CHƯƠNG 15: TÂM THẦN – PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
5. CAN THIỆP TÂM LÝ CHO BỆNH NHI NẰM VIỆN
- Tổ chức các hoạt động vui chơi trong bệnh viện: vui chơi chính là nhu cầu, là hoạt động chủ đạo của trẻ em đóng góp vào quá trình phát triển của trẻ.
Chơi giúp trẻ nằm viện đối phó với bệnh tật, làm chủ đƣợc những khó chịu và đau do bệnh tật và điều trị. Thông qua vui chơi nhân viên y tế dễ dàng tiếp xúc với trẻ, hiểu đƣợc nhu cầu và phản ứng của trẻ khi nằm viện cũng nhƣ mức độ trí tuệ và khả năng vận động của trẻ. Nhờ hoạt động chơi mà cha mẹ có đƣợc cảm xúc tích cực cạnh trẻ trong thời gian nằm viện. Hoạt động chơi có thể tổ chức tại bệnh phòng, phòng chơi bệnh viện hoặc sân chơi ngoài trời. Trò chơi có thể là vui nhộn, vận động, mô phỏng các thủ thuật y tế, lắp ghép, các trò chơi trí tuệ và sáng tạo.
753
- Tổ chức các hoạt động thường ngày của trẻ em: học văn hoá, âm nhạc trị liệu, xem ti vi, xem phim, đọc truyện, sách báo, vẽ tranh, trẻ sẽ cảm thấy môi trường bệnh viện bớt xa lạ hơn.
- Trang trí bệnh phòng: tường được vẽ sơn những nhân vật hoạt hình mà trẻ em yêu thích, khuyến khích cha mẹ trang trí xung quanh giường nằm của trẻ.
Trang trí khoa phòng và có quà theo các chủ đề ngày lễ của trẻ em.
5.2. Thái độ và kỹ năng giao tiếp phù hợp của nhân viên y tế
- Phải có thái độ ân cần, vui vẻ, cảm thông, tôn trọng, động viên bệnh nhi và gia đình. Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh và quá trình điều trị.
- Sẵn sàng giúp đỡ bệnh nhân mọi nơi, mọi lúc, tác phong lịch sự, điềm đạm khi tiếp xúc, nhanh nhẹn, bình tĩnh, khẩn trương khi cấp cứu.
- Lời nói nhẹ nhàng, rõ ràng, đủ nghe, không nói quá nhanh. Giải thích tỉ mỉ nếu cha mẹ không hiểu. Nên sử dụng nhiều câu hỏi mở khi khai thác thông tin từ bệnh nhân và gia đình.
- Tác phong dễ gần, tỏ thái độ vỗ về dỗ dành trẻ, đƣa cho trẻ chơi đồ chơi nếu có.
- Chú ý lắng nghe và quan sát thái độ, ánh mắt, cử chỉ, phản ứng, trang phục, cách giao tiếp của bệnh nhân và cha mẹ để tuỳ từng đối tƣợng mà giao tiếp cho phù hợp.
5.3. Chuẩn bị tâm lý cho trẻ trước khi làm thủ thuật
Trẻ và cha mẹ nên đƣợc biết: điều gì sắp xảy ra? Thủ thuật y tế sẽ đƣợc diễn ra như thế nào? Dụng cụ y tế nào sẽ được sử dụng? Ai là người thực hiện?
Trẻ sẽ cảm thấy và hợp tác nhƣ thế nào?
- Trẻ dưới 1 tuổi: để cha mẹ ở cạnh, giải thích cho cha mẹ biết qui trình thủ thuật, nên âu yếm, vuốt ve trẻ.
- Từ 1 - 3 tuổi: để trẻ trong vòng tay bố mẹ. Hát, kể chuyện, thổi bóng xà phòng làm xao nhãng chú ý của trẻ khỏi qui trình thủ thuật.
- Từ 4 - 6 tuổi: thăm phòng thủ thuật, giải thích đơn giản tại sao và qui trình diễn ra nhƣ thế nào trên mô hình hoặc tranh ảnh, khuyến khích trẻ hỏi, để trẻ làm thử trên mô hình. Sử dụng kể chuyện, đọc sách, âm nhạc, đếm đồ vật để làm xao nhãng.
- Từ 7-12 tuổi: sử dụng thuật ngữ y tế đơn giản để giải thích về mục đích của thủ thuật, dùng tài liệu, phim khoa học, tranh ảnh về loại bệnh của trẻ để giải thích. Đọc sách, hỏi chuyện, đếm để làm sao nhãng chú ý của trẻ khỏi thủ thuật.
754
- Từ 12 - 16 tuổi: nói về mục đích và các trải nghiệm khi làm thủ thuật, cung cấp các tài liệu có liên quan. Âm nhạc, mát-xa, tập thƣ giãn hít thở sâu để sao nhãng.
5.4. Tham vấn tâm lý cho bệnh nhân và gia đình
Khi nhận thấy bệnh nhi và gia đình có vấn đề về tâm lý, nhân viên y tế phải có những cuộc hẹn tham vấn cá nhân với mục đích:
- Khai thác thông tin, xâu chuỗi các sự kiện, đánh giá vấn đề mà bệnh nhân và gia đình đang có, đặc biệt chú ý đến cảm xúc của họ.
- Qua ngôn ngữ và cử chỉ của bệnh nhân phải biết đƣợc họ đang suy nghĩ gì và cảm thấy nhƣ thế nào?
- Xây dựng lòng tin, khuyến khích đối tƣợng cố gắng tự giải quyết vấn đề của chính mình, đồng thời giúp họ tự tin, chủ động đề xuất hướng giải quyết vấn đề của mình.
- Khi thảo luận các chủ đề nhạy cảm không bối rối và e ngại, không né tránh mà chấp nhận thông tin.
- Đánh giá nhu cầu của đối tƣợng, vấn đề nào là mấu chốt, đặt thứ tự ƣu tiên cho vấn đề cần giải quyết.
- Xác định thế mạnh của đối tƣợng: thấy đƣợc các mặt tích cực để khuyến khích họ sử dụng thế mạnh để vƣợt qua những khó khăn.
5.5. Hướng dẫn tập thư giãn
- Là phương pháp giúp đỡ người bệnh phải chủ tâm vào tập giãn mềm cơ bắp, tạo trạng thái thƣ thái về tinh thần, từ đó giảm kích thích và tạo sự nghỉ ngơi của bộ não để đối phó với lo âu trầm cảm.
- Có thể tập thƣ giãn ở tƣ thế ngồi hoặc nằm kết hợp với thở bụng (thóp bụng - thở ra, phình bụng - hít vào, hơi thở êm, chậm, sâu đều).
- Yêu cầu phải tập trung, huy động ý thức của mình để hình dung ra cảm giác căng, trùng cơ hoặc tưởng tượng theo lời nói.
5.6. Cung cấp phương thức ứng phó tốt cho cha mẹ
- Động viên bố mẹ bộc lộ những suy nghĩ, cảm xúc, những khó khăn của họ trong thời gian nằm viện.
- Hướng dẫn cha mẹ cách chơi với trẻ, tìm hiểu tâm lý của con khi bị bệnh, cùng với cán bộ y tế tổ chức các hoạt động chăm sóc sức khoẻ và tâm lý trong thời gian nằm viện.
755
- Tổ chức các buổi giáo dục sức khoẻ để cha mẹ hiểu biết về bệnh, cung cấp kiến thức về phòng bệnh, dinh dƣỡng, phát triển của trẻ khi ra viện.
- Với những bệnh nhi bị bệnh mạn tính, giới thiệu khuyến khích cha mẹ tham gia câu lạc bộ cha mẹ của trẻ bị loại bệnh đó để họ có dịp chia sẻ cảm xúc và kinh nghiệm.
- Giới thiệu cha mẹ tiếp cận với các nguồn hỗ trợ vật chất và tinh thần của các tổ chức từ thiện nếu họ khó khăn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Phương Kiệt -2000-Tâm lý súc khoẻ-Nhà xuất bản văn hoá thông tin, 417-511.
2. Phạm Thị Lan Anh-2000- Những biểi hiện về hành vi cảm xúc ở trẻ bị mắc bệnh thực thể nằm viện tại viện Nhi- Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.
3. Võ Hoàng Long- Các rối loạn liên quan đến Stress- Tâm thần học, NXB Y học 2005.
4. Đào Tuấn Thái- Các phương pháp cơ bản của tâm lý liệu pháp- Tâm thần học, NXB Y học 2005.
5. Donglas Golden. 1997. Chơi trị liệu cho trẻ em nằm viện. Thông tin Y học chuyên ngành tâm thần. Quách Thuý Minh dịch.
6. Awn Cattanach. 2003. Introduction to play Therapy. British Libary Cataloging in Publication Data.
756
RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở TRẺ EM 1. ĐẠI CƯƠNG
Ngủ là nhu cầu sinh lý tự nhiên của con người nhằm cân bằng các yếu tố nội sinh và ngoại sinh. Đặc trƣng của giấc ngủ là có sự dao động nhịp ngày đêm nhằm đảm bảo cho hoạt động của đại não trong trạng thái thức tỉnh. Nhịp thức ngủ phối hợp với các thay đổi về sinh lý nhƣ: hô hấp, tim mạch, thân nhiệt, điều tiết hormon trong cơ thể.
Giấc ngủ có tác dụng giúp cơ thể phục hồi sức khỏe và phát triển. Trong khi ngủ, tuyến tiền yên trong não của trẻ em tiết ra hormon tăng trưởng. Giấc ngủ đặc biệt quan trọng tới sự phát triển trí não của trẻ em.
Tùy theo lứa tuổi và đặc điểm hoạt động của hệ thần kinh, mỗi trẻ sẽ có nhu cầu ngủ khác nhau. Trẻ sơ sinh thường ngủ 20 - 22 giờ mỗi ngày, chỉ thức khi đói và bị ướt. Trung bình trẻ dưới 1 tuổi ngủ 16 – 18 giờ mỗi ngày, 1 - 2 tuổi ngủ 14 -16 giờ mỗi ngày, 2 - 3 tuổi ngủ 12 - 14 giờ mỗi ngày, 3 - 6 tuổi ngủ 11 - 12 giờ mỗi ngày, trẻ 7 - 10 tuổi ngủ 10 giờ mỗi ngày (trong đó giấc ngủ trƣa là 1 - 2 giờ).
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1. Nguyên nhân
Một số thể rối loạn giấc ngủ ở trẻ em thường xảy ra khi trẻ bị lo âu và mang tính chất gia đình.
2.2. Bệnh sinh
Cấu trúc của giấc ngủ gồm những chu kỳ ngủ, mỗi chu kỳ lại có giấc ngủ chậm còn gọi là ngủ không động mắt (trong đó có 4 giai đoạn: giai đoạn 1 - buồn ngủ sang ngủ, giai đoạn 2 - ngủ nông, giai đoạn 3, 4 - ngủ sâu) chiếm 75 - 80% và giấc ngủ nhanh còn gọi là ngủ cử động nhãn cầu chiếm 20 - 25%.
Khi trẻ hoạt động thể lực thì giấc ngủ chậm sẽ gia tăng, giúp trẻ dễ ngủ và ngủ sâu hơn. Giấc ngủ nhanh giúp trẻ phục hồi nhanh sự mệt mỏi về tâm trí.
Nếu ngăn cản hoặc đánh thức trẻ đang ở giai đoạn giấc ngủ nhanh sẽ làm trẻ hay quên, tinh thần căng thẳng, quấy khóc, thiếu sự minh mẫn trong học tập. Nếu chu kỳ thức - ngủ ở não bị rối loạn do những nguyên nhân khác nhau sẽ gây ra rối loạn về giấc ngủ.
3. YẾU TỐ THUẬN LỢI - Cơ thể mệt mỏi.
- Bị mắc bệnh cơ thể.
- Sang chấn tâm lý gây căng thẳng về tinh thần.
757
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 4.1. Triệu chứng lâm sàng
Trẻ em có thể bị rối loạn giấc ngủ theo nhiều kiểu khác nhau nhƣ: có cơn ngừng thở ngắn kèm ngáy khi ngủ, máy giật cơ khi ngủ, ngủ ngày quá nhiều, các cử động chân tay có tính chu kỳ, cơn miên hành, mất ngủ, cơn hoảng sợ ban đêm… trong số đó cơn miên hành và cơn hoảng sợ ban đêm gặp khá phổ biến.
(1) Cơn miên hành:
Cơn miên hành là những hành động trẻ thực hiện dường như là có mục đích khi trẻ đột ngột choàng dậy từ giấc ngủ sâu. Khi đó trẻ có thể làm những động tác đơn giản như ngồi dậy tại giường, một số trẻ khác có những động tác tự động phức tạp như: đi lại, mặc quần áo, ăn uống. Cơn miên hành thường xảy ra vào thời điểm 1-2 giờ sau khi ngủ (vào giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm), trong cơn trẻ mở mắt nhìn nhƣng nếu nói với trẻ thì hầu nhƣ trẻ không hiểu. Cơn kéo dài khoảng dưới 30 phút. Sau cơn trẻ lại ngủ tiếp. Sáng hôm sau hỏi trẻ không nhớ gì về cơn đã xảy ra trong đêm.
Chứng miên hành gặp khá phổ biến: khoảng 10 – 15 % trẻ em độ tuổi 5 – 12 tuổi có cơn miên hành. Trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái.
(2) Cơn hoảng sợ ban đêm:
Cơn hoảng sợ ban đêm thường xảy ra ở trẻ nhỏ từ 1 đến 8 tuổi và có thể kèm theo cơn miên hành. Cơn hoảng sợ thường xảy ra vào giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ chậm. Triệu chứng biểu hiện là: đột nhiên trẻ ngồi dậy hoặc vùng vẫy, la hét khóc lóc sau khi đã ngủ đƣợc vài giờ. Trẻ biểu lộ sự sợ hãi, căng thẳng, bồn chồn, mắt mở to nhưng dường như vẫn đang thiếp ngủ, người mẹ không thể dỗ dành cho trẻ yên hoặc không thể đánh thức cho trẻ tỉnh hẳn đƣợc. Cơn xảy ra kéo dài 10 - 15 phút. Sau cơn trẻ ngủ thiếp đi. Sáng hôm sau tỉnh dậy trẻ không nhớ gì về cơn đã xảy ra.
4.2. Xét nghiệm
Nếu trẻ có cơn miên hành, mất ngủ, cơn ngừng thở khi ngủ, nghi ngờ cơn động kinh ban đêm thì trẻ cần đƣợc làm một số xét nghiệm nhƣ: điện não đồ, điện cơ đồ, điện tâm đồ, nhãn cầu đồ, quay video.
5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 5.1. Chẩn đoán rối loạn giấc ngủ ở trẻ em
Đánh giá rối loạn ngủ của trẻ em ở mọi lứa tuổi hầu nhƣ là giống nhau.
Cần thiết phải hỏi tiền sử và khám sức khỏe cho trẻ toàn diện, đặc biệt lưu ý đến tình trạng béo phì, amygdale quá phát, vấn đề về tai giữa, co giật, dị ứng, hen và sử dụng thuốc.
758
Đánh giá đường thở bao gồm kích thước amygdal, luồng khí thở qua mũi, bất thường trên mặt. Tuy nhiên ít tìm thấy những bất thường về sinh lý ở những trẻ bị rối loạn giấc ngủ.
Tìm hiểu về bệnh sử của rối loạn giấc ngủ cần chú ý tới môi trường của trẻ khi ngủ, ngậm tay khi ngủ, ăn thêm về ban đêm, kêu thét hoặc lú lẫn, đái dầm, nghiến răng, cơn hoảng sợ, máy giật chân tay.
Tiền sử về phát triển và tâm bệnh lý rất cần thiết đề xác định nguyên nhân của rối loạn ngủ.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với cơn động kinh xảy ra vào ban đêm, cơn hen, tác dụng phụ một số loại thuốc, lo âu, trầm cảm.
6. ĐIỀU TRỊ
Xử trí điều trị cơn miên hành và cơn hoảng sợ ban đêm:
- Hướng dẫn trẻ tập thư giãn trước khi ngủ: hít sâu thở đều, thả lỏng cơ bắp, nhẩm đếm theo nhịp thở.
- Hướng dẫn gia đình các biện pháp phòng ngừa những tổn thương cơ thể có thể xảy ra khi trẻ bị rối loạn giấc ngủ: không cho trẻ nằm giường cao, không để những vật sắc nhọn hoặc dễ vỡ ở gần giường ngủ, đóng lối đi cầu thang và cửa nhà, cửa sổ về ban đêm để trẻ không ra khỏi nhà.
- Giúp trẻ trở lại giấc ngủ bình thường sau khi trẻ bị cơn miên hành hoặc cơn hoảng sợ ban đêm bằng cách vỗ về, dỗ dành, an ủi, đặt trẻ nhẹ nhàng vào giường.
- Đối với những trẻ thường xuyên bị rối loạn ngủ có thể làm giảm tần xuất cơn bằng cách: ghi chép khoảng thời gian từ khi trẻ bắt đầu ngủ cho đến khi có cơn trong 7 đêm liên tục để biết đƣợc qui luật khi nào thì trẻ có cơn. Sau đó chủ động đánh thức trẻ dậy trước khi cơn vẫn thường xảy ra trước đó 15 phút. Cho trẻ thức tỉnh khoảng 5 phút, sau đó lại cho trẻ ngủ tiếp.
- Nếu xác định có sang chấn tâm lý thì cần tƣ vấn cho trẻ và gia đình khắc phục vấn đề này.
- Nếu áp dụng các biện pháp tâm lý không hiệu quả, một số trẻ phải điều trị bằng thuốc giải lo âu nhƣ Diazepam, thuốc chống trầm cảm 3 vòng nhƣ Amitriptilin, hoặc thuốc ổn định khí sắc nhƣ Carbamazepin, valproate để làm giảm tần suất cơn.
7.TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG
Khởi phát của cơn miên hành thường bắt đầu khi trẻ 4 -8 tuổi và đạt cực điểm khi 12 tuổi. Nhiều trẻ có thể tự khỏi khi lớn lên do quá trình phát triển và ổn định của hệ thần kinh trung ương. Một số người trưởng thành có thể vẫn bị chứng này khi có sang chấn tâm lý, một số ít có thể là do bị động kinh. Cơn
759
hoảng sợ ban đêm có thể tự khỏi nếu loại trừ các sang chấn tâm lý và trẻ đƣợc điều chỉnh chế độ sinh hoạt học tập vui chơi hợp lý.
8. PHÒNG BỆNH
- Không nên cho trẻ ngủ ban ngày nhiều.
- Tập thói quen đi ngủ đúng giờ.
- Nơi ngủ thoáng mát yên tĩnh.
- Không gây cho trẻ tình trạng kích thích hoặc ức chế thần kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Quang Huy (2008). Các loại rối loạn giấc ngủ. Tạp chí Thầy thuốc Việt nam. Đặc san của Tổng hội Y học Việt nam. Số ra tháng 12. 21 – 24.
2. Nguyễn Văn Nuôi- Các rối loạn lo âu- Tâm thần học, NXB Y học 2005.
3. Sleep disorders - Meryl Dahlitz and Michael D. Kopelman. Institute of Psychiatry. King‟s College, London – Organic Psychiatry- A Textbook of Neuropsychiatry – Lishman‟s – Fourth Edition- 2011.
4. Michael H. Ebert, Peter T.Loosen, Barry Nurcombe- Current diagnosis
& Treatment in Psychiatry 2000.
5. Kaplan H .I and Sadock B.J: Biological Therapies Comprehensive textbook of Psychiatry. 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
760
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO
1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa
Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi.
Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về vận động, và có thể các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.
1.2. Dịch tễ
Tại các nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến 2,3%o tổng trẻ sơ sinh sống. Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8 %o, chiếm 31,7%
tổng số trẻ tàn tật.
Giới tính: bại não gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ trai/gái = 1,35/1 2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bại não theo thể lâm sàng 2.2.1. Thể co cứng
(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:
- Tăng trương lực cơ ở các chi bị tổn thương.
- Giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp - Dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
- Tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương.
- Có các phản xạ nguyên thuỷ
- Dinh dƣỡng cơ: không có teo cơ, co rút tại các khớp - Cảm giác: có thể có rối loạn điều hoà cảm giác - TK sọ não: có thể bị liệt.
- Các dấu hiệu khác: đa động gân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh
(2). Chậm phát triển trí tuệ ở các mức khác nhau 2.2.2. Thể múa vờn
(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:
- Trương lực cơ thay đổi lúc tăng lúc giảm ở tứ chi.