XỬ TRÍ NMCT CÓ ST CHÊNH LÊN
C. XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY NGAY BAN ĐẦU.-
III. TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP
Tim mạch học can thiệp (IC), cụ thể hơn là Can thiệp Vành qua da (PCI), cụ thể hơn nữa là Tạo hình MV xuyên lòng mạch qua da (PTCA), nhưng ‘tạo hình’ ở đây chỉ là Nong: Nong Mạch Vành tức ‘Tái tưới máu’ bằng phương pháp cơ học.
Cần trung tâm trang bị chuyên sâu, êkip thành thạo. Để biết phải nong những đoạn nào và biết có nong được không, ắt phải chụp động mạch vành (MV) và xét theo 3 typ A, B, C của “phân loại hẹp vành ở chụp MV”(1988 của Ryan & cs)(*).
---
(*) Typ A – hẹp ngắn (<10mm), B - hẹp một đoạn vừa (10-20mm), C – hẹp dài (>20mm).
Typ A còn kèm 8 tính chất đều thuận lợi như hẹp đồng tâm; viền nhẵn, ít gấp khúc (<450), ít vôi hoá, chỉ bít hẹp….
Typ B còn kèm 9 tính chất bất lợi: typ B1 nếu chí 1/10 tính chất đó và typ B2 nếu >
2/10 tính chất ấy: hẹp lệch tâm , viền gồ ghề, gấp khúc 45-900, vôi hoá nhiều, bít tịt, có huyết khối, ở chỗ phân 2 ngả cần tới 2 dây dẫn….
Typ C còn kèm 5 tính chất rất bất lợi: typ C1 nếu chí 1/6 tính chất đó và typ C2 nếu 62
http://www.ebook.edu.vn
> 2/6 tính chất ấy: đoạn gần rất khúc khuỷu, gấp khúc >900, bít tịt…
Còn ví dụ đã TSH muốn đánh giá kết quả thực sự ‘chưa đạt cần bổ sung bằng nong’ thì cần chụp MV xét ‘cấp bậc’ tưới máu vành theo “phân loại TIMI”(1987, của Sheenan, Braunwald & cs; TIMI là n/c “Thrombolysis In Myocardial Infarction”)(**)
---
(**) Bậc 0 (không thông): chất tương phản không chảy ở sau chỗ tắc;
Bậc 1 (thông tối thiểu): đằng sau chỗ tắc, có dòng chảy rất yếu không đủ hiện hình toàn bộ phần xa của MV;
Bậc 2 (thông không toàn phần): đằng sau chỗ hẹp có dòng chảy hiện hình được toàn bộ phần xa của MV, nhưng chậm chạp (so với đoạn gần hoặc so các động mạch bình thường khác);
Bậc 3 (thông hoàn toàn): đằng sau chỗ hẹp, dòng chảy hiện rõ và không bị chậm lại.
Chổ ủũnh Nong MV:
1. cho trường hợp không thể dùng TSH được (NMCT đã quá 6-12 giờ; các chống chỉ định TSH như đang có nguy cơ Xuất huyết não…). Nên chỉ định Nong MV ngay cho trường hợp nếu dùng TSH (1,5 – 3giờ truyền TSH) có thể không kịp để qua khỏi nguy cơ biến chứng lớn đe doạ sinh mệnh (ví dụ bị Blôc Nhánh trái mới sinh, đang doạ NNT, RT, doạ sốc do tim…). Đó gọi là Nong MV tiên phát,–
primary, direct angioplasty). Kết quả về cứu chữa cơ tim không thua TSH (dựa thử nghiệm lâm sàng lớn), còn tránh biến chứng chảy-máu-não và kết quả về mặt giảm tái NMCT, giảm tử suất thì tốt hơn so với TSH quy ước.
Ngày nay khi có thể TSH hoặc Nong MV thì dần dần có xu thế lựa Nong MV trực tiếp từ khởi đầu như nêu trên.
Khi Nong MV hoạ hoằn cũng gặp kết quả xấu ngay: là thuyên tắc và lóc tách MV, cần xử trí phẫu ngay.
2. Dùng TSH rồi nếu không đạt kết quả (vẫn đau, đoạn ST vẫn tiếp tục chênh lên thêm): chỉ định Nong MV tiếp (gọi là Nong MV cứu vãn (rescue angioplasty)
63
http://www.ebook.edu.vn
3. Cũng có những chỉ định Nong MV sau TSH như vậy, nhưng không vì phải ‘cứu vãn’ mà theo kế hoạch, nhằm ‘kết hợp dược với Nong’ (pharmaco- invasive) cũng tức là Nong ‘đã được tạo thuận lợi trước’ (facilitated PCI) theo những phương thức như sau:
(3a) dùng nửa liều TSH rồi chuyển Nong MV ngay (immediate angioplasty);
(3b) sau dùng TSH (cả liều) 2-7 ngày mọi bệnh nhân đều điều trị bổ sung bằng Nong MV, gọi là Nong MV trì hoãn (delayed angioplasty); hoặc
(3c) sau dùng TSH (cũng cả liều) 2 ngày (48 giờ) nếu ai có biểu hiện TMCB cơ tim thì chọn để Nong ‘bổ sung’, gọi là Nong MV lựa (elective angioplasty).
Các tình huống như nêu trên chúng tôi tạm gom trong bảng sau đây:
Biện pháp xửû trí CCĐ Sợ TSH
Thời điểm TSH không kịp
TSH 1/2 lieàu, chuyeồn Nong MV ngay
Toát O O
Xấu phẫu NMV cứu vãn
Toát O
Xấu NMV lựa
Nong MV trì hoãn tiên phát
KHÔNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊU SỢI HUYẾT
Kết quả tức thì Kết quả 48
giờ
Sau 48 giờ - 7 ngày
XU THẾ HIỆN NAY VỀ PHỐI HỢP TIÊU SỢI HUYẾT VÀ NONG MẠCH VÀNH TRONG NMCT CẤP
TSH
TSH TSH
Ngay khi có chẩn đoán và đã xét chỉ định
Nong MV
64
http://www.ebook.edu.vn
Stent
. Ngày nay Nong MV luôn kèm đặt stent (khung đỡ đặt tên theo người đầu tiên sáng chế nó) giảm hẳn được ‘tái hẹp’ MV sau 6 tháng,
. Nhưng lại có thể tắc lòng stent do tăng sinh của nội mạc bị kích thích tại chỗ nong, hiện cách chống là stent tẩm sẵn sirolimus.
Choáng huyeát khoái
. Kèm với Nong MV luôn nhớ dùng:
+ 1 hoặc phối hợp 2, 3 thuốc chống kết vón tiểu cầu (Aspirin + Clopidogrel + Abciximab),
+ thuốc chống đông kể cả Heparin phân tử trọng thấp./.