CHƯƠNG 2. TIẾN TRÌNH CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ
2.5 Thực hiện can thiệp
2.5.4 Giai đoạn 3: Cắt giảm và điều chỉnh các hành vi cưỡng chế và xử lý một số hành vi nguy cơ
2.5.4.1 Thời gian thực hiện giai đoạn 3
Giai đoạn 3 được thực hiện trong khoảng 4 tháng, kéo dài từ sau buổi làm việc thứ 22 ngày 27/01/2024 đến buổi làm việc thứ 45 ngày 30/05/2024 với tần suất 2 buổi mỗi tuần, cùng với một cuộc điện thoại vào giữa hai buổi làm việc. Mỗi buổi kéo dài khoảng 90 phút.
2.5.4.2 Mục tiêu của giai đoạn 3
Mục tiêu chính của giai đoạn 3 là cắt giảm và điều chỉnh các hành vi để giúp TC hoàn toàn kết thúc các hiện tượng hành vi cưỡng chế, cũng như cải thiện khả năng chịu đựng và xoay sở đối với ý nghĩ ám ảnh.
2.5.4.3 Kỹ năng/kỹ thuật sử dụng trong giai đoạn 3
Trong giai đoạn này, học viên chủ yếu sử dụng các kỹ năng liên quan đến hoạt động thu thập thông tin như hỏi chuyện lâm sàng, quan sát lâm sàng, lắng nghe, phản hồi, tóm lược, đặt câu hỏi … Các kỹ thuật được sử dụng chủ yếu là kỹ thuật phơi nhiễm không phản ứng, giáo dục tâm lý, điều chỉnh hành vi, thư giãn.
2.5.4.4 Diễn biến chính của giai đoạn 3
Giai đoạn 3 tập trung vào việc cải thiện khả năng chịu đựng lo lắng và cắt đứt nhiều hành vi cưỡng chế đang duy trì các vấn đề ở TC. Giai đoạn này là một giai đoạn mà TC nhắc lại trong buổi làm việc cuối cùng là “rất nhiều lần phải đi nôn, em cũng
84
không biết sao anh và em có thể kiên nhẫn đến thế nữa”. Cách phân tích ở giai đoạn này được trình bày theo các nội dung thay vì các phiên, do thời lượng của giai đoạn này tương đối dài.
- Giáo dục tâm lý, giới thiệu về kỹ thuật phơi nhiễm không phản ứng và sắp xếp lịch làm việc trong tương lai
Việc có sự thay đổi về kỹ thuật và định hướng trị liệu đã được học viên thảo luận và thống nhất với giảng viên hướng dẫn, do TC không đáp ứng quá tốt với kỹ thuật điều chỉnh hành vi trước đó. Do sự thay đổi này, việc thông báo trước cho TC về ý định thay đổi kỹ thuật và định hướng ở cuối buổi làm việc số 21 (cuối giai đoạn 2) và giới thiệu về kỹ thuật ở buổi làm việc số 22 sau đó là điều cần thiết để giúp TC nắm rõ về con đường và tiến trình tiếp theo.
Học viên: Chúng ta đã thảo luận về sự thay đổi liên quan đến các hoạt động trong các buổi làm việc. Ở buổi này, anh sẽ sử dụng một kỹ thuật mới để giúp em giải quyết vấn đề là kỹ thuật Phơi nhiễm không phản ứng.
TC: Dạ, kỹ thuật này thực hiện thế nào hả anh?
Học viên: Đây, anh có chuẩn bị trước một bản bằng tiếng Anh vì anh chưa kịp dịch nó sang tiếng Việt. Em đọc thử rồi xem có chỗ nào chưa hiểu thì hỏi lại anh nhé.
TC: Dạ. (Đọc tài liệu)
TC: Anh ơi, em đọc ở đây thì thấy khá là giống với mấy lần điều chỉnh trước nhỉ.
Cũng là tiếp xúc tình huống, cũng là không làm theo đúng những gì vấn đề muốn em làm.
Học viên: Nếu nhìn từ góc độ đó thì nó khá là tương đồng. Dù vậy, kỹ thuật này nhắm nhiều vào việc em sẽ không thực hiện theo yêu cầu của vấn đề. Trước đây nó bắt em làm gì đó thì em sẽ làm thứ khác. Còn bây giờ em không làm và em đối đầu trực tiếp với nó. Nó chủ yếu là khác nhau ở đó.
TC: Nếu vậy thì em thấy làm cái cũ kia dễ chịu hơn chứ ạ?
Học viên: Đúng vậy. Làm như cũ thì sẽ dễ chịu hơn, nhưng em đã báo cáo về việc em cần dùng nhiều thời gian hơn cho những hành động em làm để đáp ứng với các ý nghĩ. Đúng là em đã giảm bớt tính liên kết giữa ý nghĩ và hành động, những việc phải bỏ nhiều thời gian hơn ra cho hành động thì thực ra đó lại là một vấn đề.
85
TC: Dạ. Nếu vậy thì tiến trình này sẽ như thế nào ạ…?
Học viên: Như trước đây thì chúng ta sẽ cần 1 tuần mỗi buổi. Dù vậy, kỹ thuật này sẽ yêu cầu một tần suất dày hơn và can thiệp sát sao hơn. Trong tài liệu anh đưa em cũng có đề xuất về việc tần suất sẽ là 2 buổi mỗi tuần và một lần anh gọi cho em trong tuần đó. Ngoài ra, có thể anh sẽ cần qua nơi em sinh sống để xem xét, vì như em thấy đó, khá nhiều các hành động và ý nghĩ của em xuất hiện tại nhà.
TC: Tức là em phải làm tại nhà với anh ấy ạ?
Học viên: Không phải. Anh sẽ chỉ qua nhà em khi có sự đồng ý của em, mà bản thân anh cũng đâu có biết nhà em ở đâu đúng không nào? (cười) Còn đâu chúng ta vẫn sẽ làm việc ở địa điểm cũ.
TC: Dạ. Em hiểu ạ. Nếu vậy thì một tuần 2 buổi, sẽ có những buổi nào ạ…
Học viên: Em vẫn đang xếp được lịch vào Chủ Nhật đúng không. Như mô tả trong tài liệu anh đã đưa em thì chúng ta sẽ chia 7 ngày trong tuần ra thành tổ hợp 3- 2-2, giữa hai số 2 kia có một lần gọi điện thoại. Nếu xem xét việc đó thì chúng ta có thể làm việc vào thứ Năm và anh sẽ gọi cho em vào thứ Ba, hoặc làm việc vào thứ Tư và anh sẽ gọi cho em vào thứ Sáu.
TC: Nếu vậy thì em chọn thứ Năm ạ. Anh có thể gọi cho em vào khung giờ chiều tối ngày thứ Ba không ạ?
Học viên: Ok em nhé. Chúng ta thống nhất với nhau thế nha.
Những biểu hiện của TC cho thấy sự so sánh của TC giữa hai kỹ thuật can thiệp khác nhau. Sự so sánh về mức độ khó chịu của hai kỹ thuật cũng gợi ý về việc TC quan tâm nhiều đến sự khó chịu mà kỹ thuật gây ra. Qua đó, có thể nhận định rằng các kỹ thuật thực hiện ở giai đoạn 2 gây ra sự khó chịu ở mức độ nhất định với TC. Bên cạnh đó, các phản ứng của TC đối với việc học viên có thể tiến hành can thiệp tại nơi TC sinh sống cũng cho thấy việc TC không sẵn sàng để học viên đến nhà can thiệp mà không có chuẩn bị trước.
Sau khi giáo dục tâm lý, giới thiệu và lập kế hoạch làm việc trong tương lai xong, học viên và TC chuyển đến nội dung tiếp theo của giai đoạn này – Lập kế hoạch phơi nhiễm.
- Lập kế hoạch phơi nhiễm
86
Trong phiên làm việc số 23, học viên lần lượt hỏi TC về các tình huống mà ở đó TC xuất hiện các ý nghĩ ám ảnh, cũng như các hành vi cưỡng chế đi kèm để liệt kê, tạo danh sách. Sau đó, học viên giới thiệu cho TC về chỉ số SUD (Subjective Unit of Distress) để TC có thể “định lượng hóa” sự khó chịu của bản thân với mỗi tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh. Sự khác nhau giữa các mức độ được sắp xếp trên một thang điểm từ thấp đến cao để qua đó TC dần dần tiếp xúc với các tình huống có mức độ khó chịu thấp, sau đó mới tiếp xúc dần với các tình huống có mức độ khó chịu cao. Kết quả sắp xếp và lập kế hoạch được trình bày trong bảng dưới đây theo thứ tự từ cao đến thấp:
Bảng 10. Danh sách tình huống kích hoạt ý nghĩ ám ảnh, các hành vi cưỡng chế và độ khó chịu trong từng tình huống ở TC
Tình huống Hành vi tương ứng Độ khó chịu (SUD) Cảm giác cơ thể khi giật mình dậy giữa đêm. Kiểm tra hình ảnh
khóa cửa 85
Ở ngoài nhà, (và không tập trung làm gì đó). Kiểm tra hình ảnh
khóa cửa 75
Khi không tập trung vào gì đó (sau khi vừa tập trung làm) ở ngoài nhà (Ý nghĩ hình như mình chưa kiểm tra khoá).
Kiểm tra hình ảnh
khóa cửa 75
Tiếp xúc thông tin liên quan đến cháy nổ xe - nghĩ đến xe của mình.
Kiểm tra nắp bình
xăng xe 75
Đi đổ xăng. Kiểm tra nắp bình
xăng xe 70
Nhìn thấy xe ở nhà, ở công ty, ở bãi gửi xe (Những nơi khuất mắt và không thể phản ứng ngay trong tình huống cháy nổ có thể xảy ra)
Kiểm tra nắp bình
xăng xe 70
Ra khỏi nhà cuối cùng, khoá cửa xong. Khóa kỹ càng, chụp
ảnh cẩn thận 60
87
Mọi người xung quanh nhắc đến việc quên mang chìa khoá xe,... cụm từ thể hiện việc quên gì đó liên quan đến khoá.
Kiểm tra hình ảnh
khóa cửa 60
Nhìn người khác mở cốp xe (xe có nắp bình xăng dưới yên xe tương tự với xe Honda Dream của TC)
Kiểm tra nắp bình
xăng xe 60
Nghi ngờ về việc quên gì đó mà không có cách nào kiểm tra được là đã quên cái gì.
Kiểm tra mọi thứ liên quan đến trách nhiệm của bản thân
55
- Đánh giá tâm lý bằng trắc nghiệm Y-BOCS trước phơi nhiễm.
Trắc nghiệm Y-BOCS được tiến hành để đánh giá trạng thái của vấn đề OCD cho TC ở thời điểm trước phơi nhiễm (phiên số 23). Kết quả đánh giá trả về mốc 22/40 điểm, tương đương mức trung bình của các triệu chứng OCD.
- Tiến hành phơi nhiễm cho TC
Khi đã lên được danh sách về thứ tự các tình huống phơi nhiễm, học viên và TC bắt đầu phơi nhiễm với từng tình huống theo thứ tự từ thấp đến cao. Hai hình thức phơi nhiễm mà học viên và TC trải qua là phơi nhiễm tưởng tượng và phơi nhiễm trong thực tế. Tùy thuộc vào tính chất của tình huống và khả năng xây dựng tình huống trong khuôn khổ trị liệu cũng như thời điểm làm việc mà các hình thức phơi nhiễm được lựa chọn có thể khác nhau. Ngoài ra, có những tình huống được tiến hành cả trong tưởng tượng và tiến hành trực tiếp. Trong quá trình này, học viên sẽ trao đổi và hỏi TC mỗi 5 phút về mức độ khó chịu của TC. Nội dung này được thực hiện từ phiên 24 đến phiên 42.
Quá trình phơi nhiễm tưởng tượng tập trung vào việc cùng TC xây dựng một đoạn kịch bản (script) để học viên có thể đọc và hướng dẫn TC đi sâu vào tưởng tượng, cũng như phơi nhiễm trong tưởng tượng của chính mình. Việc phơi nhiễm trong tưởng tượng thường được thực hiện khi các điều kiện không cho phép phơi nhiễm trực tiếp.
Học viên: Vậy hôm nay chúng ta sẽ bắt đầu với tình huống đầu tiên là tình huống mà bỗng nhiên em cảm thấy mình quên gì đó mà cũng không chắc là mình đã quên cái gì.
88
TC: Dạ.
Học viên: Thực ra tình huống này khá khó để xây dựng ở nơi làm việc của chúng ta.
TC: Dạ. Giờ em đang ngồi ở đây mà bảo em tự dưng nghi ngờ gì đó thì cũng khá là khó. Em có thể thử… nhưng em cũng không nghĩ là em tự làm mình rơi vào trạng thái đó được dễ dàng ạ.
Học viên: Đó là khi chúng ta phải phơi nhiễm trong tưởng tượng của bản thân.
Anh sẽ dẫn dắt em đi vào trong những tưởng tượng của em về những hình ảnh này, từ đó sẽ giúp em xây dựng được một cảm giác tương tự như vậy.
TC: Liệu có được không anh? Em thấy tưởng tượng thì… nó đâu có thật đâu.
Học viên: Đó là vì em đã có ý nghĩ “nó đâu có thật” rồi đúng không nào. Thực ra thì đúng là tưởng tượng không phải là thực tế, nhưng nếu em tưởng tượng đủ sâu và đủ chìm đắm vào những câu chuyện của tưởng tượng, thì em có thể đạt được hiệu quả tương tự như đối với tình huống có trong thực tế.
Với mỗi tình huống được lựa chọn để phơi nhiễm trong tưởng tượng, việc giúp TC đi sâu vào trong tưởng tượng rất quan trọng. Những biểu hiện của TC cho thấy sự chưa sẵn sàng trong việc tưởng tượng một khung cảnh mà ở đó TC phải chứng kiến những điều không dễ chịu. Dù vậy, điều này cũng thể hiện rằng TC cảm nhận được sự tác động của các tình huống tưởng tượng đối với cảm xúc – TC đã từng tưởng tượng rất nhiều trước đó, vì vậy việc tìm cách thể hiện rằng “tưởng tượng đâu có thật” có thể đang là một cách mà TC tự bảo vệ các cảm xúc của mình trước nguy cơ mà phơi nhiễm trong tưởng tượng mang lại.
TC: Dạ. Nếu vậy thì em nghĩ là anh có thể giúp em đi sâu vào các tưởng tượng được không ạ?
Học viên: Được chứ. Dù vậy, anh và em sẽ cần xây dựng một đoạn kịch bản để anh có thể đọc và hướng dẫn em đi vào trong tưởng tượng và tiếp xúc với tình huống đó.
TC: Vậy ạ. Em tưởng là em không cần phải tham gia cái này, mà anh sẽ là người soạn kịch bản luôn ạ? Em không muốn tham gia vào việc soạn kịch bản lắm vì em nghĩ đến việc đó thôi là em đã khó chịu rồi.
89
Học viên: Thực ra anh có thể tự soạn được kịch bản. Nhưng kịch bản đúng hay sai, có đủ hiệu quả để em có cảm giác tương tự với thực tế hay không thì phụ thuộc vào cảm nhận của em đúng không nào?
TC: Dạ. Em hiểu rồi. Nếu vậy thì em cần làm gì ạ?
Học viên: Giúp anh trả lời một số câu hỏi nhé. Chúng ta sẽ cùng nhau xây dựng một cái “khung” cho kịch bản này, sau đó anh sẽ “thêm mắm dặm muối” vào cái khung đó để xây dựng cho em một bức tranh giống thật nhất có thể.
TC: Dạ.
Học viên: Ok. Với tình huống mà chúng ta đang xem xét, em sẽ muốn mình được đặt vào tình huống nào?
TC: Ở chỗ làm đi ạ. Thường thì em cũng sẽ bị như thế ở chỗ làm. Mấy chỗ khác thì đỡ hơn với ít hơn nên chắc tưởng tượng mình ở chỗ làm là dễ hình dung nhất.
Học viên: Thông thường là khoảng mấy giờ?
TC: Em không rõ nữa. Em nghĩ là… chiều đi ạ.
Học viên: Ok. Tiếp theo, chúng ta sẽ hình dung về việc tự dưng có cảm giác là mình quên gì đó nhưng không phải là khóa cửa, vì khóa cửa thì em vừa kiểm tra trước đó rồi. Việc này ổn với em không?
TC: Dạ được ạ.
Học viên: Ok. Tiếp theo nhé. Em nghĩ rằng hậu quả gì sẽ xảy ra nếu em quên gì đó mà không kiểm tra hay xem xét lại?
TC: Nếu mà ở chỗ làm thì em nghĩ là… có thể sẽ quên không nộp giấy tờ gì đó.
Nhiều loại lắm nên em nghĩ anh chỉ cần mô tả là “quên chưa nộp giấy tờ” là được ạ.
Học viên: Ok. Nếu em quên nộp giấy tờ thì chuyện gì sẽ xảy ra?
TC: Bị sếp mắng vì làm thất thoát nhiều chi phí của công ty và không đền được ạ. Em nghĩ thế. Ngoài cái đó ra thì em cũng không nghĩ được gì khác ạ.
Học viên: Ok. Sếp mắng và không đền được xong rồi sao nữa?
TC: Sếp sẽ đuổi việc em vì em không nộp đủ giấy tờ ạ.
Học viên: Ok. Anh đã thêm chi tiết này vào. Sau khi bị đuổi việc thì việc gì sẽ diễn ra?
TC: Em nghĩ là đến thế thôi. Dù gì thì em cũng bị đuổi việc rồi mà.
90
Học viên: Ok. Anh có một đoạn kịch bản ở đây, em xem thử nhé (đưa cho TC bản ghi chép các chi tiết).
TC: (đọc) Em thấy ok rồi ạ.
Học viên: Ok. Anh sẽ thêm mắm dặm muối vào cái khung này để làm cho tình huống trở nên “thật” hơn và em sẽ chìm sâu hơn, được chứ?
TC: Dạ. Nhưng mà nhất định phải tưởng tượng đến hậu quả tồi tệ nhất hả anh.
Như vậy chắc em sẽ khó chịu lắm.
Học viên: Ừ. Mục đích của phơi nhiễm không phản ứng là để giúp em làm quen và đẩy cơ thể em đến trạng thái khó chịu cao nhất, từ đó làm quen dần với nó mà.
TC: Dạ.
Hoạt động xây dựng kịch bản được tiến hành để giúp học viên có được một kích bản tốt nhất, đầy đủ nhất nhằm đưa TC vào trạng thái tưởng tượng. Không khó để nhận ra lối suy nghĩ có phần tập trung nhiều vào các hậu quả tiêu cực của TC. Dù vậy, việc nghĩ đến các hậu quả tiêu cực đó không mấy dễ chịu với TC, do đó những mô tả của TC có phần ngập ngừng và thiếu chi tiết. Học viên cũng cần phải thực hiện việc bổ sung vào nội dung kịch bản để giúp kịch bản tưởng tượng phong phú hơn, “thật” hơn nhằm đảm bảo hiệu quả làm việc của quá trình phơi nhiễm.
Học viên: Khi anh kể xong câu chuyện, em hãy cứ tập trung vào trải nghiệm tưởng tượng đó nhé. Mỗi 5 phút anh sẽ gọi em để hỏi một lần. Lúc đó thì trả lời anh thật nhanh, sau đó quay lại tiếp với hình ảnh mà mình đang tưởng tượng nhé.
TC: Dạ.
Học viên: Trước khi bắt đầu thì chúng ta sẽ thư giãn một chút. Em muốn tự làm hay anh hướng dẫn em?
TC: Em tự làm được ạ.
Học viên: Ok. Em làm đi. Làm xong báo lại anh.
TC: Dạ (bắt đầu quét cơ thể).
TC: Em xong rồi ạ.
Học viên: Sẵn sàng chưa?
TC: Được rồi ạ.
Học viên: Ok. Nếu vậy chúng ta sẽ nhắm mắt lại và bắt đầu thôi.