Điều tôi nói không nhiều hơn điều mà bất cứ ai cũng biết. – Người làm vườn trong vở Richard II, III, IV của Shakespears.
Mục đích. Mục đích của chương này là chỉ ra cách để một số các ứng dụng của những nguyên tắc trong cuốn sách này có thể góp phần vào một cuộc sống tốt đẹp hơn ở nước Mỹ. Chất lượng dịch vụ đáng tin cậy sẽ đơn giản hóa cuộc sống và sẽ làm giảm chi phí sinh hoạt. Nhưng chúng ta phải xác định được chất lượng hoạt động và quá trình hoạt động tin cậy, đây là một nhiệm vụ vì tương lai.
Người đọc chắc đã theo dõi lý giải của tôi trên mỗi trang sách để có thể hiểu rõ các tiêu chuẩn và hướng dẫn công việc. Ví dụ, mục đích của một biển báo trên đường là giúp cho một người lạ tìm được đường. Tuy nhiên, thường thì các biển báo lại gây lúng túng. Thật không may là lái xe lại không đủ thời gian để cân
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
802 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
nhắc ý nghĩa phù hợp mà một biển báo mang lại.
Thống kê về tai nạn chỉ đưa ra các con số không đưa ra những nguyên nhân sâu xa.
Nguyên lý 1. Việc giao hàng hoặc sản phẩm đúng hạn thường cho thấy có sự xê dịch sớm muộn vài ngày.
Không có gì đến đúng giờ. Trên thực tế, không thể xác định được việc đúng hẹn một cách chính xác.
Tôi nảy ra nguyên tắc này trong đầu một ngày ở Nhật khi bước trên sân ga và thấy còn 6 giây nữa là tàu đến theo lịch. Tôi thấy “tất nhiên, nếu tàu chạy đúng giờ, nó phải đến trước hoặc sau phân nửa thời gian đó”.
Nguyên lý 2. Có thể dễ dàng quan sát và ghi chép nếu một đoàn tàu đến muộn hoặc sẽ khởi hành muộn vào bất kỳ ngày nào. Một người chỉ cần có hoặc mượn một chiếc đồng hồ và chỉnh giờ chuẩn. Người ta có thể quan sát thấy một đoàn tàu đến trễ hơn hoặc sớm hơn nhiều giây hoặc nhiều phút trong khi hôm nay nó phải đến đúng vào lúc ba giờ.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
803 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Tuy nhiên, không đơn giản chỉ mô tả năng suất hoạt động của đoàn tàu này qua thời gian. Năng suất hoạt động có thể được đánh giá chỉ bằng nghiên cứu thống kê về lịch trình đến của đoàn tàu. Mỗi ngày, việc một biểu đồ kiểm soát thời gian chạy tàu sẽ đơn giản và có ý nghĩa hơn.
Việc bố trí thời gian đến hoặc thời gian vận chuyển sẽ nói lên năng suất của một đoàn tàu. Hình 60 thể hiện một số cách bố trí có thể. Biểu đồ A thể hiện hoạt động đúng giờ nhưng biểu đồ trải rộng thể hiện sự vận hành và việc sử dụng thời gian của khách hàng không kinh tế. Trung bình thì đoàn tàu này đúng giờ, một số ngày về sớm hơn vài phút, một số ngày khác về chậm hơn vài phút, vài ngày gần như là đúng giờ. Biểu đồ B thể hiện hoạt động đúng giờ với năng suất hoạt động tốt hơn – ít lãng phí các nguồn lực của đường sắt hơn. Hành khách có thể tin cậy vào giờ tàu đến với khoảng chênh lệch vài phút hoặc có thể chỉ là vài giây, như ở Nhật. Lời chú giải cho biểu đồ C đã tự giải thích tất cả. Hệ thống làm việc tốt, nhưng cần phải viết lại thời gian biểu. Đơn giản vì
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
804 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
đoàn tàu không thể thực hiện hành trình đúng thời gian quy định. Việc này tương tự với trường hợp mà ở đó quy trình sản xuất trong vòng kiểm soát và có tính kinh tế, nhưng không thể đáp ứng được các yêu cầu kỹ thuật. Biểu đồ D mô tả một trạng thái lộn xộn.
Nguyên lý 3. Những thử nghiệm thành phần trong các giai đoạn phát triển có thể không mang lại (a) sự đảm bảo rằng chúng sẽ cùng hoạt động có chất lượng như một hệ thống; (b) thời gian vận hành trung bình giữa những hỏng hóc của hệ thống; (c) kiểu và chi phí bảo dưỡng yêu cầu trong dịch vụ.
Tất nhiên là các thử nghiệm ở những giai đoạn đầu có thể cho ra các kết quả tiêu cực – dự báo rằng hệ thống sẽ không thỏa mãn.
Nguyên lý 4. Sự cẩn trọng đúng mức trong sản xuất không thể xác định một cách máy móc, do đó bất kỳ yêu cầu nào về sự cẩn trọng đúng mức trong sản xuất có thể không có hiệu lực pháp lý. Tuy nhiên, vẫn có thể xác định và đo lường được sự cẩn trọng trong sản xuất. Bằng chứng của sự cẩn trọng trong sản
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
805 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
xuất và kiểm tra được cung cấp bằng các báo cáo dưới dạng các số liệu có ý nghĩa (có thể có dạng biểu đồ và các phép tính thống kê), được bổ sung bằng các báo cáo về hoạt động khắc phục trong quy trình, hoặc hoạt động trên một máy cụ thể khi xác định được nó là nguyên nhân cụ thể của sự thay đổi, và kết quả của hoạt động đó. Các hướng dẫn sử dụng sản phẩm, cảnh báo về việc sử dụng sai là một phần của báo cáo đo lường sự cẩn trọng của nhà sản xuất.
Nguyên lý 5. Chẳng hệ thống nào lại không gây nên những rủi ro, dù có nỗ lực đến mấy trong quá trình sản xuất, bảo dưỡng, vận hành, hoặc phục vụ.
Tai nạn luôn ở quanh ta, giống như vi khuẩn vậy.
Hầu hết các vi khuẩn đều vô hại, một số lại có hại.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
806 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Hầu hết các tai nạn đều để lại hậu quả không lớn.
Một nhân viên phụ trong một cửa hàng bán lẻ bán quần áo nam đặt một bộ quần áo lên giá chỉ để cho thấy rằng nó chẳng có chiếc cúc nào. Bộ quần áo này đã qua hai lần kiểm tra 100%. Đó là một tai nạn, nó đã qua vòng kiểm tra khi không có chiếc cúc nào, nhưng đó chỉ là một tai nạn vô hại. Không có ai bị ảnh hưởng. Trên thực tế, một số trong chúng ta còn cười thích thú.
Tôi đã nhận về 500 bản sao một bài báo mà tôi đã đăng từ người thợ in, chỉ để khám phá ra rằng sau khi tôi đã chuyển đi rất nhiều bản mà trong số đó có một số bản để trắng trang 11 và trang 13. Đây là một tai nạn: không có mối nguy hại nào. Thực tế, một số độc giả có thể cảm thấy thú vị vì những khoảng trống đó. Tuy thế, khi tôi nói với người giám sát công ty in về điều đó, anh ta đã nổi cơn thịnh nộ với những nhân viên bất cẩn của mình. Đó là lỗi của anh ta hay của những người kia?
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
807 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Những con số về tai nạn không có tác dụng giảm tần suất tai nạn. Bước thứ nhất trong việc giảm tần suất tai nạn là xác định nguyên nhân của tai nạn phụ thuộc vào hệ thống, một người cụ thể nào đó hay một tập hợp các điều kiện. Các phương pháp thống kê chỉ cung cấp phương pháp phân tích để hiểu rõ thêm về các tai nạn và để giảm những tai nạn đó.
Tất nhiên, mọi người cho rằng nếu điều gì đó xảy ra ở đây và giờ đây, thì ở đằng kia ắt phải có một điều gì đó đặc biệt tại nơi mà nó xảy ra. Phản ứng thường thấy ở bất cứ ai, khi tai nạn xảy ra, là quy tai nạn đó do sự bất cẩn của người đó hoặc cho sự bất thường của thiết bị sử dụng. Đừng vội kết luận vấn đề này:
nó có thể dẫn tới một câu trả lời sai, giải pháp sai, lo ngại nối tiếp, cộng thêm tai nạn. Hệ thống đảm bảo tần suất xảy ra tai nạn trung bình tại những nơi và những thời điểm không dự đoán được. (Xem Chương 11.)
Các kỹ sư thường dự đoán được tai nạn. Những dự đoán của họ không đáng tin cậy về độ chính xác chi
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
808 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
tiết. Họ chỉ sai ở một điểm - họ không thể dự đoán chính xác khi nào tai nạn sẽ xảy ra. Tình trạng rối loạn mà ai cũng biết tại Đảo ba dặm (Three Mile Island) là một ví dụ.
Những tai nạn xảy ra do những nguyên nhân phổ biến sẽ tiếp tục xảy ra theo tần suất dự kiến của họ và các thay đổi cho tới khi hệ thống được sửa sai. Có thể 99% khả năng là do hệ thống và 1% là do bất cẩn. Tôi không có các con số về khả năng phán đoán đó và sẽ không cung cấp bất kỳ con số nào cho tới khi mọi người hiểu về tai nạn với sự hỗ trợ của tư duy thống kê.
Đáng tiếc – không thể tin được là nếu thiếu tư duy thống kê – thì tỷ lệ hư hỏng của các thiết bị sản xuất ra sẽ không giảm khi độ chính xác trong sản xuất tăng lên, và số lượng những điều đáng tiếc trong y học cũng sẽ không giảm khi thực tiễn y học cải thiện.
Nguyên nhân là khi các yêu cầu quy định chất lượng và kết quả tốt càng trở nên gay gắt hơn khi sự chính
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
809 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
xác và năng suất tăng lên, thì tỷ lệ những nhân tố bên ngoài, theo bất kỳ tiêu chí nào, cũng bất biến.
Tai nạn đường bộ: những sai sót của biển báo đường bộ tại Mỹ. Một tỷ lệ tai nạn cao trên đường bộ ở Mỹ có thể xuất phát từ những biển báo gây bối rối cho các lái xe. Nếu có thì buộc phải hình thành ngay một chương trình sửa đổi quy mô lớn và được lên kế hoạch tốt. Điều gì có thể quan trọng hơn phúc lợi của người Mỹ?
Tỷ lệ tai nạn trên đường bộ gây ra do lỗi của lái xe (lỗi của con người, một nguyên nhân cụ thể), hay do lỗi thiết bị (nói cách khác, có thể là một nguyên nhân cụ thể, mà cũng có thể không) là bao nhiêu, và tỷ lệ được gắn vào hệ thống và được hệ thống đảm bảo là bao nhiêu, ví dụ do những biển báo đường bộ mà ý nghĩa của chúng sai lạc hoặc gây tranh cãi? Câu trả lời có thể chẳng bao giờ có vì không thể tiến hành một cuộc thử nghiệm có kiểm soát. Hơn nữa, sẽ khó tìm được hai hệ thống biển báo đường bộ khác nhau
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
810 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
một cách rõ ràng, công bằng mà nói thì chúng cung cấp các dữ liệu bằng số để so sánh.
Mục đích của biển báo đường là để chỉ bảo lái xe điều cần làm và thông điệp của nó phải ở dạng nhấp nháy.
Ở 60 mph, một chiếc xe di chuyển được 88 phút (feet) trong một giây, 8,8 phút trong 1/10 giây. Một chút do dự kéo dài hơn 1/10 giây có thể làm cho xe húc vào mố bê tông, một cái cây, hoặc nó có thể bị xe khác húc vào. Vì thế, điều vô cùng quan trọng là biển báo đường phải truyền đạt được ngay thông điệp của nó.
Biển báo đường bộ Wegweiser tại Đức hiển thị thông tin rõ ràng liên quan tới con đường. Còn ở Mỹ, liệu các biển báo đường bộ gây nhầm lẫn hay thể hiện những thông tin rõ ràng trong tâm trí lái xe?
Hình 61 thể hiện một biển báo chỉ đường thoát rất quen thuộc ở Mỹ. Thông điệp của nó thực sự đối lập với hành động cần làm để thoát ra bằng Lối ra 27. Nó cho lái xe biết rằng Lối ra 27 nằm ở phía trước, khi mà trên thực tế thì nó ở chính chỗ đó, và có thể là sẽ
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
811 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
không có thời gian để anh ta điều chỉnh cho đúng với thực tế. Ngược lại, biển báo trong Hình 62 truyền đạt ngay thông điệp cho lái xe - cụ thể là, hãy đi vào làn bên phải và đi ra ở Lối ra 27. Biển báo trong Hình 63 thì rất rõ ràng.
Hầu hết các lái xe đều không cần chỉ hướng khi họ chỉ đơn thuần là về nhà hoặc đi làm. Tuy vậy, thật không may là cứ trong khoảng 100 người thì có một lái xe lạ đường và anh ta cần sự giúp đỡ. Sẽ không ai biết được số lượng những tổn thương cho người và xe gây ra do những biển báo không truyền đạt ngay thông điệp của chúng, hoặc những biển báolại truyền đạt những thông điệp sai lệch cho những lái xe cần được chỉ đường. Sẽ không ai biết được tỷ lệ các lái xe không tìm được lối ra và sự bất tiện và mất thời gian khi họ đi phải quay ngược trở lại để tìm đường.
Hình 64, 67 và 68 cung cấp những minh họa cụ thể hơn về sự nhầm lẫn.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
812 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
813 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Lạm dụng thuốc. Chúng ta thể hiểu được điều này với sự hỗ trợ của lý thuyết thống kê. Kết quả của quá trình can thiệp y học là sự tương tác giữa bác sỹ, phương pháp điều trị và bệnh nhân. Mỗi năm ở Mỹ có hai triệu (2 x 109) ca điều trị được thực hiện. Con số một trăm nghìn trường hợp có kết quả không như mong đợi có vẻ là một con số lớn, nhưng con số này thể hiện độ tin cậy là 1/20.000. Sẽ khó có thể tìm được một hệ thống y tế hay hệ thống điện có độ tin cậy lớn hơn. Hầu hết 100.000 kết quả không như mong đợi (nếu là con số đó) thuộc về hệ thống. Một tỷ lệ nhỏ trong 100.000 kết quả không tốt có thể là kết quả của sự bất cẩn, bao gồm cả thiếu năng lực.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
814 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Một phần trăm của 100.000 là 1000, vẫn là một con số lớn. Bất kỳ một con số nào cũng là quá lớn. Vấn đề là phải tìm ra xem liệu nguyên nhân của kết quả không tốt (a) nằm trong hệ thống chăm sóc y tế, kể cả bệnh nhân; hay (b) có thể quy cho một nguyên nhân cụ thể nào đó như sự bất cẩn của bác sỹ, sự bất cẩn của bệnh nhân, người có thể không làm theo các chỉ dẫn hoặc không gặp gỡ bác sỹ của anh ta như hướng dẫn. Một bước quan trọng đối với những người làm y tế là xây dựng những định nghĩa có tính nghiệp vụ về những nguyên nhân cụ thể dẫn đến kết quả không tốt từ nhiều kiểu can thiệp y tế. Đây là một nhiệm vụ to lớn và liên tục, nhưng chừng nào còn chưa được đưa vào sử dụng, thì các bác sỹ và những công ty bảo hiểm tại Mỹ sẽ tiếp tục đưa ra những lời buộc tội thiếu công bằng đối với sự bất cẩn và sẽ sống cuộc sống dựa vào những rối rắm về mặt pháp lý.
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
815 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Phụ lục: SỰ BIẾN ĐỔI Ở NHẬT BẢN
Chớ có nhầm lẫn giữ sự nhanh trí của bạn với sự uyên thâm – Tiresius to Dionysus, trong The Bacchae của Euripedes.
Đối với những kẻ ngốc thì sự khôn ngoan trở thành ngớ ngẩn. – Dionysus với Cadmus.
Mục đích. Cả thế giới đều biết phép màu của nước Nhật, và biết rằng phép màu đó có khởi điểm bằng chấn động năm 1950. Trước thời điểm đó, chất lượng của hàng tiêu dùng Nhật Bản nổi tiếng thế giới vì xấu và rẻ. Giờ đây bất kỳ ai trong ngành Hải quân của chúng ta cũng sẽ thừa nhận rằng người Nhật hiểu thế nào là chất lượng. Đơn giản là khi đó họ chưa dồn hết nỗ lực vào chất lượng trong mậu dịch quốc tế.
Vào năm 1950, đột nhiên chất lượng và độ tin cậy của hàng háo Nhật vượt trội lên và năm 1954 đã chiếm lĩnh các thị trường trên toàn thế giới. Thời đại kinh tế mới bắt đầu. Vậy điều gì đã xảy ra?
Vượt qua khủng hoảng | W. Edwards Deming
816 | h t t p : / / w w w . t a i s a c h h a y . c o m
Câu trả lời là đội ngũ quản lý cao cấp tin chắc rằng chất lượng là một yếu tố sống còn với xuất khẩu và rằng họ có thể thực hiện được một sự chuyển mình.
Qua các hội nghị, họ hiểu được trách nhiệm của mình để đạt được mục tiêu này và hiểu rằng họ phải đi đầu trong mục tiêu này. Đội ngũ quản lý và các công nhân nhà máy đã cùng nhau dốc sức vì chất lượng và vì công việc.
JUSE. Theo tôi hiểu, những người lão luyện trong quân đội Nhật Bản đã thành lập nhiều nhóm các nhà khoa học phục vụ Chiến tranh. Một nhóm dưới sự lãnh đạo của Kenichi Koyanagi. Sau Chiến tranh, ông này nắm giữ nhóm của mình với một mục tiêu mới - tái thiết nước Nhật. Tên của nhóm trở thành Hội khoa học và Xây dựng Nhật Bản, viết tắt là JUSE.
Như đã tính lại ở trang 2, một số các kỹ sư Nhật đã được ghi công nhờ những đóng góp vào chất lượng và năng suất mà các phương pháp Shewwhart cho ngành công nghiệp Nhật Bản. Lúc đó khoảng năm 1948 và năm 1949.