CHƯƠNG 4. THIẾT KẾ HỆ THỐNG THÔNG TIN KẾ TOÁN TRONG CÁC BỆNH VIỆN CÔNG
4.3. Thiết kế HTTTKT trong chu trình khám và điều trị
Chu trình khám và điều trị bắt đầu từ khi tiếp nhận bệnh nhân đến khi bệnh nhân ra viện. Một cách tổng quát nhất có thể hình dung quy trình khám và điều trị của bệnh nhân có liên quan đến việc tổ chức dữ liệu như mô tả ở Phụ lục 20.
Chức năng cơ bản của HTTTKT trong chu trình khám và điều trị là ghi nhận và hạch toán chi phí liên quan đến hoạt động khám và điều trị cho bệnh nhân. Thiết kế HTTTKT trong chu trình này trước hết phải cung cấp được những thông tin về các loại thuốc, VTYT, DVKT y tế, dịch vụ CLS… từng bệnh nhân sử dụng để phục vụ việc xác định viện phí. Tuy nhiên, trong điều kiện thực hiện tự chủ tài chính thì quan trọng hơn là HTTTKT phải xác định được chi phí đầy đủ (giá thành) để thực hiện từng loại DVKT y tế, từng trường hợp bệnh, chi phí riêng cho từng loại hoạt động, cho từng khoa/phòng. Có thể thấy, tổ chức thông tin kế toán trong chu trình này khá phức tạp do liên quan đến thông tin từ rất nhiều các bộ phận chức năng khác nhau trong bệnh viện như bộ phận tiếp nhận, phòng khám, các khoa CLS, các khoa điều trị, khoa Dược, bộ phận nhân sự, quản lý tài sản... Ngoài việc hạch toán, tập hợp những chi phí trực tiếp liên quan đến từng bệnh nhân, từng loại DVKT y tế, từng khoa/phòng, từng loại hoạt động, cần thực hiện việc tập hợp và phân bổ các chi phí chung phát sinh tại từng khoa/phòng, các chi phí phục vụ chung cho hoạt động của toàn bệnh viện. Bên cạnh đó, hạch toán các chi phí phát sinh trong bệnh viện công phải chi tiết theo mục lục NSNN, mỗi khoản mục chi phí phát sinh phải tương ứng với các Mục/ Tiểu mục theo mục lục NSNN Chính vì thế, việc xác định nguyên tắc tổ chức CSDL và thiết kế các danh mục chi phí trong bệnh viện là hết sức cần thiết.
4.3.1. Nguyên tắc tổ chức CSDL và hạch toán chi phí 4.3.1.1. Nguyên tắc tổ chức CSDL
Tổ chức CSDL cần thực hiện trên cơ sở các đối tượng cần quản lý và mối quan hệ giữa các đối tượng. Sau khi khảo sát hoạt động của bệnh viện công ở thành phố Đà Nẵng và nhận diện các đối tượng cần quản lý, luận án xác định rõ các mối quan hệ giữa các đối tượng trong chu trình khám và điều trị như sau:
- Mỗi bệnh nhân được quản lý theo một ID_BENH_NHAN duy nhất.
- Mỗi bệnh nhân có thể đến bệnh viện điều trị nhiều đợt, mỗi đợt điều trị được theo dõi trên một hồ sơ bệnh án: Sử dụng ID_BENH_AN để phân biệt các đợt điều trị của một bệnh nhân và theo dõi cho từng đợt điều trị.
- Mỗi đợt điều trị được khám nhiều lần: Sử dụng ID_LAN_KHAM để quản lý các lần khám bệnh trong một đợt điều trị.
- Mỗi lần khám bác sĩ có thể cho nhiều nhóm chỉ định: Thuốc/ DVKT/ dịch vụ CLS.
- Mỗi nhóm chỉ định có thể có nhiều loại chi tiết, được thực hiện ở nhiều bộ phận chức năng khác nhau trong bệnh viện.
Xác định mối quan hệ này rất quan trọng, đóng vai trò như một “bài toán chuẩn” làm cơ sở cho việc tổ chức dữ liệu và liên kết dữ liệu trong chu trình khám và điều trị, phục vụ khai thác các dữ liệu để hạch toán và cung cấp thông tin chi phí theo nhiều tiêu thức khác nhau.
4.3.1.2. Thiết kế danh mục chi phí
Thiết kế danh mục chi phí trong bệnh viện là một nội dung quan trọng để kế toán thực hiện hạch toán, tập hợp, phân bổ chi phí phát sinh trong hoạt động tại bệnh việc. Việc thiết kế danh mục chi phí cũng nhằm mục đích kiểm soát chi phí và cung cấp thông tin hỗ trợ công tác quản trị bệnh viện.
Hiện nay, Nghị định 85 quy định chi phí đầy đủ để thực hiện hoạt động khám và điều trị tại bệnh viện gồm chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp. Đồng thời với việc phân loại thành chi phí trực tiếp và gián tiếp, để tập hợp chi phí theo nơi phát sinh cần thực hiện phân loại chi phí thành các nhóm sau:
+ Chi phí trực tiếp để thực hiện từng loại DVKT, dịch vụ CLS bao gồm chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (bao gồm cả chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy định)…Những chi phí này gắn liền với hoạt động của từng khoa/ phòng cụ thể.
+ Chi phí chu ng ở cấp khoa/ phòng trực tiếp thực hiện dịch vụ bao gồm: chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; chi phí tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ phải trả cho cán bộ viên chức; chi phí thuê nhân công thuê ngoài; chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện DVKT tại khoa/
phòng; chi phí khấu hao tài sản cố định sử dụng tại khoa/ phòng.
+ Chi phí chung bộ phận gián tiếp để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện, chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ
thuật mới được hạch toán chung, sau đó phân bổ cho các khoa/phòng.
Bên cạnh đó, tuân thủ nguyên tắc kết hợp giữa kế toán tài chính và kế toán quản trị, việc thiết kế danh mục chi phí trong bệnh viện cần được gắn kết với mục lục NSNN hiện hành. Mỗi khoản mục chi phí phát sinh (theo danh mục chi phí) phải tương thích với nội dung của các Mục/ Tiểu mục theo mục lục NSNN.
Qua nghiên cứu yêu cầu cung cấp thông tin chi phí, các chế độ, chính sách quản lý tài chính tại các bệnh viện công và chế độ kế toán hành chính sự nghiệp hiện hành, luận án đề xuất danh mục chi phí tại các bệnh viện theo nguyên tắc kết hợp giữa danh mục chi phí và mục lục NSNN. Nội dung danh mục chi phí được trình bày tóm tắt trên Bảng 4.8 và trình bày đầy đủ ở Phụ lục 21.
Bảng 4.8. Nội dung danh mục chi phí trong các bệnh viện công ID chi phí Mục/ tiểu mục theo
mục lục ngân sách Nội dung chi phí
1 Nợ TK 661 (hoạt
động theo chức năng nhiệm vụ) hoặc Nợ TK 631 (hoạt động SXKD)
Chi phí trực tiếp
1-01 7000 Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư trực tiếp 1-01-01 7001 + Thuốc
…
1-01-06 7001 + Vật tư thay thế
1-02 6500 Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh m ôi trường phục vụ hoạt động khám chữa bệnh trực tiếp
…
1-03 Chi phí tiền yương, phụ cấp, các khoản
đóng góp theo chế độ…phục vụ hoạt động khám chữa bệnh trực tiếp
1-03-01 6000 + Tiền lương
1-03-01-01 6001 - Lương ngạch bậc theo quỹ
lương được duyệt
… -
1-03-02 6050 + Tiền công trả cho lao động thường xuyên theo hợp đồng (Nhân công thuê ngoài)
1-04 Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài
sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để khám chữa bệnh và thực hiện dịch vụ kỹ thuật 1-04-01 6900 + Duy tu, bảo dưỡng TSCĐ
…
1-04-03 7002 + Mua sắm, thay thế CCDC KCB 1-05 Chi phí khấu hao tài sản cố định để
khám chữa bệnh và thực hiện các dịch vụ
1-05-01 + Khấu hao TSCĐ
1-05-01-01 - Nhà cửa
…
2 + Nợ TK 661/ 631
+ Nợ TK 642 nếu chi phí phát sinh chung cho các hoạt động.
Chi phí gián tiếp
2-01 Vật tư iăn phòng, đồng phục trang phục
2-01-01 6550 Vật tư văn phòng
…
2-06 Chi phí gián tiếp khác
2-06-01 6600 Thông tin, tuyên truyền, liên lạc
…
2-06-07-05 7799 + Chi các khoản khác
Việc xây dựng danh mục chi phí như đề xuất là cơ sở để tổ chức HTTTKT nhằm cung cấp thông tin về tình hình sử dụng kinh phí và lập các báo cáo quyết toán theo quy định. Để cung cấp thông tin chi phí theo từng khoản mục, chi tiết theo từng bộ phận (khoa/phòng) hoặc phân bổ các chi phí gián tiếp cho các hoạt động/ bộ phận, kế toán sử dụng danh mục chi phí kết hợp với danh mục tài khoản, danh mục khoa phòng. Vận dụng kết hợp các bộ mã trong hạch toán và cung cấp thông tin chi phí trong bệnh viện có thể được khái quát như Phụ lục 22.
4.3.1.3. Nguyên tắc hạch toán chi phí
- Các chi phí trực tiếp liên quan đến từng bệnh nhân, từng loại DVKT, từng khoa/phòng, từng loại hoạt động sẽ thực hiện tập hợp trực tiếp. Đáng chú ý, để phục vụ cho việc xác định chi phí đầy đủ cho từng khoa/ phòng, từng loại hoạt động, cần phải tập hợp chi phí theo từng hoạt động, đồng thời tập hợp chi tiết nội dung chi phí trực tiếp cho khoa/phòng phát sinh chi phí. Ví dụ, chi phí thuốc, VTYT của bệnh nhân khám và điều trị dịch vụ phát sinh tại khoa nội dịch vụ sẽ
tập hợp trên TK 631 – chi tiết cho hoạt động khám và điều trị dịch vụ và cho khoa nội dịch vụ. Chi phí tiền lương của cán bộ viên chức khoa ngoại hạch toán vào TK 6612 – chi tiết cho khoa ngoại.
- Các chi phí phát sinh ở các khoa: khoa Dược, khoa CLS và ở các bộ phận như cơ sở vật chất, bảo dưỡng thiết bị, vệ sinh môi trường … nếu liên quan đến cả hoạt động khám chữa bệnh theo chức năng nhiệm vụ và hoạt động khám chữa bệnh dịch vụ thì trước hết tập hợp cho từng khoa/phòng, sau đó phân bổ cho các hoạt động. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là trên phương diện hạch toán tổng hợp, ngay khi có nghiệp vụ phát sinh liên quan đến chi phí (có chứng từ kế toán) thì kế toán hạch toán trên tài khoản nào? Các tác giả đề xuất phương án giải quyết vấn đề này theo hướng tổ chức TK 66121 “Chi hoạt động chuyên môn thường xuyên” thành 2 tài khoản chi tiết gồm:
TK 661211 – Chi hoạt động thường xuyên theo chức năng nhiệm vụ TK 661212 – Chi hoạt động thường xuyên chung (cho cả hai hoạt động) Như vậy, khi có các nghiệp vụ chi thường xuyên phát sinh liên quan đến cả hai hoạt động, kế toán định khoản:
Nợ TK 661212 - chi tiết khoa/ phòng (vẫn chi tiết nội dung theo ML NSNN) Có các TK liên quan.
Cuối kỳ hạch toán, sau khi thực hiện phân bổ các chi phí nghiệp vụ chuyên môn chung cho từng hoạt động, kế toán định khoản:
Nợ TK 661211- Chi phí phân bổ cho hoạt động theo chức năng nhiệm vụ Nợ TK 631- Chi phí phân bổ cho hoạt động dịch vụ
Có TK 661212 - Tổng chi phí được phân bổ
- Các chi phí của bộ phận quản lý hành chính để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện, chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới được hạch toán chung cho toàn bệnh viện trên TK 642 – chi tiết cho các khoa/phòng phát sinh chi phí, sau đó phân bổ cho các khoa/phòng còn lại.
Cuối cùng sau khi xác định chi phí quản lý chung phân bổ cho từng hoạt động kế toán định khoản ghi Nợ TK6612/ 631/ 662/ 635/ 241 và ghi Có TK 642.
Trên cơ sở nguyên tắc tổ chức CSDL và thiết kế danh mục chi phí, việc tổ chức HTTTKT trong chu trình khám và điều trị được đề xuất cụ thể như sau:
4.3.2. Thiết kế hệ thống thông tin theo dõi từng bệnh nhân
Chu trình khám và điều trị bắt đầu bằng khâu tiếp nhận bệnh nhân. Thông tin về bệnh nhân được lưu trữ và quản lý trên tập tin HO_SO_BENH_NHAN với đầy đủ các thông tin cá nhân cần thiết cho việc quản lý bệnh nhân. Cấu trúc tập tin HO_SO_BENH_NHAN được trình bày ở Phụ lục 23. Trường khóa chính trong tập tin này là ID_BENH_NHAN. Mỗi bệnh nhân có thể đến bệnh viện điều trị nhiều lần nhưng chỉ được quản lý trên một mã duy nhất và sử dụng cho nhiều lần khám chữa bệnh. Các thông tin hành chính như họ tên, năm sinh, dân tộc, số thẻ BHYT… được nhập liệu một lần tại bộ phận tiếp nhận khi người bệnh đến khám và điều trị lần đầu. Các thông tin khác có thể được cập nhật vào các lần sau nếu có sự thay đổi. Các thông tin như tiền sử bệnh, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, tình trạng đặc biệt… được cập nhật bởi bác sĩ tại phòng khám và tại các khoa lâm sàng.
Những thông tin này phục vụ công tác chuyên môn của bệnh viện, không thuộc đối tượng của HTTTKT. Trên quan điểm quản lý tổng thể, bệnh nhân là đối tượng trung tâm của HTTT quản lý bệnh viện, các đơn vị chức năng trong bệnh viện chỉ khai thác sử dụng các thông tin về bệnh nhân từ tập tin HO_SO_BENH_NHAN này.
Để phục vụ cho việc thanh toán viện phí, trên tập tin HO_SO_BENH_
NHAN có tổ chức trường ID_DOI_TUONG, phản ánh các loại quyền lợi của người bệnh khi đến khám chữa bệnh: bệnh nhân thường, bệnh nhân dịch vụ, bệnh
nhân có BHYT (chi tiết theo các loại quyền lợi khác nhau), trẻ em dưới 6 tuổi…
Mỗi loại đối tượng khác nhau sẽ phải chi trả viện phí theo các chính sách khác nhau, gồm tỷ lệ được cơ quan BHYT chi trả, tỷ lệ bệnh nhân tự chi trả, tỷ lệ các đối tượng khác chi trả và tỷ lệ được miễn giảm… Danh mục DOI_TUONG là cơ sở tính toán và quản lý việc thanh toán viện phí theo quy định hiện hành. Sơ đồ liên kết dữ liệu để quản lý hồ sơ bệnh nhân tại phân hệ tiếp nhận có thể được mô tả như Phụ lục 24.
4.3.3. Thiết kế hệ thống thông tin kế tón để hạch toán chi phí của bệnh nhân theo khoa điều trị
Tại mỗi thời điểm, một bệnh nhân sẽ được điều trị tại một khoa cụ thể. Việc xác định bệnh nhân đang điều trị tại khoa nào được thực hiện qua ID_GIUONG.
Trong một bệnh viện, ID_GIUONG là duy nhất. Đây là căn cứ quan trọng để xác định bệnh nhân đã được điều trị ở buồng nào, khoa nào, tình hình chuyển khoa, chuyển buồng. Mỗi loại giường bệnh có một mức viện phí khác nhau, vì vậy việc tổ chức thông tin trên tập tin DANH_MUC_ GIUONG_BENH còn là cơ sở để xác định mức viện phí theo nội dung ngày giường chuyên khoa mà bệnh nhân và cơ quan BHYT phải chi trả.
Bảng 4.9. Cấu trúc tập tin DANH_MUC_GIUONG_BENH
Tên trường Kiểu Ràng
buộc Diễn giải
ID_GIUONG_BENH varchar (50) PK Mã giường bệnh
ID_BUONG_BENH varchar (50) FK Mã buồng bệnh
TEN_GIUONG_BENH nvarchar (200) Tên giường bệnh
ID_NOI_DUNG_VIEN_PHI varchar (50) FK Mã nội dung viện phí ID_TY_LE_BHYT_TH_TOAN varchar (50) FK Mã tỷ lệ BHYT thanh toán
DON_GIA_VIEN_PHI real Đơn giá viện phí
DON_GIA_BHYT real Đơn giá BHYT
DON_GIA_KHAC real Đơn giá khác
Mỗi giường bệnh gắn liền với một buồng bệnh cụ thể. Mỗi buồng bệnh trong bệnh viện được theo dõi quản lý bằng ID_BUONG_BENH. Trong một
buồng bệnh có thể có một hoặc nhiều giường bệnh. Mỗi buồng bệnh gắn liền với một khoa điều trị cụ thể. Mỗi khoa được theo dõi, quản lý thông qua ID_KHOA_PHONG trên tập tin DANH_MUC_KHOA_PHONG.
Thông qua việc tổ chức dữ liệu trên tập tin DANH_MUC_GIUONG_
BENH, DANH_MUC_BUONG_BENH và DANH_MUC_KHOA_ PHONG có thể theo dõi bệnh nhân đã được điều trị tại các khoa nào, buồng nào và giường nào.
Đây là cơ sở rất quan trọng để hạch toán chi phí khám chữa bệnh theo từng khoa điều trị - một trong những nội dung quan trọng trong công tác hạch toán kế toán và quản lý bệnh viện trong điều kiện hiện nay.
Trong quá trình điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân có thể được chuyển sang các khoa, buồng khác. Trong điều kiện hạch toán và quản lý thủ công, mỗi khi có chuyển bệnh nhân từ khoa này sang khoa khác, bệnh viện thường yêu cầu bệnh nhân thanh toán xong viện phí liên quan đến quá trình điều trị ở khoa cũ trước khi chuyển sang khoa mới. Tổ chức tập tin CHUYEN_ KHOA_BUONG cho phép quản lý và cung cấp thông tin về quá trình chuyển bệnh nhân từ khoa này sang khoa khác hoặc từ buồng bệnh này sang buồng bệnh khác trong một khoa.
Bảng 4.10. Cấu trúc tập tin CHUYEN_KHOA_BUONG
Tên trường Kiểu R. buộc Diễn giải
ID_BENH_AN varchar (50) FK Mã bệnh án
NGAY_CHUYEN datetime Ngày chuyển
ID_GIUONG_DI varchar (50) PK Mã giường chuyển đi
NGAY_BD_TAI_GIUONG _DI datetime Ngày b/đầu tại giường đi
ID_GIUONG_DEN varchar (50) PK,
FK
Mã giường đến
LY_DO_CHUYEN nvarchar
(500)
Lý do chuyển giường TINH_TRANG_KHI_CHUYEN nvarchar
(500)
Tình trạng khi chuyển ID_BAC_SI_CHUYEN varchar (50) FK Mã BS chỉ định chuyển
ID_NHAN_VIEN_CHUYEN varchar (50) FK Mã NV chuyển ID_NHAN_VIEN_NHAN_BEN
H
varchar (50) FK Mã NV nhận bệnh ID_BAC_SI_DIEU_TRI_CU varchar (50) FK Mã bác sĩ điều trị cũ