4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.3. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo
Xơ vữa động mạch là bệnh có tính hệ thống, tổn thương vữa xơ hiện diện ở nhiều vị trí mạch máu khác nhau với các mức độ tổn thương nặng nhẹ không giống nhau, và hậu quả của nó là đồng thời một lúc bệnh có thể biểu hiện lâm sàng ở các mạch máu khác nhau trong cơ thể, trong đó có mạch vành, mạch não. Vì vậy, trước bệnh nhân được xác định BĐMCD do xơ vữa cần phải được đánh giá hệ thống mạch nuôi não và tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên tổng số 60 bệnh nhân thấy: người bệnh hiện đang mắc bệnh động mạch chi dưới mắc phối hợp thêm bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 23,33%, tiếp theo là tai biến mạch máu não 8,33%.
Trong một nghiên cứu của Imori và cs về tình trạng xơ vữa các động mạch ở 1734 BN có tổn thương ĐM vành [105], có tới 24% tổng số bệnh nhân tổn thương ít nhất 2 trong 3 mạch (ĐM cảnh, ĐM thận và ĐM chi dưới), trong đó có gần 10% có tổn thương 3 mạch. Như vậy, khi bệnh nhân vào viện vì BĐMCD mạn tính nói riêng và bệnh lý xơ vữa động mạch nói chung, cần tầm soát kỹ tổn thương của các mạch còn lại nhằm tránh bỏ sót tổn thương.
Bệnh lý động mạch vành là bệnh lý phổ biến kèm theo bệnh động mạch chi dưới. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23,3% bệnh nhân có tổn thương động mạch vành. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Shigeo Ichihashi trên 413 bệnh nhân tổn thương động mạch chậu phải can thiệp qua da có 29% bệnh nhân tổn thương động mạch vành .
Tai biến mạch máu não cũ chiếm 8,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Tất cả các trường hợp trên đều không để lại di chứng liệt và cũng không có bằng chứng tổn thương động mạch cảnh trước đó. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả Shigeo Ichihashi .
Có thể giải thích lý do này là do một phần khi lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu thì những bệnh nhân có tai biến mạch não cũ nhưng để lại di chứng liệt không thực hiện được NPĐB6P đã bị loại trừ.
4.1.4. Phân loại tổn thương theo tầng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương chủ yếu hay gặp là tổn thương đa tầng (≥ 2 tầng) 66,7%. Trong các tầng động mạch bị tổn thương, mức độ phổ biến tăng dần từ trên xuống dưới. Có thể lý giải: do các động mạch tầng chậu (động mạch chậu gốc và động mạch chậu ngoài) có đường kính và tốc độ dòng chảy lớn nên khả năng hình thành huyết khối và mảng xơ vữa là thấp hơn so với hai tầng còn lại. Các động mạch tầng đùi gồm ĐM đùi chung, ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông, nhưng tổn thương chủ yếu gặp ở động mạch đùi nông. Về mặt giải phẫu, động mạch đùi nông chạy dài hơn và được bao bọc trong ống cơ khép khi đoạn mạch này chạy qua vùng đùi, trong đó có 2 vị trí dễ gây tổn thương thành động mạch nhất là vị trí chia nhánh với động mạch đùi sâu và vị trí đi qua lỗ gân cơ khép, những vị trí này là những vị trí hẹp sinh lý nên lớp nội mạc dễ bị tổn thương khi có dòng chảy đi qua. Ngoài ra, do động mạch đùi nông chạy trong ống cơ khép, là cấu trúc ống được bao bọc bởi hệ thống cân cơ tương đối xơ chắc nên tính đàn hồi của động mạch tại vị trí này cũng giảm. Các động mạch tầng dưới gối là vùng giải phẫu thường gặp tổn thương do đây là những động mạch tận chia nhánh cấp máu cho các cấu trúc giải phẫu vùng cẳng chân (cơ, xương, thần kinh), diện tích lòng mạch nhỏ và tốc độ dòng chảy chậm nên dễ hình thành mảng xơ vữa.
Đặc điểm về vị trí tổn thương động mạch trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Xiang Jiang Guo . Kết quả nghiên cứu của tác giả này cũng cho thấy, tổn thương hay gặp là các động mạch vùng đùi và dưới gối, tổn thương phối hợp nhiều đoạn, nhiều tầng hay gặp hơn tổn thương đơn thuần một đoạn và một tầng giải phẫu.
Trong 457 bệnh nhân bị bệnh hẹp và tắc động mạch đùi nông ở nghiên cứu của McDermott cho thấy hiệu suất đi bộ 6 phút ở những bệnh nhân bị tắc đoạn gần có suy giảm chức năng lớn hơn những bệnh nhân bị tổn thương ở đoạn xa. Điều này giúp các bác sỹ lựa chọn phương pháp tái thông mạch ở những bệnh nhân BĐMCD tầng đùi khoeo [108].
4.1.5. Phân loại TASC II các tổn thương được can thiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương chủ yếu là TASC C, D (chiếm 78,4% tổng số bệnh nhân). Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị là quan trọng, trong đó can thiệp nội mạch cần phải cân nhắc nhiều yếu tố ưu tiên như:
tuổi, thể trạng chung của BN, các bệnh lý toàn thân đi kèm đó là: cao tuổi gầy yếu, suy kiệt hoặc mắc bệnh lý khác như THA, ĐTĐ, tai biến mạch máu não.
Đây chính là những đối tượng hay gặp trong nghiên cứu của chúng tôi. Mặt khác, các động mạch tầng dưới gối là những nhánh tận cấp máu cho vùng cẳng chân nên tổn thương ở vùng này không thể điều trị bằng phẫu thuật được và không lấy được huyết khối do tổn thương mạn tính. Như vậy, điều trị tái thông mạch chi dưới bằng can thiệp nội mạch lúc này được lựa chọn.
Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay về can thiệp nội mạch chỉ ra rằng, tổn thương TASC C, D không còn là trở ngại trong thủ thuật. Vì hiện nay, rất nhiều kĩ thuật và thiết bị can thiệp mới được áp dụng, nâng tỉ lệ thành công tương đương nhau giữa tổn thương TASC C, D và TASC A, B [109], [110].
4.1.6. So sánh kết quả của siêu âm mạch với chụp DSA
Những tổn thương được can thiệp là những tổn thương có ảnh hưởng đến huyết động, nghĩa là hẹp từ vừa đến nặng. Chúng tôi chỉ xem xét trên những tổn thương này do chỉ khi hẹp ảnh hưởng đến huyết động mới có chỉ định can thiệp. Và giá trị của một phương pháp chẩn đoán được quyết định chủ yếu bởi khả năng đưa ra chỉ định và hướng dẫn điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị chẩn đoán của siêu âm Doppler mạch máu ở mức khá so với tiêu chuẩn vàng là chụp DSA với hệ số Kappa = 0,618, (p < 0,05) thể hiện chỉ số Kappa này thực sự khác biệt với giá trị 0 và như vậy, sự nhất quán này có tồn tại. Mức độ phù hợp này thấp hơn so với tác Lofberg [111] do chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu trên trên những tổn thương được can thiệp. Tuy nhiên đối với những tổn thương ở xa (từ động mạch khoeo trở xuống) đặc biệt trong các trường hợp thành mạch bị canxi hoá hay tốc độ dòng chảy quá thấp (dưới 20cm/giây) thì siêu âm bị hạn chế, không thể đánh giá được mức độ hẹp của động mạch tổn thương.
4.1.7. So sánh kết quả của chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA
Tương tự như siêu âm, trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch chi dưới, chúng tôi so sánh giữa chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA (là tiêu chuẩn vàng) để chẩn đoán mức độ hẹp tắc của động mạch chi dưới. Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chụp cắt lớp vi tính có độ nhất quán ở mức độ cao so với DSA với hệ số Kappa = 0,674 với p < 0,05. Điều này thể hiện chỉ số Kappa thực sự khác biệt với giá trị 0 tức là sự nhất quán này có tồn tại. Tuy nhiên khi so sánh với các tác giả khác giữa kết quả chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA thì hệ số Kappa của các tác giả Catalano et al là 1 và Ota et al là 0,97 ,. Để giải thích sự chênh lệch này chúng tôi nhận thấy: trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đánh giá đến các tổn thương nặng có ảnh hưởng trực tiếp đến