CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh nhiễm khuẩn khác trong trường hợp sốt rét lâm sàng, xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính.

- Với trường hợp sốt rét sơ nhiễm: chẩn đoán phân biệt với các bệnh như thương hàn, sốt rickettsia, sốt Dengue…

- Một số bệnh nhiễm khuẩn có sốt cơn, rét run giống sốt rét: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đường mật, túi mật, áp xe gan, áp xe phổi…

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt.

- Chọn đúng thuốc và đủ liều theo phác đồ.

- Kết hợp điều trị cắt cơn với điều trị tiệt căn.

- Điều trị toàn diện: điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, chăm sóc tăng cường, nâng đỡ thể trạng cho bệnh nhân

3.2. Các thuốc chống sốt rét:

3.2.1. Phân loại thuốc sốt rét:

520

3.2.1.1. Theo nguồn gốc:

- Nguồn gốc thực vật: Các alcaloid của cây quinquina (Quinin, Quinidin…);

dẫn xuất cây Quinbaosu: (Artemisinin, Artesunat, Artemether, Dihydroartemisinin…) - Nguồn gốc tổng hợp: 4 - Amino quinolein(Chloroquin, Amodiaquin…);

Aryl-Amino-Alcool: (Mefloquin, Halofantrin…); Antifolic, antifolinic (các sulfamid,sulfon, pyrimethamin, proguanil); Kháng sinh (nhóm cyclin, macrolid, fluoquinolon...); 8-Amino quinolein (primaquin, Tafenoquin).

3.2.1.2. Theo tác dụng diệt ký sinh trùng:

- Diệt thể vô tính trong hồng cầu, chủ yếu với P. Falciparum: gồm tất cả các nhóm thuốc, trừ nhóm 8-Amino quinolein.

- Diệt thể hữu tính: 8-Amino quinolein: tác dụng với cả P. falciparum, P.

Malariae và P. Vivax. 4- Amino quinolein: chỉ có tác dụng hạn chế với giao bào P. Malariae và P. Vivax.

- Ức chế chu kỳ hữu tính trong muỗi: Antifolic, antifolinic.

- Diệt thể tiền hồng cầu (trong tế bào gan): 8-Amino quinolein(tác dụng với P. Falciparum và P. Vivax); Antifolic, antifolinic: chỉ có tác dụng hạn chế với P. Falciparum.

- Diệt thể không hoạt động trong gan của P. ovale, và P. Vivax: 8-Amino quinolein.

3.2.2. Chỉ định dùng thuốc sốt rét:

Bảng 1. Lựa chọn thuốc sốt rét: theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét (ban hành theo quyết định số 3232/QĐ-BYT ngày 30/8/2013 của Bộ

trưởng Bộ Y tế):

Nhóm người bệnh

Sốt rét lâm sàng

Sốt rét do P.falciparum

Sốt rét do P.vivax/

P.ovale

Sốt rét do P.malariae/

P.knowlesi

Sốt rét nhiễm phối hợp có P.falciparum Dưới 3 tuổi DHA-PPQ(1) DHA-PPQ(1) Chloroquin Chloroquin DHA-PPQ(1) Từ 3 tuổi trở

lên DHA-PPQ(1) DHA-PPQ(1) +Primaquin

Chloroquin

+Primaquin Chloroquin DHA-PPQ(1) +Primaquin Phụ nữ có thai

trong 3 tháng

Quinin + Clindamycin

Quinin +

Clindamycin Chloroquin Chloroquin Quinin + Clindamycin Phụ nữ có thai

trên 3 tháng DHA-PPQ(1) DHA-PPQ(1) Chloroquin Chloroquin DHA-PPQ(1) Chú thích: DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

521

* Phác đồ thay thế khi thất bại với phác đồ 1, dùng 1 trong các phác đồ sau:

Artesunat tiêm

Artesunat tiêm + Doxycycline/ Tetracycline/Clindamycin DHA-piperaquin + Doxycycline/Mefloquine

Halofantrin

Không phối hợp artemisinin với quinin; artemisinin với Fansidar (sulfadoxine+pyrimethamine)

Trẻ em < 8 tuổi : không dùng Doxycycline, Tetracycline

<3 tuổi : không dùng Primaquin

<1 tuổi : không dùng Halofantrin

3.2.3. Liều điều trị: trẻ em không dùng vượt quá liều người lớn

DHA-piperaquin: Mỗi viên chứa 40mg dihydroartemisinin và 320 mg piperaquin phosphat

+ Trẻ em 3-6 tuổi:

Ngày 1: uống 1 viên chia 2 lần Ngày 2: uống 0,5 viên một lần Ngày 3: uống 0,5 viên một lần

+ Trẻ em 7-10 tuổi:

Ngày 1: uống 2 viên chia 2 lần Ngày 2: uống 1 viên một lần Ngày 3: uống 1 viên một lần + Trẻ em 10-14 tuổi:

Ngày 1: uống 3 viên chia 2 lần Ngày 2: uống 1,5 viên một lần Ngày 3: uống 1,5 viên một lần

+ Người lớn > 15 tuổi:

Ngày 1: uống 4 viên chia 2 lần Ngày 2: uống 2 viên một lần Ngày 3: uống 2 viên một lần Artemisinin viên 250mg:

Ngày đầu: 20mg/kg; ngày 2-5: 10mg/kg Artesunat viên 50mg:

Ngày đầu: 4mg/kg chia 3 lần, cách mỗi 8 giờ ( lần đầu 2mg/kg, các lần sau 1mg/kg), tối đa 4 viên/ngày. Ngày 2-7: 2mg/kg/ngày, tối đa 2 viên/ngày.

Artesunat tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, lọ 60mg: dùng trong điều trị cấp cứu. Hòa thuốc trong lọ bằng 1 ml natri bicarbonat lắc kỹ, sau đó hòa 5 ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch 3 phút, hoặc hòa 2 ml natriclorua 0,9% tiêm bắp.

Trẻ em < 7 tuổi: 1,5 mg/kg/ngày, 7 ngày

Chloroquine phosphate viên 250mg (trong đó có 150mg base)

522

Lần 1: 10 mg base/kg, tối đa 600 mg base, sau đó 5mg base/kg sau liều đầu 6, 24, 48 giờ. Tổng liều 25mg base/kg/đợt.

Primaquine phosphate viên 13.2mg = 7.5mg base: Liều 0,6 mg base / kg / ngày.

Để diệt giao bào P. Falciparum: uống 1 ngày cuối của đợt điều trị.

Để điều trị P. vivax và P. ovale: dùng 14 ngày

Để phòng bệnh cho người khỏe: 0,5 mg base/kg/ngày, uống hàng ngày, bắt đầu 1-2 ngày trước khi vào vùng dịch và kéo dài tới 7 ngày sau khi rời vùng dịch.

Không dùng cho bệnh nhân thiếu G6PD, phụ nữ mang thai, trẻ em < 4 tuổi, có nguy cơ giảm bạch cầu hạt và tan máu.

Mefloquin: viên 250mg và 50 mg. Liều: 13,7mg base/kg (=15mg muối/kg) uống liều đầu, sau đó 9,1mg base/kg (=10mg muối/kg), uống cách 6- 12 giờ sau liều đầu, tổng liều 25 mg hợp chất/kg. không dùng cho người có tiền sử động kinh, tâm thần.

Quinidine gluconate: viên 300 mg base, ống 300 mg base, người lớn và trẻ em liều nhƣ nhau.

Tiêm: 6,25 mg base/ kg (=10 mg/ muối/kg) IV trong 1-2 giờ, sau đó truyền liên tục 24 giờ với liều 0,0125 mg base/kg/phút. Hoặc 15 mg base/kg IV trong 4 giờ, sau đó 7,5 mg base/kg IV trong 4 giờ, mỗi 8 giờ 1 lần, bắt đầu lúc 8 giờ sau liều đầu.

Khi lƣợng ký sinh trùng giảm <1%, bắt đầu cho uống, liều 8 mg base/kg/lần cách mỗi 8 giờ, trong 7 ngày.

Clindamicin: viên 150 mg. Trẻ em: 20 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 7 ngày. Trường hợp nặng không uống được, dùng đường tiêm: 10 mg/kg liều đầu IV, sau đó 5 mg/kg/lần mỗi 8 giờ.

Người lớn 150-300mg mỗi 6 giờ.

Dùng chung với quinin.

3.3. Điều trị triệu chứng, điều trị tăng cường, chăm sóc, nuôi dưỡng:

- Chú ý điều trị sốt, bù dịch cho trẻ, tránh để xảy ra biến chứng do bệnh và do thuốc điều trị.

- Theo dõi sát, phát hiện, điều trị cấp cứu, tăng cường các trường hợp nặng.

- Chú ý phát hiện các bệnh lý kèm theo để điều trị.

523

3.4. Theo dõi kết quả điều trị

- Lấy tiêu bản máu vào ngày thứ 3, ngày thứ 8, và ngày thứ 15 tìm KST sốt rét.

- Sau khi bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại xét nghiệm vào ngày 21 và 28 4. PHÒNG BỆNH

4.1.Điều trị dự phòng sốt rét:

- Chỉ định cho những người chưa có miễn dịch đi vào vùng sốt rét - Chỉ dùng 3-6 tháng đầu kể từ khi vào vùng sốt rét.

- Các thuốc dự phòng: dùng 1 trong số thuốc sau

+ Mefloquine: uống 5 mg /kg/tuần (người lớn 1 viên 250mg/tuần) + Doxycycline: viên 100 mg, ngày 1 viên.

+ Chloroquine: uống 5mg base/kg/tuần (người lớn 300mg base/ tuần) + Proguanil 3 mg/kg/ngày (người lớn 150-250 mg/ngày)

+ Primaquine: 0,5 mg base/kg/ngày, uống hàng ngày, bắt đầu 1-2 ngày trước khi vào vùng dịch và kéo dài tới 7 ngày sau khi rời vùng dịch

- Không điều trị dự phòng bằng các thuốc Artemisinin, quinin, Hadofantrin.

4.2. Diệt muỗi, tránh để muỗi đốt.

524

NHIỄM TRÙNG HUYẾT 1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng.

Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát.

1.1.Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp Vi khuẩn:

- Gram dương: Liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng.

- Gram âm: Hemophilus influenzae Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:

Sơ sinh Nhũ nhi Trẻ lớn

Group B Streptococcus E.coli

Listeria monocytogene Stapylococcus aureus

Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus

Streptococcus pneumoniae Meningococcus

Stapylococcus aureus Enterobacteriacae 1.2.Nhiễm khuẩn bệnh viện

Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter Nấm: Candida albican

1.3.Yếu tố nguy cơ:

- Sơ sinh

- Suy dinh dƣỡng, béo phì - Giảm bạch cầu

- Điều trị corticoide - Nằm viện

- Thủ thuật xâm lấn 2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiếp cận chẩn đoán a. Hỏi bệnh:

- Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.

- Tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).

525

- Tiêu chảy, phân máu (nhiễm trùng tiêu hóa).

- Nhọt da, áp xe (tụ cầu).

- Sốt, ho (viêm phổi).

- Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu.

- Tiền căn yếu tố nguy cơ:

- Sơ sinh thiếu tháng.

- Suy dinh dƣỡng, béo phì.

- Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide.

- Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận b. Khám lâm sàng:

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu.

- Mức độ tri giác.

- Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi.

- Ban xuất huyết, hồng ban.

- Tim mạch: phát hiện bệnh TBS - Phổi: phát hiện bất thường

- Bụng: phát hiện điểm đau khu trú phản ứng thành bụng.

c. Cận lâm sàng:

- Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu.

- CRP hoặc Procalcitonine nếu có điều kiện.

- Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.

- Điện giải đồ, đường huyết.

- Chức năng đông máu, chức năng gan, thận - Xquang phổi

- Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.

- Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu.

- Siêu âm tim: tìm TBS, Osler.

2.2. Chẩn đoán có thể

Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau:

- Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

- Tim nhanh.

- Thở nhanh.

- Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3.

526

2.3. Chẩn đoán xác định

Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính.

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

- Sốt rét, sống hoặc đến vùng dịch tể sốt rét, sốt cao kèm rét run vã mồ hôi, tìm thấy ký sinh trùng sốt rét trong máu .

- Lao toàn thể: Tiếp xúc hoặc lao trước đó, sốt kèm ho, khó thở, X quang phổi có tổn thương lao, xét nghiệm đờm có vi khuẩn lao.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị sốc nếu có.

- Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.

- Cấy máu trước khi cho kháng sinh - Điều trị biến chứng.

3.2. Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có (xem phần phác đồ điều trị sốc):

- Đƣa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu

- Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

- Cần duy trì CVP ở mức 10 -15 cmH2O

- Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 - 10 g/kg/phút tối đa 10

g/kg/phút. Dobutamine 5 -15 g/kg/phút.

- Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dobutamin liều 05 g/kg/phút với Nor-Adrenalin 0,02 - 0,05 g/kg/phút tối đa 5

g/kg/phút.

3.3. Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn

Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhƣng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm.

Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:

- Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ

- Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng).

- Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.

- Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa

527

3.4. Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ

Ổ nhiễm khuẩn Tác nhân Kháng sinh ban đầu Nhiễm trùng

tiểu

Vi khuẩn Gr (_), Enterococcus

Cefotaxime hoặc Ceftriaxone Nhiễm trùng

tiêu hóa Gan mật

Vi khuẩn Gr (_), Enterbacteriacea

Cefotaxime/Ceftriaxone

Hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine)

Hoặc Carbapenem (Imipenem/

Meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn - Cần phối hợp Aminoglycoside

(Gentamycin/ Amikacin)

- Có thể thêm Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí

Nhọt da, áp xe, viêm phổi có

bóng khí

Tụ cầu Oxacilline hoặc Clindamycin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine

- Dùng Vancomycine nếu nghi ngờ MRSA hoặc đang sốc

Viêm phổi cộng đồng

H.influenzae, S.pneumoniae

Cefotaxime/Ceftriaxone + Aminoglycoside Nhiễm trùng

huyết não mô cầu

N. meningitidis Cefotaxime/Ceftriaxone

Nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu

thuật

VK Gram (-) VK kỵ khí

Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Fluoroquinolone hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm

khuẩn

phối hợp với Aminoglycoside thêm Metronidazole khi nghi ngờ VK

kỵ khí 3.5.Nhiễm khuẩn bệnh viện

- Thường do vi khuẩn đa kháng

528

- Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 - 72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.

- Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn

- Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin – clavuclinic acid hoặc Cefoperazone-Sulbactam  Amikacin

Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu 3.6. Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn:

Trẻ trước đó bình thường:

Trẻ < 2 tháng tuổi:

- Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.

- Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.

- Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin  Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin.

Trẻ > 2 tháng tuổi:

- Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone  Gentamycine.

- Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.

- Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:

- Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones

 Amikacin.

- Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem  Amikacin - Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.