HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

CHƯƠNG 12: UNG BƯỚU BẠCH CẦU CẤP DÕNG LYMPHO

4. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị: hóa trị liệu, phẫu thuật, xạ trị, điều trị bệnh tồn dƣ tối thiểu. Dƣ̣a trên phân loại nhóm nguy cơ : nhóm nguy cơ không cao (rất thấp , thấp, trung bình) và nhóm nguy cơ cao.

Nhóm nguy cơ không cao : điều trị liều tối thiểu để giảm bớt các tác dụng phụ, theo dõi sát lâm sàng và hình ảnh để phát hiện các biểu hiện tiến triển của bệnh và can thiệp kịp thời , đánh giá đáp ƣ́ng điều trị để quyết định điều trị tiếp (hóa chất, phẫu thuật).

Nhóm nguy cơ rất thấp

Đặc điểm L1

MYCN-

Ms≤ 12 th, MYCN- No 1p- 11q-, LTS-

Điều trị Phẫu thuật đơn thuần Theo dõi 4-6 tuần/lần, điều trị khi có biểu hiện bệnh tiến triển

607

Nhóm nguy cơ thấp Đặc điểm L2 ≤ 18 th

MYCN- no1p- 11q- LTS-

L2 ≤ 18 th MYCN- no1p- 11q- LTS+

L2 ≤ 18 th MYCN- 1p- 11q-

±LTS

Ms≤ 12 th MYCN- no1p-11q- LTS+

Ms≤ 12 th MYCN- 1p-or11q-

±LTS Điều trị COx2-4

±VP- Carbox2

±phẫu thuật

VP- Carbox2

±CADOx2

±phẫu thuật

VP-

Carbox2-4

±CADOx2

±phẫu thuật

VP- Carbox2

±CADOx2

±phẫu thuật

VP-Carbox2

±CADOx2

±phẫu thuật

Nhóm nguy cơ trung bình Đặc điểm L2> 18 th

MYCN- MBH thuận lợi

L2> 18 th MYCN- MBH không thuận lợi

L1

MYCN+

M≤ 12 th MYCN-

Điều trị VP-Carbox2- 4

±CADOx2

±phẫu thuật

VP-Carbox2 CADOx2 VP-Carbox1 CADOx1 hoặc CADOx2

±phẫu thuật + xạ trị 21Gy +6x13cis-RA

VP-Carbox2 CADOx2 VP-Carbox1 CADOx1 hoặc CADOx2

±phẫu thuật + xạ trị 21Gy +6x13cis-RA

VP-Carbox2-4

±CADOx2-4

±phẫu thuật

Xét nghiệm di truyền: trong trường hợp không làm được 1p-, 11q- điều trị

theo nhóm có kết quả âm tính vì các nghiên cƣ́u cho thấy chỉ có 10% bệnh nhân L2 ≤ 18 th và 20% bệnh nhân Ms ≤ 12 th có mất đoạn 1p và 11q.

Liều hóa chất:

Liều hoá chất đƣợc tính theo mg/kg nếu trẻ <1 tuổi hoặc 10 ≤kg. Nếu trẻ

<5kg liều hóa chất giảm thêm 33%.

Các đợt hóa trị liệu chỉ đƣợc bắt đầu khi bạch cầu (BC) trung tính

>1000/ml và tiểu cầu TC> 100000/ml.

CO: Vincristine N1 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm

608

Cyclophosphamide N1  N5 150 mg/m2 hoặc 5mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt CO là 14 ngày.

VP-Carbo: Etoposide N1  N3 150mg/m2 hoặc 5mg/kg pha với NaCl 9‰ (12,5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 2h.

Carboplatin N1  N3 200mg/m2 hoặc 6,6mg/kg pha với Glucose 5%(5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt VP-Carbo là 21 ngày.

CADO: Vincristine N1, N5 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.

Cyclophosphamide N1  N5 300mg/m2 hoặc 10mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Doxorubicine N4, N5 30mg/m2 hoặc 1mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 6h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt CADO là 21 ngày.

Điều trị bệnh nhân có hội chƣ́ng chèn ép tủy sống : Dexamethasone 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm , tiếp theo 0,2mg/kg/ngày chia 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm. Nếu triệu chƣ́ng thần kinh tiến triển rất nhanh thảo luận với phẫu thuật viên thần kinh mở cung đốt sống . Hóa chất cấp cứu VP -Carbo x2 (sinh thiết có

thể tiến hành sau). Không cần thiết mổ cắt u tồn dƣ trong ống sống sau hóa chất.

Đánh giá đáp ƣ́ng: sau mỗi 2 đợt hóa chất đánh giá đáp ƣ́ng dƣ̣a trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm/chụp cắt lóp ) để quyết định điều trị tiếp (tiếp tục/chuyển phác đồ, ngƣ̀ng điều trị hoặc phẫu thuật cắt u).

Phẫu thuật: các yếu tố nguy cơ phẫu thuật đƣợc xem xét dựa trên các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh (IRDF). Mục đích của phẫu thuật là cố gắng cắt u triệt để và tránh để lại các biến chứng . Trong một số các trường hợp bệnh nhân có tiên lượng tốt mặc dù khối u không thể cắt bỏ hoàn toàn cần tránh những di chứng không cần thiết do phẫu thuật.

Xạ trị liệu : liều 21Gy chia làm 14 liều, 1,5Gy/liều. Bắt đầu sau khi kết thúc hóa chất hoặ c sau phẫu thuật , thông thường 21 ngày sau lần điều trị hóa chất cuối.

Điều trị biệt hóa tế bào 13-Cis-retinoic acid (13-Cis-RA):160mg/ m2/ngày (5,33mg/kg/ngày nếu <12kg) uống chia làm 2 lần trong 14 ngày/28 ngày, 6 đợt.

609

Nếu bệnh nhân được tia xạ điều trị biệt hóa tế bào sẽ được bắt đầu 2 tuần sau khi kết thúc tia xạ , vói điều kiện BC trung tính >500/ml, GOT và GPT <5N (N=giá trị bình thường).

Theo dõi sau kết thúc điều trị : Lâm sàng (chiều cao, cân nặng), siêu âm, VMA-HVA niệu, chƣ́c năng thận, gan, tim, thính lực.

Nhóm nguy cơ cao : chiến lược điều trị phụ thuộc vào phương tiện , khả năng của mỗi trung tâm và đáp ƣ́ng của bệnh nhân.

Đặc điểm bệnh nhân: M> 12 th, giai đoạn INSS ≥ 2 và MYCN + Điều trị:

COJECx4

↓

Đánh giá đáp ƣ́ng(u tiên phát, di căn)

Bệnh tiến triển → điều trị giảm nhẹ Carboplatin 1 lần/4 tuần Có đáp ứng → COJECx4

↓

Đánh giá (khả năng phẫu thuật u tiên phát, di căn) Không mổ được → ± xạ trị ± Carbo 1 lần/4 tuần

Phẫu thuật được → hóa trị liệu củng cố + xạ trị + 6 x 13 cis- RA

Hóa trị liệu củng cố: Ifo/Doxo x 3 xen kẽ Carbo/VP x 3

COJEC: A B C B ↓ A B C B

Đánh giá

Liều hóa chất:

Liều hoá chất đƣợc tính theo mg/kg nếu trẻ <1 tuổi hoặc 12 ≤kg. Nếu trẻ

<5kg liều hóa chất giảm thêm 33%.

Các đợt hóa trị liệu chỉ đƣợc bắt đầu khi BC trung tính >1000/ml và TC>

100000/ml và cách nhau 21 ngày.

A= Vincristine-Carboplatin-Etoposide

Vincristine N1 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (liều tối đa 2mg).

Carboplatin N1 750mg/m2 hoặc 25mg/kg pha với Glucose 5% (<250 mg Carboplatin-50ml Glucose 5%, 250-500 mg Carboplatin -100ml, > 500 mg Carboplatin-250ml) truyền tĩnh mạch 1h.

Etoposide N1, N2 175mg/m2 hoặc 5,833mg/kg pha với NaCl 9‰ (<40 mg Etoposide-100ml NaCl 9‰, 40-50mg Etoposide- 150 ml, 50-100 mg Etoposide-

610

250 ml, 100-200mg Etoposide- 500 ml, 200-300 mg Etoposide- 750ml, >300mg Etoposide-1000ml) truyền tĩnh mạch 4h.

B = Vincristine-Cisplatin

Vincristine N11,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (liều tối đa 2mg)

Cisplatin N1 80mg/m2 hoặc 2,666mg/kg

0h: Dịch truyền trước Cisplatin 200ml/ m2/h trong 3h NaCl 9‰ cùng với 10 mmol/l KCl.

0h : Manitol 20% truyền tĩnh mạch chậm 40ml/ m2 2,5h : Manitol 20% truyền tĩnh mạch chậm 40ml/ m2

3h : Cisplatin truyền tĩnh mạch trong 24h, pha với NaCl 9‰ (<50 mg Cisplatin pha với 100ml NaCl 9‰, 50-100 mg Cisplatin-150ml, >100mg Cisplatin- 200ml).

Dịch thải song song với Cisplatin : 1,5l/m2/24h NaCl 9‰, 1,5l/m2/24h Glucose 5%, 30 mmol/m2/24h KCl, 2,5mmol/m2/24h Can xi gluconat, 10mmol/m2/24h MgSO4.

9h: Manitol 20% tiêm tĩnh mạch chậm 40ml/ m2 nếu nước tiểu <400ml/

m2/6h, lặp lại khi cần.

27h: Dịch thải sau Cisplatin 1,5l/m2/24h NaCl 9‰, 1,5l/m2/24h Glucose 5%, 60 mmol/m2/24h KCl, 2,5mmol/m2/24h Can xi gluconat, 10mmol/m2/24h MgSO4.

51h: Kết thúc

C = Vincristine-Etoposide-Cyclophosphamide

Vincristine N1 1,5 mg/m2 hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạ ch chậm (liều tối đa 2mg).

Etoposide N1, N2 175mg/m2 hoặc 5,833mg/kg pha với NaCl 9‰ (<40 mg Etoposide-100ml NaCl 9‰, 40-50mg Etoposide- 150 ml, 50-100 mg Etoposide- 250 ml, 100-200mg Etoposide- 500 ml, 200-300 mg Etoposide- 750ml, >300mg Etoposide-1000ml) truyền tĩnh mạch 4h.

Cyclophosphamide N1, N2 1050mg/m2 hoặc 35mg/kg

Mesna 200mg/ m2 tiêm tĩnh mạch chậm trước Cyclophosphamide

Cyclophosphamide tiêm tĩnh mạch chậm , dịch thải trong 24 h 1,2g/ m2/ 24h Mesna, 1,5l/m2/24h NaCl 9‰, 1,5l /m2/24h Glucose 5%, 60 mmol/m2/24h KCl.

611

Hóa trị liệu giảm nhẹ : Carboplatin 560mg/ m2 1 lần/4 tuần pha với Glucose 5% truyền tĩnh mạch 1h.

Hóa trị liệu củng cố : Xen kẽ Ifo /Doxo và VP -Carbo. Các đợt hóa trị liệu chỉ đƣợc bắt đầu khi BC trung tính >1000/ml và TC > 100000/ml và cách nhau 21 ngày.

Ifosfamide/Doxorubicin

Ifosfamide N1  N4 2g/m2 hoặc 66,667 mg/kg pha với Glucose 5% truyền trong 3h. Mesna 600mg/ m2 tiêm tĩnh mạch chậm trước Ifosfamide . Dịch thải trong 24h bao gồm 2,4g/m2/24h Mesna, 1,5l/m2/24h NaCl 9‰, 1,5l/m2/24h Glucose 5%, 60 mmol/m2/24h KCl.

Doxorubicine N1, N2 30mg/m2 hoặc 1mg/kg pha với Glucose 5% hoặc NaCl 9‰ (5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 6h.

VP-Carbo

Etoposide N1  N3 150mg/m2 hoặc 5mg/kg pha với NaCl 9‰

(12,5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 2h.

Carboplatin N1  N3 200mg/m2 hoặc 6,6mg/kg pha với Glucose 5%

(5ml/kg) truyền tĩnh mạch chậm 1h.

Khoảng cách giữa mỗi đợt VP-Carbo là 21 ngày.

Đánh giá đáp ƣ́ng : xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm/chụp cắt lớp) đối với u tiên phát và các di căn gan , hạch xa…; tủy đồ hai bên khi có di căn tủy, SPECT với Tc99, VMA và HVA niệu.

Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt u sẽ được tiến hành sau 8 đợt COJEC nếu các kết quả cho thấy có thể cắt u triệt để với biến chứng tối thiểu.

Xạ trị liệu : Liều 21Gy chia làm 14 liều, 1,5Gy/liều. Bắt đầu sau khi kết thúc hóa chất hoặc sau phẫu thuật , thông thường 21 ngày sau lần điều trị hóa chất cuối.

Điều trị biệt hóa tế bào 13-Cis-retinoic acid (13-Cis-RA):160mg/ m2/ngày (5,33mg/kg/ngày nếu <12kg) uống chia làm 2 lần trong 14 ngày/28 ngày, 6 đợt.

Nếu bệnh nhân được tia xạ điều trị biệt hóa tế bào sẽ được bắt đầu 2 tuần sau khi kết thúc tia xạ , vói điều kiện BC trung tính >500/ml, GOT và GPT <5N (N=giá trị bình thường).

Theo dõi sau kết thúc điều trị : lâm sàng (chiều cao, cân nặng), siêu âm, VMA-HVA niệu, chƣ́c năng thận, gan, tim, thính lực.

612

SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thƣ. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu. Việc áp dụng ngay tức thì liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đã giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Gram âm từ 80% xuống còn 10%. Vì vậy việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thƣ có sốt là vô cùng quan trọng.

1.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Sốt: to (cặp ở miệng ) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và

Giảm bạch cầu hạt: BC hạt < 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhƣng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3

Giảm bạch cầu hạt nặng: BC hạt < 100/mm3