Can thiệp tâm lý cho một trường hợp mắc bệnh lý thận có vấn Đề sức khoẻ tâm thần

Đề án tập trung vào việc can thiệp tâm lý cho một bệnh nhân mắc bệnh lý thận có vấn đề về sức khỏe tâm thần, sử dụng cách tiếp cận và các kỹ thuật trị liệu nhận thức hành vi CBT và hỗ tr

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là công trình nghiên cứu khoa học do riêng tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Vũ Thy Cầm và TS Nguyễn Bá Đạt Các nội dung, quan điểm, kết quả, cùng những bình luận trong đề án này đều có nguồn gốc rõ ràng, trung thực và tuân thủ theo các nguyên tắc khoa học

Hà Nội, ngày 20 tháng 1 năm 2025

Học viên

Đỗ Hồng Hoa

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giảng viên Khoa Tâm lý học, Trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội Trong suốt 6 năm qua, từ những ngày đầu tiên tôi bước chân vào giảng đường đại học cho đến ngày hoàn thành đề án chương trình thạc sĩ, các thầy cô là những người đã truyền dạy cho tôi kiến thức, kinh nghiệm và sự nhiệt huyết với nghề Đây là những hành trang nền tảng

và quan trọng cho tôi trên con đường trở thành một nhà thực hành trong tương lai Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS Vũ Thy Cầm và TS Nguyễn Bá Đạt, thầy cô đã hướng dẫn, giám sát và đồng hành cùng tôi trong quá trình thực hành và hoàn thành đề án này Những ý kiến và sự chỉ bảo tận tình của thầy cô có ý nghĩa lớn với một học viên trẻ tuổi như tôi và giúp đỡ tôi hoàn thành đề án một cách tốt nhất Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân và đặc biệt

là nhà tâm lý - Ths Phan Thanh Huyền tại Khoa Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện E đã tin tưởng và nhiệt tình hướng dẫn, hỗ trợ tôi trong quá trình thực tập tại khoa, kể từ khi tôi là sinh viên cho đến khi là tôi là một học viên chương trình thạc sĩ Những kiến thức, kinh nghiệm và sự giúp đỡ của nhà tâm lý và các bác sĩ đã giúp tôi hoàn thiện bản thân

và vững tin hơn trong quá trình theo đuổi ước mơ của mình

Bên cạnh đó, tôi xin gửi lời cảm ơn đến thân chủ, người đã hợp tác một cách tích cực trong quá trình trị liệu và đồng ý cho phép tôi sử dụng thông tin để hoàn thành đề

án này một cách trọn vẹn

Sau cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến mẹ tôi, người đã luôn hy sinh và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành chương trình học Xin cảm ơn những người bạn thân thiết, đặc biệt là bạn Anh Quốc, dù ở xa xôi nhưng vẫn luôn động viên, làm điểm tựa cho tôi về mọi mặt và đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình này

Hà Nội, ngày 20 tháng 1 năm 2025

Học viên

Đỗ Hồng Hoa

DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ HÌNH MINH HOẠ

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối

loạn hoảng sợ (panic disorder)

theo DSM-5 (300.1)

40 Hình 1 Mô hình nhận thức

(Judith S Beck, 2011) 16 Bảng 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối

loạn lo âu về bệnh (illness anxiety

46

Hình 6 Biểu đồ sự thay đổi cảm xúc của thân chủ qua từng buổi

112

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 8

1 Lý do lựa đề tài nghiên cứu 8

2 Nhiệm vụ nghiên cứu 8

Chương 1 Cơ sở lý luận 9

1.1 Tổng quan nghiên cứu về vấn đề sức khoẻ tâm thần ở bệnh nhân mắc bệnh lý thận……… 9

1.1.1 Một số nghiên cứu dịch tễ học 9

1.1.2 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển vấn đề sức khoẻ tâm thần ở bệnh nhân mắc bệnh lý thận 10

1.1.3 Tổng quan một số nghiên cứu liên quan đến trị liệu vấn đề sức khoẻ tâm thần ở người mắc bệnh lý thận 12

1.2 Các khái niệm cơ bản 13

1.2.1 Khái niệm bệnh lý thận 13

1.2.2 Khái niệm vấn đề sức khoẻ tâm thần 13

1.2.3 Khái niệm cơn hoảng sợ 14

1.2.4 Khái niệm rối loạn lo âu về bệnh 14

1.2.5 Khái niệm về trị liệu nhận thức-hành vi 14

1.2.5.1 Tổng quan về trị liệu nhận thức-hành vi 14

1.2.5.2 Các mô hình phân tích cơn hoảng sợ theo lý thuyết nhận thức-hành vi 16

1.2.5.3 Các mô hình phân tích lo âu về bệnh theo lý thuyết nhận thức-hành vi 19

1.2.5.4 Bằng chứng hiệu quả của trị liệu nhận thức-hành vi với cơn hoảng sợ và lo âu về bệnh… 22

1.3 Các phương pháp đánh giá 26

Tiểu kết chương 1 30

Chương 2 Đánh giá và can thiệp một trường hợp mắc bệnh lý thận có vấn đề sức khoẻ tâm thần 31

2.1 Thông tin chung về thân chủ 31

2.1.1 Thông tin hành chính 31

2.1.2 Hoàn cảnh gặp gỡ 31

2.1.3 Ấn tượng ban đầu 31

2.2 Các vấn đề đạo đức 31

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng 31

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và quy trình thực hiện đánh giá…… 32

2.2.3 Đạo đức trong can thiệp tâm lý 32

2.3 Đánh giá 32

2.3.1 Mô tả ca 32

2.3.1.1 Các thông tin về vấn đề của thân chủ 32

2.3.1.2 Các thông tin về hoàn cảnh gia đình của thân chủ 34

2.3.1.3 Các thông tin về tiền sử bệnh 34

2.3.1.4 Các thông tin về trải nghiệm khám, chữa bệnh của thân chủ 35

2.3.1.5 Các thông tin về mối quan hệ liên cá nhân 37

2.3.1.6 Các thông tin về nhân cách 37

2.3.1.7 Các thông tin về sự kiện mang tính sang chấn 37

2.3.1.8 Các thông tin về điểm mạnh và nguồn lực của thân chủ 37

2.3.1.9 Yếu tố khó khăn khi làm việc với thân chủ 38

2.3.2 Kết quả đánh giá 38

2.3.3 Định hình trường hợp 42

2.4 Lập kế hoạch can thiệp 47

2.4.1 Mục tiêu đầu ra 47

2.4.2 Mục tiêu quá trình 47

2.5 Tiến trình can thiệp 48

Giai đoạn 1: Hỗ trợ tâm lý cho thân chủ trong giai đoạn điều trị nội trú 48

Giai đoạn 2: Can thiệp tâm lý trong giai đoạn thân chủ điều trị ngoại trú 59

BUỔI 1 (17/4/2024) 60

BUỔI 2 (22/4/2024) 63

BUỔI 3 (24/4/2024) 68

BUỔI 4 (5/5/2024) 71

BUỔI 5 (12/5/2024) 74

BUỔI 6 (19/5/2024) 78

BUỔI 7 (26/5/2024) 81

BUỔI 8 (9/6/2024) 85

BUỔI 9 (23/6/2024) 87

BUỔI 10 (7/7/2024) 91

BUỔI 11 (21/7/2024) 94

BUỔI 12 (4/8/2024) 98

BUỔI 13 (18/8/2024) 103

BUỔI 14 (15/9/2024) 107

2.6 Đánh giá hiệu quả can thiệp 110

2.7 Kết thúc ca và theo dõi sau trị liệu 112

2.8 Tự đánh giá về chất lượng can thiệp 112

2.8.1 Ưu điểm 112

2.8.2 Tồn tại 113

Tiểu kết chương 2 113

Kết luận và khuyến nghị 114

Tài liệu tham khảo 116

PHỤ LỤC 121

MỞ ĐẦU

1 Lý do lựa đề tài nghiên cứu

Bệnh lý thận, đặc biệt là suy thận mạn tính và suy thận cấp, không chỉ gây ra những tổn thương về mặt thể chất mà còn ảnh hưởng sâu sắc đến tâm lý người bệnh Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh lý thận và các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo âu, rối loạn giấc ngủ (De Sousa, 2008) Kimmel và cộng sự (1998) cũng nhấn mạnh rằng các yếu tố tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc tuân thủ điều trị

và tiên lượng bệnh của bệnh nhân thận

Tuy nhiên, thực tế cho thấy việc can thiệp tâm lý cho bệnh nhân mắc bệnh lý thận vẫn còn nhiều hạn chế Các nghiên cứu trong lĩnh vực này trên thế giới và tại Việt Nam còn ít và kết quả từ các nghiên cứu này còn có điểm không thống nhất với nhau Điều này có khả năng dẫn đến hiệu quả can thiệp trong thực tế chưa cao và tình trạng tái phát vẫn thường xuyên xảy ra Đây là khoảng trống trong nghiên cứu về can thiệp tâm lý cho bệnh nhân mắc bệnh lý thận, đặc biệt là những nghiên cứu sử dụng phương pháp tiếp

cận toàn diện, kết hợp nhiều kỹ thuật trị liệu khác nhau

Do đó, đề án này được lựa chọn với mục tiêu góp phần bổ sung vào khoảng trống nghiên cứu còn tồn tại, đồng thời cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả của can thiệp tâm lý đối với bệnh nhân mắc bệnh lý thận Đề án tập trung vào việc can thiệp tâm lý cho một bệnh nhân mắc bệnh lý thận có vấn đề về sức khỏe tâm thần, sử dụng cách tiếp cận và các kỹ thuật trị liệu nhận thức hành vi (CBT) và hỗ trợ tâm lý xã hội CBT đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc điều trị các rối loạn tâm thần như trầm cảm

và lo âu (Hofmann và cộng sự, 2012) Hỗ trợ tâm lý xã hội giúp bệnh nhân có thêm sự

hỗ trợ từ gia đình và xã hội, từ đó tăng cường khả năng đối phó với bệnh tật

2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Tổng quan nghiên cứu về lý luận sức khỏe tâm thần ở bệnh nhân mắc bệnh lý thận và các liệu pháp tâm lý can thiệp

- Áp dụng liệu pháp CBT để trị liệu một ca lâm sàng mắc bệnh lý thận, được chẩn đoán

là có vấn đề về sức khỏe tâm thần và đánh giá hiệu quả liệu pháp trị liệu

- Đưa ra kết luận và khuyến nghị, góp phần làm phong phú dữ kiện về trị liệu tâm lý cho bệnh nhân thận có vấn đề sức khỏe tâm thần

Chương 1 Cơ sở lý luận 1.1 Tổng quan nghiên cứu về vấn đề sức khoẻ tâm thần ở bệnh nhân mắc bệnh lý thận

1.1.1 Một số nghiên cứu dịch tễ học

Bệnh lý thận, đặc biệt là suy thận mạn tính và suy thận cấp tính, không chỉ gây ra những tổn thương về mặt thể chất mà còn tác động đáng kể đến sức khỏe tâm thần của người bệnh Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh lý thận

và sự gia tăng tỷ lệ mắc các rối loạn tâm thần

Trầm cảm là rối loạn tâm thần phổ biến ở bệnh nhân thận, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang điều trị thay thế thận như chạy thận nhân tạo và ghép thận Nghiên cứu của Hedayati và cộng sự (2009) trên 272 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính cho thấy có 21% người tham gia đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm Một nghiên cứu khác của Kimmel và cộng sự (1998) cũng ghi nhận tỷ lệ trầm cảm cao ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Mỹ, đặc biệt là ở những người có hoàn cảnh kinh tế khó khăn, trình độ học vấn thấp và ít hỗ trợ xã hội Trầm cảm ở bệnh nhân thận không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống mà còn ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ điều trị, tăng nguy cơ nhập viện và

tử vong

Mặc dù ít được nghiên cứu hơn đáng kể so với trầm cảm, nhưng lo âu cũng là một vấn đề sức khoẻ tâm thần phổ biến ở những bệnh nhân bị suy thận mạn tính (Simões e Silva và cộng sự, 2019) Một nghiên cứu theo chiều dọc được tiến hành với 50 bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính đang chạy thận nhân tạo, sử dụng thang đo lo âu và trầm cảm ở bệnh viện (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) đã phát hiện ra các triệu chứng lo âu ở 45,7% bệnh nhân Sau 16 tháng theo dõi, một phần đáng kể những bệnh nhân này (30%) vẫn có các triệu chứng lo âu (Cukor và cộng sự, 2008) Tỷ lệ lo

âu cao ở nhóm người mắc bệnh thận mạn tính cũng đã được báo cáo trong các nghiên cứu cắt ngang Trong một nghiên cứu trên 208 bệnh nhân trước lọc thận, đánh giá bằng HADS, tỉ lệ lo âu được tìm thấy là 24,8% ở những bệnh nhân suy thận độ 3, 29,9% ở những bệnh nhân suy thận độ 4 và 34,3% ở những bệnh nhân suy thận độ 5 (Lee và cộng

sự, 2013) Trong một nghiên cứu cắt ngang bao gồm 155 bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo trong ít nhất 6 tháng, các triệu chứng lo âu được đánh giá bằng Beck Anxiety Inventory được tìm thấy ở 53% bệnh nhân, các triệu chứng từ trung bình đến nặng xuất hiện ở 28% bệnh nhân (Feroze và cộng sự, 2012) Nghiên cứu của Hedayati và cộng sự

(2009) trên 272 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính cũng cho thấy có 18,4% người tham gia mắc một trong những rối loạn lo âu, bao gồm rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu xã hội, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn căng thẳng sau sang chấn hoặc rối loạn lo âu lan toả Nghiên cứu tổng quan của Simões e Silva và cộng sự (2019) cho thấy các triệu chứng lo âu cao hơn ít nhất hai lần ở bệnh nhân suy thận mạn tính so với dân số nói

Simões e Silva và cộng sự, 2019)

Rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD) cũng là một trong những vấn đề về sức khoẻ tâm thần mà những bệnh nhận có vấn đề về thận gặp phải, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã trải qua quá trình ghép thận Tổng hợp kết quả các nghiên cứu về chủ đề này, Nash và cộng sự (2022) cho kết quả: tỉ lệ bệnh nhân có PTSD sau ghép thận khác nhau, phụ thuộc vào các công cụ chẩn đoán hoặc các phương pháp sàng lọc kể từ sau khi ghép thận Ở người lớn, sau ba tháng được ghép thận, tỉ lệ người có PTSD dao động trong khoảng từ 0,4% ở người nhận từ người cho sống và 21% ở người nhận từ người cho chết não/tim ngừng đập Ở người lớn, những người đã trải qua ghép thận báo cáo các triệu chứng của PTSD thường xuyên hơn và ở mức độ cao hơn những người bệnh trải qua quá trình lọc máu Ở trẻ em, có khoảng 16-42% các bệnh nhi trải qua PTSD Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng những nghiên cứu trên trẻ em được ghép thận còn hạn chế bởi cỡ

mẫu nhỏ và nghiên cứu cắt ngang chưa xác định được chắc chắn các yếu tố rủi ro 1.1.2 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển vấn đề sức khoẻ tâm thần ở bệnh nhân mắc bệnh lý thận

Những bệnh nhân điều trị các bệnh về thận, đặc biệt là với bệnh nhân suy thận và phải chạy thận nhân tạo, phải đối mặt với các tác nhân gây căng thẳng do sự thay đổi sinh hoá trong cơ thể và quá trình điều trị đòi hỏi nhiều công sức và tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn Các tác nhân căng thẳng đó là những khó khăn trong công việc, thay đổi trong các mối quan hệ xã hội và hôn nhân, bị hạn chế thời gian nghỉ ngơi, v.v (Gerogianni & Babatsikou, 2014)

Thất nghiệp được coi là một yếu tố gây căng thẳng lớn đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính vì phần lớn những bệnh nhân này không thể duy trì công việc cố định của mình (Muehrer và cộng sự, 2011) và buộc phải thay đổi hoặc điều chỉnh các hoạt động nghề nghiệp của mình sau khi bắt đầu chạy thận nhân tạo (Theofilou, 2012) Các yếu tố ảnh hưởng đến việc duy trì công việc cố định của họ là tình trạng thể chất hoặc cảm xúc kém, các bệnh đi kèm như thiếu máu và quy trình điều trị chạy thận nhân tạo gây mệt mỏi cho bệnh nhân (Muehrer và cộng sự, 2011) Việc ngừng làm việc có tác động tiêu cực đến đời sống kinh tế, tâm lý và tình dục của những bệnh nhân này vì

nó khiến những người mắc bệnh thận mạn tính trở thành 'người quan sát' chứ không phải

là 'người hành động' trong cuộc sống của họ và những người xung quanh (Gerogianni

KG, 2003)

Các bệnh lý về thận ảnh hưởng trực tiếp đến các chức năng tình dục Rối loạn chức năng tình dục là một nhóm rối loạn phức tạp, gây suy giảm hài lòng tình dục và chất lượng cuộc sống Phụ nữ chạy thận nhân tạo mạn tính có tỷ lệ rối loạn chức năng tình dục cao hơn đáng kể so với phụ nữ khỏe mạnh (Coelho-Marques và cộng sự, 2006) Rối loạn chức năng tình dục cũng ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của nam giới, lòng tự trọng và các mối quan hệ (Barroso và cộng sự, 2008) Rối loạn chức năng tình dục phổ biến hơn ở bệnh nhân thận so với dân số chung (Theofilou, 2012) Nam giới thường gặp khó khăn trong kích thích, cương dương, xuất tinh và đạt cực khoái (Finkelstein và cộng sự, 2007) Phụ nữ thường bị rối loạn kinh nguyệt hoặc giảm ham muốn Phụ nữ Hàn Quốc chạy thận nhân tạo thường gặp rối loạn nội tiết tố và mãn kinh sớm (Spyridi S và cộng sự, 2008) Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, rối loạn chức năng tình dục liên quan đến giảm tần suất quan hệ, bất lực và giảm ham muốn Bệnh nhân cũng lo sợ mất bạn tình (Gerogianni & Babatsikou, 2014) Các yếu tố góp phần gây nên những vấn đề này có thể bắt nguồn từ rối loạn nội tiết tố, thiếu máu, rối loạn xương, yếu

tố tâm lý xã hội (trầm cảm, lo lắng, lòng tự trọng thấp), rối loạn thần kinh tự chủ, sử dụng nhiều loại thuốc và các bệnh đồng diễn (tiểu đường, tim mạch) (Gerogianni KG, 2003; Theofilou, 2012)

Rối loạn giấc ngủ là một vấn đề rất phổ biến đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo Một nghiên cứu của Yang và cộng sự (2007) cho thấy, 85% bệnh nhân chạy thận nhân tạo không có chất lượng giấc ngủ tốt Các yếu tố tâm lý xã hội chính ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ là trầm cảm nặng, trình độ học vấn, tình trạng nghề nghiệp và tình trạng

hôn nhân Rối loạn giấc ngủ là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân thận, đặc biệt là những người phải chạy thận nhân tạo Nghiên cứu của Parker và cộng sự (2003) cho thấy hơn 50% bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị rối loạn giấc ngủ Các yếu tố như đau đớn, khó chịu, lo lắng, thay đổi nội tiết tố, hội chứng chân không yên và môi trường điều trị có thể góp phần gây ra rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân này Rối loạn giấc ngủ kéo dài có thể làm suy giảm chức năng nhận thức, tăng nguy cơ trầm cảm và lo âu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng bệnh

Một yếu tố gây căng thẳng quan trọng khác là sự mệt mỏi, có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng làm việc và tham gia vào các hoạt động hàng ngày khác nhau của một người Mệt mỏi về thể chất hoặc tinh thần có thể do rối loạn giấc ngủ hoặc mệt mỏi sau khi chạy thận nhân tạo (Gerogianni & Babatsikou, 2014)

1.1.3 Tổng quan một số nghiên cứu liên quan đến trị liệu vấn đề sức khoẻ tâm thần ở người mắc bệnh lý thận

Phần lớn các nghiên cứu về trị liệu tâm lý đối với bệnh nhân mắc bệnh lý thận cho thấy các vấn đề nổi bật ở nhóm đối tượng này là lo âu và trầm cảm, tiếp cận thường được sử dụng trong các nghiên cứu này là CBT Các nghiên cứu như của Chan và cộng

sự (2016), Lerma và cộng sự (2017), Picariello và cộng sự (2018), và Sohn và cộng sự (2018) đều cho thấy mức độ lo âu giảm đáng kể ở bệnh nhân mắc bệnh lý thận sau khi tham gia trị liệu CBT

CBT thường bao gồm các buổi trị liệu cá nhân hoặc nhóm hàng tuần, kết hợp kỹ thuật thư giãn với phương pháp “tái cấu trúc nhận thức.” Phương pháp này giúp bệnh nhân nhận ra rằng những lo lắng của họ là không thực sự có căn cứ và mang tính “phản tác dụng” (Cohen và cộng sự, 2016) Một nghiên cứu đáng chú ý của Valsaraj và cộng

sự (2016) đã kiểm tra hiệu quả của CBT trên 80 bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại một bệnh viện ở Nam Karnataka Thông qua phân bổ ngẫu nhiên, 40 người thuộc nhóm thực nghiệm được tham gia 10 buổi trị liệu có cấu trúc với các kỹ thuật nhận thức, hành

vi và giáo dục tâm lý, trong khi nhóm đối chứng chỉ nhận các buổi tư vấn không định hướng Kết quả cho thấy nhóm thực nghiệm giảm đáng kể mức độ lo âu và trầm cảm so với nhóm đối chứng, đồng thời những kết quả tương tự cũng được Sohn và cộng sự (2018) ghi nhận

Những nghiên cứu này củng cố thêm bằng chứng về tính hiệu quả của CBT Tuy nhiên, qua tổng quan này, chúng tôi cũng nhận thấy có nhiều khoảng trống trong nghiên cứu về hiệu quả trị liệu tâm lý trên người mắc bệnh lý thận có vấn đề sức khoẻ tâm thần Các nghiên cứu chủ yếu tập trung sử dụng các kỹ thuật can thiệp của CBT, có rất ít nghiên cứu sử dụng các tiếp cận trị liệu khác, dẫn đến thiếu kết quả so sánh hiệu quả trị liệu tâm lý trên người mắc bệnh lý thận khi sử dụng các tiếp cận trị liệu khác nhau

1.2 Các khái niệm cơ bản

1.2.1 Khái niệm bệnh lý thận

Theo Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hoá và Thận của Hoa Kỳ (NIH), thận là cơ quan quan trọng trong việc lọc nước thừa và chất thải ra khỏi máu và tạo thành nước tiểu Bệnh lý thận (kidney disease) là thận bị tổn thương và không thể lọc máu theo cách bình thường

Tạp chí về bệnh lý thận Hoa Kỳ (American Journal of Kidney Disease, 2013) định nghĩa bệnh lý thận được định nghĩa là một nhóm các rối loạn không đồng nhất ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của thận Ngày nay, người ta đã nhận ra rằng ngay cả những bất thường nhẹ trong các chỉ số đo lường cấu trúc và chức năng thận cũng làm tăng nguy cơ phát triển các biến chứng ở các hệ cơ quan khác cũng như tỷ lệ tử vong,

tất cả đều xảy ra thường xuyên hơn nhiều so với suy thận

1.2.2 Khái niệm vấn đề sức khoẻ tâm thần

Sức khỏe tâm thần (mental health) là một khái niệm đa chiều và phức tạp, không chỉ đơn thuần là sự vắng mặt của bệnh tâm thần mà còn bao gồm trạng thái hạnh phúc, khả năng thích nghi với stress, phát triển tiềm năng cá nhân và đóng góp cho cộng đồng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2022), sức khỏe tâm thần được định nghĩa là:

“trạng thái khỏe mạnh về mặt tinh thần giúp mọi người có thể đối phó với những căng thẳng trong cuộc sống, nhận thức được khả năng của mình, học tập và làm việc hiệu quả, cũng như đóng góp cho cộng đồng của họ” Định nghĩa này nhấn mạnh sức khỏe tâm thần là một trạng thái tích cực, cho phép cá nhân phát triển và tận hưởng cuộc sống một cách trọn vẹn Sức khỏe tâm thần không chỉ là không có vấn đề rối loạn tâm thần

mà còn là sự hiện diện của hạnh phúc, khả năng thích nghi và đóng góp xã hội

Tổ chức Y tế Thế giới (2022) cũng định nghĩa rối loạn tâm thần được đặc trưng bởi sự rối loạn đáng kể về mặt lâm sàng trong nhận thức, điều hòa cảm xúc hoặc hành

vi của một cá nhân Nó thường liên quan đến sự đau khổ hoặc suy giảm trong các lĩnh vực chức năng chức năng Có nhiều loại rối loạn tâm thần khác nhau Rối loạn tâm thần cũng có thể được gọi là tình trạng sức khỏe tâm thần Thuật ngữ “tình trạng sức khoẻ tâm thần” là thuật ngữ rộng hơn bao gồm các rối loạn tâm thần, khuyết tật tâm lý xã hội

và (các) trạng thái tinh thần khác liên quan đến sự đau khổ đáng kể, suy giảm chức năng hoặc nguy cơ tự gây hại

1.2.3 Khái niệm cơn hoảng sợ

Theo DSM-5, cơn hoảng sợ (panic attack) là sự gia tăng đột ngột của nỗi sợ hãi mãnh liệt hoặc sự khó chịu dữ dội đạt đến đỉnh điểm trong vòng vài phút và trong thời gian đó, bốn (hoặc nhiều) triệu chứng sau đây xảy ra: (1) đánh trống ngực, tim đập mạnh hoặc nhịp tim tăng nhạn; (2) đổ mồ hôi; (3) run rẩy hoặc rùng mình; (4) cảm giác khó thở hoặc ngạt thở; (5) cảm giác nghẹn ở cổ; (6) đau tức ngực hoặc cảm giác khó chịu ở ngực; (7) buồn nôn hoặc đau bụng; (8) cảm thấy chóng mặt, mất thăng bằng, choáng váng hoặc ngất xỉu; (9) cảm giác ớn lạnh hoặc nóng bừng; (10) cảm giác tê hoặc ngứa ran; (11) cảm giác không thực tế hoặc tách rời chính mình; (12) sợ mất kiểm soát hoặc

“phát điên”; (13) sợ chết

1.2.4 Khái niệm rối loạn lo âu về bệnh

Theo DSM-5, rối loạn lo âu về bệnh (illness anxiety disorder) được đặc trưng bởi

sự lo lắng về bệnh tật, quan ngại về cơn đau và sự chú ý quá mức đến cơ thể

1.2.5 Khái niệm về trị liệu nhận thức-hành vi

1.2.5.1 Tổng quan về trị liệu nhận thức-hành vi

Trị liệu nhận thức – hành vi hình thành và phát triển dần theo thời gian và chịu ảnh hưởng của các xu hướng nghiên cứu nổi bật của từng giai đoạn, bắt đầu từ cách tiếp cận hành vi đối với các vấn đề của con người (các lý thuyết hành vi) và ngày càng được vun đắp, mở rộng thêm với cách tiếp cận nhận thức (Dobson, 2010; Nguyễn Thị Minh Hằng

và cộng sự, 2020) Judith S Beck (2011) còn cho rằng, hiện nay “trị liệu nhận thức” và

“trị liệu nhận thức – hành vi” được sử dụng với ý nghĩa giống nhau trong phần lớn các công trình liên quan đến trị liệu tâm lý

Trị liệu nhận thức hành vi là một hình thức trị liệu có cấu trúc, được dẫn dắt bởi

mô hình nhận thức Mô hình nhận thức cho rằng các suy nghĩ phi chức năng và những đánh giá nhận thức không thực tế về một số sự kiện nhất định trong cuộc sống có thể

ảnh hưởng một cách tiêu cực đến những cảm nhận và hành vi Những suy nghĩ phi chức năng này cũng chính là thứ phổ biến với các rối nhiễu tâm lý Do đó, khi nào con người học được cách đánh giá các suy nghĩ của họ theo hướng thực tế hơn và mang tính thích ứng hơn, khi đó họ sẽ trải nghiệm được những thay đổi tích cực trong trạng thái cảm xúc và hành vi của mình Tuy nhiên, để sự thay đổi trong cảm xúc và hành vi của thân chủ thay đổi duy trì được trong thời gian dài hơn, các nhà trị liệu nhận thức – hành vi còn phải làm việc với các tầng nhận thức sâu hơn và điều chỉnh chúng Đó là những niềm tin cơ bản của thân chủ về bản thân, về thế giới và về người khác

Trị liệu nhận thức – hành vi được thực hiện dựa trên mô hình nhận thức Mô hình này đưa ra giả thuyết rằng cảm xúc, hành vi và các phản ứng sinh lý của con người bị ảnh hưởng bởi cách nhìn nhận của họ đối với sự kiện Sự kiện bản thân nó không quyết định cách con người cảm thấy như thế nào mà cách con người hiểu sự kiện như thế nào mới là yếu tố quyết định Nói cách khác, cách mà con người nhìn nhận sự kiện là trung gian dẫn đến những phản ứng cảm xúc ở họ

Mô hình nhận thức cho rẳng có ba mức độ của nhận thức, bao gồm: những suy nghĩ tự động, những niềm tin trung gian, những niềm tin cốt lõi Suy nghĩ tự động là những suy nghĩ cùng tồn tại với dòng suy nghĩ rõ ràng, chúng giống như một câu chuyện tiếp diễn liên tục và có đặc điểm là thường hướng đến sự lo lắng và tiêu cực (Morrow & Spencer, 2018; Taylor, 2005) Theo Beck (2011), những suy nghĩ tự động có thể là từ ngữ hoặc hình ảnh đi qua tâm trí một người gắn liền với từng tình huống cụ thể Chúng có thể được coi là mức độ nông nhất, ở trên bề mặt của nhận thức Từ thời thơ ấu, con người đã phát triển những ý niệm nhất định về bản thân, về người khác và về thế giới của họ Niềm tin cốt lõi của họ là những hiểu biết lâu dài, cơ bản và sâu sắc nhất đến mức họ thường không diễn đạt chúng một cách rõ ràng, ngay cả với chính bản thân họ Niềm tin cốt lõi là mức độ cơ bản nhất của niềm tin, chúng mang tính khái quát, đôi khi khái quát hoá quá mức và cứng nhắc Nằm giữa niềm suy nghĩ tự động và niềm tin cốt lõi là niềm tin trung gian Niềm tin cốt lõi ảnh hưởng đến sự phát triển tầng trung gian của niềm tin Tầng trung gian này bao gồm những thái độ, quy tắc và giả định, thường không được diễn đạt một cách rõ ràng Thái độ ở đây có thể hiểu như “Thật tồi tệ nếu như tôi trượt kỳ thi này”, quy tắc ở đây có thể hiểu như “Từ bỏ một thử thách có vẻ như rất tuyệt”, giả định ở đây có thể hiểu như “Nếu tôi thử một điều gì khó, tôi sẽ thất bại Nếu như tôi không làm điều đó, tôi sẽ không thất bại”

Hình 1 Mô hình nhận thức (Judith S Beck, 2011) Dobson (2010) cho rằng, có nhiều cách tiếp cận trị liệu được coi là nằm trong phạm

vi rộng lớn của trị liệu nhận thức – hành vi Những cách tiếp cận này thường có ba điểm chung sau:

• Nhận thức có ảnh hưởng đến hành vi

• Nhận thức có thể được theo dõi và thay thế

• Thay đổi về hành vi được thực hiện qua trung gian là thay đổi nhận thức

Việc điều hoà nhận thức về hành vi được cho là cốt lõi cơ bản của trị liệu nhận thức – hành vi

Các kỹ thuật trị liệu nhận thức – hành vi có thể được chia ra làm ba nhóm chính:

• Nhóm các kỹ thuật đương đầu

• Nhóm các kỹ thuật giải quyết vấn đề

• Nhóm các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức

1.2.5.2 Các mô hình phân tích cơn hoảng sợ theo lý thuyết nhận thức - hành vi

Theo Clark và Beck (2010), các cơn hoảng sợ phát sinh từ cách giải thích sai lệch

và thảm hoạ hoá các triệu chứng cơ thể Ví dụ, chóng mặt hoặc tim đập nhanh có thể được hiểu là một cơn đau tim hoặc đột quỵ sắp xảy ra Những cách giải thích như vậy làm tăng sự hưng phấn và làm trầm trọng hơn các cảm giác cơ thể, do đó người bệnh càng có được sự xác nhận cảm giác “nguy hiểm” sắp xảy ra và tạo ra những cách giải thích mang tính chất thảm hoạ hơn và nhiều lo lắng hơn theo một vòng xoáy nhanh chóng

Sự kiện/Tình huống

Những suy nghĩ tự động

Phản ứng (Cảm xúc, hành vi, sinh lý)

Goldberg (2001) đã tổng hợp và phân tích mô hình nhận thức về rối loạn hoảng sợ của Clark và Beck như sau:

Các cơn hoảng sợ là phản ứng sợ hãi tức thì, với các quá trình tâm lý chính chịu trách nhiệm trong Giai đoạn I của mô hình nhận thức, diễn ra ở mức kích hoạt tự động Giai đoạn II, bao gồm các nỗ lực có chủ ý để đối phó với lo âu và dự đoán hoảng sợ, chỉ đóng vai trò thứ yếu trong việc duy trì rối loạn Cơ sở nhận thức của hoảng sợ khác với rối loạn lo âu lan toả, nơi Giai đoạn II có vai trò quan trọng hơn Mô hình nhận thức này được Beck và các cộng sự đề xuất vào những năm 1980 và được Clark phát triển thêm Giai đoạn I bao gồm chế độ định hướng (orienting mode) và chế độ nguyên thuỷ (primal mode) Chế độ định hướng là việc nhận biết một kích thích một cách nhanh chóng và tự động Giai đoạn xử lý thông tin này được đặc trưng bởi tính tự động thuần túy, tức là quá trình xử lý có kiểm soát không đóng bất kỳ vai trò nào ở giai đoạn này Chế độ định hướng xử lý thông tin rất nhanh chóng, một cách không chủ ý và nói chung

là không có nhận thức có ý thức Beck và Clark (1997) cho rằng những người lo lắng có kiểu định hướng thiên vị được thể hiện ở việc chú ý có chọn lọc những thông tin tiêu cực và liên quan đến cá nhân Chế độ định hướng lo lắng dẫn chế độ nguyên thuỷ trong quá trình xử lý mối đe dọa

Chế độ nguyên thuỷ gồm các cấu trúc nhằm đạt các mục tiêu tiến hóa cơ bản, giúp đảm bảo sự sống sót bằng cách tối đa hóa an toàn và giảm thiểu nguy hiểm Chế độ này thường cứng nhắc, phản xạ và khi được kích hoạt, thu hút nhiều nguồn lực chú ý, làm giảm khả năng suy nghĩ xây dựng Các phản ứng cơ bản đối với mối đe dọa gồm: kích thích hệ thần kinh cho trạng thái “chiến hoặc chạy,” hành vi trốn tránh, tập trung vào mối đe dọa tức thời, suy nghĩ không chủ ý về nguy hiểm, sợ hãi, và cảnh giác cao độ trước tín hiệu đe dọa

Việc kích hoạt chế độ nguyên thuỷ gây ra sự hạn chế trong quá trình nhận thức dẫn đến những thiên kiến và thiếu chính xác như đánh giá quá cao mức độ nghiêm trọng của mối đe dọa và suy nghĩ mang tính thảm hoạ được cho là có liên quan đến chứng rối loạn hoảng sợ Mặc dù chế độ nguyên thuỷ kích hoạt những suy nghĩ tự động tiêu cực về mối

đe dọa và nguy hiểm, nhưng nó liên quan đến một số đặc điểm của các quá trình được kiểm soát vì nó biểu hiện một số ý nghĩa được gán cho mối đe dọa Do đó, các cá nhân

có thể được dạy để nhận thức được suy nghĩ tự động của mình

Giai đoạn II diễn ra sau khi chế độ nguyên thuỷ được kích hoạt, với quá trình xử

lý thông tin có kiểm soát, chậm hơn và phân tích có hệ thống hơn Lúc này, cá nhân có khả năng phản ánh và đánh giá nguồn lực đối phó tốt hơn Tuy nhiên, chế độ nguyên thuỷ vẫn ảnh hưởng đến giai đoạn này, dẫn đến ba khả năng: lo lắng gia tăng do không thể đánh giá lại tình huống; lo lắng giảm do đánh giá lại giúp giảm mức độ nghiêm trọng của mối đe dọa; hoặc lo lắng giảm do cá nhân thực hiện các hành vi phòng vệ như trốn chạy và né tránh

Hình 2 Mô hình rối loạn hoảng sợ của Barlow, 1988

David H Barlow (1988) cho rằng những người mắc chứng hoảng sợ có tính dễ bị tổn thương về mặt sinh học với các cơn hoảng sợ trong điều kiện căng thẳng Cơn hoảng

Tính dễ tổn thương về mặt sinh học

Tính dễ tổn thương về tâm lý

Sự lo lắng tập trung vào những báo động trong tương lai

Khả năng phát triển né tránh khoảng trống

Được xác định bởi các yếu tố văn hoá, xã hội và môi trường; được điều tiết bởi sự xuất hiện hoặc vắng mặt các dấu hiệu an

về lo âu, cũng như một loạt các dấu hiệu cơ thể bổ sung kích hoạt các báo động học được một cách khó

lường

sợ đầu tiên, được gọi là “báo động giả” (false alarm), xảy ra trong hoặc sau một thời gian căng thẳng Có khoảng một phần ba dân số đã trải qua một cơn hoảng sợ

Theo Barlow, điều phân biệt những người mắc chứng hoảng sợ là sự phát triển của nỗi sợ hãi về các cơn hoảng sợ trong tương lai và sự lo lắng trước mắt (“Điều gì sẽ xảy

ra nếu tôi lại lên cơn hoảng sợ?”) Thông qua điều kiện hóa cổ điển, các triệu chứng thực thể sẽ liên kết với “báo động giả” ban đầu và cơn hoảng sợ đầu tiên, sau đó dẫn đến cái

mà Barlow gọi là “báo động học được” (learned alarm) Báo động học được được kích hoạt bởi sự gia tăng tự nhiên các cảm giác sợ hãi về mặt cơ thể (ví dụ: tập thể dục, caffeine) Những “báo động học được” được lan truyền, kích hoạt chứng rối loạn hoảng

sợ toàn diện Do đó, thành phần chính trong trị liệu là phơi nhiễm theo kế hoạch và giảm bớt những cảm giác sợ hãi của cơ thể thông qua những gì Barlow gọi là các bài tập “phơi nhiễm nội cảm” (Interoceptive Exposure) Ví dụ, Barlow có thể cho bệnh nhân ngồi trên ghế và xoay nhiều vòng để giảm bớt nỗi sợ hãi về cảm giác chóng mặt

Theo mô hình nhận thức - hành vi của Rayburn và Otto (2003), các cơn hoảng sợ

là phản ứng lo âu dữ dội với mối nguy hiểm chủ quan (như nỗi sợ xấu hổ, mất kiểm soát, hoặc chết do hoảng sợ) hơn là nguy hiểm khách quan Sự lo lắng về các cơn hoảng

sợ trong tương lai dẫn đến cảnh giác cao, hiểu sai các triệu chứng và hình thành chu kỳ

lo âu, hoảng sợ Việc tránh các tình huống gây lo sợ, như thang máy hoặc tập thể dục, khiến người bệnh khó lấy lại cảm giác an toàn Nỗi sợ cảm giác lo lắng đóng vai trò lớn trong việc kích hoạt hoảng sợ, bao gồm cả tỷ lệ bị kích động ở những cá nhân không có tiền sử rối loạn hoảng sợ

1.2.5.3 Các mô hình phân tích lo âu về bệnh theo lý thuyết nhận thức - hành vi

Mô hình nhận thức – hành vi của lo âu về bệnh của Furer và Walker (2004) nhấn mạnh vào các yếu tố hành vi Lo âu về sức khỏe thường phát triển trong bối cảnh một khuynh hướng sinh học đối với lo âu, trải nghiệm liên quan đến bệnh tật hoặc tử vong, và/hoặc các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống Mô hình này minh họa các yếu tố liên quan đến các giai đoạn của lo âu về sức khỏe

Người bệnh thường tiếp nhận một cách dễ dàng việc lý giải lo âu về sức khỏe, cho rằng có những tác nhân chung gây ra lo lắng về sức khỏe Những tác nhân này có thể bao gồm các cảm giác bên trong như triệu chứng cơ thể hoặc thay đổi chức năng sinh lý được diễn giải là dấu hiệu của bệnh nghiêm trọng Các tác nhân bên ngoài, chẳng hạn

như đọc hoặc nghe về bệnh tật, cũng có thể kích thích các giai đoạn lo âu Sự cảnh giác quá mức dẫn đến nhận thức tăng lên về các triệu chứng cơ thể

Cá nhân có thể sử dụng nhiều hành vi an toàn khác nhau để cố gắng giảm lo âu: kiểm tra cơ thể để tìm dấu hiệu và triệu chứng của bệnh, tìm kiếm sự trấn an về các vấn

đề sức khỏe và dựa vào các tín hiệu an toàn (ví dụ: mang theo thuốc chống lo âu, ở gần bệnh viện) Tránh các tình huống liên quan đến bệnh tật và tử vong có thể phát triển như một nỗ lực để đối phó với lo âu Theo thời gian, những chiến lược này làm tăng lo âu về sức khỏe

Hình 3 Mô hình nhận thức – hành vi của lo âu về bệnh (Furer và Walker, 2004) Các tác nhân gây lo về sức khỏe chủ yếu là bên trong, thường xuất phát từ các triệu chứng thể chất Các triệu chứng mới hoặc mạn tính, như phát ban hay đau đầu, có thể khiến một số người lo mắc bệnh nghiêm trọng Một số người lo lắng về bất kỳ triệu chứng mới nào, trong khi những người khác chỉ lo về triệu chứng nhất định, đặc biệt nếu có tiền sử gia đình mắc bệnh Nỗi lo tăng khi chẩn đoán không thỏa đáng hoặc khi người đó mắc bệnh nhẹ, như cúm, khiến họ nghi ngờ về tình trạng nghiêm trọng hơn Các tác nhân bên ngoài, như tin tức về bệnh tật, chẩn đoán bệnh hoặc trải nghiệm với

Kích thích từ bên trong Kích thích từ bên ngoài

Suy nghĩ về bệnh

Lo âu, sợ hãi

Những cảm giác về mặt cơ thể

Diễn giải các cảm giác cơ thể như là dấu hiệu của bệnh nghiêm trọng

Kiểm tra, tìm kiếm sự trấn an

và/hoặc né tránh

Tạm thời giảm

lo âu và sợ hãi

cái chết, cũng có thể kích hoạt một chuỗi lo lắng, kiểm tra, tránh né và niềm tin về bệnh Các yếu tố này rất cá nhân hóa và có tác động khác nhau ở mỗi người

Các tác nhân bên trong và bên ngoài có thể dẫn đến những suy nghĩ hoặc hình ảnh liên quan đến sức khỏe, góp phần vào chu kỳ lo lắng Ví dụ, thay vì tự nhủ rằng cơn đau đầu là do làm việc quá sức và cần nghỉ ngơi, một người có thể lo nghĩ rằng đó là dấu hiệu của u não và cần đi khám ngay Đối với nhiều người lo lắng về sức khỏe, sự không khoan dung (intolerance) với sự không chắc chắn dường như là mối quan tâm chính, tức

là họ cảm thấy khó chịu và căng thẳng với những điều không rõ ràng và tin rằng sự không chắc chắn là không chấp nhận được Phong cách nhận thức này, thường thấy ở người mắc rối loạn lo âu lan toả, cũng có thể liên quan đến lo lắng về sức khỏe

Khi cảm thấy bị đe dọa bởi bệnh tật, cơ thể phản ứng bằng những thay đổi sinh lý như nhịp tim nhanh, thở gấp, đổ mồ hôi và căng cơ, giúp chuẩn bị cho nguy hiểm thực

tế Tuy nhiên, khi không có nguy hiểm thực sự, các phản ứng này có tác dụng khác Sự gia tăng kích động có thể dẫn đến cảnh giác cao, giúp phát hiện mối đe dọa sớm hơn Những người lo lắng về sức khỏe có thể chuyển sự cảnh giác này vào bên trong, trở nên nhận thức rõ hơn về các triệu chứng cơ thể, dẫn đến suy nghĩ và hình ảnh liên quan đến sức khỏe gia tăng cùng với mức độ lo lắng cao hơn

Sự cảnh giác quá mức có thể dẫn đến việc kiểm tra sức khỏe lặp đi lặp lại Nhiều người lo lắng về sức khỏe thường xuyên kiểm tra cơ thể để đánh giá tình trạng sức khỏe

và tìm kiếm sự trấn an từ người khác Họ có thể quan sát cơ thể, theo dõi nhịp tim, huyết

áp, kiểm tra cân nặng, và tìm kiếm thông tin về triệu chứng trên Internet Mặc dù việc kiểm tra có thể giảm lo lắng tạm thời, nhưng họ thường lo rằng chưa kiểm tra đủ kỹ hoặc rằng triệu chứng mới đã xuất hiện Những nỗ lực tìm sự trấn an từ bác sĩ cũng có thể phản tác dụng; ví dụ, nếu bác sĩ yêu cầu xét nghiệm, bệnh nhân có thể lo lắng rằng có điều gì nghiêm trọng Hành vi kiểm tra và tìm kiếm sự trấn an có thể góp phần làm tăng hoặc duy trì lo lắng về sức khỏe

Những người lo lắng về sức khỏe có thể phát triển sự phụ thuộc vào các tín hiệu

an toàn, như luôn ở gần bệnh viện, mang theo điện thoại di động cho trường hợp khẩn cấp, và mang theo thức ăn, nước hoặc thuốc Những tín hiệu này có thể tạm thời giảm

lo lắng, nhưng sự phụ thuộc vào chúng có thể làm giảm niềm tin vào khả năng đối phó với tình huống khó khăn Họ có thể rất lo lắng nếu quên điện thoại hoặc bình nước, cảm thấy sức khỏe của mình bị đe dọa nếu đi xa bệnh viện

1.2.5.4 Bằng chứng hiệu quả của trị liệu nhận thức - hành vi với cơn hoảng sợ và

lo âu về bệnh

Như đã đề cập ở trên, mặc dù có nhiều cách tiếp cận và liệu pháp khác nhau để điều trị rối loạn hoảng sợ, trị liệu nhận thức – hành vi (CBT) vẫn là phương pháp có hiệu quả cao nhất với tỷ lệ đáp ứng trung bình trên 60% (Mitte, 2005) Nghiên cứu của Roy-Byrne và cộng sự (2005) cho thấy điều trị kết hợp giữa dược lý và CBT cho kết quả cải thiện bền vững hơn so với chỉ điều trị bằng dược lý đơn thuần Tỉ lệ đối tượng thuyên giảm ở hai hướng tiếp cận điều trị lần lượt là 20% và 12% sau 3 tháng; 29% và 16% sau 6 tháng; 63% và 38% sau 12 tháng CBT hiệu quả hơn các liệu pháp khác như liệu pháp tâm lý tập trung vào cảm xúc (EFT) và ACT (Acceptance and Commitment Therapy - Trị liệu chấp chận và cam kết) Nghiên cứu của Shear và cộng sự (2001) cho thấy EFT kém hiệu quả hơn so với CBT và imipramine Arch và cộng sự (2012), Craske

và cộng sự (2014) cũng nhận định CBT vượt trội hơn ACT trong điều trị rối loạn hoảng

sợ ở các khía cạnh như: chất lượng cuộc sống và mức độ sợ hãi bị đánh giá, nhưng về tính linh hoạt tâm lý thì kết quả giữa các nghiên cứu này lại trái ngược, cần thêm nghiên cứu để làm rõ

Có bằng chứng cho thấy điều trị kết hợp giữa liệu pháp CBT và liệu pháp hoá dược cho hiệu quả bền vững, lâu dài Barlow và cộng sự (2000) cho thấy việc kết hợp CBT với thuốc imipramine mang lại cải thiện tốt hơn về triệu chứng trong điều trị duy trì so với chỉ dùng một phương pháp Tuy nhiên, trong 6 tháng theo dõi sau ngừng thuốc, chỉ nhóm dùng CBT và nhóm kết hợp CBT với giả dược tiếp tục lợi thế so với giả dược Nhóm ngừng điều trị bằng thuốc ghi nhận những thiếu hụt sau khi đạt lợi ích ban đầu từ điều trị kết hợp Tương tự, Marks và cộng sự (1993) thấy hiệu quả điều trị kết hợp alprazolam với phơi nhiễm giảm khi giảm liều thuốc, dẫn đến hiệu quả của trị liệu tâm

lý vượt trội hơn so với chỉ dùng thuốc Milrod và cộng sự (2016) báo cáo CBT hiệu quả hơn trị liệu tâm động học trong một nhóm nghiên cứu, trong khi nhóm còn lại không có

sự khác biệt giữa các liệu pháp

CBT là liệu pháp có nhiều bằng chứng khoa học ủng hộ nhất trong việc điều trị hiệu quả lo âu về bệnh (Cooper và cộng sự, 2017; Maass và cộng sự, 2020; Petricone-Westwood và cộng sự, 2019) Bên cạnh đó, CBT còn có chứng tỏ được ưu điểm là tối

ưu hoá chi phí trong trị liệu tâm lý dành cho người có lo âu về bệnh (Axelsson & Hedman-Lagerlöf, 2019; Weck và cộng sự, 2015)

1.2.5.5 Các kỹ thuật can thiệp cơn hoảng sợ và lo âu về bệnh theo CBT

Giáo dục tâm lý

Giáo dục tâm lý là một phần không thể thiếu trong trị liệu nhận thức – hành vi, đối với bất kỳ rối loạn tâm lý nào Đối với rối loạn hoảng sợ, mục đích của giáo dục tâm lý

là sửa chữa những quan niệm sai lệch, lầm tưởng phổ biến và niềm tin sai lầm về hoảng

sợ và các triệu chứng hoảng sợ góp phần gây ra lo lắng Các triệu chứng thực thể của chứng lo âu thường không được thân chủ biết đến và các triệu chứng thực thể gặp phải khi lo lắng dữ dội có thể khiến thân chủ khá sợ hãi Một lời giải thích chi tiết về cách các triệu chứng cơ thể phát triển và những triệu chứng này là do lo lắng gây ra có thể giúp thân chủ nhẹ nhõm Trong giáo dục tâm lý cho thân chủ có rối loạn hoảng sợ, nhà trị liệu cần cho thân chủ biết nó bắt đầu như thế nào, tại sao lại có cơn hoảng sợ và sự

lo lắng, vòng tròn các triệu chứng cơ thể, nhận thức và hành vi được hình thành như thế nào; đồng thời giải thích những thay đổi sinh lý xảy ra trong cơn hoảng sợ và mô tả tâm sinh lý của phản ứng chiến - chạy Giáo dục tâm lý thường được tiếp tục diễn ra trong toàn bộ quá trình trị liệu (Yilmaz & Hocaoglu, 2023)

Tự theo dõi (Self-monitoring)

Thân chủ được yêu cầu ghi lại các cơn và tâm trạng hàng ngày trong suốt quá trình trị liệu với mục đích quan sát bản thân một cách chính xác Tự theo dõi được áp dụng trong buổi điều trị đầu tiên và tiếp tục trong suốt quá trình điều trị Nó liên quan đến việc đánh giá liên tục những thay đổi trong trạng thái hoảng sợ, lo lắng và né tránh, thúc đẩy sự tự nhận thức Thân chủ được yêu cầu ghi chép theo hai mẫu tự giám sát Mẫu đầu tiên là bản ghi cơn hoảng sợ, sẽ được điền sau mỗi cơn hoảng sợ Nó bao gồm các manh mối, tình huống, triệu chứng, suy nghĩ và hành vi gây khó chịu nhất Mẫu thứ hai

là bản ghi tâm trạng hàng ngày, được điền vào cuối ngày và bao gồm mức độ lo lắng và trầm cảm chung và trung bình Ngoài hai mẫu này, thân chủ cũng có thể được yêu cầu ghi lại các hoạt động hàng ngày và các tình huống né tránh (Yilmaz & Hocaoglu, 2023)

Các kỹ thuật thở

Trong lúc lo lắng, nhịp thở của mọi người có thể tăng nhanh Điều này có thể dao động từ trạng thái ít dữ dội hơn, kéo dài và có thể gây khó chịu cho cơ thể đến trạng thái nghiêm trọng có thể dẫn đến cơn hoảng sợ Thân chủ được dạy kỹ thuật thở đúng để học cách kiểm soát hơi thở khi có cơn hoảng sợ Họ được huấn luyện để thở chậm lại và cố gắng giữ bình tĩnh và kiểm soát Kỹ thuật thở bao gồm các bài tập thở chậm và thở lấy

hơi từ bụng Áp dụng những kỹ thuật này thường xuyên là rất quan trọng ngay cả khi thân chủ bình tĩnh Chỉ áp dụng những kỹ thuật này khi mức độ lo lắng và căng thẳng rất cao (trong cơn hoảng sợ) có thể khiến thân chủ nghĩ rằng kỹ thuật này không mang lại đủ lợi ích và do đó, không có tác dụng với họ Để dạy chính xác các kỹ thuật thở cho thân chủ và giúp họ làm quen với các kỹ thuật này, có thể phải áp dụng chúng trong 5–

10 phút mỗi ngày Mặc dù các bài tập thở đôi khi có thể là một phần của điều trị, nhưng

nó không được coi là một phần thiết yếu của liệu pháp CBT trừ khi có xu hướng tăng thông khí (hyperventilation) rõ ràng, vì chúng có thể trở thành một chiến lược né tránh

lo âu (David H Barlow, 2002)

Bài tập thư giãn cơ luỹ tiến

Thư giãn cơ luỹ tiến là một loại kỹ năng đối phó cơ thể, yêu cầu thân chủ căng và thư giãn các cơ ở một số bộ phận của cơ thể Đây là phương pháp cho phép toàn bộ cơ thể được thư giãn bằng cách thư giãn các nhóm cơ lớn trong cơ thể một cách tự nguyện

và thường xuyên Phương pháp này điều trị thuận tiện cho những người có mức độ lo lắng cao và quá lo lắng Thân chủ sẽ học được cách phân biệt giữa sự căng thẳng có hệ thống và sự giải phóng của các nhóm cơ khác nhau bằng cách nhận thức được cảm giác căng thẳng và thư giãn (Essa và cộng sự, 2017)

Phơi nhiễm

Phơi nhiễm là ứng dụng chính của CBT đối với rối loạn hoảng sợ (Yilmaz & Hocaoglu, 2023) Mục đích của nó là thay đổi nỗi sợ hãi của thân chủ đã bị điều kiện hoá trong các tình huống và bối cảnh nhất định bằng cách phơi nhiễm trong cuộc sống thực (in vivo) và thay đổi nỗi sợ hãi về cảm giác cơ thể khi phơi nhiễm với bên trong (phơi nhiễm nội cảm) Phơi nhiễm trong thực tế bao gồm việc tiếp xúc nhiều lần và dần dần với các tình huống sợ hãi trong cuộc sống thực, nhằm loại bỏ sự né tránh, giảm những suy nghĩ thảm hoạ hoá và giảm bớt nỗi sợ hãi, lo lắng Trong trường hợp này, nhà trị liệu nên liệt kê các tình huống mà thân chủ hay né tránh và bắt đầu bằng việc phơi nhiễm với một tình huống gây khó chịu ở mức vừa phải, để thân chủ tiếp xúc với những tình huống hoặc môi trường này cho đến khi mức độ lo lắng giảm bớt Thân chủ có thể thực hiện những hành vi an toàn tạm thời để loại bỏ triệu chứng, ví dụ thân chủ có thể di chuyển chậm vì sợ bị đau tim, tránh đến những nơi xa bệnh viện v.v Hành vi an toàn

có thể có tác dụng xoa dịu trong thời gian ngắn ở thân chủ có rối loạn hoảng sợ, tuy nhiên, những hành động này sẽ làm tăng lo lắng và tiếp tục lo lắng về lâu dài Phơi

nhiễm trong thực tế cũng làm giảm niềm tin và sự tự tin vào các hành vi an toàn Ban đầu, việc phơi nhiễm trong thực tế có thể được thực hiện dưới sự giám sát của nhà trị liệu, sau đó có thể đưa ra các bài tập phơi nhiễm cho thân chủ tự thực hiện giữa các phiên

Mục đích của phơi nhiễm nội cảm là duy trì các cảm giác sợ hãi về thể chất trong thời gian và cường độ vừa đủ bằng cách chủ động kích thích các cảm giác sợ hãi về thể chất và làm cho thân chủ trải nghiệm sự dập tắt của phản ứng lo âu sau đó Bài tập phơi nhiễm nội cảm phổ biến nhất trong rối loạn hoảng sợ là bài tập tăng thông khí Bài tập này cho phép thân chủ chủ động gây ra cơn hoảng sợ và nhận ra đây chỉ là phản ứng tự nhiên của cơ thể, có thể kiểm soát bằng các bài tập thở Bằng cách này, niềm tin rằng các triệu chứng mà thân chủ gặp phải nằm trong tầm kiểm soát của chính họ được củng

cố Các phương pháp kích hoạt các triệu chứng cơ thể khác như tiêu thụ caffeine và tập thể dục là những tác nhân kích thích khác có thể được sử dụng để phơi nhiễm nội cảm Đầu tiên, nó được áp dụng dưới sự giám sát của nhà trị liệu trong suốt buổi trị liệu, sau

đó thân chủ được yêu cầu tự mình áp dụng Với một số thân chủ có vấn đề về tim và hô hấp, phơi nhiễm cần được tiến hành thận trọng hoặc dần dần

Tái cấu trúc nhận thức

Theo David H Barlow (2002), tái cấu trúc nhận thức là một phần quan trọng của trị liệu CBT, nhằm tạo ra các lựa chọn thay thế thực tế bằng cách nhận ra và thách thức những suy nghĩ sai lầm như thảm họa hóa và đánh giá quá cao mối đe dọa Kỹ thuật này giúp thân chủ hiểu tác động của suy nghĩ đến cảm xúc và xử lý suy nghĩ trong lúc lo lắng Phương pháp này bao gồm “câu hỏi trực tiếp” để xác định suy nghĩ khi cơn hoảng

sợ xảy ra Thân chủ có thể được hỏi về những suy nghĩ xuất hiện trong đầu họ khi lên cơn hoảng sợ Ví dụ, câu hỏi như “Điều gì đang diễn ra trong tâm trí bạn khi bạn cảm thấy tim mình đập nhanh?” Để xác định suy nghĩ khi có cơn hoảng sợ, TC có thể được yêu cầu ghi lại suy nghĩ tự động để theo dõi Sau khi xác định suy nghĩ tiêu cực, thân chủ cần học cách đánh giá chúng có thực tế không, thay vì chỉ phân biệt tính đúng hay sai của chúng, và làm giảm niềm tin vào chúng Khi cường độ tin tưởng của bệnh nhân vào những suy nghĩ này giảm đi, cảm giác khó chịu do những suy nghĩ này gây ra cũng

sẽ giảm đi Việc kiểm tra liên tục những suy nghĩ tiêu cực tự động có những lợi ích như nâng cao nhận thức của bệnh nhân, giảm tần suất những suy nghĩ tiêu cực và cho phép

bệnh nhân đưa ra những lựa chọn thay thế khi những suy nghĩ này xuất hiện trong đầu

họ

Các phương pháp bao gồm kiểm tra bằng chứng, tìm ra những sai lệch về nhận thức, kỹ thuật tiêu chuẩn kép và các giải thích thay thế có thể được sử dụng để đánh giá những suy nghĩ tiêu cực tự động Đánh giá bằng chứng là một trong những kỹ thuật dựa trên thực tế trong tái cấu trúc nhận thức và nó dựa trên việc kiểm tra các bằng chứng có thể hỗ trợ hoặc không hỗ trợ thực tế của suy nghĩ tự động tiêu cực Cách tiếp cận này nhằm mục đích làm tăng sự nghi ngờ chống lại suy nghĩ này ở thân chủ và khuyến khích quan điểm thực tế hơn bằng cách kiểm tra các bằng chứng ủng hộ hoặc không ủng hộ suy nghĩ tiêu cực Việc phải tìm ra những những lỗi nhận thức trong CBT là không cần thiết hay bắt buộc; tuy nhiên, điều này có thể mang lại lợi ích cho thân chủ trong việc phát hiện và đối phó với những suy nghĩ tiêu cực tự động Mục đích chính của phương pháp này là cho thân chủ nhìn lại và kiểm tra suy nghĩ của chính họ từ bên ngoài Tại thời điểm này, những loại lỗi nhận thức cơ bản có thể được giải thích cho thân chủ Trong kỹ thuật tiêu chuẩn kép, thân chủ được hỏi cách họ sẽ phản ứng nếu tình huống tương tự của họ xảy ra với một người bạn bộc lộ sự tự đánh giá khách quan của thân chủ Trong kỹ thuật giải thích thay thế, thân chủ có thể được hỏi những câu hỏi về tình huống mà họ đang trải qua có thể có ý nghĩa gì hoặc nó có thể gặp phải những tình huống nào khác hoặc họ sẽ giải thích tình huống đó như thế nào nếu nó xảy ra với người khác

1.3 Các phương pháp đánh giá

Quan sát lâm sàng

Quan sát lâm sàng là một công cụ thuộc nhóm các phương pháp mô tả Nhóm các phương pháp này có mục tiêu là ghi lại và đưa ra những mô tả sinh động nhất về đối tượng nghiên cứu Thông qua phương pháp quan sát, nhà tâm lý lâm sàng có thể thu thập được chính xác những thông tin định tính và định lượng Trước khi quan sát, nhà tâm lý lâm sàng cần có mục tiêu và kế hoạch quan sát Cụ thể, cần xác định những hành

vi hay hiện tượng nào cần đặc biệt chú ý quan sát Trong quá trình quan sát, nhà tâm lý cần ghi lại sự kiện trước khi hành vi hay biểu hiện rối nhiễu của thân chủ xảy ra; mô tả biểu hiện, rối nhiễu đã xảy ra và tình huống diễn ra xung quanh thân chủ; mô tả hệ quả tiếp sau hành vi của thân chủ; mô tả phản ứng của những người xung quanh, trước, trong

và sau khi biểu hiện rối nhiễu của thân chủ diễn ra Ưu điểm của phương pháp này là

cho phép nhà tâm lý ghi lại và mô tả một cách chính xác, sinh động những hiện tượng cần nghiên cứu, các tình huống diễn ra các hiện tượng này và các yếu tố thúc đẩy nó xuất hiện Hạn chế của phương pháp này là nhà tâm lý cần nhiều thời gian để thực hiện

và đôi khi sự giải thích của nhà tâm lý về các hiện tượng này dễ bị ảnh hưởng bởi ý kiến

cá nhân nhà tâm lý

Hỏi chuyện lâm sàng

Hỏi chuyện lâm sàng được coi là phương pháp đặc thù của Tâm lý học lâm sàng

và có nhiều định nghĩa về phương pháp này Theo từ điển APA, hỏi chuyện lâm sàng, hay còn gọi là phỏng vấn lâm sàng, là “một cuộc phỏng vấn theo phong cách trò chuyện

do nhà lâm sàng thực hiện để thu thập dữ liệu về các vấn đề tâm lý, xã hội và hành vi của bệnh nhân, thường là công cụ chính để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị” Allen

& Becker (2019) định nghĩa hỏi chuyện lâm sàng là “một hình thức phỏng vấn riêng biệt bao gồm những trao đổi trực tiếp bằng lời nói và phi ngôn ngữ giữa nhà lâm sàng

và thân chủ, được thiết kế để thu thập dữ liệu cần thiết cho chẩn đoán và điều trị cho thân chủ” Nguyễn Thị Minh Hằng và cộng sự (2020) định nghĩa hỏi chuyện lâm sàng

là “một phương pháp thu thập thông tin dựa trên cơ sở của mối tương tác nghề nghiệp đặc biệt giữa nhà tâm lý và thân chủ nhằm làm rõ các đặc điểm nhân cách, các biểu hiện nhận thức, cảm xúc hành vi cũng như các triệu chứng, các cơ chế tâm lý và cấu trúc rối loạn/vấn đề của thân chủ để hỗ trợ việc lập kế hoạch và đưa ra quyết định can thiệp phù hợp”

Mục đích của hỏi chuyện lâm sàng là đánh giá nhận thức, cảm xúc và hành vi, các đặc điểm nhân cách của thân chủ, từ đó tổng hợp, phân tích và sắp xếp chúng vào một hiện tượng tâm lý hoặc tâm bệnh lý nào đó

Về hình thức, hỏi chuyện lâm sàng có hai loại: hỏi chuyện có cấu trúc và hỏi chuyện bán cấu trúc Hỏi chuyện có cấu trúc là hình thức có các câu hỏi được xây dựng sẵn theo một định hướng nhất định của nhà tâm lý Hỏi chuyện bán cấu trúc là hình thức

có các câu hỏi trước theo một định hướng nhất định nhưng phụ thuốc vào tình huống cụ thể của cuộc trò chuyện với thân chủ mà có thể có những điều chỉnh, thay đổi cho phù hợp

Phân tích lịch sử cuộc đời

Phân tích lịch sử cuộc đời là phương pháp thu thập thông tin về các sự kiện quan trọn diễn ra trong từng giai đoạn cuộc đời của thân chủ, có liên quan đến sự xuất hiện của các biểu hiện rối nhiễu Khi phân tích cần tập trung vào những vấn đề sau:

• Các sự kiện quan trọng diễn ra trong suốt tiến trình cuộc sống của thân chủ từ thời thơ ấu đến hiện tại

• Các sự kiện quan trọng diễn ra trước khi vấn đề/rối loạn xuất hiện và ảnh hưởng của chúng

• Cá sự kiện quan trọng diễn ra sau khi vấn đề/rối loạn xuất hiện và ảnh hưởng của chúng

Trắc nghiệm và các thang đo lâm sàng

Nguyễn Thị Minh Hằng và cộng sự (2020) định nghĩa trắc nghiệm tâm lý là một tập hợp các câu hỏi, nhận định hoặc bài tập đã được chuẩn hoá trên một số lượng khác thể đủ lớn và mang tính đại diện, được thực hiện theo một quy trình chuẩn trong những điều kiện chuẩn và xử lý kết quả nghiên cứu theo những tiêu chí và những cách thức được quy định nghiêm ngặt được sử dụng để đo lường các đặc điểm nhận thức, cảm xúc, hành vi, cũng như là mối liên quan giữa chúng của nghiệm thể

Trong phạm vi luận văn này, với thân chủ đã được xác định, những trắc nghiệm tâm lý sau đây đã được sử dụng để đánh giá:

• Thang đo trầm cảm, lo âu và căng thẳng (The Depression, Anxiety and Stress Scale 21, hay còn được viết tắt là DASS-21)

Lovibond (2011) đã phát triển bảng câu hỏi DASS để đánh giá các triệu chứng chính của trầm cảm, lo âu và căng thẳng, đồng thời bảng câu hỏi này cũng được sử dụng

để đánh giá phản ứng của bệnh nhân đối với việc điều trị Bảng câu hỏi đã được chứng minh là có đầy đủ các đặc tính tâm lý và tương đương với các thang đo chính xác khác DASS-21 là phiên bản rút ngắn và các nghiên cứu ủng hộ giá trị của nó như một công

cụ được phê duyệt để đo lường các trạng thái tinh thần bất lợi và trầm cảm, lo lắng và căng thẳng ở người lớn (ở cả bệnh nhân và người không phải bệnh nhân) 21 mục trong bảng câu hỏi bao gồm 3 tiểu thang đo tự báo cáo được thiết kế để đánh giá DASS Mỗi tiểu thang bao gồm 7 yếu tố, được đánh giá theo thang đo Likert từ 0 đến 3 Điểm trầm cảm, lo âu và căng thẳng được đo bằng cách tóm tắt điểm của các mục liên quan Vì DASS-21 là phiên bản rút gọn của phiên bản gốc gồm 42 mục nên điểm cho mỗi tiểu

thang phải được nhân với 2 để tính điểm cuối cùng Theo hướng dẫn sử dụng, xếp hạng kết quả sau đó được phân loại là: “bình thường, nhẹ, trung bình, nặng hoặc cực kỳ nghiêm trọng” DASS-21 đã được thích ứng ở Việt Nam bởi tác giả Trần Thạch Đức và cộng sự (2013)

• Thang đánh giá lo âu Hamilton (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS)

Thang đánh giá lo âu Hamilton (HARS) ra đời năm 1959, là một trong những thang đánh giá đầu tiên để đo lường mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lo âu được cảm nhận Thang đo này vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay, được coi là một trong những thang đánh giá được sử dụng rộng rãi nhất và đã được dịch sang nhiều thứ tiếng HARS cũng đã được sử dụng làm điểm chuẩn cho các thang đo được ra đời gần đây hơn

Mục đích ban đầu của tác giả đối với thang đo này là để sử dụng cho những người mắc chứng lo âu tâm căn (trái ngược với sự lo lắng vốn có khi phản ứng trước một mối

đe dọa hoặc căng thẳng), tức là thang đo này không phải là phương tiện chẩn đoán chứng

lo âu đi kèm với các bệnh lý hoặc vấn đề khác

HARS là một bảng câu hỏi dựa trên các câu hỏi của nhà lâm sàng; tuy nhiên, do

có sẵn trong phạm vi công cộng nên nó đã được sử dụng như một khảo sát tự chấm điểm Thang đo bao gồm 14 yếu tố xác định triệu chứng, bao gồm cả triệu chứng tâm lý và triệu chứng cơ thể Cụ thể, thang đo này đề cập đến: tâm trạng lo lắng; căng thẳng (bao gồm phản ứng giật mình, mệt mỏi, bồn chồn); nỗi sợ hãi (bao gồm cả bóng tối/người lạ/đám đông); mất ngủ; 'trí tuệ' (trí nhớ kém/khó tập trung); tâm trạng chán nản (bao gồm cả anhedonia); các triệu chứng cơ thể (bao gồm đau nhức, cứng khớp, nghiến răng); giác quan (bao gồm ù tai, mờ mắt); tim mạch (bao gồm nhịp tim nhanh và đánh trống ngực); hô hấp (tức ngực, nghẹt thở); đường tiêu hóa (bao gồm các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích); chức năng sinh dục, tiết niệu (bao gồm tần suất tiết niệu, mất ham muốn tình dục); tự chủ (bao gồm khô miệng, đau đầu do căng thẳng) và hành vi được quan sát khi phỏng vấn (bồn chồn, bồn chồn, v.v.) Mỗi mục được tính điểm theo thang điểm số cơ bản từ 0 (không xuất hiện) đến 4 (nghiêm trọng) (Thompson, 2015)

• Bảng kiểm kê nhân cách đa pha Minnesota (The Minnesota Multiphasic Personality Inventory - MMPI)

Bản kiểm kê nhân cách đa pha Minnesota (MMPI) là bài kiểm tra tâm lý phổ biến

để đánh giá nhân cách và bệnh lý tâm thần Bài kiểm tra này, ra đời vào những năm

1930 và được công bố bởi Stuart Hathaway và Charley McKinley năm 1942 Bảng hỏi bao gồm 567 câu, người tham gia chỉ cần trả lời “đúng” hoặc “sai”, sau đó các câu trả lời sẽ được chấm điểm và vẽ trên thiết đồ nhân cách dành riêng cho nam và nữ

MMPI có các phiên bản rút gọn, như MMPI Mini-Mult, do James Kincannon giới thiệu năm 1968 Phiên bản này được tạo ra cho những trường hợp người được kiểm tra không thể hoặc không muốn hoàn thành bản đầy đủ Dù Mini-Mult có tính ứng dụng cao và tương quan tốt với bản đầy đủ, nó kém nhạy trong việc dự đoán cấu hình loại mã như phiên bản đầy đủ và một số thang đo có thể không chính xác Điều này hạn chế việc

sử dụng Mini-Mult trong diễn giải lâm sàng và có nguy cơ gây sai lệch

về cuộc sống ở người mắc bệnh thận

Tiếp theo, học viên trình bày các khái niệm trọng yếu trong đề tài (khái niệm bệnh

lý thận và khái niệm sức khoẻ tâm thần, mô hình phân tích cơn hoảng sợ và lo âu về bệnh theo lý thuyết nhận thức – hành vi), đồng thời tổng quan các nghiên cứu về tiếp cận nhận thức – hành vi và những bằng chứng cho thấy tiếp cận này có hiệu quả trong việc trị liệu tâm lý Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều chỉ tập trung vào việc trị liệu lo

âu hoặc trầm cảm trên người mắc bệnh lý thận và sử dụng các kỹ thuật của CBT Số lượng các nghiên cứu, số lượng mẫu trong các nghiên cứu này còn nhỏ, các tiếp cận trị liệu còn rất hạn chế so với CBT

Cuối cùng, học viên trình bày các phương pháp đánh giá và kỹ thuật trị liệu được học viên sử dụng trên ca lâm sàng trình bày trong đề án Các thang đo được sử dụng có

độ hiệu lực, độ tin cậy tốt và đã được thích ứng tại Việt Nam Các kỹ thuật phù hợp trong việc chấm dứt các yếu tố duy trì vấn đề của thân chủ và tác động đến nhận thức sai lệch của thân chủ

Chương 2 Đánh giá và can thiệp một trường hợp mắc bệnh lý thận có vấn đề sức khoẻ tâm thần

2.1 Thông tin chung về thân chủ

- Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn

- Hiện tại thân chủ đang sinh sống cùng mẹ ruột, vợ và hai con

2.1.2 Hoàn cảnh gặp gỡ

Học viên lần đầu gặp TC trong quá trình thực tập tại Khoa Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện E TC nhập viện, cấp cứu trong đêm vì đã mất ngủ khoảng 4 ngày liên tiếp, trong người có cảm giác lo lắng, sợ hãi, tim đập nhanh, đổ mồ hôi liên tục

2.1.3 Ấn tượng ban đầu

Khi học viên gặp TC lần đầu tiên, TC ở trong trạng thái mệt mỏi do thiếu ngủ nhiều ngày, tác phong bồn chồn, khó chịu khi phải ngồi lâu, thực hiện nhiều trắc nghiệm tâm

lý cùng lúc TC vội vã, bày tỏ mong muốn sớm hoàn thành các trắc nghiệm tâm lý để được về phòng nghỉ Sau khi được bác sĩ giới thiệu và nhà tâm lý phân công làm việc với TC, học viên thực hiện một số buổi mang tính chất hỗ trợ tâm lý cho TC trong quá trình TC nằm viện nội trú Trong những ngày đầu tiên ở viện, TC thường xuyên vò đầu bứt tai, đi qua đi lại nơi làm việc của bác sĩ và học viên để trình bày về những vấn đề, những cảm nhận của mình Trong đêm, TC cũng thường xuyên gõ cửa gọi điều dưỡng xin thêm thuốc vì không ngủ được, có đêm TC gần như thức trắng, kể cả sau khi uống

thêm một vài lần thuốc

2.2 Các vấn đề đạo đức

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng

Trong phiên làm việc chính thức đầu tiên với TC, học viên đã giới thiệu các thông tin về bản thân, đồng thời học viên cũng giải thích cho TC về quy trình làm việc, các

phương pháp đánh giá và hướng can thiệp được sử dụng trong quá trình hỗ trợ TC Bên cạnh đó, học viên cũng thống nhất với TC về thời gian, địa điểm, tần suất trị liệu với

TC

Học viên đã phổ biến rõ ràng các nguyên tắc đạo đức trong quá trình trị liệu tâm

lý Về nguyên tắc bảo mật, mọi thông tin mà TC chia sẻ đều được giữ bí mật, trong trường hợp cần bàn luận về vấn đề của TC trong những phiên giám sát hay công bố trong đề án của học viên, các thông tin về danh tính của TC sẽ được mã hoá hoặc thay đổi Về sự đồng thuận tham gia nghiên cứu, học viên đã giải thích rõ ràng các mục được trình bày trong phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu để đảm bảo đây là đồng thuận có hiểu biết Về nguyên tắc tôn trọng, TC hiểu rằng mình được quyền giữ kín những thông tin chưa sẵn sàng chia sẻ với học viên và mọi quyết định của TC đưa ra trong quá trình trị liệu đều được học viên tôn trọng

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và quy trình thực hiện đánh giá

Các trắc nghiệm tâm lý được sử dụng với TC đã được công nhận và sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện ở Việt Nam và trên toàn thế giới Độ hiệu lực và độ tin cậy của các công cụ đã có nhiều bằng chứng ủng hộ Trước khi tiến hành thực hiện, TC được giải thích rõ ràng mục đích và cách thực hiện các trắc nghiệm tâm lý Trong quá trình thực hiện, học viên luôn đảm bảo giải thích cho TC những câu hỏi TC chưa hiểu rõ trong các trắc nghiệm

2.2.3 Đạo đức trong can thiệp tâm lý

Dựa trên các bằng chứng khoa học, học viên sử dụng hướng tiếp cận CBT để định hình trường hợp, lên kế hoạch can thiệp và thực hiện can thiệp Trong quá trình hỗ trợ, can thiệp tâm lý cho TC, học viên thực hiện dưới sự chỉ dẫn và giám sát của giáo viên hướng dẫn và luôn có sự trao đổi, thảo luận với bác sĩ tâm thần điều trị trực tiếp cho TC

và nhà tâm lý lâm sàng tại cơ sở

2.3 Đánh giá

2.3.1 Mô tả ca

2.3.1.1 Các thông tin về vấn đề của thân chủ

TC không ngủ không ngon giấc, giấc ngủ không sâu, mỗi đêm chỉ ngủ được khoảng 3 tiếng trong khoảng 5 tháng trước khi nhập viện Trước khi nhập viện, TC hầu

như không ngủ được một chút nào trong khoảng 4 ngày TC than phiền về các triệu chứng cơ thể như tim đập nhanh, nghe rõ tiếng tim mình đập, vã mồ hôi và luôn có cảm giác mệt mỏi, hồi hộp, lo sợ Bên cạnh đó, TC cảm thấy cơ thể mệt mỏi, sức khoẻ yếu nhiều hơn cộng thêm việc TC nghĩ rằng nếu mình hoạt động mạnh thì một quả thận còn

lại sẽ phải làm việc quá sức nên TC ít vận động thể chất hơn

Trong tuần đầu tiên nằm viện nội trú, khi TC ra ngoài mua đồ ăn trưa, TC đột nhiên cảm thấy lo lắng, sợ hãi, nặng ngực, đổ mồ hôi khi mở ví ra và thấy tiền đang hết dần, trong khi bản thân đang nằm viện và chưa biết đến khi nào mới được về và sức khoẻ ổn định để đi làm trở lại Khi chuẩn bị được châm cứu tại khoa Đông Y, TC lại tiếp tục có những triệu chứng cơ thể tương tự, huyết áp tăng cao và cảm giác lo sợ, sau đó TC bỏ

về giữa chừng, không thực hiện châm cứu nữa Cơn tiếp theo đến khi TC nghe mẹ vợ mình nói rằng về nhà TC cần tẩm bổ nhiều hơn Điều này khiến TC nhớ về trải nghiệm tiêu cực khi uống đông trùng hạ thảo và phải đi cấp cứu trước đó TC mô tả rằng lúc đó

TC cảm thấy ngay lập tức bản thân nóng bừng lên, cảm giác sợ hãi xâm chiếm bản thân Ngọc cũng cảm thấy không thoải mái khi phải liên tục trả lời những câu hỏi về tình hình sức khoẻ của mình khi người thân, người quen, bạn bè đến thăm Trong buổi hoạt động thể chất được tổ chức cho các bệnh nhân nội trú, TC cảm thấy như “trong người mình

có một cái gì đấy đẩy mình vào một thế giới khác Các bạn đưa cho anh quả bóng, anh chỉ gật gật nhưng trong người cứ có cảm giác đó thôi thúc, cứ đẩy mình vào thế giới đấy Lúc đấy anh mới ngồi lại gần cái hồ nước, sờ vào mặt nước xem thế nào nhưng cơn kia nó lại kéo đến Rồi anh cứ phải đi theo mọi người để tìm cách quên nó đi” Trong tuần tiếp theo ở viện, TC có những cơn nóng bừng, đổ mồ hôi, tim đập nhanh, nặng ngực, cảm giác lo sợ đến thường đến vào buổi trưa TC có cảm giác hồi hộp, lo lắng ngay cả khi cơn chưa thực sự đến Tuần thứ ba ở viện, TC nhận được lời khuyên nên nghe Chú Đại Bi để cải thiện tình hình, sau đó TC hỏi một người bạn về điều này và nhận được rất nhiều thông tin về lễ nghi, cúng bái nên cảm thấy bị choáng ngợp, sợ hãi trước lượng thông tin lớn, sợ rằng có thể mình đã thực hiện việc thờ cúng không đủ tốt Vào những ngày cuối cùng ở viện, TC bày tỏ sự lo lắng về khả năng ứng phó với các tình huống bên ngoài, sợ rằng mình sẽ lại gặp phải những cơn hoảng sợ với những triệu chứng cơ thể như trong suốt những tuần vừa qua Trong các tuần tiếp theo sau khi ra viện, TC vẫn hay có các cơn hoảng sợ vào buổi trưa, ngay cả khi chưa có điều gì tác động và có những cơn bốc hoả vào ban đêm

Ngọc thường xuyên lo lắng về những vấn đề liên quan đến sức khoẻ của bản thân, luôn ở trong trạng thái sẵn sàng nhập viện bất cứ lúc nào TC nói rằng lúc nào cũng mang trong ví đầy đủ giấy tờ tuỳ thân để có lỡ phải vào viện cấp cứu thì đã có sẵn giấy

tờ Khi ra ngoài, thậm chí là đến bệnh viện, TC luôn mang theo mình một túi nhỏ, trong

đó có chứa máy đo huyết áp, pin để thay thế nếu máy đo huyết áp hết pin, một vài loại thuốc chống dị ứng Khi phải uống một loại thuốc mới, TC đã yêu cầu con mình ngồi cạnh để lỡ có vấn đề gì thì có thể ngay lập tức đưa bố đi cấp cứu Kể từ khi bắt đầu uống thuốc huyết áp và luôn cảm thấy mệt mỏi, TC đã đi khám ở rất nhiều bệnh viện với nhiều bác sĩ để tìm ra bằng được nguyên nhân Việc thăm khám nhiều nơi này cũng lặp lại sau khi TC thực hiện phẫu thuật loại bỏ khối u ở thận TC có những giai đoạn đặc biệt tập trung sự chú ý, quan sát những biểu hiện của mình và lo lắng về chúng TC thấy

có những vết hằn trên da và nghi ngờ do mình dùng thuốc xịt mũi nên ảnh hưởng đến nồng độ cortisol trong cơ thể Khi đi xét nghiệm máu, TC lo lắng rằng mình bị tiểu đường dù chỉ số đường huyết vẫn nằm trong ngưỡng an toàn, chỉ cao hơn lần kiểm tra trước

2.3.1.2 Các thông tin về hoàn cảnh gia đình của thân chủ

TC là con thứ 2/3 (TC còn một chị gái và một em trai) Bố TC rời bỏ gia đình từ khi TC còn nhỏ Trong những người họ hàng của TC cũng có nhiều người gặp vấn đề

về sức khoẻ như ung thư, suy thận Bố TC qua đời vì ung thư TC tự nhận xét rằng mẹ mình tuy là dâu trưởng nhưng không coi trọng chuyện cúng bái Sau này khi lớn lên, TC đảm nhận hầu hết các công việc như xây lại mộ cho ông bà, xây lại nhà thờ họ TC rất tin tưởng mặt tâm linh vì sau khi xây lại mộ cho ông bà, vợ chồng TC có con đầu lòng sau nhiều năm trông ngóng TC cũng nghĩ rằng có lẽ tất cả những vấn đề mà mình đang phải chịu đựng sẽ là lần cuối và các con của mình sẽ không phải chịu những vấn đề về

sức khoẻ như mọi người trong gia đình nữa

2.3.1.3 Các thông tin về tiền sử bệnh

TC có tiền sử bệnh phức tạp Tháng 12 năm 2022, TC bị viêm họng, sau một thời gian uống kháng sinh nhưng không thuyên giảm, TC được bác sĩ kê thuốc chống trào ngược dạ dày nhưng lại bị dị ứng với chính loại thuốc này và bị sốc phản vệ độ 3 Sau

đó khoảng 4 tháng, TC bắt đầu có những biểu hiện được cho là cao huyết áp, nhịp tim tăng cao và được chẩn đoán là tăng huyết áp vô căn Khoảng tháng 6 hoặc tháng 7 năm

2023, TC vào viện cấp cứu vì huyết áp tăng sau khi uống đông trùng hạ thảo Trong giai đoạn này TC đi thăm khám về tim mạch ở nhiều nơi, đổi một số loại thuốc huyết áp vì

có tác dụng phụ là thấy người mệt mỏi Qua câu chuyện của người quen, TC nghi ngờ

sự mệt mỏi và huyết áp tăng của mình có liên quan đến thận nên đã đi kiểm tra thận Khoảng tháng 10 năm 2023, TC phát hiện có một khối u quấn quanh động mạch thận Sau khi thăm khám và tham khảo ý kiến từ nhiều bác sĩ và nhiều nguồn khác nhau, TC quyết định phẫu thuật loại bỏ khối u này Sau khi phẫu thuật, TC cảm thấy trong người thay đổi, thường xuyên mất ngủ hoặc ngủ không sâu giấc, có cảm giác nóng bừng, đổ

mồ hôi mỗi đêm TC đã đi kiểm tra lại tình trạng thận của mình một vài lần sau khi mổ nhưng không được thông báo rõ ràng về tình trạng TC đang gặp phải lúc đó, TC chỉ được thông báo rằng kích thước quả thận trái giảm và các chức năng không hoạt động tốt như trước nữa Tại thời điểm học viên làm việc với TC, trong các hồ sơ chính thức,

TC được chẩn đoán là teo thận trái Để giải quyết tình trạng mất ngủ, TC cũng được bác

sĩ kê các loại thuốc ngủ như seduxen Bác sĩ không điều chỉnh đơn thuốc này và TC tiếp tục tự mua thuốc uống theo đơn này trong khoảng 5 tháng tiếp theo Trong quá trình này, TC có đi thăm khám với một vài bác sĩ khác nhưng các bác sĩ không có sự điều chỉnh về đơn thuốc Khoảng tháng 3 năm 2024, TC đến một trung tâm điều trị bằng Đông Y, xoa bóp, bấm huyệt Ở đây, TC được cam kết là sẽ được chữa khỏi mất ngủ và

bỏ hoàn toàn thuốc Tây Sau khi đi xoa bóp, bấm huyệt tại đây khoảng 4 ngày và không

sử dụng thuốc ngủ, TC “thức trắng” 2 đêm, người bốc hoả, lo lắng, sợ hãi và vào cấp cứu tại bệnh viện ngay trong đêm Sau khi vào viện cấp cứu, TC được chuyển đến khoa Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện E Tại đây, TC được bác sĩ chẩn đoán có rối loạn hoảng

sợ (lo âu kịch phát từng giai đoạn) Ngoài ra, TC còn có tiền sử bị viêm mũi dị ứng

Năm 3 tuổi, TC bị viêm màng não, sau đó một vài năm TC bị giun chui ống mật 2.3.1.4 Các thông tin về trải nghiệm khám, chữa bệnh của thân chủ

Nói về cuộc phẫu thuật loại bỏ khối u ở thận, Ngọc dường như có thái độ hơi bực tức TC cao giọng hơn, nói dồn dập TC quyết định thực hiện cuộc phẫu thuật này tại một bệnh viện tư, bác sĩ phẫu thuật cho TC được mời về từ một bệnh viện công có tiếng Đến ngày thực hiện ca mổ, TC mới được gặp trực tiếp bác sĩ phẫu thuật cho mình và nhận thức được nguy cơ của ca mổ TC cho rằng nếu mình biết nguy cơ như thế thì có

lẽ mình đã có quyết định khác TC đã hỏi ý kiến một số bác sĩ, thậm chí tìm đến cả con đường tâm linh và tất cả mọi người đều nói rằng ca mổ sẽ ổn Tại thời điểm trình bày

lại với học viên, TC nói rằng: “Đúng là nó ổn thật nhưng nó không ổn theo cách mình nghĩ Mình đã nghĩ rằng ổn ở đây tức là cơ thể của mình sẽ quay lại như cũ, hai quả thận hoạt động một cách bình thường, mình cũng không có vấn đề gì khác phát sinh” TC thừa nhận rằng mình có giận và dường như trách móc ê-kíp mổ hôm đó: “Lúc đó (lúc thăm khám với một bác sĩ tâm thần khi TC bị mất ngủ - HV) anh cũng vẫn suy nghĩ đến

ca mổ nhưng anh nói với bác sĩ là không sao Thực ra nghĩ mình cũng hơi giận cái bác

sĩ mổ và cả cái khoa đấy là sao không nói cụ thể hơn để mình tìm phương án tốt hơn Nhưng bên ngoài mình vẫn nói là tôi biết bác sĩ đã làm hết khả năng của mình rồi Mình nghĩ là dần dần rồi mình sẽ chấp nhận được câu chuyện đấy”

Nói về những trải nghiệm thăm khám sau cuộc phẫu thuật để giải quyết vấn đề mất ngủ, TC cảm thấy tiếc nuối, đôi khi là giận: “Anh tiếc nuối… Tại sao mình tìm đến nhiều người như thế nhưng không tìm ra được vấn đề? Tại sao mình lại bị như thế? Thậm chí anh còn đến gặp cả bác sĩ A này có tiếng lắm nhưng chẳng được cái tác dụng

gì cả Thậm chí anh phải trả rất nhiều tiền cho bác sĩ đó mỗi buổi đến khám…” Một cách tóm tắt, sau khi mổ, TC đã đi khám nội tiết, uống thuốc nhưng không điều chỉnh được cơn bốc hoả và khó ngủ Tiếp đó TC khám với một bác sĩ tâm thần, uống thuốc khoảng 5 ngày nhưng không đỡ, sau đó TC uống tăng liều lên theo hướng dẫn của bác

sĩ nhưng ngay lập tức cảm thấy có cơn nóng bốc lên đầu nên TC tự bỏ thuốc Tiếp theo,

TC lại tìm đến khám ở một bệnh viện tư (tạm gọi là M), uống theo đơn thuốc ở đây nhưng không đỡ, vẫn có những triệu chứng mệt mỏi, hồi hộp, tim đập nhanh nên TC lại đến khám ở một bệnh viện công chuyên về tim mạch Tại đây bác sĩ tim mạch cũng cho rằng TC có vấn đề về lo âu và cho thuốc nhưng TC không tin tưởng, nghĩ rằng bác sĩ tim mạch khó có thể chẩn đoán chính xác về vấn đề tâm thần của mình và không chịu uống thuốc nên lại quay về bệnh viện tư M Tại đây, TC cũng uống thuốc theo đơn nhưng không cải thiện vấn đề về giấc ngủ, TC miêu tả buổi trưa khi đi ăn thấy đầu óc

“đơ đơ, bồng bềnh, khó chịu” TC tiếp tục phỏng đoán rằng mình có thể lại bị dị ứng với thuốc nên đi khám chuyên khoa về dị ứng nhưng bác sĩ kết luận không có vấn đề dị ứng mà có vấn đề về tinh thần, suy nghĩ nhiều Sau đó ngay tại bệnh viện này, TC cũng

đã đến khám tại khoa nội thần kinh rồi lại được giới thiệu quay lại khoa tâm thần mà TC

đã khám ban đầu Cuối cùng TC được công ty giới thiệu về một phòng khám có hợp tác với bác sĩ A Sau 2 buổi thăm khám nhưng không thấy có hiệu quả và không thay đổi thuốc, TC không gặp lại bác sĩ này nữa, tuy nhiên vẫn giữ thói quen sử dụng đơn thuốc

như ban đầu TC thậm chí đã gọi điện cho các bên tư vấn đưa người sang Singapore khám, chữa bệnh nhưng quy trình rắc rối, tốn kém TC đã có lúc nghĩ rằng hay thôi, mình không cần ngủ nữa vẫn sống được nhưng tình hình đã diễn biến xấu hơn cho đến lúc TC nhập viện và điều trị ở khoa Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện E

2.3.1.5 Các thông tin về mối quan hệ liên cá nhân

TC có mối quan hệ tốt với vợ con Đối với mẹ, TC thường dễ trở nên khó chịu, cáu gắt, né tránh mẹ vì TC cho rằng mẹ khóc lóc, ỉ ôi quá nhiều, những câu hỏi của mẹ chỉ khiến TC khó chịu hơn TC đã đưa mẹ sang nhà chị gái ở trong quá trình TC điều trị trong viện Đối với bạn bè và đồng nghiệp, TC có mối quan hệ tương đối ổn định và tốt đẹp với mọi người Tuy nhiên, đôi khi TC cảm thấy tự ti vì mình không bằng bạn bè về mặt kinh tế

2.3.1.6 Các thông tin về nhân cách

TC là người hay lo lắng, cầu toàn và kỷ luật TC chưa bao giờ đến muộn hoặc huỷ hẹn với học viên, thậm chí TC luôn chủ động đến sớm trước giờ hẹn TC cũng thường

tỏ ra khó chịu với những hành động không nghiêm túc, không tuân thủ quy định chung

2.3.1.7 Các thông tin về sự kiện mang tính sang chấn

TC đã trải qua một số sự kiện có thể coi là mang tính sang chấn, đe doạ đến tính mạng từ khi còn nhỏ Khi TC khoảng 4-5 tuổi, trong một ngày trời mưa to, nước dâng lên đến miệng giếng, TC đang chơi ngay cạnh miệng cái giếng đó và suýt chút nữa bị nước cuốn xuống nếu như không có cô giáo chạy ra kéo TC lên Một lần khác TC cũng suýt chết đuối khi bơi ở sông nếu như không có bạn kéo lại kịp Vào những năm 20 tuổi,

TC đã trải qua một vụ tai nạn xe máy và một vụ tai nạn ô tô, để lại hậu quả nghiêm trọng trên phương tiện nhưng may mắn không có tổn hại về người

2.3.1.8 Các thông tin về điểm mạnh và nguồn lực của thân chủ

Điểm mạnh của Ngọc là sự kiên trì và tuân thủ nghiêm túc những hướng dẫn từ bác sĩ và học viên TC cũng là người có trình độ nhận thức tốt và có khả năng tư duy trừu tượng, hiểu được nhiều lớp lang ý nghĩa Trong quá trình TC điều trị tại bệnh viện,

TC được cơ quan tạo điều kiện tối đa và khi quay lại làm việc chỉ cần đảm nhiệm những công việc không quá phức tạp để hồi phục sức khoẻ Điều kiện kinh tế của gia đình TC cho phép TC và gia đình có nhiều những hoạt động bên ngoài để giải trí, thư giãn, giao lưu với mọi người Nhìn chung các mối quan hệ của TC không có vấn đề gì đặc biệt và

mọi người đều thông cảm, hỗ trợ cho TC Bản thân TC cũng tự tìm tòi, luôn hướng bản thân đến điều tốt hơn trong cuộc sống

2.3.1.9 Yếu tố khó khăn khi làm việc với thân chủ

TC vẫn luôn song song sử dụng thuốc và tham khảo ý kiến từ một bác sĩ Đông Y như một bác sĩ gia đình nên trong quá trình làm việc với TC có thể sẽ xảy ra xung đột quan điểm giữa các bên

cơ thể, đến bệnh viện kiểm tra, luôn chuẩn bị kế hoạch an toàn cho bản thân, mang theo thuốc bên người khiến học viên nghĩ đến những biểu hiện của lo âu về bệnh (illness anxiety) Học viên tiếp nhận TC trong bối cảnh TC là bệnh nhân nội trú tại bệnh viện nên các trắc nghiệm tâm lý sử dụng đánh giá TC là chỉ định của bác sĩ trực tiếp điều trị cho TC

Các trắc nghiệm tâm lý mà TC đã thực hiện gồm có: Thang đánh giá trầm cảm –

lo âu – stress (DASS-21); thang đánh giá lo âu Hamilton (HARS) và thang đánh giá nhân cách MMPI Kết quả thang DASS-21 như sau: trầm cảm: 4, tương ứng mức “không

có trầm cảm”; lo âu: 18, tương ứng “lo âu mức độ nặng”; stress: 16, tương ứng mức stress nhẹ Kết quả thang đánh giá lo âu HARS là 29, tương ứng lo âu mức độ nặng Thang đánh giá nhân cách MMPI có kết quả đáng tin cậy (|F-K| = 11), diễn đồ nhân cách ổn định

Từ những kết quả qua quan sát, hỏi chuyện và các trắc nghiệm tâm lý, học viên cho rằng TC có các biểu hiện của cơn hoảng sợ và lo âu về bệnh

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng sợ (panic disorder) theo DSM-5 (300.1)

Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 Triệu chứng ở TC

A Các cơn hoảng sợ bất ngờ tái diễn Cơn hoảng sợ là

sự gia tăng đột ngột của nỗi sợ hãi mãnh liệt hoặc sự

khó chịu dữ dội đạt đến đỉnh điểm trong vòng vài phút

và trong thời gian đó, bốn (hoặc nhiều) triệu chứng sau

đây xảy ra:

Lưu ý: Sự gia tăng đột ngột có thể xảy ra từ trạng thái

bình tĩnh hoặc trạng thái lo lắng

Có đáp ứng TC có 6/13 triệu chứng của cơn hoảng sợ

1 Đánh trống ngực, tim đập mạnh hoặc nhịp tim tăng

3 Run rẩy hoặc rùng mình

4 Cảm giác khó thở hoặc ngạt thở TC thở nông, tiếng thở to

5 Cảm giác nghẹn ở cổ

6 Đau tức ngực hoặc cảm giác khó chịu ở ngực TC có cảm giác khó chịu

khi tim đập nhanh và có cơn bốc hoả

7 Buồn nôn hoặc đau bụng

8 Cảm thấy chóng mặt, mất thăng bằng, choáng váng

hoặc ngất xỉu

9 Cảm giác ớn lạnh hoặc nóng bừng TC thường xuyên bốc

hoả khi cảm thấy cơn hoảng sợ đến, thỉnh thoảng có xuất hiện cơn

ớn lạnh

10 Cảm giác tê hoặc ngứa ran

11 Có cảm giác không thực tế hoặc tách rời khỏi chính

mình)

12 Sợ mất kiểm soát hoặc “phát điên” TC lo sợ mình mắc các

vấn đề về sức khoẻ tâm thần khác và sẽ mất khả năng sống bình thường như trước đây

13 Sợ chết

B Ít nhất một trong các cơn đã xảy ra trong 1 tháng

(hoặc hơn) với một hoặc cả hai dấu hiệu sau:

Có đáp ứng TC có 2/2 dấu hiệu khi xuất hiện các cơn hoảng sợ

1 Mối quan tâm hoặc lo lắng dai dẳng về các cơn hoảng

sợ tiếp theo hoặc hậu quả của chúng (ví dụ: mất kiểm

soát, lên cơn đau tim, “phát điên”)

TC thường lo lắng về việc cơn hoảng sợ có thể lại xảy vào giờ nghỉ trưa

và mình sẽ không ngủ được

2 Một sự thay đổi kém thích ứng đáng kể trong hành vi

liên quan đến các cơn hoảng sợ (ví dụ: các hành vi được

thiết kế để tránh các cơn hoảng sợ, chẳng hạn như tránh

tập thể dục hoặc các tình huống không quen thuộc)

TC tránh vận động mạnh, chẳng hạn như chạy bộ

C Sự rối loạn không phải do tác động sinh lý của một

chất (ví dụ: lạm dụng ma túy, thuốc) hoặc tình trạng

bệnh lý khác (ví dụ: cường giáp, rối loạn tim phổi)

TC không có tiền sử sử dụng chất Các cơn tăng huyết áp cũng thường xảy đến khi có yếu tố khiến

TC lo lắng, hoảng sợ

D Rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi một rối

loạn tâm thần khác (ví dụ: các cơn hoảng sợ không chỉ

xảy ra để phản ứng với các tình huống xã hội đáng sợ,

như trong rối loạn lo âu xã hội; để đáp ứng với các đối

tượng hoặc tình huống ám ảnh bị giới hạn, như trong

các ám sợ cụ thể; trong phản ứng với những nỗi ám ảnh,

như trong chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế; để đáp lại

những lời nhắc nhở về các sự kiện đau thương, như

trong chứng rối loạn căng thẳng sau sang chấn hoặc để

đáp lại sự tách biệt khỏi những nhân vật gắn bó, như

trong chứng rối loạn lo âu chia tách)

TC có đáp ứng