Bối cảnh nghiên cứu và giả thuyết nghiên cứu

CHƯƠNG 2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.1. Bối cảnh nghiên cứu và giả thuyết nghiên cứu

Đến hết năm 2012, đã có 100% bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế, hơn 70%

bệnh viện thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố đã thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo tinh thần Nghị định 43 (Bộ Y tế, 2012). Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 43 bước đầu đã mang lại những kết quả nhất định. Tổng thu viện phí đã tăng đáng kể ở tất cả các tuyến bệnh viện, nguồn thu viện phí và BHYT đã trở thành nguồn thu chủ yếu, chiếm 72% tổng nguồn thu ở bệnh viện tuyến Trung ương, 81,7%

ở bệnh viện tuyến tỉnh và gần 60% ở bệnh viện tuyến huyện (Bộ Y tế và Ngân hàng thế giới, 2011). Bên cạnh đó, các bệnh viện công được chủ động thực hiện các khoản chi thường xuyên nhằm đảm bảo hoạt động với chi phí tiết kiệm nhất. Một số bệnh viện công thực hiện tự chủ tài chính hiệu quả, nguồn thu tăng thêm, chi phí tiết kiệm, khoản chênh lệch thu chi gia tăng và được sử dụng chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động, đồng thời bổ sung vốn để tái đầu tư, mua sắm trang thiết bị (Bộ Y tế và Ngân hàng thế giới, 2011).

Tuy nhiên, việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 43 tại các bệnh viện công còn tồn tại nhiều bất cập. Việc Bộ Y tế quy định giá viện phí chỉ đủ bù đắp các khoản chi phí trực tiếp như tiền thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao… nên để đảm bảo chất lượng dịch vụ khám và điều trị, bệnh viện không thể thực hiện “tiết kiệm” các khoản chi phí trực tiếp để gia tăng chênh lệch thu chi từ nguồn thu viện phí. Do gần như không có quyền tự chủ từ nguồn thu viện phí nên các bệnh viện công chỉ có thể thực hiện tự chủ tài chính đối với nguồn NSNN cấp. Trong khi đó, kinh phí Nhà nước cấp hàng năm được dùng để chi trả các khoản chi hoạt động thường xuyên chưa được tính vào giá viện phí mà chủ yếu là chi lương (thường chiếm trên 70%) nên khó có thể cắt giảm. Hơn nữa, việc áp dụng cơ chế tự chủ tài chính thường đi đôi với việc cắt giảm khoản kinh phí này (Bộ Y tế, Nhóm đối tác Y tế, 2008). Cho nên, phạm vi tự chủ của các bệnh viện công rất hạn chế. Đối với nhiều bệnh viện

công thậm chí không có “không gian” để thực hiện tự chủ nên tác động của cơ chế tự chủ tài chính là không nhiều. Thêm vào đó, có một thực tế là để giải quyết bài toán thu nhập cho người lao động, tạo động lực phát triển, các bệnh viện công đã và sẽ mở

rộng các hoạt động khám và điều trị dịch vụ thu viện phí cao bởi chênh lệch thu chi chủ yếu được tạo ra từ hoạt động này. Theo kết quả khảo sát của Viện chiến lược và chính sách y tế (2009), có những bằng chứng cho thấy các bệnh viện công có xu hướng tập trung đầu tư vào lĩnh vực sinh lợi cao, phục vụ nhóm bệnh nhân có khả năng chi trả. Những lợi ích cục bộ này có thể sẽ là động cơ để các bệnh viện công sử dụng các nguồn lực đã được Nhà nước đầu tư cho hoạt động dịch vụ, từ đó tạo ra xu hướng dịch chuyển các nguồn lực vật chất và con người để phát triển mạnh loại hình này.

Để đảm bảo nâng cao hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công, Chính phủ (2012) đã ban hành Nghị định 85 trong đó đưa ra cơ chế tự chủ tài chính riêng cho các ĐVSN trong lĩnh vực y tế nhằm tăng cường hơn nữa tính tự chủ trong quản lý tài chính đối với các bệnh viện công. Là cơ chế dành riêng cho các cơ sở y tế công lập nên Nghị định 85 đưa ra những nội dung quy định rất cụ thể, phù hợp với đặc thù hoạt động của bệnh viện công. Theo đó, các bệnh viện công được chia thành bốn nhóm dựa trên cơ sở mức độ bảo đảm chi phí hoạt động từ các nguồn thu, cụ thể:

- Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển

- Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên.

- Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên.

- Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do NSNN bảo đảm toàn bộ.

Về cơ bản, tự chủ tài chính theo Nghị định 85 vẫn giữ tinh thần chung như Nghị định 43. Tuy nhiên, cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 85 quy định đối với

mỗi nhóm bệnh viện sẽ có cơ chế tài chính phù hợp để phát huy tốt nhất những tích cực của cơ chế tự chủ tài chính. Nhóm 1, 2 có khả năng tạo ra nguồn thu lớn nên sẽ

được tạo điều kiện tự chủ tài chính nhiều nhất để phát triển. Nhóm 3, nhóm 4 có nguồn thu viện phí và thu sự nghiệp khác thấp, hoặc không có nguồn thu sự nghiệp nên vẫn tiếp tục nhận kinh phí từ NSNN để đảm bảo chi phí tiền lương, đầu tư cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị để thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn thuộc phạm vi, chức năng của bệnh viện.

Tuy nhiên, điểm khác biệt cơ bản tạo ra động lực cho việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính là việc Nghị định 85 đưa ra các quy định và lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ khám và điều trị theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí. Theo đó, năm 2013 giá các dịch vụ được tính trên cơ sở các chi phí trực tiếp (gồm tiền thuốc, hóa chất, VTYT, công cụ, dụng cụ, tiền điện, nước, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật). Giai đoạn 2014 - 2017, giá dịch vụ được tính thêm chi phí tiền lương, khấu hao TSCĐ, lãi tiền vay và các chi phí gián tiếp, hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động của bệnh viện. Giai đoạn từ năm 2018, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính đủ các chi phí để thực hiện dịch vụ kể cả chi phí cho đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới…

Như vậy, cơ chế tự chủ tài chính và việc quy định giá viện phí hiện nay đã tính đến những đặc thù hoạt động của từng nhóm bệnh viện, cho phép tăng cường tối đa tính tự chủ đối với các bệnh viện có điều kiện và khả năng thực hiện tự chủ, đồng thời, tiếp tục hỗ trợ kinh phí kết hợp với giao tự chủ trong phạm vi phù hợp để giúp các bệnh viện tuyến dưới đảm bảo thực hiện chức năng nhiệm vụ một cách tốt nhất.

Bên cạnh đó, ở nước ta hiện nay, phương thức chi trả theo từng dịch vụ đơn lẻ như dịch vụ khám bệnh, xét nghiệm, phẫu thuật… được áp dụng chủ yếu. Tuy nhiên, phương thức này còn nhiều bất cập, nhất là các bệnh viện có xu hướng cho bệnh nhân sử dụng càng nhiều thuốc, thực hiện càng nhiều DVKT, người bệnh phải đóng viện phí càng cao (cho dù chẩn đoán sai bệnh, điều trị lòng vòng, chỉ định thuốc, DVKT không cần thiết…) thì bệnh viện càng được lợi. Do đó, cả Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đều khuyến khích việc áp dụng phương thức chi trả theo từng trường

hợp bệnh. Đây là phương thức thanh toán theo mức chi phí bình quân để điều trị cho từng loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã được chẩn đoán. Trên thế giới, xu hướng chuyển từ hệ thống thanh toán viện phí dựa trên chi phí điều trị thực tế sang chi phí

trung bình cho từng trường hợp bệnh được xem là một chính sách quan trọng để cắt giảm chi phí hoạt động của bệnh viện. Theo kết quả nghiên cứu tại Đài Loan của Lin, Xirasagar và Tang (2004), chi phí cho một lần điều trị thấp đáng kể sau khi thay đổi hệ thống chi trả. Hệ thống thanh toán theo từng trường hợp bệnh được áp dụng đầu tiên tại Mỹ vào năm 1993, sau đó được thực hiện tại nhiều quốc gia khác như Úc, Đức, Hà Lan, Đài Loan… Ở nước ta, theo lộ trình của Bộ Y tế, đến năm 2015 sẽ thực hiện phương thức chi trả này trên phạm vi rộng với khoảng 26 nhóm bệnh tại hơn 30 bệnh viện thuộc 9 tỉnh, thành phố, để đến năm 2020 phần lớn các loại bệnh hoặc nhóm bệnh được thanh toán theo phương thức này (Chính phủ, 2012). Vì vậy, việc xác định đầy đủ, chính xác chi phí khám chữa bệnh, tiến tới tính giá dịch vụ khám chữa bệnh cho từng trường hợp bệnh là yêu cầu cấp thiết của các bệnh viện công để phù hợp với chính sách thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, nhất là khi mục tiêu mang tính khả thi là 80% dân số tham gia BHYT vào năm 2020.

Có thể thấy từ Nghị định 43 đến Nghị định 85 đã cho thấy quyết tâm của Chính phủ trong việc tạo ra những cơ chế, chính sách phù hợp nhằm phát huy những tác động tích cực của việc thực hiện tự chủ tài chính đối với việc nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện công. Có thể nói, việc thực hiện Nghị định 85 vào thực tế đã đặt ra yêu cầu đổi mới toàn diện hoạt động của bệnh viện công theo hướng quan tâm đến hiệu quả và ngày càng chú trọng nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện công. Tuy nhiên, kinh nghiệm quốc tế cũng cho thấy chỉ riêng cơ chế tự chủ tài chính không giúp các bệnh viện cải thiện được hoạt động nhằm hướng tới mục tiêu hiệu quả. Một bệnh viện thành công phải tăng cường năng lực quản lý, trong đó phải chú trọng xây dựng và hoàn thiện HTTT quản lý (Bộ Y tế và Ngân hàng thế giới, 2011).

2.1.2. Các giả thuyết nghiên cứu

2.1.2.1. Giả thuyết về yêu cầu nội dung thông tin kế toán

Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 85 đã và đang đặt ra những yêu cầu mới đối với HTTTKT, một bộ phận quan trọng nhất của HTTT quản lý bệnh viện. Khi đó, HTTTKT tại các bệnh viện công sẽ không chỉ dừng lại ở việc cung cấp các thông tin phục vụ việc lập các báo cáo quyết toán kinh phí như trước đây. Như vậy, câu hỏi đặt ra là: HTTTKT tại các bệnh viện công có cần cung cấp những nội dung thông tin mới nhằm hỗ trợ cho công tác điều hành hoạt động của bệnh viện một cách tối ưu, hiệu quả không?

Trước hết, khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, các bệnh viện công cần chú trọng đến việc nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực, kiểm soát và tiết kiệm chi phí hoạt động. Điều này đặt ra yêu cầu cần thực hiện những công việc, vốn đã phổ biến tại các đơn vị kinh doanh, như phân tích chi phí, sử dụng các công cụ kế toán chi phí, các biện pháp kiểm soát chi phí… để cung cấp các thông tin giúp lãnh đạo các cấp quản lý hiệu quả hơn hoạt động của bệnh viện.

Bên cạnh đó, hiện nay, mặc dù đã có khung giá viện phí mới (quy định khung giá tối đa cho 447 dịch vụ khám chữa bệnh) theo Thông tư 04/2012/TTLT-BYT-BTC nhưng khung giá này chưa bao phủ được toàn bộ các dịch vụ đang được các bệnh viện cung cấp. Việc xác định giá viện phí chưa được các bệnh viện thực hiện trên cơ sở xác định, phân tích chi phí khám và điều trị thực tế nên mức giá viện phí rất khác nhau ở các địa phương, với mức trung bình bằng 72,2% mức tối đa nhưng mức dao động giữa các tỉnh khá lớn từ 56,4 đến 91% (Trần Huy và Nguyễn Hương, 2012).

Chính vì thế, việc nhanh chóng áp dụng và thực hành xác định giá thành đúng và đủ để xác định giá viện phí phù hợp, làm căn cứ để yêu cầu các bệnh viện cung ứng dịch vụ y tế có chất lượng, phù hợp với giá thành là hết sức cần thiết (Phạm Mạnh Hùng, 2010). Điều này đặt ra yêu cầu HTTTKT phải xác định được giá thành thực tế của từng loại DVKT (như xét nghiệm, siêu âm, chụp X quang, điện tim…) mà các bệnh viện đang thực hiện. Trên thực tế, việc xác định giá thành của từng loại DVKT là rất phức tạp do chi phí phát sinh tại nhiều khoa/phòng khác nhau, có chi phí trực tiếp cho

từng loại dịch vụ, có chi phí trực tiếp cho từng nhóm, có chi phí chung toàn bệnh viện. Do đó, để xác định giá thành từng loại DVKT thì HTTT bệnh viện nói chung, HTTTKT nói riêng phải cung cấp được rất nhiều nội dung thông tin chi tiết về chi phí phát sinh liên quan đến hoạt động của từng khoa/phòng và của toàn bệnh viện.

Thêm vào đó, xu hướng thực hiện phương thức chi trả theo từng trường hợp bệnh trong tương lai gần đã đặt ra yêu cầu xác định đầy đủ, chính xác chi phí khám và điều trị cho từng trường hợp bệnh. Muốn vậy, các bệnh viện cần thực hiện chuẩn hóa và đồng bộ hóa HTTT quản lý bệnh viện, xây dựng CSDL về chi phí dịch vụ, mã bệnh để thực hiện việc xác định giá thành theo từng trường hợp bệnh.

Đáng chú ý, cơ chế tự chủ về tài chính cũng cho phép các bệnh viện công thực hiện các hoạt động kinh doanh, mà chủ yếu là hoạt động khám chữa bệnh dịch vụ, thực hiện liên doanh, liên kết trong việc đầu tư mua sắm thiết bị hiện đại phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh theo nguyên tắc tự đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư. Các bệnh viện được quyết định các khoản thu, mức thu theo nguyên tắc bảo đảm đủ bù đắp chi phí và có tích lũy, được quyền phân phối chênh lệch thu chi sau khi hoàn thành nghĩa vụ với NSNN. Nghiên cứu tổ chức công tác kế toán tại các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế của Lê Thị Thanh Hương (2012) đã đưa ra quan điểm nên tách biệt giữa kế toán hoạt động sự nghiệp và hoạt động dịch vụ. Theo đó, các hoạt động này cần được mở sổ theo dõi, hạch toán riêng doanh thu, chi phí hoặc thành lập cơ sở hạch toán độc lập cho các đơn vị cung cấp dịch vụ theo yêu cầu trong bệnh viện, có chính sách không bao cấp cho những đơn vị này, đảm bảo tính đủ phí dịch vụ, bao gồm cả chi phí quản lý. Điều này cũng phù hợp với đề xuất của Bộ Y tế và Ngân hàng thế giới (2011) là cần phân biệt rõ các hoạt động khám và điều trị theo chức năng nhiệm vụ và các hoạt động khám chữa bệnh theo yêu cầu của bệnh viện.

Thực tế, sau những năm thực hiện tự chủ tài chính, HTTTKT tại một số bệnh viện công hiện nay đã có sự dịch chuyển từ việc đơn thuần chỉ theo dõi, hạch toán và quyết toán các nguồn kinh phí, cố gắng giải ngân sử dụng cho hết kinh phí được cấp trong năm… sang hạch toán cân đối các khoản mục chi tiêu, cung cấp các thông tin

cho lãnh đạo bệnh viện trong kiểm soát, điều hành hoạt động một cách có hiệu quả hơn. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Hương (2012), Lê Kim Ngọc (2009), các bệnh viện công hiện này vẫn chủ yếu thực hiện hạch toán chi tiết theo chương, loại, khoản, mục, tiểu mục của mục lục NSNN để phục vụ cho công tác quyết toán chứ chưa thực sự cho phép cung cấp các thông tin về từng loại chi phí, hạch toán và phân bổ chi phí cho các đối tượng để có cách thức quản trị và kiểm soát chi phí, xác định kết quả tài chính của từng hoạt động…

Như vậy, qua phân tích kinh nghiệm cũng như thực tiễn trong và ngoài nước cho thấy để hỗ trợ quản lý, điều hành hiệu quả hoạt động của bệnh viện trong điều kiện thực hiện cơ chế tự chủ tài chính và chính sách giá viện phí như hiện nay, có một số nội dung thông tin kế toán mới sẽ được yêu cầu cung cấp. Đây có thể là những thông tin mà trước đây chưa được chú trọng hoặc HTTTKT tại các bệnh viện công chưa thể cung cấp được như thông tin chi phí chi tiết về giá thành của từng loại DVKT, từng trường hợp bệnh, chênh lệch thu chi cho hoạt động kinh doanh, thông tin chi tiết về doanh thu, chi phí cho từng khoa/phòng trong bệnh viện và thông tin chi tiết để thực hiện phân tích chi phí khám chữa bệnh. Từ đó, hình thành giả thiết nghiên cứu:

Giả thuyết 1: HTTTKT cần cung cấp thêm nhiều thông tin mới để hỗ trợ cho việc quản lý, điều hành hiệu quả bệnh viện.

Việc nhận diện cụ thể những nội dung thông tin kế toán mới cần cung cấp là một trong những nội dung quan trọng nhất phục vụ cho việc thiết kế thành công HTTTKT tại các bệnh viện công hiện nay.

2.1.2.2. Giả thuyết về yêu cầu đối với phương thức xử lý thông tin

Một thực tế là khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 85 với chính sách giá viện phí đã bao gồm đầy đủ chi phí thì các bệnh viện công không còn ưu thế về giá trong cạnh tranh với các bệnh viện ngoài công lập. Nói cách khác, các bệnh viện công sẽ phải cạnh tranh về chất lượng cung cấp dịch vụ y tế. Thực tế, tại hầu hết các bệnh viện công hiện nay chất lượng dịch vụ chưa tốt, vẫn còn cảnh người dân mất thời gian xếp hàng dài nhiều lần để chờ đăng ký khám, chờ khám, chờ nhận