MỤC TIÊU HỌC TẬP :
1. Phân biệt Sốt cao khác với tình trạng Tăng thân nhiệt.
2. Xác định các bước tiếp cận bệnh nhân sốt để định hướng chẩn đoán.
3. Liệt kê các nguyên nhân gây sốt kéo dài (không rõ nguyên nhân).
PHÂN BIỆT SỐT CAO VÀ TĂNG THÂN NHIỆT
Sốt cao : Nhiệt độ > 370C (sáng) và 370C (chiều) do trung khu điều nhiệt ở vùng hạ đồi tăng “set point”. Trong điều kiện sinh lý bình thường của cơ thể, set point là 370C vào buổi chiều và sẽ duy trì thân nhiệt ở 370C vào buổi chiều. Trường hợp bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, set point sẽ tăng cao, thí dụ 3905C , những cơ chế điều nhiệt sẽ tham gia để thân nhiệt duy trì ở mức 3905C/
Taờng thaõn nhieọt
Nhiệt độ cơ thể tăng cao, không liên quan đến set point. Trong trường hợp này, set point vẫn duy trì ở mức độ như trước duy chỉ có rối loạn trong cơ chế sinh và thải nhiệt, chính xác hơn là không còn khả năng thải nhiệt do cơ thể sinh ra.
Nguyeõn nhaõn taờng thaõn nhieọt goàm : truựng naộng – Heat stroke, do thuoỏc gaõy ra (Amphetamines, IMAO, Cacaine, LSD, Chống trầm cảm...), Hội chứng thuốc an thần kinh ác tính (gây ra do Phenothiazines, Butyrophenones, Flixetine, Metoclopramide, Domperidone...). Tăng thân nhiệt ác tính do ngửi thuốc tê mê, succinylcholine, do bệnh nội tiết (Cơn bão giáp, U tủy thượng thận).
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐT CAO
Khai thác bệnh sử : Rất quan trọng để có hướng chẩn đoán.
186
http://www.ebook.edu.vn
Liên hệ đến các thuốc đã dùng, kể cả thuốc Nam và thuốc Bắc, các thủ thuật ngoại khoa, nhổ răng. và thời điểm xuất hiện sốt cao.
Liên hệ đến tình huống tiếp xúc khác : thú vật, thú nuôi chó, mèo, chim, khỉ...
trong nhà, khói độc, tác nhân gây nhiễm, người bệnh trong nhà, trường học, công sở...
Yếu tố địa lý, địa phương nơi bệnh nhân cư ngụ, du lịch, nơi hành quân...
Tập quán ăn uống , ăn cá sống, thịt sống, ăn tái, ăn nem sống, rau sống, uống sữa tươi (chưa qua chưng hấp), nướng chưa chín...
Thói quen uống rượu, hút thuốc, tiêm thuốc qua đường tĩnh mạch, bồ đà, ma túy, truyền máu...
Tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, khói bụi, mồ hóng, va chạm cơ học, hóa chất...
Tiền sử gia đình, bản thân về bệnh lao, bệnh nhiễm khác, bệnh viêm khớp, bệnh Collagen, thiếu máu, vàng da...
Sắc tộc
Khám lâm sàng:
Khám lâm sàng cẩn thận theo trình tự kinh điển, không bỏ sót một cơ quan nào, đặc biệt lưu ý ngoài da, hạch bạch huyết, mắt, móng tay móng chân, ngực bụng, hệ xương cơ, hệ thần kinh, cơ quan sinh dục ngoài, khám âm đạo, ấn chẩn trực tràng...
Xét nghiệm cận lâm sàng:
Trước một bệnh nhân sốt cao, không thể xác định phải thực hiện bao nhiêu xét nghiệm đủ để chẩn đoán. Tùy thuộc những dữ kiện khai thác được từ bệnh sử, tình hình dịch tể, kết quả khám lâm sàng mà tiến hành các xét nghiệm từ giản đơn đến phức tạp mà kết quả cuối cùng là tìm ra chẩn đoán để điều trị thích ứng.
1. Huyết học : Tốc độ máu lắng – Huyết đồ với đầy đủ các thành phần của máu.
Phân tích đánh giá ý nghĩa bình thường, không bình thường của từng thành phần của Bạch cầu, có/không có tế bào non ở máu ngoại vi – huyết trùng sốt rét – Tủy đồ...
2. XN sinh hóa : Đường huyết lúc đói – BUN – Creatinin máu – XN chức năng gan – Tổng phân tích nước tiểu – XN Protein, Glucosa dịch cổ trướng, màng phổi 187
http://www.ebook.edu.vn
màng tim...
3. XN vi sinh : Lấy mẫu dịch ở mũi họng, dịch cổ tử cung, âm đạo... khi không có hướng dẫn của lâm sàng hoặc dịch tể. Dịch màng phổi, màng bụng, dịch khớp , dịch màng não, màng tim phải được xét nghiệm khi có yêu cầu. Mụn nước, ổ dịch tích tụ dưới da, xuất huyết... cần được lấy mẫu gởi xét nghiệm. Xét nghiệm đàm tìm BK – Cấy máu – Cấy nước tiểu – Cấy phân .v.v...
4. Huyết thanh chẩn đoán : Xét nghiệm miển dịch - PRC - Chất đánh dấu ung thư - Tế bào Hagraves - Tế bào ung thư...
5. Chẩn đoán hình ảnh: X quang, Siêu âm, CT Scan, MRI, Nội soi...
MOÂT SOÁ BEÄNH KEỉM THEO SOÁT CAO:
1. Tất cả các bệnh nhiễm: Nhiễm vi trùng, nhiểm siêu vi, nhiễm ký sinh trùng...
2. Chấn thương cơ học hội chứng vùi lấp
3. Bệnh ác tính: Ung thư thận, tụy, xương, phổi, U lympho, bệnh bạch cầu...
4. Thiếu máu tán huyết.
5. Tai biến mạch: Nghẽn mạch phổ, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não.
6. Bệnh miễn dịch: Bệnh collagen, sốt cao do thuốc, và sốt do những rối loạn miễn dịch khác.
7. Rối loạn chuyển hóa cấp tính: Bệnh gout, bệnh porphyrie, tăng triglyceride máu, cơn bảo giáp, cơ suy thượng thận.
8. Trúng nắng, giả sốt...
XỬ LÝ TÌNH TRẠNG SỐT CAO.
Cần cân nhắc kỹ lưỡng khi quyết định cho hạ nhiệt trên bệnh nhân trưởng thành, sốt vừa, đang nằm bệnh viện.
Cho thuốc hạ nhiệt không khiến nhiễm trùng chóng khỏi cũng như hỗ trợ hệ thống miễn dịch. Cho thuốc hạ nhiệt chỉ có mục đích làm giảm triệu chứng toàn thân như nhức đầu, đau cơ, đau khớp.
Nên cho thuốc hạ nhiệt ngay đối với bệnh nhân có tuổi đang trong tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn não, suy tim, bệnh não thực thể hoặc đối với trẻ em có tiền 188
http://www.ebook.edu.vn
sử làm kinh, co giật.
Acetaminophen là thuốc được chọn đầu tiên. Aspirin hoặc kháng viêm không Steroid hạ nhiệt cũng rất hiệu quả nhưng có tác fụng phụ đối với tiểu cầu và dạ dày.
Các biện pháp hỗ trợ để hạ nhiệt gồm có lau mát, chườm mát, có máy điều hòa nhiệt độ, tắm nước lạnh, đắp chăn lạnh...
Riêng đối với trường hợp tăng nhiệt (thí dụ: phơi nắng, uống thuốc kháng Cholin, Phenothiazin, chống trầm cảm, cường giáp... kèm theo khô da, ảo giác, mê sản, dãn đồng tử, cứng cơ...) thì cần áp dụng các biện pháp làm hạ nhiệt ngay như chườm mát, quạt, máy lạnh, chăn lạnh, thậm chí tắm nước đá lạnh, rữa dạ dày, phẩm phân phúc mạc với nước đá lạnh, thẩm phân lọc máu, đồng thời làm lạnh máu để hạ thân nhiệt. Thuốc điều trị là Dantrolene với liều từ 1 - 2,5mg/kg thể trọng MT/6 giờ.
SỐT KÉO DÀI (SKD KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN) Fever of unknown origin (FUO)
ẹũnh nghúa coồ ủieón:
1. Nhiệt độ > 38.30C trong vài lần lấy nhiệt liên tiếp.
2. Sốt kéo dài > 3 tuần lễ và
3. Không tìm ra chẩn đoán sau 1 tuần lễ nằm viện để xét nghiệm. (Petersdorf và Beeson - 1961)
SKD thuộc bệnh viện:
1. Sốt > 38.30C trên bệnh nhân đang nằm viện, được chăm sóc, và không có nhiễm trùng hoặc ủ bệnh khi nhập viện.
2. Có ít nhất 3 ngày để thăm dò tìm bệnh.
SKD giảm bạch cầu hạt :
1. Sốt > 38,30C trên bệnh nhân có bạch cầu hạt < 500 /l 2. Có ít nhất 3 ngày để thăm dò tìm bệnh.
189
http://www.ebook.edu.vn
SKD kết hợp HIV :
1. Sốt > 38,30C kéo dài trên 3 tuần lễ trên bệnh nhân ngoại trú hoặc > 3 ngày cho bệnh nhân HIV nội trú.
2. Có ít nhất 3 ngày để thăm dò tìm bệnh.
Nguyên nhân gây ra SKD: Xếp theo thứ tự giãm dần.
1. Nhiễm trùng: Đứng đầu nhóm nhưng nay có khuynh hướng giãm dần do đồng thời xuất hiện nhiều họ kháng sinh mạnh và những kỹ thuật thăm dò mới: LAO ngoài phoồi - VIRUS HIV, Cytomegalovirus, Epstein - Barr - ABCES trong oồ buùng, sau phuực mạc và cạnh cột sống VIÊM TUỶ XƯƠNG - VIÊM NỘI TÂM MẠC - VIÊM XOANG - ABCES RĂNG - VIÊM ĐƯỜNG MẬT - SỐT RÉT CRYPTOCOCUS Neoformans.
2. Khối U: Đứng hàng thứ nhì của nhóm nhưng hiện nay bệnh cũng giãm dần do chẩn đoán sớm và thành quả công nghệ cao trong chẩn đoán:
Ung thư đại tràng, gan, Lymphome, Bệnh bạch cầu, U thận, Tuỵ tạng, Sarcoma.
3. Bệnh viêm không nhiễm trùng - Non Infectious Inflammatory Diseases : có khuynh hướng tăng trong những năm gần đây: Viêm động mạch thái dương, Bệnh Still, Beọnh Collagen...
Nhóm nguyên nhân hổn hợp: sốt do thuốc, Nghẽn mạch phổi, Bóc tách động mạch chủ, Giả sốt...
Hướng xử trí:
1. Trong lúc chẩn đoán, một số đức tính mà thầy thuốc cần có; kiên trì, trầm tỉnh, có óc phán đoán một cách khoa học, lòng thương yêu bệnh nhân, yêu nghề...
2. Tận dụng tất cả phương tiện có thể tập trung chẩn đoán.
3. Tốc đô máu lắng cao đòi hỏi phải có điện di Protid để phân tích 1, 2, , và y globulin. Tìm tế bào non trong máu ngoại vi - HTSR. Tuỷ đồ. Sinh thiết tuỷ.
4. Cấy máu, mủ, nước tiểu, dịch, các ô nhiễm, ống thông, dị vật ... dễ làm xét nghiệm vi trùng, nấm... đúng kỹ thuật, nhiều lần. riêng cấy máu, lưu ý đến những loại 190
http://www.ebook.edu.vn
vi khuẩn mọc chậm như vi khuẩn nhóm HACEK.
5. Huyết thanh chẩn đoán, luôn nghĩ đến ấu trùng lạc chỗ (Larva migrans).
6. Các xét nghiệm miễn dịch.
7. Các chất đánh dấu ung thư.
8. Sinh thiết gan, tuỷ xương, hạch, cơ, polup, ổ loét... Có nên gởi mẩu sinh thiết đến nhiều trung tâm xét nghiệm cơ thể bịnh lý? và hội chẩn?
9. Nội soi ống tiêu hoá, Phế quản, TMH....
10. Sieõu aõm buùng.
11. CT Scan lồng ngực, bụng, nảo,
12. MRI chủ yếu tổn thương cột sống, cạnh cột sống, abces trong ổ bụng, bóc tách động mạch chủ bụng ...
13. Mổ bụng thăm dò và sinh thiết trong lúc mổ.
14. Chụp Động mạch - Chất đồng vị phóng xạ.
ẹieàu trũ:
Điều trị theo kinh nghiệm phải được cân nhắc kỷ trước khi tiến hành.
Điều trị thử: Rifampicin, Izoniazid và một thuốc thứ 3 trong 6 tuần lể đối với bệnh lao. NZAIDs đối với bệnh Still.
Corticosteroid đối với bệnh thể keo.
191
http://www.ebook.edu.vn