CHƯƠNG 2. TIẾN TRÌNH CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ
2.3.2 Kết quả đánh giá
2.3.2.1 Nhận định ban đầu về vấn đề của TC
Những mô tả về vấn đề của TC gợi ý đến OCD. Khi đối chiếu tiêu chuẩn chẩn đoán OCD của DSM-5-TR-2022 với các vấn đề của TC, học viên xây dựng được bảng sau:
Bảng 3. Đối chiếu tiêu chuẩn chẩn đoán OCD của DSM-5-TR-2022 với vấn đề của TC Tiêu chuẩn chẩn đoán OCD theo DSM-5-TR-
2022
Đáp ứng của TC
38
A, Sự tồn tại của ý nghĩ ám ảnh, hành vi cưỡng chế hoặc cả hai.
Đáp ứng. Ở TC xuất hiện sự tồn tại của cả ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế.
Ý nghĩ ám ảnh được định nghĩa bởi (1) và (2):
Đáp ứng. Các ý nghĩ ám ảnh của TC liên quan đến trộm cắp hoặc cháy nổ do TC không hoàn thành đủ trách nhiệm.
(1) Các ý nghĩ, xung động hoặc hình ảnh được cá nhân nhận định là không mong muốn, xâm nhập vào tâm trí của cá nhân trong một số khoảng thời gian xuất hiện các vấn đề. Các yếu tố này trong hầu hết mọi cá nhân đều gây ra sự lo lắng hoặc đau khổ đáng kể.
Đáp ứng. Các ý nghĩ được mô tả là “tự xuất hiện mà không nghĩ đến”, và gây ra sự khó chịu đáng kể cho TC.
(2) Cá nhân nỗ lực để né tránh hoặc kìm hãm các ý nghĩ, xung động, hình ảnh đó, hoặc loại bỏ nguy cơ đến từ chúng bằng một ý nghĩ hoặc hành động khác (bằng cách thực hiện hành vi cưỡng chế).
Đáp ứng. TC sẽ tiến hành kiểm tra các yếu tố liên quan để loại bỏ tính khả thi của các nguy cơ về trộm cắp, cháy nổ.
Hành vi cưỡng chế được định nghĩa bởi (1) và (2):
Đáp ứng. Ở TC, các hành vi kiểm tra đáp ứng yêu cầu này.
(1) Các hành vi lặp lại (ví dụ như rửa tay, sắp xếp, kiểm tra) hoặc hoạt động tâm trí (ví dụ như cầu nguyện, đếm, thì thầm một từ nào đó) mà cá nhân cảm thấy phải thực hiện khi có ý nghĩ ám ảnh hoặc phải thực hiện theo một số quy tắc cứng nhắc.
Đáp ứng. TC phải lặp đi lặp lại hành vi kiểm tra khi các ý nghĩ ám ảnh về trộm cắp, cháy nổ xuất hiện.
39
(2) Các hành vi hoặc hoạt động tâm trí nhắm đến việc ngăn chặn, giảm thiểu sự lo lắng, đau khổ hoặc ngăn ngừa một sự kiện hay tình huống đáng sợ nào đó xảy ra; dù vậy, các hành vi hay hoạt động tâm trí không có liên hệ thực tế với những sự đau khổ hay tình huống đáng sợ mà chúng được thực hiện để ngăn chặn hay phòng tránh, hoặc là các hành vi/hoạt động tâm trí được thực hiện quá mức.
Lưu ý: Trẻ nhỏ có thể không mô tả rõ ràng được mục đích của những hành vi hay hoạt động tâm trí đó.
Đáp ứng. Các hành vi kiểm tra được thực hiện để ngăn ngừa nguy cơ trộm cắp cháy nổ. Các hành vi này được lặp đi lặp lại quá mức (nhiều hơn một lần dù TC không có tác động gì để thay đổi các yếu tố liên quan đến nguy cơ).
B, Các ý nghĩ ám ảnh hay hành vi cưỡng chế gây mất thời gian (ví dụ như mất hơn một giờ mỗi ngày), hoặc gây ra sự đau khổ rõ rệt, hoặc phá hoại các hoạt động chức năng trong các lĩnh vực quan trọng của đời sống như xã hội, công việc,...
Đáp ứng. Các ý nghĩ ám ảnh gây khó chịu đáng kể, tạo ra các phản ứng buồn nôn và khi chúng xuất hiện, TC không thể làm được bất kỳ điều gì.
C, Các triệu chứng ám ảnh - cưỡng chế không được lý giải là do tác dụng tâm sinh lý của một chất nào đó (ví dụ như chất kích thích, thuốc) hoặc do một tình trạng y tế nào đó khác.
Đáp ứng. TC không sử dụng bất kỳ chất kích thích nào ở thời điểm đánh giá. Ngoài ra, TC cũng không có thói quen sử dụng chất.
D, Các vấn đề không được giải thích tốt hơn bởi triệu chứng của các rối loạn tâm thần khác (ví dụ như lo lắng quá mức ở rối loạn lo âu lan tỏa; xu hướng quan tâm đến ngoại hình ở rối loạn biến dạng cơ thể; những khó khăn trong việc bỏ đi vật
Đáp ứng. Ở TC không có các triệu chứng của rối loạn tâm thần khác.
40
sở hữu của rối loạn tích trữ; hành vi nhổ tóc của rối loạn nhổ tóc; hành vi cấu da của rối loạn cấu da; các hành vi rập khuôn của rối loạn vận động định hình; hành vi ăn uống mang tính nghi thức trong các rối loạn ăn uống; xu hướng quan tâm đến các chất hoặc hoạt động đánh bạc trong các rối loạn sử dụng chất hoặc rối loạn nghiện hành vi; xu hướng quan tâm đến việc mắc bệnh trong rối loạn lo âu nghi bệnh; các xung động hoặc huyễn tưởng tình dục trong các rối loạn lệch lạc tình dục; xung năng trong các rối loạn phá hoại, kiểm soát xung năng hoặc hành vi ứng xử; sự tự trách móc bản thân tội lỗi trong rối loạn trầm cảm chủ yếu; hiện tượng chèn ý nghĩ hoặc xu hướng hoang tưởng trong tâm thần phân liệt và các vấn đề loạn thần; hay các xu hướng hành vi lặp đi lặp lại trong rối loạn phổ tự kỷ.
Làm rõ về loại hình rối loạn ám ảnh cưỡng chế:
- Có khả năng nhìn nhận tốt: Cá nhân nhận ra rằng những niềm tin ám ảnh cưỡng chế chắc chắn hoặc có thể sai, hoặc bản thân cá nhân không chắc chắn về niềm tin của mình.
- Có khả năng nhìn nhận kém: Cá nhân cho rằng những niềm tin ám ảnh cưỡng chế của mình có thể là đúng.
- Không có khả năng nhìn nhận hoặc có niềm tin hoang tưởng: Cá nhân hoàn toàn tin rằng niềm tin ám ảnh cưỡng chế của
Trong trường hợp của TC, niềm tin ám ảnh cưỡng chế tương đối mạnh, ở TC có khả năng nhìn nhận kém (Không kiểm tra khóa cửa thì việc trộm cắp có thể xảy ra, không kiểm tra nắp bình xăng thì việc cháy nổ có thể xảy ra).
41
mình là đúng.
Làm rõ về loại hình rối loạn ám ảnh cưỡng chế:
- Có liên quan tới tic: Cá nhân hiện đang có hoặc có tiền sử rối loạn tic.
TC ở hiện tại và trong quá khứ không có dấu hiệu của rối loạn tic.
Có thể thấy rằng ở TC các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của OCD theo DSM-5-TR-2022.
2.3.2.2 Lựa chọn công cụ đánh giá - Trắc nghiệm vết mực loang Rorschach
Học viên đã tiến hành trắc nghiệm Rorschach và diễn giải theo hệ thống R-PAS (Rorschach Performance Assessment System; Meyer và cộng sự, 2011). Mục đích thực hiện trắc nghiệm này là để xây dựng bức tranh tâm lý cho thân chủ, cũng như sàng lọc các dấu hiệu của vấn đề đi kèm trong mô hình nhân cách của TC. Theo quy trình của hệ thống R-PAS, TC được giới thiệu về công cụ, cũng như đưa ra một số yêu cầu như giới hạn số câu trả lời đối với mỗi thẻ. Sau đó, TC được cung cấp các thẻ theo thứ tự, và được yêu cầu mô tả thứ mà TC nhìn thấy. Người thực hiện sau đó cùng TC đi lại thêm một lần nữa 10 thẻ, với mỗi thẻ sẽ yêu cầu TC mô tả nơi nhìn thấy và lý do mà TC nhìn thấy vùng nào đó trên thẻ là đối tượng mà TC đã thấy. Các câu trả lời được mã hóa thành các chỉ số định lượng. Thông qua các chỉ số định lượng được thu thập từ việc mã hóa các câu trả lời Rorschach của khách thể, có thể đưa ra một số nhận định về các đặc điểm nhân cách của TC trên 5 khía cạnh lớn của nhân cách, bao gồm (1) Hành vi của TC và người thực hiện trắc nghiệm (2) Sự đầu tư và nỗ lực của TC trong trả lời trắc nghiệm;
(3) Khả năng tư duy và tri giác; (4) Stress và căng thẳng; (5) Đặc điểm nhân cách và cái tôi. Chi tiết câu trả lời của TC được mô tả trong nội dung báo cáo ở phần Phụ lục.
- Trắc nghiệm Y-BOCS
Bên cạnh trắc nghiệm Rorschach, học viên cũng tiến hành trắc nghiệm Y-BOCS với TC. Y-BOCS là một trong những công cụ đánh giá mức độ của triệu chứng OCD phổ biến trên thế giới. Công cụ này bao gồm 10 câu hỏi, trong đó có 5 câu hỏi về các ý nghĩ ám ảnh, và 5 câu còn lại tập trung vào các hành vi cưỡng chế. Người thực hiện trắc nghiệm hỏi TC theo mẫu câu được đề xuất, sau đó dựa vào mô tả của TC để chọn mức độ phù
42
hợp trên thang điểm Likert 0-4. Kết quả trả lời được tính bằng tổng điểm của các câu trả lời mà TC mô tả, từ đó xác định mức điểm của TC và đánh giá mức độ của triệu chứng OCD để từ đó đánh giá hiệu quả can thiệp. Quá trình này được thực hiện để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật Phơi nhiễm không phản ứng. Kết quả đánh giá lần đầu tiên được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 4. Kết quả trả lời trắc nghiệm Y-BOCS trước EXRP Thời điểm thực hiện Câu hỏi của trắc nghiệm
Trước EXRP
Câu 1: Thời gian bị mất cho các ý nghĩ ám ảnh 1
Câu 2: Tác động của các ý nghĩ ám ảnh đối với đời sống 2
Câu 3: Sự khó chịu do các ý nghĩ ám ảnh gây ra 3
Câu 4: Sự kháng cự đối với các ý nghĩ ám ảnh 2
Câu 5: Mức độ kiểm soát đối với các ý nghĩ ám ảnh 3 Câu 6: Thời gian bị mất cho các hành vi cưỡng chế 1 Câu 7: Tác động của các hành vi cưỡng chế đối với đời sống 2 Câu 8: Sự khó chịu do các hành vi cưỡng chế gây ra 3 Câu 9: Sự kháng cự đối với các hành vi cưỡng chế 3 Câu 10: Mức độ kiểm soát đối với các hành vi cưỡng chế 2
2.3.2.3 Phân tích kết quả thu thập được - Trắc nghiệm vết mực loang Rorschach
Các chỉ báo định lượng về năng lực nhận thức như EII-3 hay TP-Comp ở mức cao và rất cao gợi ý về sự trục trặc trong khả năng tiếp nhận thế giới một cách thông thường ở TC, điều gợi ý về các lỗi nhận thức tương đối kỳ lạ. Bên cạnh đó, các chỉ báo liên quan đến căng thẳng như m hay Y cho thấy những sự bất lực trong kiểm soát ý nghĩ và kiểm soát tình huống. Ý định tự sát cũng được mô tả thông qua chỉ số SC-Comp ở mức cao. Trong các chỉ báo về xu hướng nhận thức, chiến lược ứng phó bằng suy nghĩ được thể hiện khá rõ thông qua chỉ số M/MC. Lối tư duy cứng nhắc khó thay đổi được thể hiện qua chỉ số R cũng là một điều cần xem xét trong mô hình nhân cách của TC.
43
Ngoài ra, mặc dù TC có thể nhìn nhận được cả điểm mạnh và điểm yếu của người khác (Chỉ số H cao), TC vẫn gặp khó khăn trong việc nhìn nhận chính xác về người khác (M- cao) và có những cách tiếp cận không hợp lý về các mối quan hệ liên cá nhân (PHR/GPHR cao).
Về diễn giải chủ đề, cảm giác lo lắng và đe dọa xuất hiện nổi bật trong hình ảnh con ma ở tranh X, tranh nói về cảm nhận của cá nhân ở những tình huống phức tạp và mơ hồ, nhưng cũng là tranh đưa ra nhìn nhận về vấn đề của bản thân. Sự bất ổn trong mối quan hệ thân thiết cũng được thể hiện qua các chi tiết có tính căng thẳng, xâm kích, tổn thương ở các thẻ IV, VI, VII. Các vấn đề chủ đạo về cảm xúc là vấn đề lo lắng, hồi hộp, … được thể hiện qua 3 thẻ cuối VIII, IX, X. Sự thiếu định hướng và cảm giác tiêu cực về bản thân được thể hiện qua hai thẻ I, V. Các thẻ II, III cho thấy những khó khăn trong xử lý cảm xúc và cảm giác đe dọa đến từ người khác. Chi tiết báo cáo được trình bày trong phần phụ lục.
- Trắc nghiệm Y-BOCS
Kết quả trắc nghiệm Y-BOCS trước khi thực hiện EXRP trả về mức 22 điểm – tương ứng với mức trung bình (16-23 điểm) của triệu chứng OCD. Điều này gợi ý rằng ở cả hai thời điểm đánh giá, ở TC đều có sự tồn tại của OCD.
Sau khi thực hiện EXRP, tổng điểm trên thang Y-BOCS của TC là 18 điểm. Mặc dù mốc điểm này vẫn nằm trong mức trung bình của các triệu chứng OCD, nhưng điểm số giảm xuống cho thấy về mặt tổng thể, các triệu chứng của OCD ở TC có sự suy giảm.
Các câu trả lời có sự thay đổi về điểm số bao gồm câu 1 (tăng từ 1 lên 2), câu 4 (giảm từ 2 xuống 1), câu 5 (giảm từ 3 xuống 1), câu 9 (giảm từ 3 xuống 1). Sự gia tăng ở báo cáo trong câu 1 cho thấy tần suất xuất hiện cao hơn của các thời điểm mà ý nghĩ ám ảnh xuất hiện. Điều này phù hợp với mô tả của TC trong những buổi làm việc cuối cùng “những ý nghĩ của em xuất hiện nhiều hơn nhưng em không bị nó làm ảnh hưởng nữa”. Ngoài ra, sự kháng cự đối với các ám ảnh của TC (thể hiện qua câu 4) và năng lực kiểm soát các ám ảnh của TC (câu 5) đều có cải thiện. Khả năng kiểm soát đối với hành vi cưỡng chế của TC (câu 9) cũng có sự cải thiện.
Qua các mô tả còn lại của TC về các triệu chứng của bản thân, có thể thấy rằng các ý nghĩ ám ảnh khiến TC gặp một số khó khăn trong đời sống, nhưng ở mức chấp
44
nhận được và không ảnh hưởng đến hoạt động chức năng (thể hiện qua mức 2 ở câu số 2). Dù vậy, sự khó chịu đi kèm với các ý nghĩ ám ảnh rất mạnh mẽ, vượt quá mức thông thường và TC gặp những khó khăn trong việc xoay sở với những ý nghĩ đó (mức điểm 3 ở câu số 3).
Lượng thời gian TC sử dụng cho các hành vi cưỡng chế không thay đổi, được thể hiện qua mức điểm 1 ở câu số 6 – mất ít hơn một giờ mỗi ngày và khi nào cần mới làm chứ không làm thường xuyên. Sự ảnh hưởng của các hành vi cưỡng chế đối với đời sống cũng được mô tả là ở mức có ảnh hưởng nhưng vẫn xoay sở được (mức điểm 2 của câu số 7). Sự khó chịu xuất hiện nếu hành vi cưỡng chế bị kiểm soát cũng ở mức đáng kể (mức 3 của câu 8). Những nỗ lực và khả năng kháng cự của TC đối với hành vi cưỡng chế cũng ở mức cao, nhưng TC vẫn có thể kiểm soát được và tính “cưỡng chế” của hành vi cũng không quá mạnh (mức 2 ở câu 10).
Nhìn chung, kết quả của trắc nghiệm Y-BOCS trước và sau khi thực hiện EXRP cho thấy những cải thiện của TC đối với khả năng kháng cự và kiểm soát các suy nghĩ ám ảnh, cũng như khả năng kiểm soát đối với các hành vi cưỡng chế. Dù vậy, sự xuất hiện nhiều hơn của các suy nghĩ ám ảnh có thể cho thấy rằng TC chưa có nhiều cải thiện về mặt này, hoặc TC tại thời điểm thực hiện có những yếu tố khác khiến các ám ảnh nhiều hơn.
2.3.2.4 Nhận định chính thức về vấn đề của TC
Kết quả của trắc nghiệm Rorschach cho thấy những vấn đề trong mô hình nhân cách của TC có liên quan tới căng thẳng, những cảm giác bất lực với căng thẳng cũng như xu hướng dựa vào các trải nghiệm trước đó để ứng xử trong các tình huống mới. Xu hướng cứng nhắc trong tư duy, khả năng nhìn nhận thế giới không đầy đủ cũng được thể hiện qua kết quả phân tích trắc nghiệm Rorschach. Những kiểu mẫu nhân cách này giúp củng cố nhận định ban đầu của học viên về vấn đề OCD ở TC. Học viên đã tiến hành đối chiếu các triệu chứng của TC với các tiêu chuẩn chẩn đoán OCD trong DSM-5-TR-2022 và cho kết quả đáp ứng toàn bộ. Trong nội dung này, học viên sẽ tiến hành chẩn đoán phân biệt cho vấn đề OCD ở TC, từ đó tìm kiếm các vấn đề khác có thể bị nhầm lẫn với OCD trong chẩn đoán.
- Các rối loạn lo âu:
45
Ở TC, Rối loạn lo âu lan tỏa bị loại trừ do các ý nghĩ ám ảnh gây phản ứng sợ hãi tập trung vào một chủ đề tương đối “kỳ diệu” là trộm cắp hay cháy nổ. Ám sợ chuyên biệt bị loại trừ do sự tồn tại của các hành vi cưỡng chế ứng với các ý nghĩ gây sợ hãi.
Đối với Rối loạn lo âu xã hội, các nỗi sợ của TC không tập trung vào các tình huống tương tác xã hội, do đó rối loạn này bị loại trừ.
- Rối loạn trầm cảm chủ yếu:
Các ý nghĩ gây lo lắng, sợ hãi của TC mang tính xâm nhập – TC gặp phải chúng trong tình huống không liên quan đến các cảm xúc của TC. Do đó, Rối loạn trầm cảm chủ yếu bị loại trừ.
- Các rối loạn khác thuộc nhóm rối loạn ám ảnh - cưỡng chế:
Ở TC không có các hành vi tự làm hại bản thân như nhổ tóc, cấu da. Do đó, Rối loạn nhổ tóc và Rối loạn cấu da bị loại trừ. Các ý nghĩ gây ra cảm giác lo lắng, sợ hãi của TC không liên quan đến vẻ bề ngoài của TC, do đó Rối loạn dị dạng cơ thể bị loại trừ. TC cũng không có hiện tượng tích trữ đồ đạc, do đó Rối loạn tích trữ cũng bị loại trừ.
- Rối loạn ăn uống:
Ở TC không có các ý nghĩ tập trung vào cân nặng hay đồ ăn, và các hành vi cưỡng chế của TC cũng không liên quan đến chủ đề này. Do đó, các rối loạn ăn uống bị loại trừ.
- Các hành vi tic (trong rối loạn tic) và vận động định hình:
Các hành vi cưỡng chế lặp đi lặp lại của TC không phải hành vi tic hoặc vận động định hình do các hành vi ở TC có tính phức tạp và được thực hiện để ngăn chặn nguy cơ mà TC cảm nhận được do ý nghĩ ám ảnh gây ra. Do đó, các hành vi tic hay vận động định hình bị loại trừ.
- Các rối loạn loạn thần:
Ở TC không có các dấu hiệu của vấn đề loạn thần, và TC có khả năng giao tiếp bình thường, trả lời đúng trọng tâm của câu hỏi, do đó các rối loạn loạn thần bị loại trừ ở TC.
- Các hành vi kiểu cưỡng chế khác: