CHƯƠNG 2. TIẾN TRÌNH CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ
2.5 Thực hiện can thiệp
2.5.3 Giai đoạn 2: Điều chỉnh các lối suy nghĩ đang gây ra và duy trì vấn đề của TC
2.5.3.1 Thời gian thực hiện giai đoạn 2
Giai đoạn 2 được thực hiện trong khoảng 6 tháng, kéo dài từ sau buổi làm việc thứ 3 ngày 23/07/2023 đến buổi làm việc thứ 21 ngày 13/01/2024 với tần suất từ 1-2 tuần giữa mỗi buổi. Mỗi buổi kéo dài khoảng 90 phút.
2.5.3.2 Mục tiêu của giai đoạn 2
Mục tiêu chính của giai đoạn 2 là điều chỉnh, thay thế, thách thức các lối suy nghĩ đang duy trì vấn đề của TC.
2.5.3.3 Kỹ năng/kỹ thuật sử dụng trong giai đoạn 2
Trong giai đoạn này, học viên chủ yếu sử dụng các kỹ năng liên quan đến hoạt động thu thập thông tin như hỏi chuyện lâm sàng, quan sát lâm sàng, lắng nghe, phản hồi, tóm lược, đặt câu hỏi … Các kỹ thuật được sử dụng chủ yếu là kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức, thư giãn, giáo dục tâm lý và điều chỉnh hành vi.
2.5.3.4 Diễn biến chính của giai đoạn 2
Trong OCD, có nhiều lối suy nghĩ, kiểu mẫu nhận thức khiến cá nhân tiếp nhận các ý nghĩ ám ảnh theo cách khiến cá nhân lo lắng, khó chịu. Do đó, giai đoạn 2 tập trung vào việc chỉ ra cho TC thấy những lối suy nghĩ gây hại và thay đổi cách TC tiếp cận các ý nghĩ ám ảnh, cũng như thách thức các lối suy nghĩ đó.
Trong giai đoạn 2, các lối suy nghĩ của TC được chỉ ra trong các buổi làm việc, đồng thời TC được khuyến khích thay đổi cách tiếp cận cũng như thách thức, chống cự với các lối suy nghĩ mà TC đang có. Giai đoạn 2 kéo dài trong vòng 18 buổi, từ khi kết thúc buổi số 3 cho đến hết buổi số 21. Ở giai đoạn này, nội dung được trình bày theo
73
các vấn đề thay vì theo từng phiên như đã trình bày ở giai đoạn 1 do thời lượng của giai đoạn 2 dài hơn đáng kể so với thời lượng của giai đoạn 1.
- Luyện tập hoạt động thư giãn
Kỹ thuật thư giãn đã được hướng dẫn trong giai đoạn 1. Ở giai đoạn 2, các hoạt động thư giãn tiếp tục được duy trì và nâng cao. Kỹ năng quét cơ thể được hướng dẫn lại cho TC thực hành trong các buổi làm việc. Nội dung này được triển khai xuyên suốt 18 buổi làm việc của giai đoạn 2.
- Thu thập thêm thông tin về các vấn đề mới phát sinh của TC
Trong quá trình làm việc, TC báo cáo về một hiện tượng kiểm tra mới – hiện tượng kiểm tra nắp bình xăng xe. TC cho biết hiện tượng này xuất hiện khi TC đi đổ xăng tại một cây xăng. Khi đó, TC nghe thấy nhân viên bán xăng nói với một người mua xăng khác về việc người đó đã quên chưa đóng nắp bình xăng. Trong đầu của TC lúc ấy
“bùng nổ hình ảnh xe máy của em bị cháy và người xung quanh nằm ở đó”. Để đáp ứng với hiện tượng này, TC thực hiện hành vi kiểm tra nắp bình xăng xem có rò xăng hay không. TC cho rằng nếu kiểm tra thì sẽ phát hiện sớm nếu bình xăng có rò và tránh được hiện tượng cháy nổ, tránh những tai nạn chết người không cần thiết mà TC phải chịu trách nhiệm nếu TC không kiểm tra nắp bình xăng xe.
Trong buổi làm việc mà TC cung cấp thông tin này, học viên tiếp tục tuân thủ kế hoạch đã đề ra với một số điều chỉnh liên quan tới bài tập ghi chép của TC. Kết quả ghi chép cho thấy các hành vi này thường xuất hiện trong các tình huống liên quan đến xe của TC, cũng như các tình huống mà TC không thể kiểm soát đối với chiếc xe máy của mình. TC cung cấp thông tin về các triệu chứng mới này trong phiên thứ 5.
- Giải thích về bản chất của ám ảnh và cơ chế tự củng cố của ám ảnh
Học viên tiến hành giáo dục tâm lý để giúp TC hiểu rằng những ý nghĩ ám ảnh là một hiện tượng rất phổ biến trong hoạt động tâm trí của con người. Học viên đã tiến hành giải thích cho TC về cơ chế mà các ý nghĩ ám ảnh xuất hiện dưới góc nhìn sinh học, cũng như cơ chế mà qua đó thì TC tự củng cố ý nghĩ ám ảnh của bản thân. Hoạt động này được triển khai vào phiên làm việc thứ 6.
Học viên: Những ý nghĩ khủng khiếp của em về những nguy cơ có thể xảy ra là một hiện tượng rất phổ biến ở tất cả mọi người.
74
TC: Vậy hả anh.
Học viên: Ừ. Thực ra thì nếu em để ý, em sẽ thấy rằng có rất nhiều người họ đôi khi cũng ngờ ngợ về việc họ bị quên chìa khóa, hay nghi hoặc về việc không nhớ đã tắt bếp chưa. Cũng có những người họ cũng có khó khăn trong việc có những ý nghĩ cấm kỵ về bạo lực, tôn giáo,… á.
TC: Nhưng mà họ chỉ có một hay hai lần thôi. Em cũng có vài người quen mà thỉnh thoảng họ đi ra khỏi nhà thì họ sẽ quay về kiểm tra mà. Mà họ chỉ có một hay hai lần chứ họ đâu có như em, ngày nào cũng đều đặn (cười).
Học viên: Thực ra giữa em và những người đó có một chút sự khác nhau về cách xử lý các suy nghĩ đó. Bây giờ nhé, anh sẽ yêu cầu em không nghĩ về một con gấu trắng.
TC: Không nghĩ… ơ, em càng cố không nghĩ thì em càng nghĩ về nó anh ạ.
Học viên: Đúng vậy, em sẽ nhận thấy rằng khi em càng cố để phủ nhận, giải quyết, chống cự,… đối với những ý nghĩ em không mong muốn, các suy nghĩ này sẽ càng mạnh mẽ hơn và tồn tại ổn định hơn trong tâm trí.
TC: Dạ…
Học viên: Thực ra như anh đã nói đó, những ý nghĩ đó là một hiện tượng phổ biến. Các nhà khoa học đã tiến hành nghiên cứu về chủ đề này. Người ta bàn luận rằng khi mà phần thùy trán hoạt động quá mạnh thì các hình ảnh, các ý nghĩ sẽ xuất hiện trong tâm trí chúng ta, và não bộ sẽ gửi tín hiệu đến khu vực thể vân hoặc nhân đuôi để thực hiện một hành động nào đó để đáp ứng với các tín hiệu này. Khi hành động đã được thực hiện, tín hiệu được gửi đến đồi thị để xác nhận và các ý nghĩ mà thùy trán tạo ra sẽ được ổn định. Nhưng mà, trong vấn đề của em thì cái tổ hợp ba khu vực đó nó bị trục trặc – thùy trán hoạt động quá mạnh dẫn đến các ý nghĩ xuất hiện quá nhiều, hoặc việc xác nhận đã thực hiện hành động ở mấy khu vực như thể vân, nhân đuôi hay đồi thị gặp trục trặc. Nên hành động sẽ cứ phải lặp đi lặp lại.
TC: Dạ… Nếu thế thì làm sao để giải quyết hả anh?
Những thông tin trên được cung cấp cho TC để TC có cái nhìn mới về sự xuất hiện của các ý nghĩ ám ảnh, cũng như sự phổ biến của chúng. Cơ chế tự củng cố cũng được mô tả, qua đó tạo ra động lực để TC giải quyết và thay đổi cách nhìn nhận đối với các ý nghĩ ám ảnh của bản thân.
75
- Chỉ ra các lỗi nhận thức khiến TC gặp khó khăn trong việc giải quyết các ý nghĩ ám ảnh
Trong trường hợp của TC, có nhiều lỗi nhận thức khác nhau dẫn đến việc các ý nghĩ ám ảnh trở nên khủng khiếp, quá mức chịu đựng với TC. Các lỗi này bao gồm Cảm giác trách nhiệm quá mức, Đánh giá quá cao về nguy cơ, Mong đợi quá mức về sự chắc chắn/Khả năng chịu đựng sự không chắc chắn không tốt và Dung hợp ý nghĩ/thực tế.
Hoạt động giáo dục tâm lý để giúp TC nhận ra các lỗi nhận thức này là để giúp TC điều chỉnh và thách thức các lỗi đó. Hoạt động này được thực hiện ở phiên làm việc thứ 6.
Học viên: Chúng ta sẽ trao đổi một chút về cách mà em nhìn nhận các ý nghĩ tiêu cực đang xảy ra trong tâm trí em. Do có những lối suy nghĩ đó mà các phản ứng cảm xúc của em đối với các ý nghĩ của em rất mạnh, dẫn đến việc em tìm cách để giải quyết các ý nghĩ đó – và chúng ta rơi vào cái bẫy của “đừng suy nghĩ đến con gấu trắng”.
TC: Dạ.
Học viên: Chúng ta sẽ thử xem xét một vài lối suy nghĩ như đánh giá nguy cơ quá cao, cảm giác trách nhiệm quá mức hoặc sự không thể chấp nhận được với những điều không chắc chắn nhé.
TC: Nhưng mà em thấy đúng mà. Em phải có trách nhiệm vì em là người cuối cùng ra khỏi nhà, và nhỡ quên thì hoàn toàn trộm có thể vào, với lại không chắc chắn nhỡ trộm vào thì sao.
Học viên: Anh hiểu điều đó. Những suy nghĩ của em trong thực tế là rất đúng.
Dù vậy, anh chỉ muốn chỉ ra cho em thấy rằng có đôi khi ở em có lối suy nghĩ đề cao quá mức những yếu tố đó so với mức thông thường (TC nhướn mày). Điều này không có nghĩa là em bất thường, được chứ? Nó chỉ có nghĩa là chúng ta cần giảm xuống ở mức phù hợp thôi, chứ không phải là từ bỏ hoàn toàn.
TC: Dạ. Em lúc đầu cũng đã nghĩ anh định bắt em từ bỏ trách nhiệm. Như vậy thì kỳ cục lắm, em làm sao mà làm như thế được.
Không khó để thấy rằng nhận định của học viên đang khiến TC có sự phòng vệ nhất định. Điều này có thể hiểu được, vì cách xử lý các ý nghĩ ám ảnh cũng là một trong những yếu tố duy trì tình trạng OCD ở TC. Để xử lý lối suy nghĩ đặc thù này, việc phủ
76
nhận không cho thấy hiệu quả, mà sẽ cần ghi nhận và thay đổi cách phản ứng để giúp TC thoải mái hơn với sự thay đổi về suy nghĩ.
- Thách thức các lỗi nhận thức của TC và thay đổi các lối suy nghĩ này
Các lỗi nhận thức được nhắm vào và điều chỉnh thông qua các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức để từ đó TC thay đổi cách mà bản thân tiếp cận với các ý nghĩ ám ảnh, từ đó điều chỉnh các triệu chứng. Nội dung này được triển khai trong phiên thứ 6.
Học viên: Như em đã thấy đó, ở vấn đề của em có những sự không thể chấp nhận được đối với những yếu tố không chắc chắn. Em hiểu không nhỉ?
TC: Em hiểu ạ.
Học viên: Nếu vậy chúng ta sẽ cần tăng khả năng chấp nhận được việc này lên.
TC: Vậy em cần phải làm gì ạ?
Học viên: Theo em thấy thì khi em đã chụp ảnh khóa cửa và kiểm tra khóa cửa một lần thì liệu cánh cửa đó còn có thể tự mở ra từ bên ngoài mà không có chìa khóa không?
TC: Em hiểu… Nhưng mà… Nhỡ đâu lúc em khóa không cẩn thận xong nó bị mở ra, tuột ra thì sao?
Học viên: Lúc em khóa em đã gồng cơ tay để chụp ảnh thấy rõ là nó không thể mở ra được bằng lực giật bình thường rồi nhỉ.
TC: Vâng ạ.
Học viên: Nếu vậy thì việc kiểm tra một lần cho chắc là điều hoàn toàn hợp lý, và những lần sau, khi em đã kiểm tra thì có vẻ điều này không hợp lý lắm.
TC: Nhưng mà em là con gái thôi. Trộm thì họ thường là nam giới, tay họ sẽ khỏe hơn tay của em mà.
Học viên: Nếu vậy thì việc họ giật phá khóa ra có còn là do em gây ra hay không?
TC: Thì… không ạ. Nhưng mà nhỡ mất thì em vẫn phải chịu trách nhiệm cho sự mất mát của mọi người trong nhà mà. Em là đứa cuối cùng khóa, và em không kiểm tra khóa cẩn thận nên…
Học viên: Anh hiểu, dù vậy theo em thì trong một sự kiện như thế thì ai là người chịu trách nhiệm chính?
TC: Là em ạ.
77
Học viên: Thực ra không phải. Nếu trộm có thể giật bung cả khóa thì đó không phải là trách nhiệm của em. Ngoài ra, theo em thấy thì tỷ lệ một người có thể giật bay khóa ra có cao không?
TC: Dạ. Em nghĩ tỷ lệ đó rất thấp nhưng không phải là không thể ạ.
Học viên: So với tỷ lệ trúng xổ số thì thế nào?
TC: Em không nghĩ đó là một thứ gì đó có thể so sánh. Một thứ là niềm vui, một thứ là sự không may mắn. Đâu có thể so sánh được với nhau.
Học viên: Anh hiểu. Nhưng ý anh ở đây là tỷ lệ một người có thể giật bay khóa thấp tương tự với tỷ lệ em trúng xổ số ấy.
TC: Dạ.
Học viên: Do đó, anh đang có đề xuất về việc em sẽ chủ động điều chỉnh cách em nhìn nhận về nguy cơ, sự thiếu chắc chắn hay cảm nhận về trách nhiệm của bản thân.
TC: Em sẽ làm như thế nào ạ?
Học viên: Điều này sẽ tùy thuộc vào điều em cảm nhận khi những ý nghĩ đó kích hoạt. Ví dụ, khi nó kích hoạt, em sẽ tập trung vào điều gì đó trong ba điều này, bao gồm
“nguy cơ”, “không chắc chắn” và “trách nhiệm”, đúng không nào?
TC: Dạ, thường là thế. Em còn hay nghĩ đến việc phải đền đồ cho mọi người vì trộm đã vào nữa.
Học viên: Hoạt động đền bù nó đến từ thuật ngữ “trách nhiệm”. Em thấy sao về nhận định của anh?
TC: Dạ đúng ạ. Đúng là thường khi mấy cái ý nghĩ về quên khóa cửa nhà xuất hiện thì em cũng có thể chia nó vào ba mục này thật.
Học viên: Ok. Nếu vậy, chúng ta sẽ thử thay đổi tùy thuộc vào chủ đề của ý nghĩ ở thời điểm đó nhé. Nếu nó thuộc về “nguy cơ”, em sẽ thử thay đổi việc nghĩ về nguy cơ thành “Các ý nghĩ này đang cho tôi báo động giả, và tôi trong thực tế không đối mặt với nguy cơ nào cả”. Sau đó thì em tiến hành thư giãn quét cơ thể để cho cơ thể của em ổn định lại.
TC: Em sẽ thử xem có tác dụng không ạ. Đối với hai chủ đề kia thì sao hả anh?
78
Học viên: Với “không chắc chắn” thì ý nghĩ thay thế có thể là “Tỷ lệ người ta vào được phòng do tôi quên khóa cửa cũng chỉ ngang với tỷ lệ trúng xổ số thôi. Tôi chưa trúng xổ số bao giờ, nên sự không chắc chắn này cũng thế.” Sau đó, chúng ta cũng quét cơ thể.
TC: Em hiểu rồi. Vậy là em sẽ cần thử làm tương tự với chủ đề “trách nhiệm”
đúng không ạ?
Học viên: Ừ. Em nghĩ em sẽ thay thế suy nghĩ như nào?
TC: Em đoán là… “Tôi đã kiểm tra rồi và đã hết trách nhiệm của tôi với khóa cửa rồi”. Sau đó em đoán là cũng phải quét cơ thể ạ…?
Học viên: Ừ. Như em thấy những ý nghĩ đó có thể giúp tâm trạng em ổn định hơn một chút và việc quét cơ thể sẽ giúp em thư giãn và chống lại cảm giác kiểm tra.
Học viên sau đó yêu cầu TC điều chỉnh các lối suy nghĩ như vậy và tiếp tục duy trì yêu cầu với khoảng cách tối thiểu 2 giờ giữa mỗi lần kiểm tra. TC đồng ý với yên cầu này.
Kết quả cho thấy rằng TC có thể “hoãn” lại việc thực hiện hành vi cưỡng chế, chứ không hoàn toàn hết hẳn hành vi cưỡng chế. Lý giải cho việc này, TC cho rằng việc điều chỉnh lối suy nghĩ có tác dụng hoãn lại chứ không hết hẳn, vì TC chỉ cần quét cơ thể xong là cơn đó lại xuất hiện lại. Lần sau thì không thể chống cự lại được nữa nên TC thường sẽ lại tiếp tục thực hiện hành vi cưỡng chế.
- Thay đổi và điều chỉnh các lỗi nhận thức của TC đối với nắp bình xăng xe Sự xuất hiện của hành vi cưỡng chế mới đi kèm với nội dung mới của ý nghĩ ám ảnh cho thấy rằng chủ đề của các ý nghĩ ám ảnh đã có sự thay đổi. Hoạt động dự phòng trước các ý nghĩ này chưa được thực hiện triệt để do học viên và TC đang ở trong giai đoạn đầu của quá trình can thiệp, do đó hành vi cưỡng chế và ý nghĩ ám ảnh đã được hình thành và tồn tại tương đối ổn định. Việc tiến hành thay đổi và điều chỉnh các lỗi nhận thức đối với ý nghĩ ám ảnh liên quan đến cháy nổ cũng tương đối giống với hoạt động điều chỉnh các lỗi nhận thức liên quan đến khóa cửa. Dù vậy, tính “vô lý” trong ý nghĩ này được xem xét nhiều hơn. Hoạt động này diễn ra trong phiên số 6.
79
Học viên: Chúng ta đã nói về một số cách xử lý ý nghĩ liên quan đến khóa cửa rồi, và có vẻ em cũng đã nắm được cách để điều chỉnh và trì hoãn các ý nghĩ liên quan đến khóa cửa như vậy.
TC: Dạ. Ý nghĩ về cháy nổ cũng tương tự với ý nghĩ liên quan đến khóa cửa hả anh?
Học viên: Có thể nói là chúng ta cũng cần xử lý bằng kỹ thuật tương tự, vì tính chất của chúng tương đối giống nhau. Như em thấy đó, những ý nghĩ của em liên quan đến cháy nổ cũng khá giống với những ý nghĩ liên quan đến khóa cửa – chúng nó đều không tình nguyện, xuất hiện trong những tình huống gợi nhớ đến chúng nó hoặc thậm chí không có tình huống gợi nhớ gì cả.
TC: Dạ. Anh nói vậy thì em thấy cũng đúng.
Học viên: Chúng ta vẫn thử xem xét trên ba góc độ về “trách nhiệm”, “không chắc chắn” và “nguy cơ” nhé. Em đánh giá những ý nghĩ đó thể nào?
TC: Ừm… Em nghĩ là nó cũng khá tương đồng với trước đó. Nhưng mà thực ra em vẫn nghĩ là em phải chịu trách nhiệm vì việc mình không đóng nắp bình xăng cẩn thận có thể dẫn đến việc bị rò xăng, dẫn đến việc cháy nổ gây chết người và em phải chịu trách nhiệm cho việc đó. Em vẫn bị cuốn vào những cảm giác không chắc chắn đấy, chắc do em mới xử lý mấy ý nghĩ liên quan tới cái việc khóa cửa kia. Việc thay đổi cách tiếp cận cũng vậy hả anh?
Học viên: Tương đối giống. Trong trường hợp của nắp bình xăng xe thì anh đang muốn tập trung vào sự “vô lý” giữa những hành động và ý nghĩ của em. Em biết là về mặt trọng lực thì nếu rò xăng ra, nắp bình xăng cũng không liên quan đúng không?
TC: Em biết. Nhưng mà… Em nghĩ là mình có thể yên tâm vì mình đã mở ra, và việc đó sẽ giúp em ngăn chặn nguy cơ đó mà em sợ. Dù gì thì cảm giác đó với em không dễ chịu lắm. Lắm lúc em nghĩ là em cũng không biết em có theo được can thiệp của anh không, vì cảm giác bứt rứt khó chịu lúc cố kiểm soát mấy ngày nay lúc nào cũng bị nhiều ấy.
Học viên: Thực ra em đang làm rất tốt. như em có thể thấy trên những ghi chép của em ấy, các tần suất đang có phần dài ra. Đó là một điều đáng ghi nhận.
TC: Em mong thế… Nếu vậy thì em cũng thay đổi như cái khóa cửa hả anh?