ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN
IV. Các cận lâm sàng
pH < 7,35: +30.
BUN 30mg/dl ( 11mmol / L ): +20.
Sodium < 130mEq /L: +20.
Glucose > 250mg /dl ( 14mmol /L): +10.
Hb < 9g ( Hct < 30% ): +10.
PO2 < 60mmHg ( SaO2 < 90%)
( thở không khí phòng): +10.
Tràn dịch màng phổi: +10.
@ Các bệnh đi kèm:
Beọnh ung thử:
Bất kỳ ung thư nào, ngoại trừ ung thư tế bào vẩy hay ung thư tế bào đáy của da, hiện tại hay trong vòng 1 năm.
Beọnh gan:
Xơ gan trên lâm sàng hay chẩn đoán mô học; viêm gan mãn thể hoạt động.
Suy tim sung huyeát:
Xác định bằng bệnh sử, khám thực thể và các dấu hiệu trên Xquang ngực, siêu âm tim.
Bệnh mạch máu não:
Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não; hoặc đột quỵ chứng minh baèng CT hay MRI.
Bệnh thận:
Bệnh thận mãn hay BUN ( creatinin ) bất thường.
89
http://www.ebook.edu.vn
Sau khi chẩn đoán viêm phổi, cần đánh giá bệnh nhân có thuộc nhóm I:
© Nhóm I là những bệnh nhân 50 tuổi, không có 5 nhóm bệnh lý đi kèm, tri giác bình thường, các dấu hiệu sinh tồn bình thường hay chỉ thay đổi nhẹ.
Nếu bệnh nhân không thuộc nhóm I thì phân loại bệnh nhân theo nhóm II- V dựa vào 3 yếu tố cơ địa, 5 bệnh lý đi kèm, 5 triệu chứng thực thể và 7 cận lâm sàng.
PHÂN NHÓM ĐỘ NẶNG THEO THANG ĐIỂM VIÊM PHỔI:
90
m Nhó Điểm Tỷ lệ tử
vong% Nguy cụ ẹieàu trũ
I.
II.
III.
IV.
V.
© 70 71 – 90
91 – 130
> 130
0,1 0,6 2,8 8,2 29,2
Thaáp Thaáp Thaáp Trung bình
Cao
Ngoại trú Ngoại trú Nội / ngoại trú
Nội trú Nội trú
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG:
Các bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ viêm phổi mắc phải cộng đồng nên chụp Xquang ngực thẳng và nghiêng để chẩn đoán. Các xét nghiệm khác nên thực hiện là Huyết đồ, Nhuộm Gram đàm có hay không có cấy đàm. Nếu bệnh nhân không nặng có thể điều trị ngoại trú.
http://www.ebook.edu.vn
1-Điều trị theo tác nhân gây bệnh:
Là tối ưu. Kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh chọn lựa theo bảng(1) 2-Điều trị theo khuyến cáo:
Nếu không phân lập được vi khuẩn gây bệnh ( nhuộm Gr và cấy thì chọn lựa kháng sinh dựa theo các yếu tố:
Tuoồi beọnh nhaõn.
Biểu hiện lâm sàng.
Mức độ nặng của bệnh.
Sự dung nạp thuốc.
Các bệnh đi kèm và các thuốc đồng thời sử dụng.
Yếu tố tiếp xúc và dịch tễ ( bảng 2 ).
Chọn lựa kháng sinh theo khuyến cáo như trong bảng sau:
3-Kháng sinh thích hợp:
Kháng sinh thích hợp cho hầu hết bệnh nhân là:
Nhóm Macrolide Erythromycin, Clarithromycin hay Azithromycin . Doxycycline.
Fluoroquinolone: Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin hay một Fluoroquinolon khác có phổ kháng khuẩn chống S. pneumoniae.
4-Chọn lựa thay thế:
Amoxicillin-clavulanate và một số cephalosporin ( Cefuroxime, Cefpodoxime và Cefprozil ) có thể dùng điều trị S. pneumoniae hay H. influenzae nhưng những tác nhân này không diệt được các vi khuẩn không điển hình.
Một số tác giả chọn Macrolide hay Doxycyline cho các bệnh nhân < 50 tuổi, không có bệnh đi kèm vàFluoroquinolones nếu bệnh nhân > 50 tuổi hay có bệnh đi keứm.
Bảng 2: CÁC TÌNH TRẠNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP:
91
http://www.ebook.edu.vn
Tình trạng Tác nhân thường gặp
Nghiện rượu S. pneumoniae; yếm khí, trực trùng Gr(-) COPD / hút thuốc lá S.pneumoniae; H.influenzae, Moraxella
catarrhalis; Legionella
Sống ở nhà điều dưỡng S. pneumoniae; trực trùng Gr (-); H. influenzae;
Staphylococcus aureus; yeám khí; Chlamydia pneumoniae
Beọnh lyự raờng mieọng Yeỏm khớ
Dịch cúm trong cộng đồng Influenzae; S. pneumoniae; S.aureus;
Streptococcus pyogenes; H. influenzae
Nhiễm HIV ( sớm ) S.pneumoniae; H. influenzae; Mycobacteria tuberculosis
Nhieóm HIV ( treó) Nhử treõn + P. carinii, Cryptococcus; Histoplasma
Nghi hít Yeám khí, chemical pneumonitis
Bệnh cấu trúc của phổi ( giãn phế quản, bệnh xơ nang )
Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia ( Pseudomonas ) cepacia; S. aureus Dùng thuốc qua đường tĩnh
mạch
S. aureus; yeám khí; M.tuberculosis; S.pneumoniae
Tắc nghẽn đường dẫn khí Yếm khí; S.pneumoniae; H.influenzae; S. aureus
Tieáp xuùc dôi Histoplasma capsulatum
Tiếp xúc với chim Chlamydia psittaci.
Tiếp xúc với chuột Francisella tularensis
92
http://www.ebook.edu.vn 93
http://www.ebook.edu.vn
Điều trị ngoại trú
Tuoồi ≥ 50
Chọn lựa thứ 1:
@Amoxicillin / Clavulanate + Macrlide; Hoặc:
@Cefuroxime acetil / Cefpodoxime / Cefprozil + Macrolide; Hoặc
@Fluoroquinolones
Chọn lựa 1:
Macrolide Hoặc Doxycyline
Khoâng dung nạp thuoác
Chọn lựa 2:
Fluoroquinolones
Giáo dục bệnh nhân:
Ngưng hút thuốc lá.
Cách sử dụng kháng sinh.
Cách theo dõi.
Sinh hoạt.
Phòng bệnh thứ phát.
Theo dõi đáp ứng điều trị
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO CÁC BỆNH NHÂN 94
http://www.ebook.edu.vn
NHẬP VIỆN:
Các bệnh nhân cần nhập viện điều trị viêm phổi cấp nên cấy máu và xét nghiệm đàm trước khi dùng kháng sinh. Mẫu đàm cần nhuộm Gram và cấy trong vòng 2 giờ. Các xét nghiệm khác để xác định vi khuẩn học tùy lâm sàng nghi ngờ như lao, Leigionella…Nên điều trị kháng sinh ngay mà không chờ kết quả vi trùng học.
1-Điều trị kháng sinh theo khuyến cáo:
Phối hợp của 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 Macrolide Hoặc đơn trị liệu với một Fluoroquinolone.
Những bệnh nhân bệnh nặng cần nhập ICU nên phối hợp 1 thuốc nhóm Beta–
lactam với 1 thuốc nhóm Fluoroquinolone hay 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 thuốc nhóm Macrolide. Mục đích của phối hợp này là điều trị 2 tác nhân gây viêm phổi nặng là S. pneumoniae và Legionella. Chưa có bằng chứng về hiệu qủa điều trị những bệnh nhân này chỉ với Fluoroquinolones hay Macrolide đơn độc.
2-Các kháng sinh thích hợp:
Tại khoa bệnh thường: Cefotaxime hay Ceftriaxone phối hợp với 1 thuốc nhóm Macrolide ( Azithromycin, Clarithromycin hay Erythromycin ). HOẶC 1 thuốc nhóm Fluoroquinolones đơn độc ( Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Trovafloxacin hay một Fluoroquinolones có khả năng diệt được S. pneumoniae; các
Fluoroquinolones có khả năng diệt các vi khuẩn yếm khí gây bệnh tại phổi như Trovafloxacin, Moxifloxacin và Gatifloxacin).
Tại ICU: Phối hợp 1 thuốc nhóm Beta–lactam ( Cefotaxime, Ceftriaxone, Ampicillin-sulbactam hay Piperacillin-tazobactam ) với 1 thuốc nhóm Macrolide hay một thuốc nhóm Fluoroquinolone.
3-Một số trường hợp đặc biệt:
Bệnh nhân dị ứng với nhóm Beta–lactam: Fluoroquinolone có hay không phối hợp với Clindamycin.
Bệnh nhân có bệnh phổi cơ bản từ trước như giãn phế quản hay bệnh xơ nang: nên dùng các kháng sinh diệt Pseudomonas aeruginosa.
Nghi có viêm phổi hít: Fluoroquinolone có thể phối hợp với Beta–
lactam/ ức chế men Beta–lactamase ( Ampicillin-sulbactam hay Piperacillin- tazobactam ); Metronidazole hay Clindamycin.
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ ĐƯỜNG DÙNG THUỐC:
1-Thời gian điều trị: tùy thuộc vào:
95
http://www.ebook.edu.vn
Tác nhân gây bệnh.
Đáp ứng với điều trị.
Các bệnh đi kèm.
Biến chứng.
Viêm phổi do S. pneumoniae: nên điều trị cho đến khi lâm sàng hoàn toàn hết sốt trong 72 giờ.
Viêm phổi do các tác nhân có độc lực cao có thể hoại tử nhu mô phổi như S.
aureus, P. aeruginosa, Klebsiella và các vi khuẩn yếm khí thời gian điều trị phải 2 tuaàn.
Viêm phổi do M. pneumoniae hay C. pneumoniae thời gian điều trị tối thiểu cũng phải 2 tuần.
2-Đường dùng thuốc:
Không có sự khác biệt về dùng thuốc đường uống với đường tiêm mạch vì hấu hết các thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nhập viện, trong những ngày đầu điều trị nên dùng thuốc qua đường tĩnh mạch vì khả năng thuốc hấp thu qua đường tiêu hóa có thể không tốt trên những bệnh nhân bệnh nặng cấp tính.
Nên chuyển từ đường tiêm mạch sang đường uống khi:
Lâm sàng có cải thiện.
Huyết động học ổn định.
Bệnh nhân có thể uống được.
Chức năng đường tiêu hóa bình thường.
Thường sau 3 ngày có thể chuyển kháng sinh từ đường chích sang đường uống được. Chọn lựa kháng sinh đường uống là thuốc cùng nhóm với kháng sinh tiêm mạch hoặc có phổ tác dụng kháng khuẩn tương tự.
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ:
Lâm sàng thường có đáp ứng sau 1 – 3 ngày điều trị. Cần theo dõi:
Các dấu hiệu lâm sàng: sốt, các triệu chứng hô hấp ( ho, khó thở ).
SoÁ lượng bạch cầu.
PaO2.
96
http://www.ebook.edu.vn
Các dấu hiệu trên Xquang ngực.
1-Sốt: là yếu tố đánh giá quan trọng nhất.
Viêm phổi do phế cầu ở người trẻ thời gian hết sốt sau khi bắt đầu điều trị thường là 2,5 ngày. Đối với bệnh nhân lớn tuổi có sốt, thời gian hết sốt thường lâu hơn. Các trường hợp nhiễm trùng huyết thời gian này trung bình là 6-7 ngày. Viêm phổi do M. pneumoniae thường hết sốt sau 1-2 ngày.
2-Cấy máu: các trường hợp có nhiễm trùng huyết, kết quả cấy máu thường (-) sau 24-48 giờ điều trị.
3-Cấy đàm: kết quả đàm cũng thường (-) sau 24-48 giờ điều trị. Ngoại trừ P.
aeruginosa ( hay các trực trùng Gr (-) khác ) và M. pneumoniae có thể còn tồn tại trong đàm dù điều trị có kết quả.
Cấy máu và cấy đàm theo dõi không có chỉ định nếu như lâm sàng có cải thieọn.
4-Xquang ngực:
Đáp ứng trên Xquang ngực thường chậm hơn so với lâm sàng và nếu không có chỉ định thì không cần thiết phải chụp nhiều. Trong những ngày đầu điều trị, các dấu hiệu trên Xquang có thể tiến triển thêm mặc dù lâm sàng có đáp ứng với điều trị, có thể do phản ứng viêm vẫn còn tiếp diễn ngay cả khi không còn vi khuẩn.
Trong thời gian điều trị, Xquang ngực có thể chỉ định trong trường hợp cần đánh giá vị trí của ống nội khí quản hay đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tai biến do đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc lý do không đáp ứng điều trị như tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tổn thương tiến triển, tạo hang, phù phổi hay ARDS.
Các dấu hiệu trên Xquang của viêm phổi do phế cầu trên những bệnh nhân <
50 tuổi thường hết sau 4 tuần. Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm ( nhất là nghiện rượu và COPD ) hay những bệnh nhân có tổn thương rộng lúc nhập viện triệu chứng Xquang đáp ứng chậm hơn, chỉ 20% - 30% hết sau 4 tuần. Viêm phổi do L. pneumophila cũng cần thời gian dài hơn: 55% trường hợp Xquang hết sau 12 tuần. Đối với bệnh nhân > 40 tuổi và / hay có hút thuốc lá nên chụp Xquang ngực lại sau 7 – 12 tuần điều trị để đánh giá tổn thương và loại trừ các nguyeõn nhaõn ủi keứm nhử ung thử phoồi.
97
http://www.ebook.edu.vn
THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc biểu hiện xấu thêm sau khi điều trị khởi đầu theo khuyến cáo có thể do:
1-Chẩn đoán sai:
Các bệnh lý sau thường dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi là:
Suy tim sung huyeát.
Thuyeõn taộc phoồi.
Xeùp phoồi.
Sarcoidosis.
Ung thử.
Viêm phổi do tia xạ.
Phản ứng phổi với thuốc ( Pulmonary drug reactions ).
Viêm mạch máu.
ARDS.
Xuaỏt huyeỏt phoồi.
Beọnh phoồi do vieõm ( Inflammatory lung disease ).
2-Chẩn đoán đúng:
Nếu chẩn đoán đúng nhưng bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nên nghĩ đến vấn đề của một trong 3 thành phần:
Bệnh nhân – Thuốc – Tác nhân gây bệnh.
a-Beọnh nhaõn:
Tỷ lệ tử vong chung là 10% - 15% cho VPMPCĐ có chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh và được điều trị thích hợp. Đối với viêm phổi do phế cầu nhạy cảm với penicillin có nhiễm trùng huyết và được điều trị với penicillin thì tử vong vẫn còn 20%.
Nên tìm các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị như:
Tắc nghẽn đường thở do u, dị vật hoặc viêm mủ phế quản.
Tác dụng phụ của thuốc.
98
http://www.ebook.edu.vn
Tai biến do điều trị: truyền dịch quá nhiều…
Các biến chứng trong bệnh viện: bội nhiễm, nhiễm trùng từ vị trí đường truyền tĩnh mạch, đặt catheter…
b-Vấn đề do thuốc:
Chọn lựa thuốc không thích hợp.
Liều thuốc dùng không đúng.
Không dung nạp thuốc.
Rối loạn hấp thu thuốc.
Giao thoa thuốc kháng sinh với các thuốc khác.
Soát do thuoác.
Tác dụng phục của thuốc.
Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc đến vị trí nhiễm trùng hay tác dụng của thuốc tại ổ nhiễm trùng.
c-Tác nhân gây bệnh:
Vi trùng kháng thuốc.
Nhiễm trùng với nhiều tác nhân gây bệnh.
99
http://www.ebook.edu.vn
Không đáp ứng với điều trị
Chẩn đoán sai Chẩn đoán đúng
Suy tim sung huyeát.
Thuyeõn taộc phoồi.
U.
Sarcoidosis.
Phản ứng thuốc.
Xuaát huyeát
Cơ địa Thuốc Tác nhân
Yếu tố tại chỗ.
Đáp ứng không đầy đủ.
Biến chứng
Chọn thuốc sai.
Lieàu.
Đường dùng thuoác.
Dung nạp.
T/d phuù
Kháng thuốc.
Thêm tác nhân khác.
Khoâng do vi truứng ( sieõu vi, naám…)
100
http://www.ebook.edu.vn 101
http://www.ebook.edu.vn
ẹIEÀU TRề CễN HEN
( Management of Asthma Exacerbations ) Muùc tieõu:
1. Nêu được các yếu tố thúc đẩy cơn hen.
2. Mô tả được các tính chất của cơn hen nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng.
3. Nêu được các yếu tố nguy cơ tử vong do hen.
4. Nêu được các nguyên tắc điều trị cắt cơn hen.
5. Nêu được các điều trị cắt cơn hen.
Các cơn hen là những đợt cấp hay bán cấp của gia tăng sự khó thở, ho, khò khè, nặng ngực. Các cơn hen đặc trưng bởi giảm lưu lượng khí thì thở ra được phản ánh qua giảm FEV1 hay PEF. Các chỉ số này đáng tin cậy hơn các triệu chứng lâm sàng trong đánh giá mức độ nặng của cơn hen. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng nhạy hơn trong đánh giá khởi phát của cơn hen.
Mức độ trầm trọng của cơn hen có thể thay đổi từ nhẹ đến dọa tử vong. Diễn biến xấu của cơn hen thường từ vài giờ đến vài ngày nhưng cũng có thể chỉ trong vài phút.
Các yếu tố thúc đẩy cơn hen:
Nhiễm trùng đường hô hấp trên.
Tiếp xúc với các dị ứng nguyên trong môi trường hay nghề nghiệp.
Thuốc Aspirin và các thuốc kháng viêm non-steroid.
Gắng sức, stress…