* Chỉ số ABI ( Ankle- Brachial Index).
- Khái niệm: Chỉ số ABI là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo ở chi dưới (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu ĐM cánh tay:
ABI = HA tâm thu ĐM mu chân hoặc chày sau/HA tâm thu ĐM cánh tay Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên.
Hiện tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các
tiểu ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình thường.
- Giá trị của chỉ số ABI:
ABI lớn hơn 1,4: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnh Monckeberg...)
0,90 ≤ ABI < 1,40: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây thay đổi huyết động.
0,70 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT. Tuy nhiên tuần hoàn bàng hệ bù trừ tốt.
0,4 ≤ ABI < 0,70: tình trạng bù trừ ở mức độ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ.
ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnh hưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng [53].
Hình 1.4. Minh hoạ phương pháp đo chỉ số ABI
Nghiên cứu thuần tập Edinburgh Artery trên 1592 BN được chọn ngẫu nhiên từ 55 đến 74 tuổi đã chứng minh mối quan hệ giữa ABI thấp và tăng nguy cơ tử vong tim mạch. Theo dõi hơn 5 năm, so sánh với người có ABI bình thường, nguy cơ tương đối của tử vong tim mạch ở người có triệu chứng BĐMCD và ABI < 0.9 tăng gấp 2.67 lần (95%CI: 1.34-5.29). Nguy cơ tương đối ở người không triệu chứng là 1.74 - 2.08 lần phụ thuộc vào mức độ giảm ABI.
Trong một nghiên cứu trên 5888 người trên 65 tuổi có hoặc không có bệnh tim mạch được theo dõi mỗi 6 tháng về tỷ lệ tử vong, biến cố tim mạch như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tử vong hoặc không tử vong, suy tim, đau thắt ngực, đột quỵ và BĐMCD phải nhập viện. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 6 năm cao nhất ở nhóm có bệnh tim mạch và ABI thấp;
thấp nhất ở nhóm không có bệnh tim mạch và ABI bình thường. Đối với mỗi yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở nhóm ABI thấp so với nhóm bình thường. Dù có hay không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào, nguy cơ tuyệt đối của tử vong vẫn cao hơn 2 lần ở người có ABI thấp .
Nghiên cứu Strong Heart Study theo dõi 4393 người Mỹ bản địa theo dõi trong hơn 8 năm về tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tử vong do tim mạch. Đa phần (n = 3773) những người tham gia có ABI trong giới hạn bình thường, 4.9% có ABI thấp, 9.2% có ABI cao. Tỷ lệ nguy cơ tương đối cho tử vong do tất cả nguyên nhân là 1.69 (95%CI: 1.34-2.14) ở nhóm ABI thấp và 1.77 (95%CI: 1.48-2.13) ở nhóm ABI cao so với nhóm ABI bình thường. Đối với tử vong do tim mạch, tỷ lệ nguy cơ tương đối lần lượt là 2.52 (95%CI: 1.74-3.65) và 2.09 (95% CI: 1.49-2.94).
* Siêu âm Doppler động mạch chi dưới [57],[58]
Siêu âm Doppler ĐM chi dưới được chỉ định trong chẩn đoán BĐMCD, là thăm khám không xâm lấn, đơn giản và có thể lặp lại nhiều lần. Trên siêu âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức độ tổn thương và tình trạng cấp máu phía hạ lưu, còn cho biết tình trạng thành mạch như huyết khối hay mảng xơ vữa mạch.
Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung trong đó các tín hiệu Doppler được mã hóa màu tạo lên một bản đồ động của dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cho biết các thông tin về tốc độ, chiều và kiểu của dòng chảy. Siêu âm Doppler màu có nhiều ưu điểm phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch ở sâu, mạch nhỏ, định lượng các tổn thương nhanh và khách quan, chính xác, đánh giá chính xác các tổn thương hẹp nhẹ nhờ những nhát cắt ngang, dọc dễ dàng đánh giá mức độ xơ vữa cũng như bản chất các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau.
Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ 3 pha ĐM đùi nông phải
Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán BĐMCD, có thể phát hiện rất sớm bằng siêu âm phối hợp với các nghiệm pháp gắng sức. Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch. Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục động mạch chủ-chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp. Ngoài ra siêu âm Doppler còn có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu ĐM.
* Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu
Phương pháp chụp CLVT được thực hiện trên máy chụp đa dãy đầu dò (trên 64 dãy). Phương pháp này cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, giải phẫu và bất thường giải phẫu ĐM, đánh giá được tình trạng thành mạch, các thông tin về mô mềm. Ngoài ra, đây là một phương pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác.
Hình ảnh tổn thương của ĐM chi dưới trên chụp mạch CLVT là hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột do hẹp lòng ĐM hay mất liên tục do không ngấm thuốc của ĐM trong trường hợp tắc hoàn toàn. Chụp CLVT đa dãy có vai trò quan trọng trong việc xác định chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp. Những hạn chế của chụp mạch CLVT trong chẩn đoán BĐMCD: liên quan đến nhiễm tia xạ, liên quan đến thuốc cản quang, liên quan đến các bệnh lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận. Về đánh giá tổn thương, CLVT hạn chế đánh giá trong những trường hợp thành ĐM có xơ vữa và vôi hóa lớn, nhất là những ĐM có lòng mạch nhỏ như ĐM vùng cẳng chân. Ngoài ra, tốc độ dòng chảy xuống phía hạ lưu khi có tình trạng hẹp, tắc phía trên cũng là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán [59].
Hình 1.6. Hình ảnh tắc động mạch chậu trong bên trái và động mạch đùi nông bên phải đoạn xa trên MSCT 64 dãy
* Chụp cộng hưởng từ mạch máu
Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ động mạch chi dưới, xác định vị trí, chiều dài và mức độ hẹp. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao, giá thành đắt, dễ bị nhiễu ảnh, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn và thời gian chụp rất dài. Lựa chọn cho chỉ định này đối với các trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định khi dùng thuốc cản quang (dị ứng, suy thận nặng ...).
Hình 1.7. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới
* Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền [59]
Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tình trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổn thương. Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch.
Đặc điểm của tổn thương BĐMCD trên phim chụp mạch số hóa xóa nền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệ thống thông nối bên. Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BĐMCD tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn, liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA chỉ là hình ảnh 2D, do đó thường được chỉ định khi chuẩn bị can thiệp qua da.
Hình 1.8. Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA: