4.3. Mối liên quan giữa giá trị của nghiệm pháp đi bộ 6 phút
4.3.4. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút với chỉ số ABI
* Mối tương quan giữa khoảng cách bắt đầu xuất hiện đau cách hồi và chỉ số ABI trước can thiệp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách đi bộ trung bình xuất hiện triệu chứng đau cách hồi ở bệnh nhân trước can thiệp là: 128,57 ± 62,92 mét. Khi tìm hiểu mối tương quan giữa khoảng cách bắt đầu xuất hiện đau cách hồi và chỉ số ABI trước can thiệp cho thấy: Khoảng cách bắt đầu xuất hiện đau cách hồi và chỉ số ABI trước can thiệp có tương quan tuyến tính với nhau. Đây là tương quan đồng biến, ở mức yếu và có ý nghĩa thống kê ở với khoảng tin cậy 95% (p<0,05). Phương trình tuyến tính:
Khoảng cách xuất hiện đau cách hồi = 89,005 + 87,808*(ABI trước can thiệp) (m).
Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của McDermott năm 2002, khi nghiên cứu trên 460 bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới, đã đưa ra kết luận: có mối liên quan chặt chẽ hơn giữa chỉ số ABI và NPĐB6P ở những bệnh nhân bị BĐMCD so với bệnh nhân BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi [120].
* Mối tương quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút và chỉ số ABI trước can thiệp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 4.2) cho thấy, tương quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp và chỉ số ABI trước can thiệp là tương quan thuận và có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95% r=0,371;
(p=0,0035). Đây là mối tương quan ở mức độ trung bình.
Phương trình tuyến tính:
KCĐB6P trước can thiệp = 172,06*(ABI trước can thiệp) + 68,004 (mét) Nghiên cứu trên 153 bệnh nhân bị BĐMCD, Guralnik JM cho thấy, chỉ số ABI là một yếu tố dự báo độc lập của hoạt động đi bộ 6 phút ở bệnh nhân BĐMCD [114].
Cũng trong nghiên cứu năm 2010 của McDermott với 156 bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới cho thấy: giá trị ABI thấp hơn đã được kết hợp với khoảng cách ngắn hơn đạt được trong 6 phút đi bộ (ABI <0,50: 286 mét;
ABI 0,50-0,70: 316 mét; ABI 0,71 -0,95: 355 m, p < 0,001) [121].
* Mối tương quan giữa khoảng khoảng cách đi bộ 6 phút và chỉ số ABI sau can thiệp
Biểu đồ 4.3 cho thấy, tương quan giữa khoảng cách đi bộ sau can thiệp và chỉ số ABI sau can thiệp là tương quan thuận và có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%. (r = 0,442; p = 0,0004). Đây là mối tương quan ở mức độ trung bình. Phương trình tuyến tính:
KCĐB6P sau can thiệp = 253,32*(ABI sau can thiệp) + 86,12 (mét).
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của McDermott trên 43 bệnh nhân được can thiệp động mạch chi dưới cho kết quả: có mối tương quan giữa
sự thay đổi ABI và thay đổi trong 6 phút đi bộ, sau khi tái thông mạch máu là 0,528 (p < 0,001) [66].
Trong 153 bệnh nhân được can thiệp động mạch chi dưới, Sakir Arslan đã đưa ra kết luận: có sự tương quan chặt chẽ giữa sự thay đổi của chỉ số ABI và khoảng cách đi bộ 6 phút trước và sau can thiệp [68].
Một nghiên của Anderson JD trên 10 bệnh nhân BĐMCD được can thiệp năm 2012 cho kết quả: ABI được cải thiện sau khi tái thông mạch máu (từ 0,62 ± 0,17) đến ( 0,93 ± 0,25) với p < 0,003, có một xu hướng cải thiện khoảng cách đi bộ cho đến khi khởi phát của đau cách hồi trong 6 phút đi bộ (142 ± 76 m đến 223 ± 130 m), khoảng cách đi bộ 6 phút là 279 ± 76 m đến 332 ± 72 m [122].
Từ những kết quả nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh với các kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài trên một số lượng bệnh nhân lớn chúng tôi thấy rằng: Khoảng cách đi bộ 6 phút có mối tương quan thuận khá chặt chẽ với chỉ số ABI khi thực hiện ở bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới trước và sau can thiệp động mạch, kể cả khoảng cách đi bộ xuất hiện đau cách hồi. Đã có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những giá trị của chỉ số ABI như là một trong các thăm dò không xâm lấn có giá trị để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới. Tuy nhiên, các nghiên cứu về NPĐB6P với bệnh lý BĐMCD ở trong và ngoài nước còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi nghĩ việc phối hợp sử dụng chỉ số ABI và NPĐB6P trong việc quản lý bệnh động mạch ngoại biên để tăng thêm giá trị là điều cần thiết.
Khi tìm hiểu một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về mối tương quan giữa NPĐB6P với chỉ số ABI ở những khoảng thời gian tiếp theo của các bệnh nhân có BĐMCD được điều trị, chúng tôi thấy những bệnh nhân BĐMCD có chỉ số ABI càng thấp thì có sự suy giảm về khoảng cách đi bộ 6 phút trong hàng năm càng lớn.
Hai năm theo dõi trong nhóm WALCS với 460 bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới, Mary MC Grae cho thấy: bệnh nhân bị BĐMCD với ABI <
0,5 đã có một suy giảm trung bình hàng năm trong 6 phút đi bộ là - 22m/năm, những người có ABI từ 0,5 - 0,89 suy giảm là -18m/năm. Những người có ABI < 0,5; khả năng khi thực hiện NPĐB6P mà phải dừng lại đã tăng lên 13 lần so với lúc bắt đầu nghiên cứu ở hai năm theo dõi. Những yếu tố này là độc lập với tuổi, giới tính, chủng tộc, bệnh đi kèm, hút thuốc lá và ABI [60].
Trong nghiên cứu của McDermott với 412 bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới đã đưa ra kết luận sau năm năm theo dõi, người có giá trị ABI thấp thì nguy cơ giảm và mất vận động có tỷ lệ tăng lên so với người không bị bệnh động mạch chi dưới [123].
Tuy nhiên, khi tìm hiểu giá trị của chỉ số ABI trong những năm tiếp theo ở các bệnh nhân BĐMCD sau điều trị chúng tôi nhận thấy: Trong nghiên cứu của Lozano FS trên 920 bệnh nhân có BĐMCD cho thấy mối tương quan giữa chỉ số ABI và khoảng cách đi bộ, chất lượng cuộc sống còn nhiều hạn chế. Điều đó phần nào nói lên hạn chế của chỉ số ABI trong việc đánh giá sự phát triển của hệ vi mạch trong bệnh lý BĐMCD [15]. Cũng tương tự, trong nghiên cứu của Je HG trên 149 bệnh nhân BĐMCD sau can thiệp nội mạch cho thấy ở những bệnh nhân không có sự cải thiện về chỉ số ABI (ABI < 0,15) nhưng vẫn có sự cải thiện đáng kể khoảng cách đi bộ.
Chỉ số ABI dùng để sàng lọc và phân loại mức độ thiếu máu chi, tuy nhiên, theo các nghiên cứu lớn, ABI không có khả năng tiên lượng khả năng can thiệp thành công cũng như khả năng hồi phục chi thiếu máu sau can thiệp [124].
Mặt khác, NPĐB6P đánh giá các phản ứng của cơ thể thông qua tất cả các cơ quan có liên quan trong quá trình hoạt động, bao gồm hệ thống tim phổi, hệ tuần hoàn, lưu thông mạch máu ngoại vi, hệ thần kinh cơ, và hoạt động chuyển hóa của cơ thể [72].
Từ những hạn chế kể trên, việc phối hợp sử dụng NPĐB6P và chỉ số ABI trong việc chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị và dự báo tiên lượng ở bệnh nhân bị BĐMCD là điều cần thiết nhằm phát huy hết những ưu điểm và hạn chế các nhược điểm của mỗi phương pháp.
Khi đi sâu vào tìm hiểu giá trị của NPĐB6P áp dụng cho các bệnh nhân bị bệnh tim mạch của các tác giả chúng tôi thấy: Trong nghiên cứu của Rostagno và cộng sự trên 214 bệnh nhân bị suy tim từ nhẹ đến trung bình, tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân có KCĐB6P là <300 m cao hơn cho bệnh nhân có KCĐB6P là ≥300 m là đáng kể. Họ kết luận rằng một KCĐB6P của <300 m là một "dấu hiệu đơn giản và hữu dụng, tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim sung huyết từ nhẹ đến trung bình.".Kết quả của nghiên cứu cho thấy một khoảng cách đi bộ của <300 m trong NPĐB6P là một yếu tố dự báo độc lập của cái chết trong dài hạn (18 tháng) ở những bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến trung bình [125].
Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định, các tác giả thấy rằng khoảng cách 6 phút đi bộ ngắn có liên quan với tỷ lệ cao hơn của suy tim, nhồi máu cơ tim, và tử vong, độc lập với các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và đánh dấu mức độ nghiêm trọng của bệnh tim. NPĐB6P cung cấp thêm thông tin dự đoán ngoài các yếu tố nguy cơ thường gặp. Trong kết luận, các tác giả cho rằng khoảng cách đi bộ trên NPĐB6P dự đoán các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định. NPĐB6P có thể là một công cụ hữu ích để đo lường khả năng gắng sức chức năng ở bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định để nhằm mục tiêu phòng ngừa thứ cấp cho hoạt động thể chất [66].
Từ những kết quả tham khảo các nghiên cứu về NPĐB6P của các tác giả khác, chúng tôi thấy rằng NPĐB6P là một dấu hiệu tiên lượng hữu ích cho việc dự báo nguy cơ cao về tai biến trong các bệnh lý tim mạch nói chung cũng như BĐMCD nói riêng.
Từ các nghiên cứu dịch tễ về bệnh động mạch ngoại biên nói chung cũng như bệnh lý BĐMCD nói riêng của các tác giả trong và ngoài nước chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ người mắc bệnh lý về động mạch chi dưới ngày càng tăng, chi phí cho điều trị ngày càng lớn. Mặc dù vậy dự báo số lượng người mắc bệnh lý này còn tiếp tục tăng trong tương lai để lại hậu quả lớn cho cá nhân và xã hội. Tiến triển của bệnh thường âm thầm kéo dài trong nhiều năm với các triệu chứng không điển hình đã dẫn đến người bệnh khi phải nhập viện thì đã ở giai đoạn bệnh nặng nề. Mặc dù được điều trị tối ưu, chi phí cho điều trị là lớn nhưng hậu quả để lại vẫn là gánh nặng cho cá nhân, gia đình, xã hội. Xuất phát từ suy nghĩ đó chúng tôi nhận thấy việc phát hiện bệnh lý sớm để chủ động có phương pháp phòng ngừa và can thiệp là điều cần thiết. Trong nghiên cứu này, mặc dù cỡ mẫu là nhỏ, giai đoạn bệnh nặng nề cần phải can thiệp nhưng đã phần nào mô tả được hiệu quả của can thiệp động mạch chi dưới thông qua NPĐB6P. Với những ưu điểm và thuận lợi của NPĐB6P được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu chúng tôi cũng mạnh dạn đề xuất:
sử dụng NPĐB6P cùng với chỉ số ABI như là một công cụ nhằm:
- Sàng lọc và phát hiện sớm bệnh lý BĐMCD trong cộng đồng ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao
- Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị BĐMCD
- Theo dõi kết quả điều trị nhằm góp phần phát hiện sớm các biến chứng, tiên lượng diễn biến của bệnh và tỷ lệ tử vong.
Ở Việt Nam tỷ lệ mắc BĐMCD ngày càng tăng, trang bị và sử dụng các thiết bị y tế còn nhiều hạn chế đặc biệt ở các tỉnh vùng sâu, vùng xa, việc đưa ra một phương thức sàng lọc, chẩn đoán sớm, theo dõi diễn tiến bệnh lý BĐMCD một cách đơn giản, dễ áp dụng là điều phù hợp và cần thiết.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCD, được can thiệp nội mạch qua da trong thời gian từ tháng 10/2015 đến 10/2016 tại Viện Tim mạch Quốc gia chúng tôi rút ra kết luận như sau:
+ Điều trị bằng can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới đã cải thiện hầu hết các chỉ số: Fontain, Rutherford, chỉ số ABI...Sau can thiệp, chỉ số Fontain đã được cải thiện: chiếm tỷ lệ cao nhất lại là Fontain loại IIa với 46,67%, Fontain loại I đã đạt khoảng 13,33%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chỉ số Rutherford: đau cách hồi nhẹ chiếm 51,67%, tỷ lệ bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng đạt 12,07%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chỉ số ABI đo sau can thiệp của chân phải, chân trái và cả hai chân bị tổn thương đều cải thiện gần gấp đôi so với chỉ số ABI đo trước can thiệp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
NPĐB6P được thực hiện trước và sau can thiệp cho thấy rõ: Khoảng cách đi bộ 6 phút đã được cải thiện rõ rệt từ 137,72 ± 106,98 (trước can thiệp) cho đến 295,83 ± 143,9 (sau can thiệp). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.
+ Có mối tương quan thuận khá chặt chẽ với khoảng tin cậy 95% giữa khoảng cách đi bộ 6 phút và chỉ số ABI của bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới trước (r = 0,371; p = 0,0035) và sau can thiệp (r = 0,442; p = 0,0004).
Khoảng cách bắt đầu xuất hiện đau cách hồi và chỉ số ABI trước can thiệp có tương quan tuyến tính với nhau, đây là tương quan đồng biến ở mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê ở với khoảng tin cậy 95% (p<0,05).
Khoảng cách đi bộ 6 phút ở bệnh nhân có kết quả chụp DSA bị hẹp nặng và tắc hoàn toàn động mạch chi dưới theo các tầng tổn thương có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
KIẾN NGHỊ
Do chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng nghiệm pháp đi bộ 6 phút cho đánh giá kết quả can thiệp mạch ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới nên chúng tôi chưa có nhiều so sánh. Cỡ mẫu sử dụng trong nghiên cứu còn nhỏ, thời gian theo dõi ngắn chưa đánh giá được hết diễn tiến của bệnh sau can thiệp nội mạch.
Đề xuất:
- Có một nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn trên bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới được can thiệp là điều cần thiết.
- Phối hợp NPĐB6P và chỉ số ABI trong việc quản lý bệnh động mạch chi dưới: sàng lọc, chẩn đoán, đánh giá và theo dõi kết quả điều trị.
- Sử dụng nghiệm pháp đi bộ 6 phút trở thành thường quy trong việc phát hiện bệnh động mạch chi dưới, theo dõi kết quả điều trị và tiên lượng.
1. Hội tim mạch Việt Nam (2010), Khuyến cáo 2010 của hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dưới- Khuyết cáo 2010 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, TP. Hồ Chí Minh.
2. Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt (2008), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 - 2007”, Luận văn thạc sỹ y học.
3. McDaniel MD, Cronenwett JL (1989), Basic data related to the natural history of intermittent claudication, Ann Vasc Surg; 3: 273-7.
4. Ftikhar J., Kullo M.D., et al (1998), Peripheral Artery Disease, Am J Respir Crit Care Med. Nov; 158(5 Pt 1): 1384-7.
5. Hirsch AT, Criqui MH, Treart Jacobson D, et al. (2001), Peripheral arterial disease, detection, awarness, and treatment in primacy care.
JAMA; 286: 1317-1324.
6. Phạm Thắng (1999), “Bệnh động mạch chi dưới”, Nhà xuất bản Y học.
7. Nguyễn Văn Huy (2011), “Giải phẫu người”. Tập I. Nhà xuất bản Y học.
8. Trịnh Văn Minh. (2011), “Giải phẫu học người”, Tập I, Nhà xuất bản Y học.
9. Nguyễn Quang Quyền (2011), “Bài giảng Giải phẫu học”, Tập I, Nhà xuất bản Y học.
10. Phạm Tử Dương (2003), Rối loạn lipid máu và bệnh vữa xơ động mạch, Bài giảng lớp định hướng chuyên khoa tim mạch, tr. 416-426.
11. Aff MR, MacNeill BD, Rosenfied K. (2005), Angiography of the aorta and peripheral arteries. In: Baim BS, ed. Cardiac Catheterization Angiography, and Intervention. 7thed. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 254-75.
Journal, 32(10): 55.
13. Agarwal S (2009), The association of active and passive smoking with peripheral arterial disease: results from NHANES 1999-2004.
Angiology, 60.
14. Criqui MH, Barrett Connor, et al (1985), The prevance of peripherral arterial disease in a defined population. Circulation, 71, 6.
15. Lozano FS1, March JR, González-Porras JR, et al (1998), Relative value of the Ankle-Brachial Index of intermittent claudication, Am J Respir Crit Care Med. 158 (5 Pt 1): 1384-7.
16. Michael H., et al (2012), Epidemiology of Peripheral Artery Disease, Compr Physiol, 2(4): 2933- 3017.
17. Jeffrey I. Weitz, John Byrne, et al. (1996), Diagnosis and treatment of chronic arterial Insufficiency of the lower extremities: a critical review, Circulation, 94: 3026-3049.
18. O’Hare AM, Katz R, Shlipak MG, et al (2006). Mortality and cardiovascular risk across theankle-arm index spectrum: results from the Cardiovascular Health Study, Circulation,113(3): 388-393
19. Cole CW, Hill GB, Farzad E, et al (1993), Cigarette smoking and peripheral arterial disease, Surgery,114:753-756.
20. Selvin E, et al (2004), Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation, 110(6): 738-743.
21. Aboyans V, Denenberg JO, et al (2006), Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels. Circulation, 113.
22. Murabito JM, Silbershatz H, Wilson WF (1997), Intermittent claudication.
A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation, 96.
(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary, J Am Coll Cardiol, 47: 1239-312.
24. Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, et al (1992), “Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study”, Am J Epidemiol; 135: 331-40.
25. Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, et al (1997). “The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk”. Vasc Med; 2: 221-6.
26. Newman AB, Sutton-Tyrell K, Vogt MT, Kuller LH. (1993). Morbidity and mortality in hypertensive aldults with low ankle/arm blood pressure index, JAMA, 270: 487-489.
27. Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, et al (1995). Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population:
the Hoorn Study, Diabetologia, 38: 86-96.
28. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, et al (1998), “Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study”, Arterioscler Thromb Vasc Biol; 18: 185-92.
29. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF (1995), Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease, The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation; 91:1472-9.
30. Kannel WB, McGee DL (1985), “Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study”, J Am Geriatr Soc; 33: 13-8.
31. Katsilambros NL, Tsapogas PC, Arvanitis MP, et al (1996), Risk factors for lower extremity arterial disease in non-insulin-dependent diabetic persons, Diabet Med, 13: 243-6.