CHƯƠNG 2. TIẾN TRÌNH CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN ÁM ẢNH CƯỠNG CHẾ
2.3.3 Định hình trường hợp
2.3.3.1 Phân tích vấn đề của thân chủ dưới góc độ của các lý thuyết - Quan điểm Phân tâm học
Trong đề án này, tiếp cận Phân tâm học đối với vấn đề OCD của TC được đưa ra với tính chất tham chiếu. Mục đích của việc này là giúp học viên có được những nhận định ban đầu về vấn đề OCD ở TC, từ đó hỗ trợ cho quá trình phân tích chuyên sâu hơn theo quan điểm của tiếp cận Nhận thức – Hành vi.
Freud, người sáng lập trường phái Phân tâm học cổ điển đã từng bàn về trường hợp của Người Chuột (Freud, 1909; dẫn theo Freud, 1982), một người có những triệu chứng giống với OCD. Freud cho rằng trong vấn đề của Người Chuột, ở cá nhân xuất hiện những ý niệm về tính dục đến từ vô thức, hay cái Nó của bản thân trong quá trình trưởng thành. Dù vậy, khi cái Siêu tôi dần hình thành, cá nhân có những cảm giác tội lỗi đối với việc trải nghiệm những ý niệm về tính dục như vậy. Sự mâu thuẫn giữa hai thành phần của tâm trí dẫn đến việc các mong muốn tính dục được kiểm soát và dồn nén trong đời sống. Tuy nhiên, những ý nghĩ này không chỉ đơn giản bị lãng quên – chúng mất đi ý nghĩa về cảm xúc, nhưng vẫn giữ lại nội dung mang tính biểu tượng trong ý thức. Khi một nỗi sợ khó chịu nào đó được kích hoạt, Freud tin rằng nội dung đó phải được thay thế bởi một thứ nào đó khác – trong trường hợp của Người Chuột là các hành vi cưỡng
47
chế kỳ quặc để ngăn chặn việc các ý nghĩ lo lắng bị phát hiện. Cho dù Người Chuột nhận ra sự vô lý trong trong những ý nghĩ ám ảnh của bản thân, anh ta vẫn không thể ngăn bản thân bị ảnh hưởng. Cảm giác này đã được hình thành từ khi còn nhỏ và kéo dài xuyên suốt trong thời gian sau này.
Trong trường hợp của TC, nỗi sợ bị phát hiện các ý nghĩ cấm kỵ cũng được mô tả tương đối rõ ràng. Những nỗi sợ liên quan đến việc gây hại cho người khác (dù chỉ là trong suy nghĩ) khiến TC luôn phải duy trì các hành vi cưỡng chế để tránh việc đó xảy ra. Điều này gợi ý về những sự bất mãn và mong muốn gây hại cho những người xung quanh trong vô thức của TC. Ở TC, những mô tả liên quan tới mẹ trong tranh số VII của trắc nghiệm Rorschach cho thấy những sự khó chịu đối với sự kiểm soát quá mức và mong muốn phản kháng lại sự kiểm soát đến từ mẹ. Dù vậy, điều này mâu thuẫn với chính những nhận định của TC: “Em ở gần mẹ hơn so với bố”, do đó TC liên tục phải thực hiện các hành vi cưỡng chế, do nỗi sợ bị phát hiện ý định xấu quá mạnh mẽ.
- Quan điểm của thuyết Nhận thức – Hành vi
Quan điểm của thuyết Nhận thức – Hành vi cho rằng các ý nghĩ ám ảnh là một hiện tượng phổ biến xảy ra trong đời sống của tất cả mọi người, dù vậy cách mà cá nhân tiếp nhận chịu ảnh hưởng của các lỗi trong nhận thức như các niềm tin tiêu cực hoặc hiện tượng “dung hợp ý nghĩ – thực tế” khiến cho các ý nghĩ ám ảnh trở nên đáng sợ, gây ra trạng thái lo sợ của cá nhân (Veale, 2007). Khi đó, cá nhân thực hiện hành vi cưỡng chế để đảm bảo những điều xuất hiện trong ý nghĩ ám ảnh không thể xảy ra, điều có tác dụng củng cố hai chiều đối với cả ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế: Khi ý nghĩ ám ảnh được kích hoạt, nó sẽ mạnh hơn để thúc đẩy cá nhân thực hiện hành vi cưỡng chế nhanh hơn, và khi cá nhân thực hiện hành vi cưỡng chế thì sự lo lắng giảm xuống, củng cố cho hành vi cưỡng chế trong lần sau (Mowrer, 1947).
Ở TC, cách mà TC tiếp nhận những ý nghĩ về việc trộm sẽ vào nhà lấy cắp đồ đạc là một ví dụ rất điển hình của hiện tượng “dung hợp ý nghĩ – thực tế”. TC thực sự tin rằng nỗi sợ của mình (xe sẽ bị rò xăng gây cháy nổ hay trộm sẽ vào nhà) sẽ xảy ra nếu TC nghĩ về nó mà không có những hành động để ngăn chặn. Thêm vào đó, TC cũng có xu hướng đề cao quá mức các ý nghĩ của mình, cũng như có những cảm giác trách nhiệm quá mức, không phù hợp (TC cho rằng mình sẽ phải chịu trách nhiệm cho tai nạn
48
cháy nổ gây ra do rò xăng). Những lỗi nhận thức như vậy khiến TC cảm thấy mình phải có những hành động đáp ứng đối với những ý nghĩ ám ảnh của bản thân, qua đó TC có những hành vi kiểm tra để từ đó đảm bảo rằng nỗi sợ của mình không thể xảy ra. Điều này vừa củng cố cho hành vi kiểm tra (khi kiểm tra thì nguy cơ và cảm giác lo lắng được giảm xuống), vừa củng cố cho sự khó chịu mà ý nghĩ ám ảnh gây ra (sự khó chịu tăng lên để thúc đẩy TC thực hiện hành vi cưỡng chế nhiều hơn). Điều này tạo ra một “vòng luẩn quẩn”, dẫn đến việc TC ngày càng bị cuốn vào các ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế.
2.3.3.2 Phân tích vấn đề của thân chủ với nhiều chiều cạnh khác nhau
Trong nội dung này, học viên tiến hành tổ chức thông tin về TC theo mô hình 5P.
- Các vấn đề hiện tại (P1 – Present Problems)
Ở TC, các vấn đề cần được giải quyết là các ý nghĩ ám ảnh liên quan đến việc bị mất trộm và không đền được nếu TC không đảm bảo rằng mình đã khóa cửa cẩn thận, cũng như các ý nghĩ ám ảnh liên quan đến việc xe máy của TC sẽ xảy ra cháy nổ nếu TC không đảm bảo là nắp bình xăng được đóng cẩn thận và không bị rò.
Tương ứng với các ý nghĩ ám ảnh đó là các hành vi cưỡng chế được thực hiện để đảm bảo nguy cơ về mất cắp hay cháy nổ không thể xảy ra, cụ thể là các hành vi kiểm tra đối với hình ảnh khóa cửa và nắp bình xăng xe máy.
- Các yếu tố nguy cơ (P2 – Predisposing Factors)
Ở TC, có thể nhận thấy nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến sự khởi phát của các vấn đề ở TC. Yếu tố nguy cơ đầu tiên là yếu tố di truyền – mẹ của TC cũng là một kiểu người lo lắng thái quá và có tính kiểm soát cao.
Yếu tố nguy cơ tiếp theo là cảm giác trách nhiệm quá mức – TC thường cho rằng mình phải đáp lại tất cả những người đã giúp đỡ mình nhiều hơn những gì họ giúp đỡ.
Điều này sẽ khiến TC có khả năng đầu tư nhiều hơn cho những gì TC cảm thấy mình phải chịu trách nhiệm.
Một yếu tố nguy cơ khác là sự thiếu hụt về các mối quan hệ xung quanh của TC.
Sự thiếu hụt về các mối quan hệ thân tình có thể khiến TC luôn tự xoay sở trong tâm trí của mình mà không có sự hỗ trợ cần thiết của môi trường xã hội xung quanh. Điều này
49
tạo cơ sở cho việc TC sẽ không có ai giúp đỡ để cản trở các hành vi cưỡng chế quá mức, cũng như thiếu những nhận định khách quan từ bên ngoài để giúp TC nhận thức được những lối suy nghĩ đúng và sai. Các mối quan hệ không quá tốt với người thân như bố, mẹ, chị gái cũng là một dấu hiệu cho thấy TC thiếu các mối quan hệ cần thiết.
Những ý nghĩ về cái chết và tự sát trước đó cũng là một yếu tố nguy cơ. Những điều này gợi ý về sự trục trặc trong hoạt động tâm trí trước đó của TC, điều sẽ tạo nguy cơ cho sự phát triển của các vấn đề tâm lý sau này.
Một yếu tố nguy cơ khác là tại thời điểm sự kiện kích hoạt xảy ra, đại dịch Covid- 19 đang hoành hành, tạo ra nhiều căng thẳng cho TC do các hạn chế về đi lại hay tiếp xúc được Nhà nước áp dụng.
- Sự kiện kích hoạt (P3 – Precipitating Factors)
Các sự kiện kích hoạt các ý nghĩ ám ảnh và hành vi cưỡng chế là các sự kiện gây ra nhiều căng thẳng ở TC. Đối với ý nghĩ về trộm cắp và hành vi kiểm tra khóa, sự kiện kích hoạt là khi TC quên không khóa cửa trong một lần ra ngoài – điều này kích hoạt hàng loạt các ý nghĩ liên quan đến trộm cắp và cảm giác nguy cơ. Khi đó, TC phát sinh hành động kiểm tra khóa cửa, sau đó là chụp ảnh khóa mang đi để kiểm tra khi cần thiết.
Một sự kiện kích hoạt khác đối với một chủ đề khác của TC là khi TC đi đổ xăng.
Trong sự kiện này, nhân viên bán xăng đã nhắc nhở một người khác về việc đóng lại nắp bình xăng, và TC nghe được. Hành động đó của người nhân viên bán xăng đã kích hoạt các ý nghĩ ám ảnh liên quan đến cháy nổ ở TC, điều sau này dẫn đến hành vi cưỡng chế là kiểm tra nắp bình xăng xe máy của TC
- Yếu tố duy trì (P4 – Perpetuating Factors)
Yếu tố duy trì các vấn đề của TC rõ ràng nhất là tính chất tự củng cố của nỗi sợ và các hành vi để tránh né nỗi sợ. Khi nỗi sợ mà ý nghĩ ám ảnh mang tới cho TC được kích hoạt, việc TC thực hiện hành vi cưỡng chế cho phép TC không phải trải qua nỗi sợ nữa. Điều này tạo ra sự củng cố cho cả hành vi cưỡng chế và ý nghĩ ám ảnh – Hành vi cưỡng chế được củng cố để thực hiện sớm hơn, và ý nghĩ ám ảnh được củng cố để trở nên mạnh mẽ hơn, từ đó thúc đẩy việc thực hiện hành vi cưỡng chế.
Kiểu nhân cách thu mình, ít chia sẻ của TC cũng là một yếu tố khiến vấn đề của TC được duy trì. Việc thiếu chia sẻ khiến mọi người trong các mối quan hệ xã hội xung
50
quanh không biết về các vấn đề của TC, do đó không thể hỗ trợ để giúp TC cải thiện tình hình.
Lối suy nghĩ có phần cứng nhắc, khó thay đổi kết hợp với sự không đầy đủ trong quá trình nhận thức thế giới khiến TC dễ tập trung vào các yếu tố quen thuộc nhiều hơn.
Trong trường hợp của TC, sự tập trung nhiều vào các yếu tố gây sợ hãi là yếu tố tăng cường và duy trì cảm giác sợ mà ý nghĩ ám ảnh mang lại – điều giúp duy trì các vấn đề của TC.
- Yếu tố bảo vệ (P5 – Protective Factors)
Ở TC có nhiều yếu tố nguy cơ cũng như yếu tố duy trì vấn đề. Dù vậy, điều này không có nghĩa là TC không có các yếu tố giúp bảo vệ và cải thiện vấn đề của bản thân.
Yếu tố bảo vệ đầu tiên của TC là năng lực nhận thức tốt – TC là người thông minh, đủ năng lực để thi đỗ vào một trường Đại học điểm cao ở Hà Nội.
Yếu tố bảo vệ tiếp theo là mong muốn cải thiện vấn đề của TC. Điều này giúp TC có sự cam kết cao đối với trị liệu, cũng như dễ chấp nhận các kỹ thuật để cải thiện bản thân.
2.3.3.3 Nhận định nguyên nhân gây ra vấn đề của thân chủ
Học viên sử dụng quan điểm của lý thuyết Nhận thức – Hành vi để xem xét nguyên nhân gây ra vấn đề của TC. Theo quan điểm của lý thuyết này, nguyên nhân gây ra vấn đề của TC là các lỗi nhận thức trong quá trình xử lý các ý nghĩ ám ảnh, một hiện tượng bình thường xuất hiện trong đời sống cá nhân. Các lỗi nhận thức này cũng góp phần hình thành các hành vi cưỡng chế, thứ giúp củng cố các ý nghĩ ám ảnh và tiếp tục duy trì các vấn đề của TC.
Với nhận định đó, việc can thiệp cho TC sẽ tập trung vào việc thay đổi các lỗi nhận thức trong việc lý giải các ý nghĩ ám ảnh, cũng như cắt giảm, điều chỉnh các hành vi cưỡng chế để giúp giải quyết vấn đề OCD ở TC.