Bệnh viện công là ĐVSN công lập hoạt động trong lĩnh vực y tế, do cơ quan có thẩm quyền của Nhà nước thành lập, có nguồn tài chính để đảm bảo hoạt động do ngân sách Nhà nước (NSNN) cấp hoặc có nguồn gốc từ ngân sách. Do đó, việc tổ chức HTTTKT tại các bệnh viện công chịu sự chi phối của Luật Ngân sách, chế độ kế toán hành chính sự nghiệp và nhất là cơ chế quản lý tài chính. Do đó, nghiên cứu về HTTTKT trong các bệnh viện công phải gắn với đặc điểm quản lý tài chính đối với bệnh viện công.
Từ năm 2006, các bệnh viện công bắt đầu thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo tinh thần Nghị định 43 quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế và tài chính đối với các ĐVSN công lập. Hoạt động của các bệnh viện công không phải vì mục tiêu lợi nhuận trực tiếp nên về cơ bản Nhà nước tổ chức, duy trì và tài trợ cho các bệnh viện công để cung cấp các dịch vụ y tế đến với tất cả người dân bằng việc cấp kinh phí hoạt động cho các bệnh viện.
Tuy nhiên, Ngân sách Nhà nước có hạn, nếu chỉ dựa vào nguồn ngân sách Nhà nước thì không thể đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, không đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh nên Nhà nước thực hiện chính sách thu một phần viện phí. Bên cạnh đó, thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo tinh thần Nghị định 43, ngoài kinh phí Nhà nước cấp, các bệnh viện công có thể chủ động trong việc huy động các nguồn thu phí, lệ phí, các nguồn thu sự nghiệp khác và nguồn viện trợ, tài trợ, biếu,
tặng. Bệnh viện công còn được phép huy động nguồn vốn của các tổ chức tín dụng, của người lao động, vốn liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước để thực hiện các hoạt động khám và điều trị theo yêu cầu (trên nguyên tắc cung cấp dịch vụ chất lượng cao được quyền thu phí cao). Ngoài ra, bệnh viện được chủ động sử dụng nguồn thu để chi hoạt động thường xuyên. Nội dung quan trọng của cơ chế tự chủ là các bệnh viện được toàn quyền chủ động trong việc chi trả thu nhập tăng thêm và trích lập các quỹ từ chênh lệch thu chi. Đây là điều kiện cơ bản để các bệnh viện công tháo gỡ những vướng mắc trong việc giải quyết bài toán thu nhập khi mà chế độ tiền lương hiện còn nhiều bất cập.
Như vậy, nguồn tài chính của bệnh viện công bao gồm:
- Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp: Căn cứ vào định mức chi tiêu của Nhà nước, chức năng nhiệm vụ của từng bệnh viện, quy mô của bệnh viện (về số gường bệnh), Nhà nước xác định mức kinh phí cấp cho bệnh viện. Kinh phí này bao gồm kinh phí hoạt động thường xuyên (kinh phí thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn chủ yếu) và kinh phí không thường xuyên (kinh phí thực hiện các chương trình, mục tiêu quốc gia, kinh phí nghiên cứu khoa học, đầu tư cơ sở vật chất, tinh giản biên chế...).
Phần lớn các bệnh viện công hiện nay chỉ thực hiện tự chủ một phần kinh phí nên vẫn nhận kinh phí từ Ngân sách Nhà nước.
- Nguồn thu viện phí và BHYT: Đối với các bệnh viện công, từ năm 1989 Nhà
nước bắt đầu cho phép các bệnh viện được phép thu phí các hoạt động khám chữa bệnh theo quy định của Nhà nước. Nguồn thu viện phí và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh. Nguồn thu viện phí và BHYT hiện nay trở thành nguồn thu kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên, chiếm từ 50-90% tổng kinh phí hoạt động của bệnh viện.
- Nguồn viện trợ: Đây cũng là một phần ngân sách Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Nguồn viện trợ được hình thành thông qua quan hệ hợp tác của bệnh viện với các tổ chức quốc tế. Các khoản viện trợ thường là các dự án viện
trợ dưới dạng máy móc thiết bị, đào tạo bác sỹ, nghiên cứu khoa học hoặc có thể nhận bằng tiền mặt.
- Nguồn thu khác: bao gồm thu từ hoạt động sản xuất kinh doanh như từ nhà thuốc bệnh viện, thu vận chuyển cấp cứu, thu tiền trông xe, cho thuê nhà trọ, bếp ăn, thu từ các tạp hóa nhỏ... Đặc biệt, đối với những bệnh viện thực hiện hoạt động khám chữa bệnh dịch vụ thì khoản thu khám chữa bệnh theo yêu cầu là khoản thu chiếm tỷ
trọng lớn trong các khoản thu khác. Thu từ hoạt động khám chữa bệnh dịch vụ là khoản thu khám bệnh, các dịch vụ kỹ thuật, điều trị theo yêu cầu. Mức thu mỗi dịch vụ tại mỗi bệnh viện công là hác nhau và thường được xác định căn cứ vào mức thanh toán của BHYT cộng thêm phần chênh lệch nhằm mục đích bù đắp một phần chi phí và có lãi.
Trong phạm vi nguồn kinh phí, các bệnh viện chủ động xây dựng tiêu chuẩn định mức, chế độ chi quản lý, chi sự nghiệp phù hợp với hoạt động đặc thù của bệnh viện và được thể hiện trong Quy chế chi tiêu nội bộ. Quy chế này được gửi cho cơ quan quản lý cấp trên (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế các địa phương), kho bạc Nhà nước nơi bệnh viện mở TK giao dịch để làm căn cứ kiểm soát chi và thực hiện.
Đối với kinh phí thường xuyên, Kho bạc Nhà nước thực hiện cấp phát theo nguồn kinh phí để thực hiện nhiệm vụ trong chức năng, nhiệm vụ. Bệnh viện được quyền điều chỉnh các mục chi trong tổng số kinh phí thường xuyên đã cấp. Cuối năm, kinh phí thường xuyên từ NSNN cấp và phần thu sự nghiệp được để lại nếu chi không hết được chuyển sang năm sau tiếp tục chi và quyết toán vào niên độ kế toán năm nay. Mọi khoản chi liên quan đến nguồn kinh phí không thường xuyên do NSNN cấp phải được lập chi tiết trong dự toán, chỉ được chi khi có trong dự toán, không được chuyển nguồn kinh phí từ thực hiện nhiệm vụ này sang nhiệm vụ khác.
Kinh phí được hình thành để chi cho các hoạt động theo đúng quy định, được thể hiện trong Quy chế chi tiêu nội bộ bao gồm các nhóm cơ bản:
Chi hoạt động sự nghiệp:
+ Chi thanh toán cá nhân: tiền lương, tiền lương tăng thêm, tiền công, các khoản phụ cấp theo lương, các khoản phụ cấp ngành y tế (phụ cấp độc hại, phụ cấp
thường trực 24/24 giờ, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, phụ cấp chống dịch, phụ cấp làm thêm giờ,…), khen thưởng từ quỹ lương, phú lợi tập thể, các khoản đóng góp.
+ Chi hàng hóa dịch vụ hành chính: Chi nghiệp vụ chuyên môn (thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, biểu mẫu chuyên môn, đồ vải, y dụng cụ nhỏ, thiết bị thay thế nhỏ phục vụ chuyên môn…), điện, nước, phí vệ sinh, rác thải y tế, điện thoại, văn phòng phẩm, chi phí hành chính khác.
Chi mua sắm, sửa chữa nhỏ thường xuyên gồm mua sắm dụng cụ thay thế, sửa chữa thường xuyên TSCĐ phục vụ chuyên môn và duy tu bảo dưỡng cơ sở hạ tầng.
Chi khác: Chi tiếp khách, bảo hiểm tài sản, đối ngoại, chi cho an ninh trật tự, chi đầu tư phát triển chuyên môn…
Đối với các khoản chi thanh toán cá nhân, chi mua sắm, sửa chữa nhỏ, thường xuyên và các khoản chi khác được quy định cụ thể trong Quy chế chi tiêu nội bộ của từng bệnh viện. Tùy theo tình hình tài chính của từng bệnh viện mà mức chi này có sự khác nhau.
Đối với khoản chi hoạt động SXKD căn cứ vào quy định hiện hành của Nhà nước trên nguyên tắc lấy thu bù chi và có tích lũy để tái sản xuất, tăng thu nhập và phù hợp với thực tế tại bệnh viện.
Việc quản lý, sử dụng nguồn tài chính tại các bệnh viện có liên quan trực tiếp đến hiệu quả xã hội do đó phải có sự quản lý, giám sát chặt chẽ, ngăn ngừa các hiện tượng tiêu cực, tham nhũng và nâng cao hiệu quả khai thác sử dụng nguồn tài chính.
Chính vì thế, tại hầu hết các bệnh viện công, tổ chức quản lý tài chính là tổ chức quản lý các khoản thu, khoản chi theo các quy định của Nhà nước thông qua quy trình quản lý tài chính như mô tả tại bảng 1.1.
Bảng 1.1. Quy trình quản lý tài chính tài các bệnh viện công Đơn vị liên quan
Các bước công việc
Bệnh viện công
Cơ quan chủ quản (Bộ Y tế/Sở
Y tế/Bộ khác)
Kho bạc Nhà nước
1. Lập dự toán (1)
2. Xét duyệt, giao dự toán (2)
3a. Chấp hành dự toán (3a)
3b. Kiểm soát hoạt động thu chi (3b)
4. Lập quyết toán (4)
5. Duyệt quyết toán (5)
Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ được giao, định mức, chế độ chi tiêu tài chính hiện hành, kết quả thu sự nghiệp và chi hoạt động thường xuyên năm trước liền kề được phê duyệt, các bệnh viện lập dự toán thu, chi năm kế hoạch. Cơ quan chủ quản xem xét điều chỉnh dự toán và lập phương án phân bổ dự toán chi ngân sách. Thường trong tháng 1 hàng năm, cơ quan chủ quản tiến hành phân bổ chi tiết kinh phí ngân sách cho các bệnh viện thuộc quyền quản lý theo từng khoản chi tiết để đảm bảo việc kiểm soát chi qua Kho bạc Nhà nước.
Trên cơ sở kinh phí được giao, các bệnh viện chấp hành dự toán thu, chi Ngân sách. Trong quá trình thực hiện, bệnh viện được điều chỉnh dự toán thu, chi hoạt động thường xuyên được giao phù hợp với tình hình thực tế. Kho bạc Nhà nước căn cứ vào dự toán đã được duyệt cấp kinh phí do ngân sách bảo đảm theo từng khoản tương ứng với Mục lục NSNN, kiểm soát chi. Bệnh viện công thực hiện chi, kế toán, quyết toán theo các mục chi của Mục lục NSNN tương ứng với từng nội dung chi. Cơ quan chủ quản của bệnh viện (Bộ Y tế, Sở Y tế, các Bộ ngành chủ quản), Kho bạc Nhà nước và các cơ quan Nhà nước có liên quan thực hiện việc kiểm tram thanh tra, kiểm soát hoạt động thu, chi của bệnh viện theo đúng quy định về chế độ tài chính áp dụng đối với bệnh viện.
Như vậy, tương ứng với chức năng nhiệm vụ của bệnh viện và đặc điểm, yêu cầu quản lý tài chính, HTTTKT tại các bệnh viện công thường thực hiện chức năng, nhiệm vụ cơ bản gồm:
- Lập kế toán thu chi hàng năm.
- Quản lý, giám sát các khoản thu, đặc biệt là thu viện phí.
- Quản lý, kiểm tra giám sát các khoản chi tiết kiệm, có hiệu quả.
- Kiểm tra việc quản lý sử dụng thuốc, hóa chất xét nghiệm, vật tư y tế, các vật tư, tài sản khác.
- Tổ chức kiểm kê định kỳ, theo quy định hoặc đột xuất phục vụ công tác quản lý.
- Tổng hợp, đánh giá tình hình thực hiện các chỉ tiêu kinh tế tài chính gắn với các hoạt động chuyên môn của bệnh viện, lập các báo cáo tài chính theo quy định.
1.3.2. Ćc nghiên cứa iề HTTTKT tại ćc êệnh iiện công Việt Nam Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đã tác động rất lớn đến HTTTKT tại các bệnh viện công. Chính vì thế, trong những năm qua có một số nghiên cứu liên quan đến tổ chức công tác kế toán tại các bệnh viện công trong điều kiện thực hiện cơ chế tự chủ tài chính.
Do có nhiều điểm khác biệt rất lớn trong sự so sánh với các đơn vị SXKD vì mục tiêu lợi nhuận nên nhiều nghiên cứu đã tập trung giới thiệu, phân tích để làm rõ những đặc điểm trong tổ chức, hoạt động và quản lý tài chính của các bệnh viện công (Bùi Thị Yến Linh, 2014; Lê Kim Ngọc, 2009; Lê Thị Thanh Hương, 2012...). Trên cơ sở đó, các nguyên cứu đã đưa ra những nguyên tắc tổ chức công tác kế toán cũng như những yêu cầu cơ bản trong tổ chức bộ máy kế toán, tổ chức chứng từ, tài khoản (TK) kế toán, hệ thống sổ kế toán, báo cáo kế toán phù hợp với hoạt động của các bệnh viện công và nhằm tăng cường quản lý tài chính trong các bệnh viện công (Bùi Thị Yến Linh, 2014; Lê Thị Thanh Hương, 2012; Lê Kim Ngọc, 2009).
Bên cạnh đó, trong điều kiện đổi mới cơ chế quản lý tài chính theo hướng giao quyền tự chủ càng lớn cho các ĐVSN, nhiều nghiên cứu (Nguyễn Thị Thanh Nga, 2011; Đỗ Minh Thành, 2007; Phạm Văn Đăng, 2009; Lê Kim Ngọc, 2009, Lê Thị
Thanh Hương, 2012; Trần Văn Thuận, 2009) đã cho thấy chế độ kế toán này chưa đáp ứng được các yêu cầu về công tác kế toán tại các ĐVSN. Chẳng hạn, Đỗ Minh Thành (2007) nhận định rằng, chế độ kế toán hành chính sự nghiệp được xây dựng chủ yếu trên cơ sở kế toán tiền nên chưa phản ánh đủ chi phí, không thực hiện khấu hao tài sản cố định (TSCĐ), dẫn đến việc xác định kết quả của từng hoạt động, nhất là hoạt động mang tính kinh doanh trong ĐVSN không chính xác. Chính vì thế việc nghiên cứu chuyển sang vận dụng kế toán trên cơ sở dồn tích đối với các ĐVSN được nhiều nghiên cứu đưa ra (Đỗ Minh Thành, 2007; Hà Thị Ngọc Hà, 2007; Lê Thị Thanh Hương, 2012). Thêm vào đó, theo Nguyễn Thị Thanh Nga (2011), đối với các ĐVSN có hoạt động SXKD thì việc chỉ sử dụng các tài khoản hiện có trong hệ thống sẽ không giúp cung cấp thông tin cho quản lý, đặc biệt chưa giúp cho việc theo dõi, quản lý và kiểm soát các khoản thu, khoản chi một cách hiệu quả. Chính vì thế, yêu cầu xây dựng các TK chi tiết, nhất là các TK để hạch toán và kiểm soát các khoản thu/chi được đề cập trong nhiều nghiên cứu (Nguyễn Đức Thọ, 2008; Lê Kim Ngọc, 2009; Lê Thị Thanh Hương, 2012; Phạm Văn Đăng, 2009...). Ngoài ra, cơ chế quản lý tài chính mới đã làm nảy sinh nhiều nghiệp vụ mới chưa có hướng dẫn hay quy định cụ thể trong việc hạch toán dẫn đến những vướng mắc và sự không thống nhất trong cách hạch toán (Hoàng Ngọc Hà, Bùi Thị Quỳnh Thơ, 2010).
Các nghiên cứu cũng đề xuất việc vận dụng chuẩn mực kế toán công quốc tế, cơ sở kế toán dồn tích để xây dựng hệ thống báo cáo kế toán, nguyên tắc ghi nhận các giao dịch và phương pháp hạch toán trong các đơn vị hành chính sự nghiệp (Phan Thị Thu Mai, 2012, Đỗ Minh Thành, 2011; Bùi Văn Mai, Hà Thị Ngọc Hà, 2006).
Lê Thị Thanh Hương (2012) cũng bàn về kế toán cơ sở tiền và cơ sở dồn tích, đề xuất việc vận dụng các cơ sở kế toán này theo từng trường hợp cụ thể.
Trong thời gian qua, có một số tác giả đi sâu vào nghiên cứu tổ chức công tác kế toán tại các bệnh viện công với những kết quả nghiên cứu cụ thể như sau:
Về tổ chức bộ máy kế toán: bộ máy kế toán tại hầu hết các bệnh viện công hiện nay tương tự như các doanh nghiệp, đó là cách tổ chức theo các phần hành kế toán nhằm theo dõi, hạch toán, quản lý và cung cấp thông tin về các đối tượng kế toán cụ
thể. Toàn bộ dữ liệu kế toán được phân loại và xử lý theo từng đối tượng kế toán nhất định. Trong bệnh viện, ngoài các phần hành kế toán tương tự các loại hình doanh nghiệp như kế toán tiền, kế toán thanh toán và công nợ, kế toán tài sản cố định, kế toán tiền lương, các phần hành kế toán mang đặc thù của bệnh viện là kế toán viện phí ngoại trú/nội trú, kế toán BHYT, kế toán kho dược… (Bùi Thị Yến Linh, 2014;
Lê Kim Ngọc, 2009). Chức năng của từng phần hành kế toán trong bệnh viện có thể khái quát như sau:
- Kế toán tổng hợp chỉ đạo trực tiếp công tác hạch toán, đối chiếu số liệu giữa các loại sổ, lập các báo cáo quý, năm phục vụ quyết toán và quản lý của bệnh viện.
- Kế toán thanh toán và công nợ: tập hợp chứng từ, phân loại, ghi sổ chi tiết, tổng hợp các khoản thanh toán, tạm ứng, thanh toán cán bộ công nhân viên, thanh toán với cơ quan nhà nước, thuế, BHXH…
- Kế toán tiền lương: thực hiện các nghiệp vụ liên quan đến việc tính và chi trả lương và các khoản theo lương, phụ cấp cho cán bộ, viên chức.
- Kế toán viện phí nội trú: theo dõi tất cả các khoản thu của bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện.
- Kế toán viện phí ngoại trú: theo dõi tất cả các khoản thu của bệnh nhân điều trị ngoại trú như phí khám bệnh, phí thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, chụp X quang, siêu âm, điện tim, ...)
- Kế toán BHYT theo dõi tất cả các khoản thanh toán với bệnh nhân có thẻ BHYT.
- Kế toán kho dược theo dõi tất cả các loại thuốc, hóa chất, dịch truyền, vật tư tiêu hao… nhập xuất tồn tại bệnh viện, định kỳ thực hiện kiểm kê các loại này theo quy định.
- Kế toán tài sản cố định: theo dõi việc mua sắm và xuất dùng TSCĐ, các công cụ dụng cụ tại các bộ phận trong bệnh viện.
Về tổ chức chứng từ kế toán, các bệnh viện công tổ chức chứng từ kế toán căn cứ vào hệ thống chứng từ do Bộ Tài chính ban hành theo Quyết định số 19/2006/QĐ- BTC ngày 30/3/2006 và Thông tư số 185/2010/TT-BTC hướng dẫn sửa đổi, bổ sung