề

y tế công cộng quan trọng ở Việt Nam 15,61% học sinh được khảo sát thực sự nghĩ đến việc tự tử trong 12 tháng qua, kết quả này thấp hơn một chút khi so với tỷ lệ tương tự ở 84 quốc gia khác (16,5%); 3,07% thực sự đã cố tự tử ít nhất 1 lần trong vòng 12 tháng trước khi tham gia khảo sát, dẫn đến chấn thương, ngộ độc hoặc sốc thuốc Tỷ lệ học sinh thực sự nghĩ đến việc tự tử trong 12 tháng trước khi

tham gia phỏng vấn thấp hơn không đáng kể so với năm 2013 (16,9%) Ngoài ra,

12,59% học sinh thường xuyên/luôn luôn cảm thấy cô đơn và 16,81% thường xuyên

khó tập trung vào làm bài tập về nhà [16]

Các vấn đề về sức khỏe tâm thần có các tương tác đa chiều phức tạp với nhiều nguy cơ khác trong giới trẻ, bao gồm bạo lực giữa các cá nhân, sử dụng

thuốc lá và rượu, lạm dụng chất gây nghiện và nhiều vấn đề khác Bắt nạt người khác và bị người khác bắt nạt là một tình trạng phổ biến ở các trẻ

vị thành niên có vấn đề về sức khỏe tâm thần [16]

1.1.2 Các nghiên cứu về đánh giá, can thiệp rối loạn trầm cảm ở VTN

Với công cụ đánh giá, có rất nhiều thang đo, trắc nghiệm hay bảng kiểm đo

lường trầm cảm để nhà chuyên môn sử dụng tùy thuộc vào mục đích và tính chất ca

lâm sàng Theo Hiệp hội Tâm lý học Hoa Kỳ (APA)1, nhà tâm lý có thể chọn sử

dụng các công cụ đánh giá như Beck Depression Inventory (BDI), Center for

Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Hamilton Depression Rating

Scale (HAM-D), Child Behavior Checklist (CBCL), Beck Hopelessness Scale,

Patient Health Questionnaire (PHQ-9)…

Phỏng vấn lâm sàng đã được coi là nền tảng của tất cả các phương pháp điều

trị sức khỏe tâm thần và được cho là kỹ năng có giá trị nhất giữa các nhà tâm lý học

và các nhà thực hành sức khỏe tâm thần khác (Sommers-Flanagan và cộng sự,

2015) Trò chuyện lâm sàng, hay phỏng vấn lâm sàng, là phương pháp chủ đạo,

mang tính đặc thù của Tâm lý học lâm sàng (Nguyễn Thị Minh Hằng và cộng sự,

2017) Để đánh giá được mức độ trầm cảm ở thân chủ, trò chuyện lâm sàng là một

điều buộc cần có Thông qua tương tác qua lại giữa nhà tâm lý và thân chủ, các

manh mối, thông tin hay những lớp ý nghĩa tiềm ẩn đằng sau cuộc hội thoại ngôn

ngữ và phi ngôn ngữ sẽ được bộc lộ Với trầm cảm, nhà tâm lý luôn có thể xem xét

mức độ nghiêm trọng của những suy nghĩ, hành vi, phản ứng cảm xúc và đời sống

sinh hoạt thông qua phần phản hồi của chủ

1 American Psychology Association Depression Assessment Instruments Retrieved from

Bên cạnh việc hỏi chuyện, quan sát lâm sàng cũng là một phương thức đánh giá cần thiết đối với các nhà thực hành Quan sát lâm sàng cho phép nhà tâm lý tri giác những biểu hiện sinh động ở các mặt nhận thức, thái độ, xúc cảm, hành vi, các

cơ chế phòng vệ của thân chủ trong những hoàn cảnh cụ thể (Nguyễn Thị Minh Hằng và cộng sự, 2017) Việc tận dụng tối đa kỹ năng quan sát sẽ tạo điều kiện cho nhà tâm lý ghi nhận những biểu hiện, diễn biến đa dạng của các vấn đề từ phía thân chủ Quan sát lâm sàng và trò chuyện lâm sàng luôn cần song hành với nhau để nâng cao hiệu quả đánh giá

Tại Việt Nam, các công cụ đánh giá như DASS-21, PHQ-9, BDI, CBCL, HAM-D là phổ biến nhất, và thường được sử dụng trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần [7]

Với trầm cảm, tâm lý trị liệu dường như hữu ích ở hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên bị trầm cảm nhẹ đến trung bình (Son & Kirchner, 2000)

Liệu pháp nhận thức – hành vi được phát triển từ tiếp cận nhận thức của Beck Liệu pháp này giúp thân chủ có rối loạn trầm cảm: nhận ra mối quan hệ giữa nhận thức, cảm xúc và hành vi trong các tình huống hàng ngày và thay đổi một trong số

đó có thể thay đổi thành phần còn lại; nhận diện được các mẫu của chính mình; cải thiện cảm xúc bằng cách thách thức các suy nghĩ và hành vi kém thích nghi [7]

Nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong trị liệu trầm cảm, đáng chú ý là khả năng ngăn ngừa tái phát [7]

Horowitz và cộng sự đã thực hiện một chương trình nhận thức hành vi (Cognitive Behavioral program - CB) để ngăn ngừa các triệu chứng trầm cảm ở tuổi thiếu niên dựa trên chương trình Clarke Coping with Stress Kết quả chỉ ra rằng các chương trình phòng ngừa có hiệu quả hơn đối với những người tham gia có nguy cơ mắc trầm cảm [35]

DeRubeis, Hollon và cộng sự (2005) đã chỉ ra rằng liệu pháp nhận thức có thể mang lại những hiệu quả ngang với việc sử dụng thuốc trong giai đoạn trị liệu đầu đối với trầm cảm mức độ vừa và nặng [6]

Butler và cộng sự (2006) đã điểm luận 16 nghiên cứu cho thấy liệu pháp nhận

thức (CT) và nhận thức hành vi (CBT) có hiệu quả lớn đối với một loạt các rối loạn tâm thần trong đó có trầm cảm Các nghiên cứu khác cũng phát hiện ra rằng, tỉ lệ tái phát khi sử dụng CT và CBT thấp hơn so với trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm (Hollon, DeRubeis, Shelton và cộng sự, 2005) và nguy cơ tái phát các triệu chứng sau khi kết thúc trị liệu lo âu và trầm cảm cũng giảm đi (Hollon, Stewart và Strunk, 2006)

1.2 Một số vấn đề lý luận về trầm cảm

1.2.1 Khái niệm trầm cảm

Theo WHO: “Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi

sự buồn rầu, mất sự thích thú hoặc khoái cảm, cảm giác tội lỗi hoặc giá trị bản thân thấp, rối loạn giấc ngủ, ăn uống và kém tập trung” [37]

Theo bảng phân loại tâm thần lần thứ 5 của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (DSM – V, 2013): “Trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc, biểu hiện bằng giảm khí sắc, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là tăng sự mệt mỏi sau một số cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài, ít nhất là hai tuần” [27]

Với các khái niệm trên, trầm cảm được xem xét biểu hiện ở các mặt: cảm xúc, nhận thức, cơ thể và hành vi Trong luận văn này, tôi sử dụng thuật ngữ

“trầm cảm” và “rối loạn trầm cảm” với ý nghĩa tương đồng

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

- Chẩn đoán rối loạn trầm cảm cần dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của hai bảng phân loại: ICD và DSM

1.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM

Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn sức khỏe tâm thần – DSM do Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ biên soạn và xuất bản vào đầu năm 1952 Đến nay

là phiên bản thứ 5, xuất bản năm 2013 [27]

Tiêu chuẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo DSM 5:

A Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong

thời gian 2 tuần và biểu hiện một số sự thay đổi mức độ chức năng trước đây,

thú/sở thích

Ghi chú: Không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ thể

(1) Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày,

nhận biết hoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc)

Ghi chú: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích

(2) Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở thích ở tất cả hoặc hầu như tất cả

các hoạt động, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày

(3) Giảm cân rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng cân (ví dụ: thay đổi

hơn 5% trọng lượng cơ thể trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu như hằng ngày Lưu ý: trẻ em mất khả năng đạt được cân nặng cần thiết

(4) Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hằng ngày

(5) Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hằng ngày (được quan sát

bởi người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc chậm chạp)

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hằng ngày

(7) Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) hầu như

hằng ngày (không chỉ là tự khiểm trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải)

(8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định

hầu như hằng ngày (bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thấy)

(9) Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn không

có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tự sát thành công

B Các triệu chứng gây ra những đau khổ (distress) đáng kể về lâm sàng hoặc

làm tổn thiệt đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hay các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác

C Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lí trực tiếp của một chất

hoặc do một bệnh cơ thể

Lưu ý: Tiêu chí A – C thể hiện giai đoạn trầm cảm chủ yếu

Lưu ý: Các phản ứng trước một mất mát đáng kể (ví dụ: mất người thân,

tổn thất tài chính, tổn thất do thiên tai, bệnh tật hoặc tàn tật nghiêm trọng) có thể bao gồm cảm giác buồn bã nặng nề, suy nghĩ về sự mất mát, mất ngủ, kém ăn

và sụt cân được ghi nhận trong Tiêu chí A, có thể giống như một giai đoạn trầm cảm Mặc dù các triệu chứng như vậy có thể dễ hiểu hoặc được coi là phù hợp với sự mất mát, sự hiện diện của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu ngoài phản ứng bình thường đối với một mất mát đáng kể cũng cần được xem xét cẩn thận Quyết định này chắc chắn yêu cầu thực hiện phán đoán lâm sàng dựa trên tiền sử của cá nhân và các tiêu chuẩn văn hóa để biểu hiện sự đau khổ trong bối cảnh mất mát

D Sự xuất hiện của giai đoạn trầm cảm chủ yếu không được giải thích rõ

hơn bởi rối loạn cảm xúc phân liệt, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng, hoặc phổ tâm thần phân liệt biệt định và không biệt định

và các rối loạn loạn thần khác

E Chưa từng có giai đoạn hưng cảm hoặc giai đoạn hưng cảm nhẹ

Lưu ý: Loại trừ này không áp dụng nếu tất cả các giai đoạn giống như

hưng cảm hoặc giống như hưng cảm nhẹ do chất gây ra hoặc được quy cho các tác động sinh lý của một tình trạng bệnh lý khác

Các mức độ của trầm cảm:

- Nhẹ: chỉ có 5 – 6 triệu chứng, đủ để chẩn đoán, các triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân

- Vừa: có 7 – 8 triệu chứng và bị ảnh hưởng chức năng lao động xã hội rõ ràng

- Nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (9), các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng

Mức độ nặng chia làm:

 Nặng không có triệu chứng loạn thần

 Nặng có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác), bao gồm loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội) và loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi,

ảo thanh bình phẩm, ảo thanh ra lệnh)

Chẩn đoán phân biệt: Hành vi bình thường của trẻ vị thành niên; Bệnh lý

thể chất hoặc sử dụng thuốc; Giai đoạn hưng cảm với tâm trạng dễ bị kích thích hoặc các giai đoạn hỗn hợp; Rối loạn tăng động giảm chú ý; Rối loạn thích ứng với

tâm trạng chán nản; Buồn bã

1.2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

Danh mục phân loại quốc tế về bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khỏe lần thứ 10 – ICD-10 (phiên bản thứ 10) đã được Tổ chức Y tế thế giới triển khai, xây dựng và xuất bản vào năm 1992 bằng tiếng Anh, gồm 3 tập khác nhau và đã sắp xếp tất cả các rối loạn cảm xúc có nguyên nhân khác nhau vào cùng nhóm [19]

Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm: (1) Giảm khí sắc; (2) Mất mọi quan

tâm và thích thú; (3) Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm: (1) Giảm sút sự tập trung và chú ý;

(2) Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; (3) Những ý tưởng bị tội, không xứng

đáng; (4) Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan; (5) Ý tưởng và hành vi tự huỷ

hoại hoặc tự sát; (6) Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm

hoặc dậy sớm; (7) Ăn ít ngon miệng

Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: (1) Mất quan tâm ham thích

những hoạt động thường ngày; (2) Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện

và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc; (3)

Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường; (4) Trầm cảm nặng lên về buổi sáng; (5) Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ;

(6) Giảm cảm giác ngon miệng; (7) Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với

tháng trước); (8) Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

Các triệu chứng loạn thần:

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng,

ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt,

nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo dõi, bị hại)

Trong chẩn đoán cần chú ý: Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần; Giảm khí sắc

không tương ứng với hoàn cảnh; Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh; Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm; Ăn không ngon miệng, sụt cân

trên 5% trong 1 tháng

Chẩn đoán các mức độ rối loạn trầm cảm:

 Hội chứng cơ thể hầu như luôn luôn có mặt Người bệnh ít có khả năng tiếp tục công việc gia đình, xã hội và nghề nghiệp

Mức độ nặng, có triệu chứng loạn thần – F32.3:

 Thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu trong giai đoạn rối loạn trầm cảm nặng

 Có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ rối loạn trầm cảm (hoang tưởng,

ảo giác có thể phù hợp hoặc không phù hợp với khí sắc)

1.2.3 Một số đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên

Theo Phan Thiệu Xuân Giang, các học thuyết nhận thức về trầm cảm ở tuổi nhỏ đi theo trực tiếp mô hình cổ điển của Beck ở người lớn (1987,2002) Mô hình nhận thức đặt trọng tâm vào bộ ba nhận thức (Cognitive triad) bao gồm việc quy kết những mặt: [21]

- Không có giá trị: tôi không được tốt! Tôi là gánh nặng!

- Không làm được gì: vô dụng, tôi không làm được điều gì cả!

- Thất vọng: Cuộc đời luôn là thế này sao?

Bệnh viện Nhi Trung ương cho rằng: các biểu hiện trầm cảm ở trẻ em

và vị thành niên khá đa dạng và không điển hình, thường gặp là: [17]

- Tâm trạng cáu kỉnh, gắt gỏng, thù địch, dễ nổi cáu, bộc phát gây hấn hoặc thất thường

- Giảm hoặc mất hứng thú kéo dài với các hoạt động giải trí được yêu thích trước đây (ví dụ: bỏ các hoạt động thể thao, âm nhạc, vẽ, )

- Không muốn đi ra ngoài, rút lui xã hội, không tham gia các hoạt động trên lớp hoặc không còn muốn đi chơi với bạn bè

- Tránh né việc đi học

- Suy giảm kết quả học tập, than phiền không tập trung, hay quên

- Thay đổi giấc ngủ như mất ngủ hoặc ngủ nhiều

- Thường xuyên có các phàn nàn không giải thích được như cảm giác mệt mỏi, đau đầu, đau dạ dày, …

- Xuất hiện các vấn đề về hành vi (ví dụ: trở nên cố chấp hơn, trốn khỏi nhà, bắt nạt người khác)

- Có các suy nghĩ tiêu cực, ý tưởng hoặc hành vi tự tử

- Cảm giác vô dụng (tức là cảm thấy bị từ chối và không được yêu thương) hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp

- Lạm dụng rượu hoặc các chất kích thích khác

1.3 Các phương pháp đánh giá và can thiệp

1.3.1 Các phương pháp đánh giá

Có nhiều phương pháp đã được đưa ra, sử dụng để đánh giá rối loạn trầm cảm vị thành niên, bao gồm như: hỏi chuyện lâm sàng, quan sát lâm sàng, nghiên cứu tài liệu, nghiên cứu lịch sử cuộc đời, trắc nghiệm/thang đo, …

- Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Hay phỏng vấn lâm sàng, là phương pháp thu thập thông tin dựa trên cơ sở của mối tương tác nghề nghiệp, đặc biệt giữa nhà tâm lý và thân chủ nhằm làm rõ các đăhc điểm nhân cách, các biểu hiện nhận thức, cảm xúc, hành vi cũng như các triệu chứng cơ thể, các cơ chế tâm lý, cấu trúc vấn đề/rối loạn của TC để hỗ trợ lập kế hoạch và đưa ra quyết định can thiệp phù hợp

Trong quá trình sử dụng phương pháp hỏi chuyện lâm sàng, nhà tâm lý

có thể sử dụng một số kỹ thuật khác nhau để hỗ trợ TC như: câu hỏi mở - câu hỏi đóng - phản hồi – phản ánh cảm xúc - nhắc lại

Ngoài ngôn ngữ nói, quá trình hỏi chuyện lâm sàng cũng đòi hỏi nhà tâm lý lưu ý đến các yếu tố về phi ngôn ngữ, văn hóa trong quá trình làm việc với TC

nhằm nhận diện vấn đề/rối loạn của TC một cách chính xác và hiểu sâu sắc nhân cách của TC với các cơ chế vận hành của bộ máy tâm trí, từ đó có các định hướng và lựa chọn kỹ thuật can thiệp phù hợp, hiệu quả [6]

- Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Được sử dụng nhằm phân tích, tổng hợp, hệ thống hóa và khái quát hóa những lý thuyết cũng như công trình nghiên cứu thực tiễn của các tác giả ở trong nước

và ngoài nước về các vấn đề liên quan đến rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên [6]

Trên cơ sở sử dụng các kết quả nghiên cứu tài liệu nhằm xây dựng cơ sở

lý luận cho luận văn, xác lập cơ sở để tiến hành can thiệp trường hợp cho trẻ

vị thành niên có rối loạn trầm cảm

- Phương pháp quan sát

Phương pháp nhằm ghi nhận bức tranh sinh động nhất đưa ra hình ảnh chân thực về đối tượng nghiên cứu Phương pháp cho phép nhà lâm sàng tri giác những biểu hiện sinh động ở các mặt nhận thức, cảm xúc, hành vi, các cơ chế phòng vệ của TC trong những hoàn cảnh cụ thể [6]

Phương pháp cũng hỗ trợ nhà tâm lý tìm hiểu biểu hiện, tần suất và hoàn cảnh vấn đề mà thân chủ gặp phải và thu thập các thông tin được chính xác các thông tin định tính và định lượng

Trong luận văn này, học viên sử dụng phương pháp quan sát không chỉ trong các phiên trị liệu mà còn quá trình TC học tập bán trú tại trường học

- Phương pháp nghiên cứu lịch sử cuộc đời

Nhằm tìm hiểu quá trình phát triển của thân chủ, những biến cố, sang chấn

mà thân chủ và gia đình đã gặp phải Trên cơ sở đó, có thể sử dụng các dữ liệu thu thập được để phân tích và định hình trường hợp, lên kế hoạch hỗ trợ thân chủ [6]

Trong luận văn, HV sử dụng phương pháp này cùng với hỏi chuyện lâm sàng với TC và gia đình của TC để làm rõ các dấu mốc, sự việc quan trọng trong cuộc đời của TC, đặc biệt là quá trình hình thành và củng cố các triệu chứng trầm cảm

- Phương pháp trắc nghiệm

Được sử dụng thông qua việc chọn lọc các công cụ đã được nghiên cứu,

được thích ứng và được sử dụng phổ biến tại Việt Nam nhằm sàng lọc, lượng giá mức độ cũng như tìm hiểu một số yếu tố cá nhân và xã hội tác động đến vấn đề của trẻ vị thành niên có rối loạn trầm cảm [6]

Trong quá trình đánh giá, ngoài việc dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng phân loại bênh quốc tế - ICD 10 và Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn sức khỏe tâm thần DSM-5 thì một số thang đánh giá khác cũng được

sử dụng như là những công cụ để bổ trợ khác

Thang đánh giá trầm cảm, lo âu, căng thẳng (DASS-21)

DASS-21 (Depression Anxiety and Stress Scales) là thang đánh giá được phát triển bởi các nhà khoa học thuộc Đại học New South Wales (University of New South Wales), Australia

DASS-21 là thang tự đánh giá gồm 21 mục, có thể được dùng trong tầm soát

và đánh giá mức độ trầm cảm, lo âu và stress

Cách tính điểm và mức độ:

 Stress (S) = tổng điểm các câu (1, 6, 8, 11, 12, 14, 18) nhân hệ số 2

 Lo âu (A) = tổng điểm các câu (2, 4, 7, 9, 15, 19, 20) nhân hệ số 2

 Trầm cảm (D) = tổng điểm các câu (3, 5, 10, 13, 16, 17, 21) nhân hệ số 2

Bảng 1 – Hướng dẫn đánh giá mức độ thang DASS-21

Thang trầm cảm Beck

Bộ thang đo trầm cảm Beck (BDI) lần đầu được giới thiệu vào năm 1961 bởi Beck và cộng sự Kể từ khi ra mắt, BDI đã trải qua nhiều lần sửa đổi và phiên bản

được sử dụng nhiều nhaasts là BDI – II, phiên bản này được xuất bản năm 1996 với

độ tin cậy là 0.92

Thang dùng để sàng lọc, đánh giá mức độ trầm cảm cho đối tượng trên 13

tuổi, thang có 2 phiên bản là đầy đủ với 21 câu hỏi và rút gọn là 13 câu

Trong nghiên cứu của mình, tôi sử dụng phiên bản đầy đủ với 21 câu hỏi

BDI phiên bản đầy đủ là công cụ tự báo cáo gồm 21 mục, mỗi mục có 4

phương án trả lời từ 0 đến 3 điểm Mỗi mục sẽ đề cập đến một biểu hiện của rối loạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện trong 2 tuần gần nhất tính từ thời điểm thân chủ

thực hiện trắc nghiệm Nội dung của các mục bao gồm những đánh giá về tâm trạng, sự bi quan, cảm giác tội lỗi, ý tưởng tự sát, đánh giá về bản thân, giấc ngủ, ăn uống, khả năng tập trung và ra quyết định, …

- Điểm số sẽ được tính bằng cộng tổng các kết quả của 21 mục Số điểm

sẽ dao động từ 0 đến 63 điểm Dựa vào điểm tổng, nhà tâm lý sẽ xem xét mức độ

trầm cảm dựa theo phân loại mức độ:

 Từ 0 - 13: mức độ không có trầm cảm

 Từ 14 - 19: mức độ trầm cảm nhẹ

 Từ 20 - 29: mức độ trầm cảm vừa

 Từ trên 29 điểm: mức độ trầm cảm nặng

Thang lo âu Zung

Thang tự đánh giá lo âu Zung (SAS) là một phương pháp đo lường mức độ

lo lắng của bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến lo âu, thang tập trung vào

các rối loạn lo âu phổ biến nhất và sự đối phó với căng thẳng thường gây ra lo lắng

với độ tin cậy khoảng 0.8

Thang đo SAS được thiết kế năm 1965 bởi Wiliam W.K Zung, một giáo sư

về tâm thần học của Đại học Duke SAS là một công cụ tự báo cáo gồm 20 mục,

đo lường trên bốn nhóm biểu hiện: các triệu chứng về nhận thức, tự động, vận động

và hệ thần kinh trung ương để đánh giá mức độ lo âu của thân chủ

Các mục trong thang đo cũng có thể giúp bệnh nhân bắt đầu thảo luận về các

triệu chứng khó chịu trước đây, đặc biệt là những bệnh nhân có triệu chứng trầm

cảm thực thể như đau đầu hoặc mất ngủ

Mỗi mục trong SAS có 4 phương án trả theo theo thang từ 1 đến 4: 1 là không có hoặc ít thời gian, 2 là đôi khi, 3 là phần lớn thời gian và 4 là hầu hết hoặc tất cả thời gian

Cách xử lý kết quả là tính tổng điểm:

 Các đáp án của thân chủ cho điểm, riêng các câu 5, 9, 13, 17 và 19 thì chia điểm theo chiều ngược lại: mức 4 cho 1 điểm, mức 3 cho 2 điểm, mức 2 cho 3 điểm và mức 1 cho 4 điểm

 Tổng điểm của thang đo sẽ dao động từ 20 đến 80 điểm

Sau khi tính điểm, nhà tâm lý sẽ đánh giá mức độ lo âu dựa trên thang điểm sau:

- Không lo âu: dưới hoặc bằng 40 điểm

- Lo âu mức độ nhẹ: từ 41 đến 50 điểm

- Lo âu mức độ vừa: từ 51 đến 60 điểm

- Lo âu mức độ nặng: từ 61 đến 70 điểm

- Lo âu mức độ rất nặng: từ 71 đến 80 điểm

1.3.2 Các phương pháp can thiệp tâm lý

Trong luận văn, học viên lựa chọn sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi

làm phương pháp can thiệp chủ đạo với rối loạn trầm cảm ở thân chủ

Liệu pháp nhận thức hành vi được phát triển từ tiếp cận nhận thức của Beck về vai trò của nhận thức sai lệch trong sự hình thành trầm cảm, dựa trên nền tảng mối quan hệ giữa cảm xúc – suy nghĩ và hành vi và cho rằng việc thay đổi các suy nghĩ và hành vi sẽ dẫn đến thay đổi các cảm xúc tiêu cực trong trầm cảm [7]

Liệu pháp sử dụng các kỹ thuật can thiệp nhằm giúp TC: [7]

 Nhận ra mối quan hệ giữa nhận thức, cảm xúc và hành vi trong các tình huống hàng ngày và thay đổi một trong số đó có thể thay đổi thành phần còn lại

 Nhận diện được các mẫu của chính mình

 Cải thiện cảm xúc bằng cách thách thức các suy nghĩ và hành vi kém thích nghi

Có nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi

trong trị liệu trầm cảm, đáng chú ý là khả năng ngăn ngừa tái phát [7]

Các kỹ thuật sử dụng trong luận văn được trình bày trong bảng dưới đây: [6]

Bảng 2: Các kỹ thuật trị liệu dự kiến sử dụng trong luận văn

- Kích hoạt hành vi  Dựa trên mối quan hệ giữa hành vi – hoạt động và cảm

xúc nhằm giúp TC tăng hoạt động – giảm nhàn rỗi, từ đó tăng giá trị bản thân, tăng cảm xúc tích cực

- Tái cấu trúc nhận

thức

 Giúp TC thay đổi kiểu tư duy gây ra các cảm xúc tiêu cực bằng cách chỉ ra các bằng chứng không hợp lý và thay thế bằng các tư duy, cảm xúc tích cực

- Làm mẫu và rèn

luyện KN xã hội:

 Hướng dẫn TC bằng lời nói và hành động trực quan và khuyến khích TC thực hiện trong tình huống thực tế

- Các quy trình tự

- Bài tập về nhà  Chuẩn bị trước các nội dung làm việc ở các phiên tiếp

theo hoặc củng cố các nội dung can thiệp đã thực hiện

- Sách trị liệu  Sử dụng video được chọn lọc nhằm giúp TC hiểu tại sao

TC có các triệu chứng, biết lựa chọn giải pháp ứng phó

- Tự nhủ  Giúp TC đối diện và dần đẩy lùi các suy nghĩ tự động

bằng các câu tự nhủ

- Giải quyết vấn đề  Giúp TC thực hiện các bước hành động nhằm đối diện và

lựa chọn các giải pháp ứng phó với các tình huống gây ra cảm xúc tiêu cực

- Các kỹ thuật liên

TỔNG KẾT CHƯƠNG 1

Trong chương 1, luận văn đã:

 Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm: thực trạng qua các số liệu dịch

tễ trên thế giới, tại Việt Nam và đối với trẻ vị thành niên

 Điểm luận một số nghiên cứu về đánh giá, can thiệp

 Trình bày một số các vấn đề về trầm cảm như: khái niệm, tiêu chí chẩn đoán, trầm cảm ở vị thành niên, đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở vị thành niên, các phương pháp đánh giá và can thiệp trầm cảm

 Dự kiến các kỹ thuật can thiệp trị liệu sẽ sử dụng trong luận văn

CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP

TRẺ VỊ THÀNH NIÊN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 2.1 Thông tin chung về thân chủ

- Tên: N Quỳnh Nga

(đã thay đổi tên thân chủ)

- Học sinh lớp 9, lớp chuyên Tiếng Anh

- Trường ngoài công lập

- Giới tính: Nữ - Trường thuộc mô hình hệ thống trường liên cấp

- TC hiện đang sống cùng bố, mẹ và anh trai Mẹ của TC nguyên là hiệu trưởng trường Trung học cơ sở, đã về hưu và hiện làm quản lý một trung tâm ngoại ngữ

Bố của TC là kỹ sư cơ khí, hiện là chủ một doanh nghiệp về thiết bị cơ khí, điện Anh trai TC sinh năm 2001, là sinh viên ngành Luật, Đại học Quốc gia Hà Nội

2.2 Các vấn đề đạo đức

- Khi thực hiện can thiệp trị liệu với ca lâm sàng, học viên đã tham chiếu với các vấn đề đạo đức trong tâm lý học lâm sàng [6]

2.2.1 Đạo đức trong tiếp cận ca lâm sàng

- HV đã tiếp nhận ca lâm sàng qua hoạt động của Phòng Tâm lý học đường tại trường phổ thông nơi HV đang làm việc và TC đang theo học

- HV đã xin phép TC, gia đình TC, BGH nhà trường và nhận được sự đồng ý

sử dụng các thông tin của ca lâm sàng để báo cáo trong luận văn

- HV đã cung cấp Bản đồng thuận giải thích rõ các thông tin và để thời gian cho TC và gia đình TC nghiên cứu, suy nghĩ trước khi quyết định ký đồng thuận

- Về tính bảo mật, HV và TC đã trao đổi về các nguyên tắc bảo mật, các trường hợp ngoại lệ của bảo mật Các ghi chép, báo cáo và hồ sơ của ca lâm sàng đều được lưu trữ trong tủ hồ sơ có khóa tại Phòng tâm lý học đường

2.2.2 Đạo đức trong sử dụng công cụ đánh giá và thực hiện đánh giá

- HV lựa chọn và sử dụng công cụ đánh giá đảm bảo độ tin cậy, độ hiệu lực

là thang đo DASS-21 để sàng lọc các vấn đề mà TC đang có, thang đo Zung, Beck

để xác định vấn đề về mặt lâm sàng

- Các thang đo đều đã được thích ứng và sử dụng rộng rãi tại Việt Nam

và được thực hiện đúng theo quy trình, với sự đồng thuận của thân chủ:

 Trước khi tiến hành: giới thiệu thang đo, trao đổi mục đích và cách thức

thực hiện thang đo đảm bảo phù hợp với tinh thần và sự hiểu biết của thân chủ

 Trong khi tiến hành: đảm bảo không gian thoải mái, an toàn

 Khi trả kết quả: sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu, giải thích ý nghĩa kết quả

và đưa ra các khuyến nghị với TC về các mục tiêu trị liệu, phương pháp trị liệu

2.2.3 Đạo đức trong can thiệp trị liệu

- HV đảm bảo không gây bất lợi về vật chất cũng như tinh thần cho thân chủ

- Phương pháp can thiệp sử dụng được minh chứng có hiệu quả với các vấn đề mà thân chủ gặp phải TC được giới thiệu về liệu pháp và đồng ý sử dụng cũng như có thể dừng trị liệu bất kỳ khi nào mong muốn

- HV và TC cùng thống nhất về các kĩ thuật trị liệu được sử dụng các kế hoạch hành động mà TC cần thực hiện để tránh quá sức với TC hay gây khó chịu cho TC

- Ấn tượng ban đầu của HV về TC:

 Đeo khẩu trang, ngượng ngùng, tóc buộc không gọn gàng, mặc đồng phục của nhà trường; thường xuyên hướng mắt xuống nền nhà, kể cả khi nói chuyện;

tay run và liên tục bẻ mở, đóng kẹp tóc của mình

 TC nói với âm lượng rất nhỏ, khó nghe rõ nói gì; phản ứng chậm trước các tương tác đầu phiên, cần nhiều thời gian để diễn đạt điều mình muốn nói (ấp úng,

ngập ngừng) và tỏ ra khó khăn trong việc chia sẻ

- TC chưa từng sử dụng dịch vụ thăm khám, tham vấn, trị liệu tâm lý

- TC có nhận thức tốt, hợp tác, hiểu vấn đề của mình và có nhu cầu,

mong muốn được trợ giúp và thay đổi tình trạng hiện tại

Lý do thăm khám

- TC cho rằng mình gặp vấn đề về tâm lý và có chủ động tìm hiểu trên internet, sách báo thì nghĩ rằng mình bị trầm cảm, cần trị liệu tâm lý TC mong:

mọi việc được tốt hơn

Mô tả vấn đề của thân chủ

Thông tin các vấn đề qua hỏi chuyện lâm sàng với TC:

- TC là con thứ 2, gia đình có 4 người, gồm bố mẹ của TC và anh trai

- TC than phiền về giai đoạn học lớp 6 (2019 – 2020) và lớp 7 (2020 – 2021):

 TC học tại trường cấp hai gần nhà (công lập) và mẹ TC làm Hiệu trưởng;

các bạn không gọi TC với tên của mình như hồi cấp 1, mà gọi là “con hiệu trưởng”,

TC rất khó chịu, cảm thấy rất buồn khi bị gọi như vậy và ước mình chỉ là “con của

1 người bình thường, chứ không phải là hiệu trưởng (vừa chia sẻ vừa khóc) Không

chỉ các bạn cùng lớp, nhiều bạn cùng khối mà nhiều thầy cô giáo cũng gọi TC là

“con mẹ M.A” Thời gian đó TC không muốn đến lớp, đến trường

 TC có “áp lực phải hoàn hảo, phải điểm cao, phải có thành tích học tập

tốt nhất vì là con của hiệu trưởng”, mặc dù điểm số của TC luôn nằm trong top 3-5

của lớp, thi thoảng có điểm số cao nhất lớp, có khi là cao nhất khối (thường là

môn Tiếng Anh, Ngữ Văn vì đó là “thế mạnh duy nhất” của TC, còn các môn

Toán, Lý, … thuộc khối khoa học tự nhiên TC “học rất ngu” Có nhiều bạn

dù điểm rất thấp, học kém hơn nhưng các bạn lại lấy điểm không tốt của TC ra trêu

và kèm theo đó là những câu như: con mẹ M.A mà điểm không số 1 à? Điểm

con hiệu trưởng thế đấy? Tưởng sành sứ thế nào hóa ra đất nung, …?

 TC đã từng nói chuyện với bố mẹ về khó khăn của mình vào khoảng học kỳ

1 lớp 7 nhưng “bố mẹ chỉ lắng nghe chứ không có giải pháp và chỉ động viên con

cố gắng” TC nói một cách bâng quơ rằng có khi con cần đi khám tâm lý và

không kể cho bố mẹ chi tiết về khó khăn của mình

 Đến học kỳ 2 lớp 7, TC biết mẹ của mình đang hoàn thành thủ tục về hưu

và sau đó thôi giữ chức Hiệu trưởng và bố mẹ cũng quyết định chuyển trường cho

TC và mua chung cư gần trường để ưu tiên TC đi học ở trường mới được thuận lợi nhất TC chờ đợi được chuyển trường và hy vọng sớm được đi học trường mới,

“đây là lúc con vui nhất kể từ sau khi học lên cấp 2”

- TC bắt đầu học tập tại trường mới từ đầu lớp 8 (2021 – 2022), nhưng chỉ được đến trường duy nhất hôm nộp hồ sơ nhập học do dịch Covid-19 nên tất cả

là hoạt động là trực tuyến nên không được gặp thầy cô và bạn mới dù đã từng rất

hy vọng môi trường mới sẽ giúp “thoát khỏi hiện tại”

- Về kết quả học tập năm lớp 8 không tốt so với các bạn trong lớp, các bạn học tốt hơn TC rất nhiều, nhất là môn Tiếng Anh, môn học TC tự tin nhất nhưng …

(nói ngập ngừng và dừng lại) “Càng những bài kiểm tra, thi về sau, điểm của con

càng thấp dù con đã cố gắng hết sức rồi”

- Đến cuối năm học (3/2022), TC mới đến trường học trực tiếp đến nay

- TC chia sẻ rằng, việc học hiện tại mặc dù TC không áp lực như trước

vì không còn bị trêu con hiệu trưởng nữa nhưng TC cũng cũng muốn có kết quả tốt

hơn, TC nói rằng: con ngày một kém cỏi, kết quả học còn rất tệ hơn trước đây

- TC chia sẻ về sự kiện chương trình Hội Xuân 1/2023 có phần thi gói bánh chưng của các lớp và TC là một trong số thành viên của đội phụ trách phần thi này

Trong quá trình tham gia, có một bạn trong nhóm nói với TC rằng: “mày nên đi chết đi

hoặc tốt nhất là biến khỏi chỗ này” Lúc đó, TC thấy đúng, “đúng là con nên đi chết đi thật vì sống mà chẳng có ý nghĩa hay ích lợi gì”, TC nói rằng “Con không giúp gì được cho nhóm hoàn thành phần thi của lớp Lúc ấy con thật sự muốn chết”

 Đây là thông tin HV thu thập được ở khoảng giữa phiên làm việc số 1

và ngay lập tức phiên làm việc được tập trung làm rõ mức độ nguy cơ tự sát của TC và thực hiện các can thiệp cần thiết trong quy trình hỗ trợ cuả Phòng

Tâm lý học đường “khi học sinh có hành vi tự hại, ý tưởng và kế hoạch tự sát”

- TC chia sẻ rằng bắt đầu suy nghĩ đến cái chết vào cuối lớp 6 nhưng TC nói

không dám làm, “chỉ là nghĩ đến mà thôi và không nói với ai” TC nói ở trường cũ

không có Phòng tâm lý học đường và giáo viên tâm lý nên con không biết tìm đến

ai để được hỗ trợ, TC có tìm kiếm thông tin trên mạng và biết vấn đề của mình có

thể đi trị liệu tâm lý Cùng thời gian này, TC có hành vi tự hại, ban đầu là ngòi bút

bi, compa và sau đó là dao lam, rạch cách vết ngang cánh tay (khoảng 2-3 lần) nhưng đã dừng lại không lâu cùng thời điểm này vì sợ bố mẹ phát hiện, bố mẹ

hỏi “sao lại bị thương, sao lại có sẹo thì con không biết trả lời thế nào”

- Ở thời điểm hiện tại, TC không thực hiện hành vi tự hại, TC nghĩ đến cái chết của mình khoảng 2-3 lần một tuần (gần đây) và nghĩ rằng mình thật kém cỏi, vô dụng và nếu mình chết đi có thể không phải thế này nữa TC có tâm sự việc này với người bạn cũ (người bạn từ hồi tiểu học, lớp 6, 7 và giờ chuyển vào thành phố Hồ Chí Minh cùng gia đình) Khi có ý nghĩ về cái chết của mình, TC nói

sẽ cố gắng để quên suy nghĩ này đi vì lứa hứa với bạn thân, bạn của TC từng dặn

rằng “mày nhất định không được bỏ tao mà đi”

- Qua đánh giá, học viên nhận định “TC có mức độ nguy cơ tự sát thấp”, TC

có ý tưởng thoáng qua trong suy nghĩ khi đang trong trạng thái bế tắc tìm kiếm cách giải quyết vấn đề của mình TC nói bâng quơ với bạn, bố mẹ (trước đây) hoặc tâm sự với bạn ở xa nhưng chỉ có ý nghĩ về cái chết của mình mà chưa hình dung xem mình sẽ tự tử thế nào và bằng cách nào

 Nằm trong quy trình hỗ trợ cuả Phòng Tâm lý học đường “khi học sinh

có hành vi tự hại, ý tưởng và kế hoạch tự sát”, HV sau khi đánh giá nguy cơ tự sát ở TC sẽ cùng TC xây dựng kế hoạch an toàn (Phụ lục 2.3)

- Ở lớp hiện tại, TC gặp khó khăn trong giao tiếp với bạn, TC cho rằng không

biết nói chuyện với mọi người và thường chỉ gật hoặc lắc đầu nếu nói chuyện thì

TC không biết nói về chuyện gì và vì vậy TC thường chọn cách im lặng, không nói

gì TC nói về việc mình luôn cảm thấy mệt mỏi, uể oải và không hứng thú tiếp xúc với mọi người, kể cả các bạn hay bố mẹ và tất cả “là lỗi do con mà thôi”

- TC cho rằng gần đây mình ngủ khoảng 4 tiếng một ngày, giờ trưa ngủ

tại trường dao động từ 15 phút đến 30 phút, giờ tối tại nhà khoảng từ 3 đến 4 giờ

Bố mẹ TC yêu cầu là 22 giờ 30 hàng ngày cần tắt điện và lên giường đi ngủ, nhưng thường 23 giờ TC mới hoàn thành mốc này và đến 12 giờ 30 hoặc 1 giờ mới thật sự

ngủ được TC thường bị tỉnh giấc lúc 2h30 hoặc 3h sáng và rất khó ngủ lại

- TC đưa ra 04 nguyên nhân của việc khó ngủ: đèn ngủ sáng, chưa buồn ngủ,

xem điện thoại 1 lúc và suy nghĩ đủ thứ TC nói rằng việc đèn ngủ sáng mình có thể

che lại để bớt sáng hoặc tắt đi nhưng dù làm nhiều lần thì TC vẫn khó ngủ Xem điện thoại trước khi ngủ cũng không phải chiếm nhiều thời gian, TC chỉ nghe nhạc và vào mạng xã hội ít, vì TC lập tài khoản chỉ để nhắn tin với các bạn (04 bạn thân) và những lúc xem điện thoại trước khi ngủ thường là mở tin nhắn với 04 người bạn ra đọc lại, muốn nhắn cho các bạn nhưng giờ đó muộn nên TC không

nhắn TC nói về thói quen ngồi một góc trên giường và suy nghĩ đủ thứ, việc này

diễn ra trong thời gian dài, TC nhớ là từ hồi còn ở trường cũ, những suy nghĩ về quá khứ, hiện tại, tương lai của bản thân và cả những gì đã diễn ra trong ngày và suy nghĩ về ai đó, có thể là người thân trong gia đình, bạn bè, trường học, … Đặc biệt, việc suy nghĩ đủ thứ này không phải chỉ lúc ngồi 1 mình trong bóng tối

trước khi ngủ mà bất cứ lúc nào TC cảm giác chỉ có một mình

- TC không có cảm giác ngon miệng và thấy chán ăn, đầu năm học lớp 9,

thường xuyên tìm cách bỏ ăn bán trú tại trường khi có thể (bỏ 2-4/5), khi bị phát hiện TC cố lên nhà ăn để ăn cùng các bạn, nhưng ăn rất ít, không có cảm giác ngon miệng Khi được hỏi nói đến món ăn, TC sẽ nghĩ tới những món ăn nào?

TC liệt kê: sữa tươi – bố mẹ bắt uống, hoa quả - bố mẹ bổ và ép ăn, trà sữa – TC

không thích và thường chỉ uống khi lớp có dịp liên hoan, cafe – TC thích uống và thỉnh thoảng có uống vào buổi sáng (1-2 lần/tuần), bố mẹ có biết và không cho

uống buổi tối vì ảnh hưởng giấc ngủ; chất cồn (rượu vang, bia) – TC thi thoảng

uống rượu vang, được bố rót cho, nhưng theo TC chỉ một ít nên không thể say

được, ví dụ: 1 ly rượu vang

- TC gần như không tập thể dục và cũng không có thời gian tập thể dục

vì đi học về là phải nấu cơm, dọn dẹp nhà cửa, phụ việc nhà Bố TC thì chạy bộ ở máy chạy tại nhà nên thi thoảng có rủ TC tập luyện nhưng TC từ chối, đợt này

bố TC bận nên cũng không tập thể dục như trước, mẹ TC thì không tập thể dục, anh trai nếu có tập thì ra phòng gym, TC nói sẽ chọn việc ngồi một chỗ thay vì vận động

- TC chỉ cố gắng tập trung được khi học trên lớp vì lớp cũng ngoan, các bạn

chịu khó học, không ồn ào, phá phách như lớp cũ, “khi về nhà ở phòng riêng nhưng

con không thể tập trung học được”, “những lúc bất thường thì con không nghĩ được gì”, ví dụ: như lúc nhiều bài tập quá và biết là chắc chắn k làm kịp, rồi bài khó,

TC sẽ rơi vào trạng thái lo sợ, hoảng loạn, nhất là lúc đi thi Khi ấy TC nói mình

có cảm giác thở gấp, tim đập nhanh và nóng đổ mồ hôi

- Khi hỏi nếu dùng một vài từ để nói về bố mẹ của mình, TC dùng: thương

con, quan tâm quá mức để nói về mẹ, mẹ thường cảnh báo nhiều lần các rủi ro về

một việc nào đó, nhất là việc sử dụng các thiết bị điện, đồ dùng trong nhà gần như

Mẹ nhắc đi nhắc lại rất nhiều lần đến nỗi TC thuộc luôn việc Mẹ sẽ nói thế nào

- TC dùng bận rộn, hay so sánh để nói về bố của mình TC nói rằng: Bố luôn

so sánh bản thân với anh trai từ khi còn nhỏ, bố cho rằng bất cứ điều gì con luôn cần học hỏi từ anh, nhất là việc học, cần gì, không biết gì thì hỏi anh để anh có thể giải đáp, nhất là môn Toán vì anh TC từng là học sinh giỏi môn Toán cấp

thành phố, “còn con thì quá ngu Toán” TC chia sẻ thêm rằng: “chắc thế nên

Mẹ luôn nói con cần học thêm Tiếng Anh”

- Khi nói về kế hoạch hỗ trợ tại trường TC cho rằng không muốn bố mẹ biết

vì sợ bố mẹ bận, sắp chuyển nhà, làm mất thời gian của bố mẹ; 2 là sợ vì bố mẹ

cũng không hiểu TC đang gặp vấn đề gì “bố mẹ hiểu sai và lo lắng hơn cho con,

vì mọi chuyện cũng là tự con gây ra mà” TC nói về thói quen của bố mẹ khi TC đã

từng nói chuyện với bố mẹ về những câu chuyện khác nhưng không được lắng nghe

hay chia sẻ, thậm chí TC còn bị nói lại TC từng hỏi bố mẹ khi nào có thể tự đi đến

trường và tan học về nhà thay vì việc bố mẹ phải đưa đón, vì ở trường có rất nhiều bạn tự đi – về như vậy Bố mẹ của TC phản hồi “theo kiểu”: phân tích rủi ro, rồi

so sánh với hoàn cảnh gia đình các bạn rồi quay sang nói việc học, sinh hoạt của

TC ở nhà TC nghĩ việc khó khăn tâm lý của mình nếu nói cũng như vậy thôi

Thông tin từ phía gia đình của TC

o TC thì TC được sinh thường đủ tháng đủ ngày trong tình yêu thương

và sự mong đợi, chuẩn bị cẩn thận của cả gia đình nội ngoại, nhất là khi TC

là bé gái vì nhà đã có 1 anh trai TC có lịch sử phát triển bình thường, thi thoảng có

ốm và vài lần đến viện nhưng chỉ là các vấn đề sức khỏe thông thường Gia đoạn

học mầm non và tiểu học của TC cũng không có sự kiện biến động nào

o Gia đình từng nghĩ rằng TC có thể đang có khó khăn tâm lý nào đó, dù biết

và ý thức được tầm quan trọng nhưng không biết phải hỗ trợ TC thế nào, muốn đưa

TC đi thăm khám nhưng TC đã từ chối, lại không biết thăm khám ở đâu và hy vọng

chỉ là khó khăn lứa tuổi và sẽ sớm dần qua đi theo thời gian

o Mẹ TC chia sẻ: sau khi biết TC tìm gặp Phòng Tâm lý học đường qua GVCN thì mẹ TC đã đề nghị đưa TC đi khám mắt và cũng cố tình nhắc đến

việc đưa TC đi khám tâm lý nhưng TC từ chối và trả lời: con đang gặp Thầy Duẩn

ở Phòng tâm lý của trường nên con không cần đi khám đâu

o Sau đó vài ngày, Mẹ TC có chủ động hỏi TC: dạo này con có đến gặp Thầy

Duẩn không và nhận được câu trả lời từ TC là: con có và con thấy ổn nên Mẹ đừng

nhắc đến việc đi khám tâm lý nữa

o Mẹ TC chia sẻ: cuộc sống hàng ngày các thành viên trong gia đình đều cố

gắng giúp cho con vui vẻ bằng nhiều cách Khi học viên hỏi ví dụ về các cách và

hoạt động này thì mẹ của TC có vẻ trả lời ấp úng và nhắc đến việc thường chỉ có

anh trai thân chủ mới có thể nói chuyện được với TC, hai anh hay xem phim với

nhau và đó là lúc hiếm hoi thấy Q.N cười khi ở nhà (Mẹ TC khóc)

o Mẹ TC bắt đầu nghe những câu nói bâng quơ về cái chết của TC từ hồi còn

học trường cũ (thế này chết quách đi cho xong; Mẹ sinh Cún để làm gì) và lâu rồi

không nghe thấy nữa Gia đình TC rất bất ngờ về thông tin TC từng có hành vi tự rạch

tay bằng dao lam

o Mẹ TC dự kiến sẽ động viên và đăng ký cho TC không tham gia kỳ thi tuyển

sinh vào 10 của Thành phố Hà Nội để giảm áp lực học tập và đăng ký nhập học cho

TC tại cấp THPT nằm trong hệ thống giáo dục mà TC đang học và chọn mô hình

lớp định hướng tổ hợp D, C như: Toán, Ngữ Văn, Tiếng Anh, Lịch sử, Địa lý, Giáo

dục kinh tế pháp luật và luyện thi chứng chỉ IELTS để phù hợp với định hướng

nghề nghiệp tương lai sau này

o Mẹ TC trả lời khi được hỏi về xu hướng khó khăn tâm lý của TC khi lên

lớp 10: khi lên lớp 10, học ở mô hình lớp D của trường, phân ban tập trung theo thế

mạnh của TC sẽ không có các môn Lý, Hóa, … (một số môn thuộc nhóm Khoa học tự nhiên) sẽ giúp TC bớt áp lực và giảm các khó khăn tâm lý, thậm chí là không còn nữa Mẹ TC cho rằng: các khó khăn hiện tại của TC chỉ mang tính thời điểm, lứa tuổi, dần theo thời gian sẽ qua đi, không còn khó khăn nữa

o Mẹ TC nhấn mạnh việc nhờ học viên giữ kết nối, giúp đỡ TC kể cả là tại trường hoặc ngoài nhà trường vì hiện tại TC đã tìm đến HV, tin tưởng HV

Thông tin từ phía giáo viên chủ nhiệm của TC

- TC là học sinh tuyển sinh bổ sung vào lớp từ năm học lớp 8 - vào thời gian dịch bệnh Covid-19 diễn biến phức tạp nên ảnh hưởng nhiều đến quá trình tiếp nhận, thiết lập mối quan hệ và giúp đỡ học sinh

- GVCN đã được nghe bố mẹ của HS trao đổi về một số khó khăn của học sinh và có nhắc đến khó khăn tâm lý lứa tuổi thông thường

- GVCN luôn quan tâm sát sao, chủ động tổ chức các hoạt động trong giờ học đặc biệt khơi gợi sự tham gia của học sinh

- TC là HS ngoan ngoãn, lễ phép, có lễ giáo và gia đình rất quan tâm nhưng

có thể gia đình cũng rất bận rộn nên chưa thực sự quan tâm đúng mức cần thiết hoặc

họ không dám đối diện, chấp nhận sự thật là con mình có khó khăn tâm lý

- TC học tốt các môn như Tiếng Anh, Ngữ Văn và tỏ ra rất khó khăn ở các môn như Toán, Hóa, Vật lý

Thông tin từ học sinh nam cùng lớp của TC

- Học sinh nam cùng lớp khi thấy TC là bạn cùng lớp có những biểu hiện tiêu

cực, học sinh nam đã chủ động kết nối, làm quen, kết thân nhằm giúp đỡ bạn và

động viên bạn đến Phòng tâm lý học đường của trường

- Đầu năm học lớp 9, TC không tương tác được với các bạn và thỉnh thoảng

ngồi sụp xuống gầm bàn, hai tay ôm chân TC phản ứng thái quá, đuổi đánh lại và đánh rất đau hơn mức bình thường Thi thoảng có nghe TC nói về cái chết hoặc không muốn sống nữa

- Học sinh nam cho rằng TC không phải học yếu vì lớp còn nhiều bạn vừa

lười vừa học kém hơn TC nhiều, học sinh nam cho rằng TC học tốt nhất môn Văn, sau đó là Tiếng Anh và khó khăn ở các môn Toán, Lý, Hóa

- Trong một lần nói chuyện về quyết định chọn trường THPT sắp tới, TC nói với học sinh nam rằng muốn thi trường khác nhưng bố mẹ TC định hướng học lên cấp THPT ở trường hiện tại và TC không biết lý do tại sao, cũng không ý kiến

- Học sinh nam ngại ngùng khi chia sẻ về băn khoăn của mình: “Hôm trước con không hiểu có phải nó tỏ tình với con và nó thích con không nữa” và cho rằng mình thì không thích TC và chỉ giúp TC như bạn cùng lớp với nhau

Thông tin chia sẻ của giáo viên bộ môn (GVBM)

- Trong một lần coi thi GVBM Sinh học quan sát thấy: HS ôm đầu chạy ra

cửa sổ ban công, hành lang đứng đó lâu rồi mới về lớp

- GVBM Toán, Vật lý cũng cùng chia sẻ rằng: học sinh ít nói, gần như không chủ động giao tiếp hay hỏi bài; các hoạt động nhóm cần di chuyển, giao tiếp, tương tác phi ngôn ngữ thì thường không thể hiện sự chủ động, tích cực như các bạn

- GVBM Sinh học có chia sẻ về thông tin TC có từng thích một bạn nam cùng lớp hồi đầu học kỳ 2 lớp 9 và có tặng quà cho bạn này vào dịp 14/2 vừa qua

- GVBM Thể dục: HS thường xuyên đeo khẩu trang, kể cả những lúc tham

gia hoạt động vận động mạnh; HS vẫn đáp ứng chương trình học

- Giáo viên bán trú: HS thường đến phòng ngủ sát giờ quy định, lao 1 mạch vào phòng và chọn góc trong cùng để nằm, thường nằm nghiêng người quay vào tường hoặc chùm kín chăn; có vẻ học sinh không ngủ được và thường cố nằm im, yên lặng, không nói chuyện hay quậy phá trong phòng ngủ Khi hết giờ ngủ, học sinh luôn là người bật dậy sớm nhất và ra khỏi phòng ngủ sớm nhất

Thông tin từ quan sát trực tiếp TC của học viên ở trường học

- TC gần như đeo khẩu trang toàn bộ thời gian tại trường

- TC cúi mặt, di chuyển lầm lũi, đi một mạch từ cổng trường lên hành lang

- Trong các giờ ra chơi TC thường ngồi im ở bàn học và làm việc riêng hoặc gục mặt xuống bàn nhiều hơn là việc di chuyển khỏi chỗ ngồi

- TC chưa bao giờ mặc váy như các bạn trong lớp, khối, trường; chỉ mặc

đồng phục quần dài, áo trắng đến trường (trường có các mẫu đồng phục khác nhau)

- Giờ ăn trưa: TC cũng di chuyển lầm lũi, ra nhận khay cơm rồi di chuyển đến dãy bàn ăn của lớp, chọn ngồi một mình 1 góc Mặc dù các bạn cũng sẽ ra ngồi cùng nhưng thường TC không nói chuyện, nô đùa trong lúc ăn cùng các bạn

- Giờ tan trường: HS chỉ ngồi tại lớp chờ PH đến gọi, nếu PH đến đón muộn hơn giờ HS được ở trên lớp, HS sẽ di chuyển xuống thư viện hoặc ghế đá dưới sân trường ngồi một mình, không di chuyển hay tham gia hoạt động vui chơi, thể thao cùng học sinh trong lớp hay như các HS khác của trường

- Danh sách các vấn đề hiện tại của thân chủ mô tả bảng 3 dưới đây:

Bảng 3: Danh sách các vấn đề của thân chủ

Sức

khỏe

tâm thần

- Nhận thức: suy nghĩ tiêu cực, cho rằng mình kém cỏi, vô dụng, đổ lỗi

tại bản thân, không hứng thú với các hoạt động

- Cảm xúc: buồn phiền, rầu rĩ, ít cười, khóc nhiều

- Hành vi: từng có hành vi tự hại

Mối

Quan

hệ

- Gia đình: ít/không muốn chia sẻ với người thân, không muốn phiền

gia đình với vấn đề của mình

- Trường học: TC được GV và các bạn quan tâm, hỗ trợ, TC có 1 bạn

thân mới tại lớp và không bị bạo lực hoặc bắt nạt

- Khác: có bạn thân không học cùng, ít và khó liên lạc, gặp gỡ

Các khía

cạnh chức

năng khác

- Ăn uống: chán ăn, tìm cách bỏ ăn, không có cảm giác ngon miệng

- Giấc ngủ: ngủ ít, khó vào giấc ngủ, tỉnh giấc giữa đêm và khó ngủ lại

- Vui chơi giải trí, chăm sóc bản thân: không tập thể dục, chỉ sử dụng

mạng xã hội để nắm thông tin trường/lớp và thi thoảng nhắn tin với bạn

- Cơ thể và sức khỏe thế chất: không mắc bệnh thể chất khác, có đau

bụng do chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng, 2-3 ngày rồi khỏi

2.3.2 Chẩn đoán

2.3.2.1 Nhận định ban đầu về vấn đề của thân chủ

- Căn cứ những thông tin thu thập được, học viên nhận thấy TC có các triệu

chứng của trầm cảm như:

 Nhận thức: suy nghĩ tiêu cực các vấn đề, cho rằng mình kém cỏi, vô dụng

và trong mọi vấn đề thì đều đổ lỗi tại bản thân

 Khí sắc: buồn phiền, khóc, ít cười và rầu rĩ, cảm thấy mệt mỏi, uể oải

 Quan tâm hứng thú: chọn không gian 1 mình, không có hứng thú trong

nhiều hoạt động hàng ngày tại trường học và gia đình

 Cơ thể: có đau bụng do chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng, 2-3 ngày rồi khỏi;

không mắc bệnh thể chất khác;

 Ăn uống: chán ăn, tìm cách bỏ ăn, không có cảm giác ngon miệng

 Giấc ngủ: ngủ ít, khó vào giấc ngủ, tỉnh giấc giữa đêm và khó ngủ lại

 Hành vi: từng có hành vi tự hại, mức độ nguy cơ tự sát thấp

- Bên cạnh đó, học viên cũng nhận thấy TC có một số biểu hiện của lo âu:

 Nhận thức: TC nhận biết được sự xuất hiện của lo sợ, lo lắng

 Cảm xúc: lo sợ khi đi thi, không làm kịp bài tập, không làm được bài khó,

lo lắng nếu điểm thi, điểm kiểm tra không tốt

 Cơ thể: cảm giác thở gấp, tim đập nhanh và nóng đổ mồ hôi

2.3.2.2 Lựa chọn công cụ đánh giá và kết quả

- Học viên có kết hợp sử dụng một số các công cụ đánh giá và có kết quả mô

tả bảng sau:

Bảng 4: Kết quả các công cụ đánh giá

 Lo âu – 16 điểm, mức độ: nặng

 Stress – 24 điểm, mức độ: vừa

- Thang trầm cảm Beck  Đạt 34 điểm, mức độ Trầm cảm nặng

- Thang lo âu Zung  Kết quả TC đạt 44 điểm ở mức độ lo âu nhẹ