XỬ TRÍ NMCT CÓ ST CHÊNH LÊN
C. XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY NGAY BAN ĐẦU.-
III. ĐIỀU TRỊ NGỪA HUYẾT KHỐI
1. Kháng đông: Heparin.-
Chổ ủũnh Heparin tm :
+ Kèm sau mọi TSH (đã nêu trên).
+ Nhưng dù không dùng TSH, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối-thuyên tắc :
. NMCT rộng, NMCT mặt trước,
. NMCT có Rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái . tiền căn viêm tắc tm hoặc thuyên tắc động mạch
Quy trình sử dụng
+ Warfarin tieáp sau Heparin caàn duy trì :
. chừng nào còn Rung nhĩ, loạn chức năng thất tráí . 3-6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.
+ Heparin chỉ chích dưới da 7000đv X 2 /ngày và chỉ tới lúc ra viện : nếu nguy cô thuyeân taéc khoâng cao.
2. Thuốc chống kết vón tiểu cầu .-
Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu TSH; khởi dùng nếu chưa
Uống (sau bữa ăn chính) Aspirin 160mg/ngày; (sau này, khi đã ra viện, chỉ 80- 100 mg/ngày)
Nếu viêm loét tiêu hoá, thay bằng Ticlopidin (bd Ticlid 250 mg) (theo dõi có thể gây giảm bạch cầu), hoặc thay bằng Triflusal (Disgren 300mg).
Hiệu quả chống kết vón tiểu cầu tăng lên nếu kết hợp với thuốc chống kết vón tiểu cầu mới (với cơ chế tác dụng khác) là Clopidogrel (bd Plavix 75mg/viên).
SỚM KẾT HỢP THUỐC CHẸN BÊTA, UCMC …
1. Chẹn bêta được chứng minh giảm tử suất và biến cố tim. Nó ngừa được vỡ tim nên nó giảm được tử suất sớm (thử nghiệm ISIS-1), và ngừa tái NMCT nên giảm được 59
http://www.ebook.edu.vn
Nên dùng cho tất cả bn NMCT cấp, trừ phi có Chống chỉ định:
. phù phổi, có ran ẩm trên 1/3 dưới phế trường, suy tim rõ trên lâm sàng và X quang, loạn chức năng tâm thu với EF (pstm) < 35 %, HATT < 90mmHg
. thời khoảng PR > 0,24 giây; blôc nhĩ-thất II và III; tần số tim < 50/phút;
. co thắt phế quản, bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể hen . co mạch ngoại vi,
Thời điểm dựng: ngay từ 4-6 giờ đầu, khụng nờn trễ quỏ ngàyù thứ 5-28
Dược phẩm đã được thử nghiệm kỹ: Metoprolol, Acebutolol, Atenolol, Propranolol…
Liều lượng nhỏ, nhiều lần/ngày.
2. Các UCMC ích lợi cho bệnh nhân NMCT loạn chức năng thất (T): giảm được tỷ lệ mắc bệnh (tái phát NMCT, tái phát STT) và tử suất; giảm tái cấu trúc thất (T);
giảm giãn thất (T).
Các UCMC đặc biệt hữu ích (giảm tới 6% tử suất) đối với bệnh nhân mà pstm thất (T) <40% (trên siêu âm tim hay scan-phóng-xạ hạt nhân), lợi ích càng rõ đối với bệnh nhân nguy cơ càng cao: NMCT tái phát, mặt trước, rộng, có biến chứng chứng ST, tim to (XQLN, ĐTĐ với T âm ở các đạo trình thành trước)
Nhưng, ngược lại, những thử nghiệm không phân biệt bệnh nhân có/ không có loạn chức năng thì UCMC giảm tử suất không rõ (0,4% theo ISIS-4).
Cách sử dụng: Khởi dùng rất sớm, ngay 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử vong), sau 4-6 tuần, nếu thấy chức năng thất trái bình thường, thì ngưng, nhưng nếu không bình thường (pstm < 40%) thì dùng tiếp. Dùng liều thấp mà chia nhỏ: ví dụ 6,25mg Captopril X 3/ngày, nâng lên từng bậc,sau dăm ngày có thể tới 25mg X 3/ngày; ví dụ Enalapril 5mg X 2/ngày. Dùng dài vẫn không gây ra RLLM. Chỉ không được dùng nếu suy thận rõ (Creatinin máu > 3,4mg%, Protein-niệu nặng)
3. Còn Đối kháng calci thì sao? Chỉ dùng thận trọng có cân nhắc; ví dụ:
+ diltiazem cho NMCT không ST, không sóng Q (thử nghiệm MDPIT),
+ chống chỉ định verapamil nếu loạn chức năng thất (T)(thử nghiệm DAVITT-2 4. Magnesium (Mg) tm?
. Trước ham dùng (thử nghiệm LIMIT-2 giảm tử suất 24%).
60
http://www.ebook.edu.vn
. Nhưng nay không dùng vì thử nghiệm rộng hơn là ISIS-4 cho thấy thừa Mg có thể có hại, tử suất hơi cao hơn. Tất nhiên nếu Mg máu thấp thì vẫn dùng để bù
THEO DÕI, ĐiIỀU CHỈNH, CHĂM SÓC
1. Điều chỉnh RLLM, nếu bị. Lipid đồ nay được quy định làm ngay ngày đầu NMCT: nếu Rối-loạn-lipid-máu (RLLM) cần điều chỉnh ngay vì nó làm xâáu tình trạng nội mạc MV làm kém hẳn tác dụng nhiều thuốc điều trị NMCT cấp, nó còn làm giảm tính bền vững mảng xơ vữa, trong khi nhóm thuốc statin (trị RLLM) lại có tác dụng chống viêm vỏ mảng xơ vữa tức chống biến chứng cho mảng xơ vữa.
2. Điều chỉnh HA nếu bị lệch khỏi mức thường lệ quá 25-30 mmHg:
+ Tăng HA : UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn cũng là thuốc hạ áp như (-)B, N, DHP thế hệ 3.
+ Hạ HA (Nhưng hoàn toàn chưa phải là biến chứng trụy mạch và sốc do NMCT):
chớ coi nhẹ nguyên nhân thường gặêp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả.
Vả lại bù dịch nhẹ rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị NMCT làm giảm sút giãn năng (compliance) nên đang rất cần một lượng dịch lưu thông nhiều hơn lỳc bỡứnh thường thỡ mới duy trỡ được cung lượng tim cũ. Bự dịch nhẹ cú khi vẫn hữu ích khi Áp tm trung tâm (CVP) đạt trị số bình thường thậm chí hơi tăng vì CVP đâu có phản ánh trực tiếp huyết động trong hệ thất trái, nơi đang chịu tác động của NMCT, đang cần bù dịch đạt thể tích lưu thông thích hợp.
3. Luôn sẵn sàng ứng phó biến chứng.
Kịp thời phát hiện và xử trí LNT (nhất là rung thất) và suy bơm (nhất là sốc do tim), nếu xảy ra
4. Điều chỉnh các chế độ chung:
Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2-3 ngày
Chế độ ngăn stress
hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp cận bình thường; yên tĩnh; chăm sóc ân cần, giảm chích bắp nếu không thực cần, thuốc an thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân vốn nghiện hút thuốc lá phải cai.
Chế độ nuôi dưỡng:
61
http://www.ebook.edu.vn
+ Không ăn trong giai đoạn còn đau ngực; 4-5 ngày đầu ăn lỏng rồi sẽ mềm, rất nhẹ, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàu cholesterol.
Không nên ăn và uống nóng quá hoặc lạnh quá .
+ Chống táo bón (sức đè ép lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp: (1) thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột, (2) cho uống đủ nước (sáng và trưa), (3) xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ, (4) cho bn đại tiện (tại giường) theo giờ đúng tập quán cũ của bn dù bn chưa muốn, (5) dùng thêm thuốc nhuận trường nhẹ, nếu cần.
5. Phục hồi chức năng (PHCN) sớm.
Chỉ được coi như hoàn thành việc cấp cứu hồi sức và chuyển trọng tâm sang PHCN sớm đối với nhóm bệnh nhân NMCT không biến chứng (“bn nguy cơ thấp”) và tốt nhất cũng không trước cuối ngày thứ 4.
Nhưng, lại không nên cho bệnh nhân ra viện quá sớm? Vì tới ngày thứù 7-10, vẫn có 10-20% NMCT bị biến chứng tăng đông máu tạo thêm một NMCT mới tối cấp không lường trước được.