CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH HỆ THỐNG THÔNG TIN KẾ TOÁN VÀ NHẬN DIỆN YÊU CẦU MỚI ĐỐI VỚI HỆ
3.1. Phân tích mối quan hệ giữa HTTTKT và các HTTT chức năng khác tại bệnh viện công theo cách tiếp cận chu trình
Với mục tiêu tổng quát của luận án thiết kế HTTTKT dựa trên nền tảng ứng dụng CNTT theo định hướng ứng dụng giải pháp quản lý tổng thể thì việc tăng cường sự phối hợp, trao đổi dữ liệu và thông tin giữa các bộ phận chức năng trong bệnh viện là hết sức cần thiết. Muốn vậy, cần tổ chức HTTTKT theo các chu trình nhằm xác định rõ chức năng, nhiệm vụ của HTTTKT và mối quan hệ giữa HTTTKT với các HTTT chức năng khác trong từng chu trình. Đây được xem là tiền đề quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả khai thác, sử dụng thông tin, phối hợp đồng bộ nguồn lực về thông tin trong bệnh viện.
Tổ chức HTTTKT theo các chu trình trong các doanh nghiệp sản xuất đã được nghiên cứu và triển khai thực hiện rộng rãi. Tuy nhiên, đến nay, chưa có tài liệu nào đề cập đến việc tổ chức các chu trình kế toán trong bệnh viện. Sau khi thực hiện nghiên cứu điển hình tại một số bệnh viện trên địa bàn thành phố Đà Nẵng, luận án đề xuất tổ chức HTTTKT trong bệnh viện công thành bốn chu trình cơ bản:
3.1.1. Chu trình cung ứng
Trong bệnh viện, chu trình cung ứng liên quan chủ yếu đến hoạt động mua thuốc và các thiết bị VTYT, ngoài ra cũng bao gồm các hoạt động mua sắm vật tư, dịch vụ văn phòng. Do đó, tương tự như trong các loại hình doanh nghiệp khác, chu trình cung ứng trong bệnh viện có hai chức năng chính là mua hàng và thanh toán tiền cho nhà cung cấp với nội dung công việc sau:
- Lập kế hoạch cung ứng: khoa dược xây dựng danh mục thuốc cần sử dụng theo nhu cầu điều trị hợp lý của các khoa và lập kế hoạch mua thuốc, phòng thiết bị- VTYT đảm nhận việc lập kế hoạch mua sắm vật tư, dụng cụ theo nhu cầu sử dụng.
- Tổ chức đấu thầu/đặt hàng: Theo quy định hiện hành, các bệnh viện công mua thuốc đều phải qua đấu thầu do Sở Y tế thực hiện tập trung cho các bệnh viện trực thuộc, hoặc do bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh được chọn đứng ra đấu thầu hoặc đơn vị tự tổ chức đầu thầu. Phòng thiết bị –VTYT căn cứ nhu cầu lập đơn đặt hàng và lựa chọn nhà cung cấp phù hợp.
- Tiếp nhận thuốc/VTYT và bảo quản: Khoa dược thực hiện việc tiếp nhận, kiểm định về chất lượng thuốc, phòng thiết bị- VTYT tổ chức tiếp nhận, giám sát lắp đặt, hướng dẫn sử dụng, bảo quản các vật tư, dụng cụ, trang thiết bị y tế đã mua theo đúng quy định. Các chứng từ phát trình trong quá trình mua và chứng từ nhập kho được chuyển cho kế toán dược để phản ánh vào sổ chi tiết và tổng hợp có liên quan.
- Theo dõi thanh toán và thanh toán: Toàn bộ chứng từ mua thuốc, vật tư, dụng cụ, trang thiết bị y tế sẽ được chuyển đến bộ phận kế toán dược, kế toán vật tư để theo dõi và kế toán thanh toán thực hiện các thủ tục thanh toán.
Như vậy, các khâu lập kế hoạch cung ứng, tổ chức đấu thầu, tiếp nhận và bảo quản thuốc và VTYT thuộc chức năng của khoa Dược/ phòng Thiết bị -VTYT. Các chức năng liên quan trực tiếp đến HTTTKT bệnh viện là hạch toán tình hình nhập kho, theo dõi và thực hiện thanh toán cho các nhà cung cấp. Mối quan hệ về chức năng giữa bộ phận cung ứng (ở đây lấy minh họa là khoa Dược) và phòng Kế toán trong chu trình cung ứng tại các bệnh viện được mô tả như hình 3.1.
Trong chu trình cung ứng, các chủ thể có liên quan trực tiếp là: nhà cung cấp, phòng thiết bị -VTYT, khoa dược, các khoa/ phòng có nhu cầu, bộ phận quản lý kho, kế toán dược, kế toán hàng tồn kho, kế toán thanh toán, kế toán tiền mặt, kế toán ngân hàng, kế toán tổng hợp và cơ quan quản lý Nhà nước. Yêu cầu đặt ra đối với hoạt động cung ứng là phải cung ứng đầy đủ và kịp thời tất cả các loại thuốc men, dịch truyền, vật tư, công cụ, dụng cụ y tế với giá thấp nhất (giá hợp lý nhất trên cơ sở đảm bảo chất lượng), đảm bảo hoạt động khám và điều trị không bị gián đoạn; tránh hạch
toán chồng chéo giữa các bộ phận, cung cấp thông tin kịp thời phục vụ quản trị hàng tồn kho, không để tồn kho quá mức gây hư hỏng, giảm chất lượng thuốc, VTYT và tăng chi phí bảo quản; theo dõi, hạch toán các khoản thanh toán một cách chính xác, khoa học và thực hiện thanh toán cho các nhà cung cấp đúng thời hạn cam kết; thực hiện tốt chức năng kiểm soát của kế toán đối với hoạt động cung ứng thuốc, VTYT của bệnh viện; phối hợp đồng bộ giữa các bộ phận trong hoạt động cung ứng.
Hình 3.1. Mối quan hệ chức năng trong chu trình cung ứng 3.1.2. Cha trình kh́m ì điều trị
HTTT trong hoạt động khám và điều trị tại bệnh viện rất phức tạp, liên quan đến rất nhiều chủ thể, nhiều hoạt động và xử lý một khối lượng rất lớn thông tin nghiệp vụ của ngành y tế. Trên quan điểm xây dựng HTTTKT không tách rời, độc lập với hệ thống quản lý tổng thể bệnh viện, việc tổ chức thông tin kế toán trong chu trình khám và điều trị cần được phát triển theo hướng kế thừa toàn bộ thông tin từ
KẾ TOÁN
Kế toán thanh
toán
Kế toán tiền mặt,
TGNH
Kế toán tổng hợp KHOA
DƯỢC
Bộ phận lập kế hoạch
Bộ phận đấu thầu
Lập kế hoạch cung ứng
Tham gia đấu
thầu
Tiếp nhận, bảo quản
Thanh toán Đối chiếu, báo cáo
Theo dõi công nợ Bộ phận
tiếp nhận
Kế toán dược và VTYT
hoạt động tác nghiệp khám và điều trị của bệnh viện để hạch toán và cung cấp thông tin về chi phí phát sinh trong quá trình khám và điều trị theo nhiều tiêu thức khác nhau cho các đối tượng bên trong và ngoài bệnh viện. Do vậy, việc phân tích và thiết kế HTTTKT trong bệnh viện nói chung và tổ chức thông tin kế toán trong chu trình khám và điều trị nói riêng cần thiết phải được nghiên cứu và trình bày trong mối quan hệ với HTTT phục vụ tác nghiệp của bệnh viện.
Trên phương diện kế toán, chu trình khám và điều trị được xem là cầu nối giữa chu trình thu viện phí và chu trình cung ứng gồm các bước công việc:
- Tiếp nhận bệnh nhân: Bệnh nhân được tiếp nhận tại phòng khám hoặc phòng cấp cứu. Các thông tin cá nhân và tiền sử bệnh của bệnh nhân sẽ được xác định và ghi nhận ban đầu tại các bộ phận này, sau đó được chuyển đến các bộ phận tiếp theo để tiếp tục cập nhật, xử lý. HTTTKT kế thừa các dữ liệu và thông tin về bệnh nhân được tạo lập ở khâu tiếp nhận bệnh để tiếp tục theo dõi các chi phí phát sinh có liên quan trực tiếp đến đối tượng trong suốt quá trình khám, điều trị và thực hiện thu viện phí nhanh chóng và chính xác.
- Khám bệnh: Tại phòng khám (hoặc phòng cấp cứu), bác sĩ thực hiện việc khám bệnh, chỉ định các xét nghiệm hoặc DVKT làm cơ sở cho việc chẩn đoán.
Trong trường hợp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, bác sĩ sẽ kê đơn thuốc và chuyển các thông tin này đến nhà thuốc bệnh viện. Thông tin về các dịch vụ y tế bệnh nhân thực hiện và chi phí sử dụng thuốc được chuyển đến bộ phận kế toán viện phí.
Chu trình khám và điều trị đối với bệnh nhân ngoại trú kết thúc khi bệnh nhân thanh toán tiền viện phí (hoặc làm các thủ tục thanh toán với cơ quan BHYT) và nhận thuốc theo đơn thuốc của bác sĩ.
- Điều trị nội trú: Trong quá trình bệnh nhân điều trị nội trú, tất cả thông tin về diễn tiến bệnh lý, phác đồ điều trị, tình trạng sức khỏe, các kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh của từng bệnh nhân… phải được cập nhật và lưu trữ cụ thể trong CSDL nghiệp vụ của bệnh viện. Những thông tin này đa dạng, phức tạp, được lưu trữ dưới nhiều dạng thức khác nhau (phim, hình ảnh, biểu đồ, âm thanh…) nhưng không liên quan đến HTTTKT bệnh viện và không thuộc đối tượng nghiên cứu của luận án.
Trong quá trình điều trị nội trú, bệnh nhân được sử dụng cơ sở vật chất kỹ
thuật của bệnh viện, các loại thuốc và VTYT, được chỉ định thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật, các dịch vụ CLS… Những dữ liệu và thông tin này có liên quan trực tiếp đến HTTTKT, phát sinh và được cập nhật thường xuyên tại các khoa điều trị, phục vụ cho công tác chuyên môn. Hàng ngày, y tá hành chính của từng khoa lâm sàng có bệnh nhân điều trị nội trú tổng hợp thông tin về danh mục thuốc, số lượng thuốc và VTYT để thực hiện việc lĩnh thuốc và VTYT từ bộ phận kho dược bệnh viện và cấp phát thuốc cho bệnh nhân. Hoạt động xuất kho các loại thuốc và VTYT diễn ra thường xuyên, với số lượng lớn, danh mục đa đạng, do vậy cần được quản lý và kiểm soát theo một quy trình chặt chẽ và khoa học. Về nguyên tắc, khoa dược quản lý tình hình nhập xuất thuốc về mặt số lượng, bộ phận kế toán quản lý, theo dõi, kiểm tra và đối chiếu trên cả hai phương diện số lượng và giá trị. Trong điều kiện giá mua (hoặc giá đấu thầu) của các loại thuốc, VTYT có sự thay đổi, việc thực hiện tính, cập nhật đơn giá xuất của các loại thuốc, VTYT và hạch toán xuất kho cũng là một nội dung quan trọng của HTTTKT trong chu trình khám và điều trị. Các chi phí phát sinh tại các khoa CLS cũng cần được ghi chép theo dõi chi tiết theo từng nội dung cụ thể khi phát sinh các nghiệp vụ.
HTTTKT bệnh viện cần kế thừa toàn bộ dữ liệu về tình hình sử dụng thuốc, VTYT, các DVKT, thủ thuật, phẫu thuật, số ngày sử dụng giường bệnh... để hạch toán, theo dõi và quản lý chặt chẽ các chi phí phát sinh cả về mặt số lượng và giá trị đối với từng bệnh nhân, từng khoa/ phòng, từng nhóm bệnh tật… Các thông tin liên quan đến chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân trước tiên được kế toán viện phí khai thác, xử lý để xác định chính xác và kịp thời viện phí phải thu đối với từng bệnh nhân.
Bên cạnh đó, HTTTKT bệnh viện còn thực hiện việc hạch toán, tập hợp và phân bổ các chi phí chung cho các đối tượng làm cơ sở xác định giá thành cho từng đối tượng tính giá, phục vụ công tác quản trị chi phí của các cấp lãnh đạo bệnh viện; hạch toán chi phí nhằm xác định chênh lệch thu chi của hoạt động được NSNN cấp kinh phí để thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao và hoạt động dịch vụ; kiểm soát chi phí và cung cấp các thông tin về chi phí khám và điều trị cho các cơ quan quản lý ngành y
tế, các cơ quan tài chính… Hạch toán được đầy đủ và chính xác các thông tin về chi phí còn là điều kiện quan trọng để thực hiện công khai tài chính, định kỳ công bố thông tin về chi phí, xác định giá dịch vụ khám và điều trị một cách hợp lý tại bệnh viện công - một trong những vấn đề đang gây nhiều bức xúc và tranh cãi hiện nay.
- Làm thủ tục ra viện cho bệnh nhân: Sau khi kết thúc quá trình điều trị, khoa lâm sàng hoàn thành hồ sơ ra viện, trong đó có việc xác nhận nhanh chóng, đầy đủ và chính xác số lượng thuốc, VTYT, các DVKT… người bệnh sử dụng trong quá trình điều trị. Những dữ liệu này là cơ sở đầu vào để bộ phận kế toán viện phí xác định số viện phí phải thu.
Chu trình khám và điều trị liên quan đến phân hệ tiếp nhận, các khoa lâm sàng và CLS, phân hệ viện phí nội - ngoại trú, phân hệ quản lý kho dược và phân hệ kế toán. Các chủ thể tham gia vào chu trình gồm bệnh nhân, bác sĩ, y tá, y tá hành chính, kỹ thuật viên, kế toán dược, kế toán viện phí.
Kết nối và tổ chức tốt thông tin giữa bộ phận với bộ phận kế toán đóng vai trò
rất quan trọng trong việc hạch toán tập hợp chi phí liên quan đến hoạt động khám và điều trị, rút ngắn thời gian chờ đợi của bệnh nhân, giảm sai sót trong việc tính toán viện phí và tránh ùn tắc tại các bộ phận. Có thể minh họa mối quan hệ giữa các bộ phận chức năng trong chu trình khám và điều trị như hình 3.2.
Như vậy, có thể thấy ngoài những yêu cầu liên quan đến chuyên môn, nghiệp vụ của bác sĩ, y tá trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân, chức năng cơ bản của HTTTKT trong chu trình này là tập hợp chính xác, đầy đủ và kiểm soát toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị theo từng bệnh nhân, từng khoa phòng, đơn vị.
Trong điều kiện đổi mới cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện và chế độ thanh toán BHYT theo trường hợp bệnh, HTTTKT bệnh viện còn có nhiệm vụ phải hạch toán đầy đủ để tính toán được giá thành bình quân của từng loại DVKT, của từng trường hợp bệnh. Nhiệm vụ này đòi hỏi cần xây dựng hệ thống CSDL chung, thống nhất toàn bệnh viện, quy trình nghiệp vụ cần được xây dựng theo hướng đồng bộ, có sự phối hợp chặt chẽ, khoa học giữa các khoa/ phòng, các đơn vị trong toàn bệnh viện với nhau và với HTTTKT. Với đặc thù trong công tác khám và điều trị, bệnh nhân điều
trị ở khoa này nhưng có thể được chuyển khoa điều trị hoặc nhận các DVYT từ nhiều khoa/ phòng, HTTTKT cần được xem là cầu nối trung gian để tập hợp, theo dõi mọi chi phí phát sinh gắn liền với từng bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Sự phối hợp đồng bộ trên cơ sở kết nối thông tin giữa các bộ phận chức năng cũng chính là
điều kiện tiên quyết để HTTTKT thực hiện đầy đủ chức năng của mình.
Hình 3.2. Mối quan hệ giữa các bộ phận trong chu trình khám và điều trị
3.1.3. Chu trình thu viện phí
Chu trình thu viện phí có chức năng chính là kế thừa các dữ liệu về tình hình sử dụng thuốc, VTYT, DVKT đã được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân đã ghi nhận CÁC KHOA KẾ TOÁN CLS
Bộ phận thu VP
Kế toán tiền mặt
Thủ quĩ KHOA
ĐIỀU TRỊ
Bộ phận đón tiếp
BS điều trị
Tiếp nhận bệnh nhân
Tạm ứng viện phí
Điều trị Chỉ định các
DVKT
Ra viện
Thanh toán viện
phí Thực
hiện các DVKT
PHÒNG MỔ HỒI SỨC CẤP CỨU Thống kê
chi phí
KHOA DƯỢC
PHÒNG THIẾT BỊ - VTYT
trong chu trình khám và điều trị nhằm xác định chính xác số viện phí mỗi bệnh nhân phải nộp và thu tiền viện phí. Chu trình này bao gồm bốn bước công việc:
- Xác định viện phí: Viện phí ngoại trú thường gồm phí khám bệnh, phí thực hiện các DVKT, chi phí thuốc điều trị theo chỉ định. Trong điều kiện chưa kết nối mạng dữ liệu giữa các khoa làm sàng và bộ phận thu viện phí, viện phí nội trú được xác định dựa trên hồ sơ thanh toán ra viện do các khoa điều trị nội trú lập, trong đó liệt kê đầy đủ số lượng thuốc, VTYT, các DVKT, số ngày sử dụng giường bệnh... mà bệnh nhân sử dụng trong suốt quá trình điều trị. Trong trường hợp ứng dụng phần mềm quản lý tổng thể, kế toán viện phí khai thác toàn bộ những dữ liệu được cập nhật trong chu trình khám và điều trị của bệnh nhân. Trên CSDL này, kế toán viện phí sẽ
áp giá DVKT, thuốc, VTYT để xác định viện phí người bệnh (hoặc cơ quan BHYT) phải chi trả, trong đó giá thuốc và VTYT được xác định trên cơ sở thông tin giá mua đầu vào từ chu trình cung ứng. Việc xác định đơn giá thuốc, VTYT và đơn giá các DVKT tại mỗi thời điểm cũng là một nội dung quan trọng của chu trình thu viện phí.
- Thu viện phí: Nhân viên thu viện phí sẽ lập biên lai thu viện phí đối với bệnh nhân ngoại trú, lập phiếu thu tạm ứng và theo dõi tạm ứng viện phí đối với bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, làm thủ tục hoàn ứng và lập biên lai thu tiền viện phí đối với bệnh nhân thanh toán ra viện. Đối với bệnh nhân BHYT, kế toán thu viện phí xác định số tiền cơ quan BHYT chi trả, số tiền bệnh nhân phải nộp và hoàn tất các thủ tục, hồ sơ theo quy định của cơ quan BHYT để đề nghị cơ quan BHYT thanh toán.
- Lập bảng kê viện phí và ghi sổ: Cuối mỗi ca trực, nhân viên thu viện phí lập Bảng kê nộp tiền viện phí, sau đó chuyển bảng kê viện phí cho kế toán lập phiếu thu và nộp tiền cho thủ quỹ. Kế toán tiền mặt kiểm tra, phân loại và ghi sổ kế toán. Việc lập Bảng kê viện phí phải được chi tiết theo nhiều tiêu thức khác nhau (nội/ngoại trú, hoạt động theo chức năng nhiệm vụ/hoạt động dịch vụ, bệnh nhân có BHYT/ không có BHYT, theo từng khoa...) phục vụ công tác hạch toán, báo cáo, xác định chênh lệch thu chi và phân phối thu nhập cho các bộ phận. Trong trường hợp hạch toán thủ công, công việc này rất phức tạp, tốn nhiều thời gian, công sức.