CHƯƠNG 13: NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA – DI TRUYỀN Y HỌC
2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHIỀU CAO
- Để đánh giá trẻ dưới 5 tuổi, TCYTTG( tổ chức y tế thế giới) khuyến cáo sử dụng biểu đồ tăng trưởng mới được xuất bản gần đây. Để đánh giá trẻ lớn hơn, nên sử dụng biểu đồ tăng trưởng đặc trưng cho quần thể và chủng tộc. Đối với những trẻ được nhận làm con nuôi từ các nước đang phát triển, nên sử dụng biểu đồ tăng trưởng của đất nước sinh ra thế hệ đầu tiên.
- Thăm khám lâm sàng và đánh giá mức độ chậm tăng trưởng dựa vào:
chiều cao đứng, chiều dài nằm( < 2 tuổi), vòng cánh tay, chiều cao ngồi, tỷ lệ thân trên-thân dưới, chỉ số khối cơ thể, và đối với trẻ dưới 4 tuổi cần đo vòng đầu. Các biểu hiện bộ mặt bất thường có thể chỉ ra các hội chứng, dấu hiệu của bệnh mạn tính hoặc bệnh nội tiết.
- Các xét nghiệm sàng lọc và xét nghiệm để chẩn đoán:
655
+ Công thức máu, creatinine, điện giải đồ, bicarbonate, can xi, phospho, phosphatase kiềm, albumin, TSH, FT4, GH và IGF1.
+ Nhiễm sắc thể cần đƣợc chỉ định ở những trẻ gái bị lùn chƣa giải thích được nguyên nhân và những trẻ trai bị lùn có kèm theo bất thường giới tính.
+ Chụp X quang tuổi xương và phải được đọc bởi bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm. chụp hệ thống xương ở những trẻ có nghi ngờ loạn sản xương như những trường hợp có bất thường tỷ lệ các phần của cơ thể, hoặc những trẻ có SDS chiều cao dưới chiều cao trung bình của bố mẹ và phải được các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.
3.NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nguyên nhân, khi giải quyết đƣợc nguyên nhân thì chiều cao sẽ cải thiện.
- GH đƣợc chỉ định khi:
+ Thiếu GH
+ Hội chứng Turner + Hội chứng Prader Willi
+ Trẻ nhỏ so với tuổi thai và không tăng trưởng kịp trẻ cùng tuổi, giới lúc 2 tuổi
+ Suy thận mạn
+ Lùn không rõ nguyên nhân + Hội chứng Noonan
+ Đột biến gen SHOX trên nhiễm sắc thể X
Chậm tăng trưởng chiều cao do thiếu hụt hormon tăng trưởng (GHD)
Thiếu hụt hormone tăng trưởng là một trong các rối loạn nội tiết phổ biến nhất biểu hiện bằng tình trạng lùn. Khoảng 25% trẻ có chiều cao < -3 SDS bị thiếu hụt hormone tăng trưởng. Tần số gặp thiếu hormone tăng trưởng khoảng 1/3500 - 1/4000, thể nhẹ hơn có thể gặp với tỉ lệ mắc 1/2000.
1. Nguyên nhân thiếu hụt hormon tăng trưởng
Nguyên nhân phổ biến gây thiếu hormone tăng trưởng:
- Bẩm sinh: bất thường đường giữa trong thời kỳ bào thai: bất sản hoặc giảm sản tuyến yên, bất thường não trước.
- Mắc phải:
656
+ U vùng dưới đồi, u tuyến yên: craniopharyngioma, u tế bào mầm, u tuyến tùng.
+ Chấn thương: phẫu thuật, chấn thương sọ não.
+ Thâm nhiễm: Langerhans cell hyitiocytosis (LCH), lymphoma, bạch cầu cấp.
+ Nhiễm trùng: vi khuẩn, virus, nấm.
+ Chiếu xạ vùng sọ, vùng mũi họng và u vùng hốc mắt, vùng sọ, hoặc chiếu xạ vùng sọ trong bệnh bạch cầu cấp.
+ Suy tạm thời: tiền dậy thì, mất cảm xúc, suy giáp trạng.
+ Tự phát.
Hầu hết các trường hợp (50-70%) có thiếu hụt hormone tăng trưởng đơn thuần (IGHD) nhƣng GHD cũng có thể là một trong những triệu chứng của thiếu hụt hormone tuyến yên kết hợp (CPHD) hoặc thiếu hụt nhiều hormone tuyến yên (MPHD).
2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng:
Chẩn đoán thiếu hụt hormon tăng trưởng đơn thuần thể nặng thường tương đối đơn giản. Các biểu hiện lâm sàng thường biểu hiện trong giai đoạn sơ sinh hoặc trong những năm đầu sau đẻ, bao gồm:
Tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Chiều cao < -2SD so với quần thể bình thường (loại trừ những nguyên nhân gây chậm tăng trưởng khác như: suy giáp bẩm sinh, bệnh mạn tính, hội chứng Turner).
+ Giảm sản vùng mặt giữa (tạo nên bộ mặt giống búp bê) + Tay và chân nhỏ
+ Dương vật nhỏ ở nam
+ Tiền sử gợi ý GHD: trong thời kỳ sơ sinh: vàng da kéo dài, hạ đường huyết sơ sinh, dương vật nhỏ, chấn thương sản khoa; chiếu xạ vùng sọ; chấn thương đầu hoặc nhiễm trùng thần kinh trung ương; bố mẹ kết hôn cùng huyết thống hoặc gia đình có người bị bệnh; bất thường vùng sọ mặt.
Tiêu chuẩn tăng trưởng
+ Lùn, chiều cao < 2SD (lùn nặng, chiều cao < 3SD)
+ Chiều cao < 1,5 SD so với chiều cao trung bình của bố mẹ
657
+ Chiều cao < 2SD và tốc độ tăng chiều cao trong 1 năm < 1,5 SD so với tuổi hoặc giảm SD chiều cao 0,5 SD trong 1 năm ở trẻ trên 2 tuổi
+ Trong trường hợp chưa lùn thì tốc độ tăng chiều cao < 2SD trong 1 năm + Các dấu hiệu chỉ điểm có tổn thương nội sọ
+ Dấu hiệu của thiếu hụt nhiều hormone tuyến yên + Các dấu hiệu, triệu chứng thời kỳ sơ sinh gợi ý GHD:
Cân nặng lúc sinh có đặc trưng là ở giới hạn thấp của bình thường, khẳng định vai trò hạn chế của GH trong tăng trưởng ở thời kỳ bào thai. Kết hợp với đẻ ngôi ngược hoặc ngôi mông có thể dẫn đến chấn thương sản khoa gây nên GHD, mặc dù người ta đã thừa nhận rằng biểu hiện ngôi ngược có thể là kết quả của GHD làm giảm sự di chuyển của bào thai.
Thể nhẹ hơn của GHD có thể không đƣợc nhận thấy cho đến khi trẻ lớn tuổi, và các biểu hiện lâm sàng khác cũng không rõ ràng ở giai đoạn này.
2.2. Cận lâm sàng:
+ Định lƣợng GH: ít có giá trị chẩn đoán nếu định lƣợng ở trạng thái tĩnh.
Vì vậy cần phải làm các test động: Một số thuốc có tác dụng lên sự bài tiết GH thông qua tác dụng ức chế somatostatin hoặc kích thích GHRH đã đƣợc sử dụng để làm test. Những test này có thể đƣợc đánh giá dựa trên bản thân hormone GH hoặc các hormone khác của tuyến yên ví dụ [LHRH (GnRH) và TRH].
Các test động hay dùng để chẩn đoán GHD:
+ Test dung nạp insulin: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GHD, chỉ sử dụng ở những nơi có kinh nghiệm, đầy đủ các phương tiện cấp cứu, đội ngũ hồi sức chuyên nghiệp để xử lý kịp thời khi có biến chứng xảy ra. Không sử dụng test này cho trẻ nhỏ và trẻ có trọng lƣợng < 15kg.
+ Test vận động: đơn giản và rẻ tiền, tuy nhiên đáp ứng của GH phụ thuộc vào tiêu chuẩn vận động và thời gian vận động. Không có đáp ứng GH có thể xảy ra ở 1/3 trẻ tiền dậy thì bình thường.
+ Test glucagon: có thể sử dụng cho cả trẻ nhỏ + Test Arginine hoặc clonidine
Điều quan trọng là nên thận trọng lựa chọn test để áp dụng cho bệnh nhân.
Những test này có thể chẩn đoán xác định GHD và những nguyên nhân khác gây chậm tăng trưởng có thể được loại trừ. Các test này nên được thực hiện ở những nơi có kinh nghiệm tiến hành và phân tích kết quả.
- Định lượng các yếu tố tăng trưởng: IGF1 có giá trị chẩn đoán và theo dõi điều trị
658
2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Tuổi xương chậm, mức độ chậm liên quan đến cả mức độ nặng và thời gian thiếu GH
- Chụp MRI tuyến yên và vùng dưới đồi có thể thấy:
+ Không có cuống tuyến yên
+ Giảm sản hoặc bất sản thùy trước tuyến yên + Không có hoặc lạc chỗ thùy sau tuyến yên
- Bệnh học dưới đây có thể được chú ý (kết hợp với khối u) + Tổn thương dạng khối ( ví dụ u sọ hầu)
+ Dầy cuống tuyến yên (trong thâm nhiễm bởi LCH) + Tuyến yên khổng lồ ( u nguyên bào thần kinh, u tuyến) + Hoặc kết hợp các bất thường khác
+ Bất thường cấu trúc đường giữa(thể chai, vách trong suốt) + Giảm sản thần kinh mắt
3. Điều trị thiếu hụt hormon tăng trưởng
Về phương diện lịch sử, GHD của bệnh nhân không được điều trị GH có chiều cao cuối cùng (FH) là 134 – 146 cm ở nam và 128 – 134 cm ở nữ. Khi điều trị GH thì FH cải thiện 8,7 – 10,7 cm ở nam và 7,7 – 9,5 cm ở nữ.
Liều GH khuyến cáo
- Liều GH khuyến cáo trong GHD là 23 – 39 mcg/kg/ngày (0,7- 1,0 mcg/m2/ngày), tiêm dưới da vào buổi tối hàng ngày.
- NICE (National Institute for Clinical Excellence) khuyến cáo: điều trị GH nên đƣợc đánh giá lại, và có thể dừng GH nếu đáp ứng kém với điều trị. Nên dừng điều trị khi đã đạt chiều cao cuối, ví dụ tốc độ tăng chiều cao < 2cm/năm và kết hợp với đóng đầu xương.
Tất cả bệnh nhân đã đƣợc điều trị GH nên đƣợc theo dõi trong thời gian dài.
Theo dõi:
Bệnh nhân điều trị GH phải đƣợc khám định kỳ 3-6 tháng/lần: kiểm tra sự tăng chiều cao và tốc độ tăng chiều cao để đánh giá đáp ứng với điều trị GH, theo dõi tác dụng phụ của GH.
659
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. AACE. American association of clinical endocrinologists medical guidelinesforclinical prctice for growh hormone use in adults and children-2003 update. Endocrine practice vol 9 No.1 January/February 2003
2. GH research society. Consensus Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Growth Hormone (GH) Deficiency in Childhood and Adolescence:
Summary Statement of the GH Research Society. The Journal of clinical Endocrinology & Metabolism. Vol 85, No 11, 2000
3. Gary Butler, Jeremy Kirk. Peadiatric Endocrinology and Diabetes.
Oxford specialist handbook in paediatrics 2011
4. ISS Consensus Workshop participants. (2008). Consensus Statement on the Diagnosis and treatment of Children with Idiopathic Short Stature: A Summary of the Growth Hormone Research Society, the Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society, and the European Society for Paediatric Endocrinology Workshop. J Clin Endocrinol Metab. November 2008, 93(11):4210–4217
660
DI TRUYỀN Y HỌC VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
1.CÁC ĐỐI TƢỢNG CẦN CHUYỂN ĐẾN DỊCH VỤ DI TRUYỀN LÂM SÀNG
Những lý do kinh điển của việc chuyển tuyến đến dịch vụ di truyền lâm sàng bao gồm:
- Tiền sử gia đình có bệnh di truyền: một người mà trong gia đình có tiền sử bệnh di truyền, họ muốn biết về nguy cơ của bản thân sẽ xuất hiện bệnh hoặc nguy cơ truyền bệnh cho con cái.
- Tiền sử gia đình có bệnh ung thư: một người lo lắng về tiền sử gia đình có bệnh ung thƣ và muốn biết liệu họ có nguy cơ cao mắc bệnh hay không và muốn thảo luận về các phương án để theo dõi.
- Chẩn đoán: một đứa trẻ có các vấn đề nhƣ: chậm phát triển tinh thần, khó khăn về tiếp thu học đường, các bất thường bẩm sinh (chẳng hạn: các bệnh tim bẩm sinh, điếc…) có thể đƣợc chuyển đến các dịch vụ di truyền lâm sàng nếu nhƣ nghi ngờ bệnh lý của trẻ có bản chất là bệnh di truyền.
- Các vấn đề liên quan đến xét nghiệm di truyền: ví dụ phân tích nhiễm sắc thể mà đƣợc chỉ định bởi bác sỹ nhi khoa, chuyên khoa hoặc đa khoa và kết quả là có bất thường hoặc được chẩn đoán có bệnh di truyền.
- Tƣ vấn về sinh sản: cha mẹ có trẻ mắc bệnh di truyền hoặc mắc bệnh mà có thể có nguyên nhân do di truyền mong muốn có lời khuyên về khả năng lặp lại bệnh lý đó ở lần mang thai tiếp theo.
- Chẩn đoán mới về bệnh di truyền ở bệnh nhân hoặc con cái bệnh nhân hoặc thành viên trong gia đình bệnh nhân.
- Vị thành niên hoặc người trưởng thành trẻ tuổi có vấn đề về di truyền đƣợc chẩn đoán lúc còn nhỏ tuổi và có thể đƣợc chuyển đến dịch vị di truyền lâm sàng để đƣợc giải thích về cơ sở di truyền của bệnh lý mà họ mắc, và thảo luận về nguy cơ cho thế hệ tiếp theo và các phương án để chẩn đoán trước sinh.
Tiền sử gia đình nghi có bệnh di truyền, chẳng hạn một bệnh xuất hiện quá một thành viên trong gia đình là lý do phổ biến nhất của việc chuyển tuyến đến dịch vụ di truyền. Tiền sử ung thƣ trong gia đình, đặc biệt ung thƣ vú và ruột cũng là lý do phổ biến của việc chuyển tuyến đến dịch vụ di truyền. Thống kê tại một trung tâm di truyền của Anh cho thấy có khoảng 27% đƣợc chuyển đến từ các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, 34% đƣợc chuyển đến từ các bác sỹ nhi khoa. Nhu cầu về lời khuyên di truyền tăng lên do nhận thức tăng lên về tầm quan trọng của di truyền trong các nguyên nhân gây bệnh.
661