Thực sự, thuyết giảng cho những người biết lắng nghe sẽ không tự biến mình thành kẻ gây phiền toái – Chaucer The tale of Melibeus.
Tai tôi mệt mỏi vì những lời nói vô nghĩa – Chaucer.
Lời mở đầu cho cuốn The Tale of Melibeus.
Mục đích: Theo Lloyd S. Nelson, một người đồng nghiệp của tôi thì tồn tại cốt lõi trong quản lý và điều hành là việc không thể lý giải được bản chất của thông tin biến đổi. Những người, với hiểu biến sơ đẳng nhất về kiến thức trong chương này, cũng có thể hiểu được sự vô nghĩa của việc đánh giá kết quả lao động hàng năm làm cơ sở cho việc tăng lương hoặc thăng chức. Họ sẽ hiểu được rằng hành động cần thiết để hạn chế các tác nhân đặc biệt gây ra sự biến đổi hoàn toàn khác với những hành động cần thiết để giảm mức độ biến đổi và sai lầm của bản
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
565 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
thân hệ thống; họ sẽ hiểu được vai trò của năng lực của một quy trình và một hệ thống đánh giá; họ sẽ coi trọng sự cần thiết của trạng thái kiểm soát thống kê của việc sử dụng các công cụ và phương tiện đánh giá; họ sẽ hiểu được rằng, việc điều chỉnh một công cụ trở thành một tiêu chuẩn chỉ nên được thực hiện khi có đầy đủ bằng chứng thống kê về sự ổn định cả hai công cụ; họ sẽ hiểu rằng hoạt động lãnh đạo hướng tới những người có năng suất lao động dưới mức trung bình hoặc trên mức trung bình nhưng mắc lỗi là sai lầm, không hiệu quả và tốn kém cho tổ chức; điều này cũng đúng đối với nhà quản lý cho rằng tất cả đều có thể trở thành người chiến thắng.
Họ sẽ hiểu rằng tại sao chi phí giảm khi chất lượng tăng lên. Tuy nhiêu, chúng ta cũng cần phải hiểu, trong sản xuất và trong nghiên cứu khoa học, sự khác biệt giữa một hệ thống ổn định và một hệ thống không ổn định, cũng như cách thể hiện các giá trị trên biểu đồ và đưa ra kết luận bằng các phương pháp thích hợp liệu một tổ chức có ổn định hay không. Các điểm trên biểu đồ có thể biểu diễn (ví dụ)
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
566 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
doanh số tuần, chất lượng đầu vào và đầu ra, phàn nàn của khách hàng, tồn kho, tỷ lệ vắng mặt, số tai nạn, cháy nổ, các khoản phải thu, số ngày doanh nghiệp hoạt động có lãi. Đây không phải một cuốn sách chuyên sâu về các kỹ thuật tính toán. Những độc giả muốn nghiên cứu về các kỹ thuật tính toán thì nên sử dụng cuốn sách này dưới sự hướng dẫn của một giảng viên am hiểu, cùng với sự hỗ trợ của Pamfơlê - những cuốn sách nhỏ dùng để hướng dẫn và sách tham khảo được liện kê ở cuối chương này.
Tác nhân đặc biệt; Tác nhân thông thường; Cải thiện hệ thống
Biểu đồ liên tục. Biểu đồ Hình 2 cho thấy bất kỳ một sự cải thiện đáng kể nào phải bắt nguồn từ sự thay đổi của hệ thống, trách nhiệm của người quản lý. Bây giờ chúng ta hãy nhìn vào một phần của biểu đồ khác. Hình 31 là một minh hoạ đơn giản về số kilomet đi được trên một gallon trong mỗi lần đổ xăng của một phương tiện. Các điểm thay đổi từ lần đổ xăng này đến lần đổ xăng khác, đôi lúc gần với
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
567 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
đường trung bình, đôi lúc ở trên và đôi lúc lại ở dưới.
Mức trung bình 25 dặm/gallon được tính toán trong điền kiện thời tiết ấm. Đột nhiên, số dặm đi được giảm xuống dưới đường trung bình trong chín lần đổ xăng tiếp theo. Chín điểm dưới đường trung bình.
Nguyên nhân của hiện tượng này là gì? Nếu hai hoặc ba điểm liên tiếp trên hoặc dưới mức trung bình có thể coi là bình thường, nhưng chín điểm liên tiếp phải do một tác nhân đặc biệt nào đó gây ra.
Việc giải thích tác nhân đặc biệt có thể được giải thích bằng một hoặc sự kết hợp của hàng loạt những khả năng - thời tiết lạnh (có thể xe chạy ở vùng núi), loại xăng khác, đoạn di chuyển ngắn, người lái khác, chở nặng, bugi kém. Tất cả các khả năng nảy ra trong đầu đều bị loại trừ trừ nguyên nhân liên quan đến bugi. Bugi mới sẽ làm cho số dặm đi được trở về mức trước đây.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
568 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Liệu rằng việc phục hồi mức cũ này có chứng tỏ rằng bugi là vấn đề cần khắc phục. Điều này không chắc chắn. Chúng ta mới chỉ tin tưởng ở một mức độ nào đó rằng nếu tình trạng tương tự xảy ra với bất kỳ phương tiện nào, chúng ta sẽ liệt kê bugi như là một khả năng trong chuỗi các khả năng có thể.
Rất nhiều các doanh nghiệp sở hữu ô tô hoặc xe tải (khoảng 2 triệu doanh nghiệp ở Mỹ) lưu giữ các ghi chép về số dặm đi được và số ga-lông nhiên liệu được mua mỗi lần. Họ có thể tận dụng tốt những dữ liệu đó. Mỗi tài xế có thể giúp doanh nghiệp phát hiện ra các vấn đề thông qua một biểu đồ đơn giản thường xuyên được cập nhật trên mỗi loại phương tiện. Biểu đồ có thể làm tài xế vui thích, đồng thời mở ra cho họ và người sở hữu phương tiện một thế giới mới.
Biểu đồ liên tục sẽ cho biết sự tồn tại của một nguyên nhân tạo ra những giá trị biến động nằm ngoài hệ thống. Nó không cho biết nguyên nhân đó là gì.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
569 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Biểu đồ này không phải là một chỉ báo tức thời. Xu hướng biến động của sáu điểm giá trị liên tiếp, hoặc liên tiếp bảy hoặc tám điểm nằm dưới hoặc trên giá trị trung bình, thường là dấu hiệu cho thấy sự tồn tại một tác nhân đặc biệt.
Bài học đầu tiên trong việc áp dụng lý thuyết thống kê. Các khoá học về thống kê thường bắt đầu bằng việc nghiên cứu sự phân bố và so sánh các khoảng phân bố. Sinh viên đã không được nhắc nhở ở lớp học cũng như qua các cuốn sách mà họ đọc rằng, vì mục đích phân tích (chẳng hạn như cải thiện quy trình), việc lập bảng phân bố và tính toán các giá trị trung bình, mốt, độ lệch chuẩn, chi bình phương, bài kiểm tra thống kê giành cho những nhóm nhỏ... sẽ chẳng có ý nghĩa gì cho mục tiêu cải thiện một quy trình trừ phi các dữ liệu thu thập được nằm trong trạng thái kiểm soát thống kê. Bước đầu tiên trong việc đánh giá dữ liệu là trả lời câu hỏi về trạng thái kiểm soát thống kê mà theo đó các dữ liệu được tạo ra. Phương pháp đơn giản nhất để đánh giá các dữ liệu là chấm các điểm theo giai đoạn sản xuất để tìm
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
570 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
hiểu liệu có thể tận dụng được sự phân bố hình thành từ các dữ liệu đó.
Ví dụ, chúng ta chú ý đến sự phân bố xuất hiện để đòi hỏi có được tất cả các đặc tính tốt nhất, nhưng điều này không chỉ vô nghĩa mà còn đánh lừa suy nghĩ.
Hình 32 biểu diễn sự phân bố của các kết quả của các phép đo thực hiện trên 50 chiếc lò xo được sử dụng cho một loại camera. Mỗi một kết quả đo thể hiện độ giãn dài của lò xo khi chịu một lực kéo 20 g. Sự phân bố tương đối cân xứng, và cả hai đầu đều nằn trong phạm vi yêu cầu kỹ thuật. Chúng ta do vậy có xu hướng kết luận rằng quy trình đưa ra thoả mãn yêu cầu.
Tuy nhiên, các giá trị giãn dài được biểu diễn theo trình tự sản xuất lại thể hiện một xu hướng đi xuống.
Có sai sót nào đó với quy trình sản xuất hoặc với thiết bị đo lường.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
571 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Bất cứ cố gắng tận dụng bất cứ chi tiết phân bố nào trên biểu đồ hình 32 đều vô nghĩa. Ví dụ, độ lệch chuẩn của phân phối trên sẽ không có giá trị cho việc dự đoán. Nó sẽ không thể hiện bất kỳ điều gì về quy trình bởi vì đây không phải là một quy trình ổn định.
Chúng ta, do vậy, đã học được một bài học vô cùng quan trọng trong phân tích dữ liệu – phải đánh giá dữ liệu. Biểu diễn các giá trị theo trật tự sản xuất, hoặc theo một trình tự hợp lý khác. Đồ thị tán xạ có thể hữu ích trong một số vấn đề.
Điều gì sẽ xảy ra nếu ai đó sử dụng trạng thái phân phối này để tính toán năng lực của quy tình (trang 449)? Anh ta sẽ lao vào một chiếc bẫy. Quy trình không ổn định. Chúng ta không thể gán cho nó một năng lực nhất định. Chúng ta nhận được bài học tương tự khi nghiên cứu hình 2.
Biểu phân phối (biểu đồ tần số) chỉ cung cấp thông tin về tình trạng hoạt động của một quy trình từ trước đến nay, và không cho biết gì về năng lực của quy trình đó. Như chúng ta sẽ tìm hiểu sau đây, một
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
572 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
quy trình sẽ có năng lực nhất định khi nó ổn định.
Năng lực của một quy trình có thể được xác định bằng cách sử dụng biểu đồ kiểm soát, chứ không phải dựa vào biểu đồ tần số, mặc dù (như chúng ta đã chứng kiến) một biểu đồ đơn giản có thể cho chúng ta biết rất nhiều điều về một quy trình.
Đặc tính nào có vai trò quan trọng? Thông số nào là quan trọng? Thông số nào cần phải sử dụng biểu đồ kiểm soát hoặc một phương pháp nào đó để nghiên cứu? Câu trả lời phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu (công nghệ, hoá học, tâm lý học, kiến thức về quy trình, về vật liệu...), được hỗ trợ bởi lý thuyết thống kê.
Tác nhân đặc biệt và tác nhân phổ biến. Một sai lầm trong việc diễn giải các số liệu quan sát được, có thể bắt gặp ở bất cứ đâu, đó là suy nghĩ cho rằng tất cả các biết cố (lỗi, khuyết tật, tai nạn) có thể quy kết cho một người nào đó. Thực tế là, các vấn đề phát sinh chủ yếu thuộc về trách nhiệm của hệ thống. Đôi khi, sai sót mang tính chất cục bộ, có thể quy kết cho một
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
573 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
ai đó thực hiện công việc, hoặc lẽ ra đã phải thực hiện công việc nhưng lại không thực hiện. Chúng ta sẽ coi những lỗi thuộc hệ thống như những tác nhân chung, và lỗi phát sinh từ những biến cố tạm thời là tác nhân đặc biệt.
Thuật ngữ tác nhân phổ biến của những sai sót thuộc về hệ thống, theo tôi được biết, đã được sử dụng lần đầu tiên trong một buổi trao đổi với Tiến sỹ Harry Alpert được tổ chức khoảng năm 1947 về chủ đề những cuộc bạo loạn ở trong tù. Lần đầu tiên thuật ngữ được sử dụng trong các văn bản là vào năm 1956.
Một cuộc bạo loạn xảy ra trong một nhà tù. Các viên chức và các nhà xã hội học đưa ra một báo cáo chi tiết về nhà tù này, với sự giải thích đầy đủ về nguyên nhân và cách thức cuộc bạo loạn xảy ra, đã phủ nhận thực tế là những nguyên nhân họ đưa ra đều là những nguyên nhân phổ biến, và các cuộc bạo loạn kiểu như vậy có thể xảy ra ở bất cứ nhà tù nào.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
574 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Sự nhầm lẫn tốn kém. Sự nhầm lẫn giữa nguyên nhân phổ biến và nguyên nhân đặc biệt làm người người lao động chán nản, tạo ra mức độ biến động lớn hơn và chi phí cao hơn, thực sự trái ngược với những gì được mong muốn.
Theo kinh nghiệm của tôi, hầu hết các vấn đề và khả năng cải thiện một quy trình hoặc hệ thống... đều tuân theo tỷ lệ sau:
94% thuộc về hệ thống (trách nhiệm của người quản lý), 6% thuộc về các tác nhân đặc biệt.
‘‘Bill’’, tôi hỏi người quản lý của một công ty hoạt động trong lĩnh vực vận tải đường bộ, ‘‘có bao nhiêu phần trăm vấn đề này (thiếu hụt và hư hỏng) thuộc về lỗi của các tài xế ?’’ Câu trả lời ‘‘ 100%’’của anh ta, là sự đảm bảo rằng mức độ tổn thất này sẽ vẫn dược duy trì cho đến khi người quản lý nhận ra rằng nguyên nhân của tình trạng trên thuộc về hệ thống, và đó chính là trách nhiệm của anh ta.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
575 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Lời giải thích thường được các lái xe đưa ra cho việc thải hồi những chiếc ô tô là những chiếc ô tô đó đã được lắp ráp một cách cẩu thả. Lời giải thích này hoàn toàn không đúng. Sai sót, nếu có, thuộc về trách nhiệm của người quản lý. Sai sót có thể nằm trong thiết kế của một số chi tiết nào đó, hoặc do nhà quản lý đã không coi trọng các kết quả thử nghiệm, nôn nóng tung sản phẩm mới ra thị trường trước các đối thủ cạnh tranh. Người quản lý có thể xem nhẹ những cảnh báo sớm từ các cuộc thử nghiệm được thực hiện bởi chính các kỹ sư trong công ty, và các phản hồi từ phía khách hàng. Không một yếu tố nào thuộc về sự cẩn trọng và kỹ năng của công nhân có thể vượt qua khỏi tác động từ những sai sót thuộc về hệ thống.
Sẽ khó dự đoán được mức độ gia tăng về tinh thần làm việc của công nhân, nếu họ cảm nhận được sự nỗ lực hết mình của những nhà quản lý trong những hoạt động thuộc trách nhiệm cuả mình dựa theo 14 nguyên tắc được trình bày ở Chương 2. Những người giám sát và quản lý tốt cần có hiểu biết về những
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
576 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
phương pháp tính toán có thể giúp phân biệt được hai loại nguyên nhân kể trên.
Sự dao động thường làm cho những nhà quản lý mắc phải những sai lầm đắt giá. Ví dụ, tại trụ sở của một hãng xe lửa, một viên chức cao cấp theo dõi hoạt động của một đại lý của hãng tại Minneapolis. Tuần trước, đại lý này chỉ bán được dịch vụ vận chuyển trên ba toa hàng (điều này có nghĩa là 3 toa hàng đó sẽ được kéo trên tuyến đường sắt của hãng) cho một người chuyển hàng. Vào tuần này năm trước, đại lý này đã bán được dịch vụ vận chuyển trên bốn toa hàng cũng cho người chuyển hàng đó. Điều gì đã xảy ra? Viên chức đó chuẩn bị một bức điện gửi tới đại lý để hỏi rõ tình hình, nhưng anh ta đã không gửi đi do phát hiện ra một chút vấn đề biến động. Đại lý của các hãng xe lửa trên toàn nước Mỹ phải dành thời gian cho việc giải thích những biến động nhỏ về doanh số như trên. Họ có thể đạt được doanh số cao hơn nếu họ có thể dành khoảng thời gian đó vào việc gọi tới những người chuyển hàng thay vì cố gắng giải thích về những nguyên nhân vô nghĩa gây ra những
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
577 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
biến động nhỏ với các hãng tàu. Sự thực là mức doanh số ổn định qua các tuần chỉ phản ánh một thực tế là các đại lý đã nhào nặn mức doanh số thực tế của mình trong các báo cáo để loại trừ sự biến động và tránh bị áp đặt tiêu chuẩn hoạt động mới.
Khẩu hiệu SỰ AN TOÀN CỦA BẠN PHỤ THUỘC VÀO CHÍNH BẠN được thể hiện một cách nổi bật. Khi tôi đặt chân lên bậc thang cao hơn, tôi gần như ngã nhào, bậc thang lung lay dữ dội. (Theo Heero Hacquebord, Pretoria).
Tháng 11 năm 1983, người quản lý của một công ty xe buýt ở Pretoria cam kết thưởng 600 ran (540 đô- la) cho bất kỳ tài xế nào có thành tích lái xe an toàn tính đến ngày 1 của năm mới. Tất nhiên, người quản lý của công ty này cho rằng, chính những tài xế gây ra tại nạn, và do vậy chính họ có thể tránh được tai nạn. Chúng ta chắc chắn đã từng chứng kiến tài xế xe buýt gây tai nạn, nhưng mỗi ngày chúng ta cũng nhìn thấy tài xế xe buýt tránh được việc gây tai nạn một vài lần. Người quản lý đã quên rằng hầu hết các tai
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
578 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
nạn xảy ra đều không nằm trong khả năng kiểm soát của các tài xế. Điều gì sẻ xảy ra nếu một tài xế có hồ sơ điều khiển xe buýt không tì vết cho đến gần cuối thời gian được ấn định thì bị một phương tiện khác đâm ngang? Anh ta sẽ mất khoản thưởng chỉ vì lỗi của một ai đó. (Theo Heero Hacquebord, Pretoria).
‘‘Chúng tôi dựa vào kinh nghiệm của mình’’ Đây là câu trả lời của người quản lý chất lượng của một doanh nghiệp lớn, khi tôi hỏi anh ta về cách thức và nguyên tắc phân biệt hai loại vấn đề.
Câu trả lời đã tự buộc tội chính người nói: nó đảm bảo rằng công này ty sẽ tiếp tục tạo ra một khối lượng lớn các vấn đề tương tự như những năm trước. Tại sao công ty nên thay đổi?
Kinh nghiệm mà không có lý luận dẫn đường sẽ trở nên vô nghĩa. Trong thực tế, kinh nghiệm không thể được tích lũy trừ phi có kèm theo việc sử dụng lý luận ở một mức độ nào đó, tuy sơ khai, dẫn đến việc hình thành một giả thuyết và một hệ thống mà dựa vào đó các quan sát được ghi lại. Đôi khi chỉ là một