1. PHAÂN BIEÄT
1.1. Phản ứng viêm
Phản ứng cơ thể để chống lại các tiến trình gây tổn hại (do xâm nhập của vi khuẩn, bỏng, chấn thương…) nhằm bảo vệ cơ thể. Các đáp ứng này có thể tại chỗ hay toàn thân; một khi toàn thân được gọi là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic imflammatory response syndrome: SIRS)
1.2. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1.2.1. Nhiệt độ trên 38 hay dưới 36 độ 1.2.2. Nhòp tim treân 90laàn/phuùt
1.2.3. Nhịp thở trên 20lần/phút
1.2.4. Bạch cầu trên 12000/mm3 hay dưới 4000/mm3
Trên lâm sàng thường gặp nhất là bệnh nhân có sốt và bạch cầu tăng.
1.3. Hội chứng suy chức năng đa cơ quan (multi-organ detress syndrome:
MODS)
Do đáp ứng viêm quá mức của cơ thể
1.3.1. Bacteremia: hiện diện vi khuẩn trong máu
1.3.2. Septicemia: bệnh hệ thống gây ra do bởi sự lan rộng của vi trùng hay độc tố trong máu
1.3.3. Sepsis: SIRS cộng nhiễm trùng
1.3.4. Sepsis + MODS: severe sepsis -> septic shock 1.4. Cô cheá
180
http://www.ebook.edu.vn
(-
Yeáu toá xaâm laán gaây Yeáu toá xaâm
Đáp ứng Đáp ứng viêm quá
Toồn thửụng moõ Toồn thửụng moõ
1 1
3 2 2
Macropha ge
Lypopolysaccharid es
Kích hoạt hệ thống thực bào Kích hoạt
hệ thống Kích hoạt hệ
thoỏng ủoõng
TNF
Hoại tử mô
Toồn thửụng nội mạc tế bào
DIC
IL-1
Soát
Chuoãi phản ứng
Cytokine khác
Kích hoạt tuỷy xửụng
Hoạt động kháng thể
Phospholipase
Rối loạn vận mạch
Taêng tính thaám mao mạch->giảm thể tích tai choã
181
http://www.ebook.edu.vn
2. BỆNH ÁN
2.1. Bệnh nhân nam, 40 tuổi, thường dùng corticoid, chích heroin, đến phòng Cấp cứu vì đau bụng nôn mửa 5 ngày. Khó thở ngày càng tăng từ 2 ngày nay.
Khám ban đầu: mạch 100 L/phút, huyết áp 130/95mmHg, T 38oC, nhịp thở 22L/phút.
Bệnh nhân bị toát mồ hôi, co kéo cơ hô hấp. Phổi có ran rít ngáy. Xét nghiệm: Oxy máu giảm, kiềm hô hấp, FEV1 thấp. Bạch cầu 16300/mm3, Hb 15,6g%, TC 120 000/mm3. Bệnh nhân được điều trị tại phòng Cấp cứu như suyễn nặng với theophyllin tĩnh mạch, methylprednisone.
2.2. 48 giờ sau: Bệnh nhân vẫn còn khó thở, toát mồ hôi, lú lẫn tăng. FEV1 tăng 1,8 lít. Sốt tăng 39 độ. Huyết áp giảm còn 90/40 và không tăng dù điều trị truyền natrichlorua 0,9% 1500ml. BC 19600/mm3 và TC 88 000/mm3.
2.3. Khi được hội chẩn với Săn sóc đặc biệt, bệnh nhân ngưng thở, mạch huyết áp bằng không. Hồi sức tích cực bao gồm nội khí quản, thở máy, Dopamin. Đánh giá lại thấy bệnh nhân vẫn còn đáp ứng với kích thích đau, cổ mềm, phổi còn ran rít, bụng chướng, gõ vang, không phản ứng thành bụng, có nhiều mụn mủ ở thành bụng, da tay chaân.
Chẩn đoán lúc này là SEPSIS.
Điều trị theo kinh nghiệm: Cefotaxime và Clindamycine. Lấy mủ làm xét nghiệm: soi trực tiếp: vi khuẩn Gram dương, cấy: Staphylococcus aureus. Bệnh nhân được điều trị Vancomycin. Trong 5 ngày, bệnh nhân hết sốt, ổn định dần, ngưng thở máy, xuất viện sau 6 ngày.
182
http://www.ebook.edu.vn
2.4. Bàn luận:
Trong 48 giờ đầu bệnh nhân chưa được điều trị đúng và đủ. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chính của sepsis: dùng corticoid thường. Bệnh nhân có nguy cơ sepsis: thở nhanh, sốt, lú lẫn, bạch cầu tăng (neutro tăng).
Nhiễm trùng, tụt huyết áp, khó thở -> cần thở máy.
Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, điều trị kháng sinh đúng, phổ rộng bao vây.
3. NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
3.1. Là tình trạng suy chức năng nhiều cơ quan do nhiễm trùng 3.2. Sốc nhiễm tùng: giảm huyết áp đề kháng với bù dịch
3.3. Nhiễm trùng huyết nặng: 18% bị sốc nhiễm trùng, 4% sảy ra cùng lúc với SIRS hay vài ngày sau đó.
3.4. Tác nhân cần điều trị bao vây Staphylococcus, Gram âm và Entero.
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Bệnh nhân bị sốt nếu T tăng hay giảm, khó thở nhanh, tim nhanh, có chứng cứ giảm tưới máu (da xanh, tiểu ít) giảm chức năng trến cơ quan (rối loạn tri giác, giảm oxy máu động mạch, nhiễm toan chuyển hoá.
4.2. Khám lâm sàng
Lú lẫn, lơ mơ thở nhanh có thể là biểu hiện đầu tiên ở người già, suy kiệt
Nhiệt độ
Tim nhanh, trong giai đoạn sớm dù đã bù đủ dịch.
Ở người đã giảm thể tích, có bệnh tim tước, sốc nặng: huyết áp giảm nhiều, áp lực mạch giảm, da lạnh, tím ẩm->cần đo CVP để chẩn đoán phân biệt choáng giảm thể tích/choáng tim.
Tieồu ớt
183
http://www.ebook.edu.vn
4.3. Cần khám kỷ
4.4. Các xét nghiệm cần làm 4.4.1. Cấy máu
4.4.2. Khí máu đông mạch 4.4.3. Công thức máu 4.4.4. Chức năng gan thận 4.4.5. Xét nghiệm đông máu
5. ẹIEÀU TRề
5.1. ẹieàu trũ nhieóm truứng
5.1.1. Bệnh nhân mới sốt tình trạng ổn định không có chứng cớ nhiễm trùng không dùng kháng sinh.
5.1.2. Nếu tình trạng nặng (Vd: huyết áp thấp)-> không chờ kết quả xét nghiệm-> điều trị kháng sinh ngay.
5.1.3. Chọn kháng sinh ban đầu tuỳ thuộc vào
Vị trí nghi ngờ nhiễm trùng
Sức đề kháng bệnh nhân
5.1.4. Ở người nhiễm trùng nặng nên dùng khánh sinh che phủ: Ví dụ:
Staphylo + E. coli + Klebsiella; ủieàu trũ Vanco + aminoglucosid
5.1.5. Neỏu nghi do vi khuaồn kũ khớ (nhieóm truứng oồ buùng): theõm metronidazole.
5.1.6. Cần loại bỏ ổ nhiễm trùng (dẫn lưu áp xe)
5.2. Điều trị miễn nhiễm chống lại yếu tố viêm 5.2.1. Kháng viêm non-steroid vdụ ibuprofen
5.2.2. Corticoid dùng sớm không giúp ích được trong sốc nhiễm trùng.
5.3. Điều trị nâng đỡ 184
http://www.ebook.edu.vn
5.3.1. Tuần hoàn ví dụ: Lactated Ringer-> không cải thiện-> dùng đại phân tử:
dextran (70%).
5.3.2. Vậm mạch: HA 5-7cmHg: noradrenalin; 7-8cmHg: Dopamin; HA 8- 9cmHg: dobutamin).
5.3.3. Hô hấp: thở máy, khi bệnh nhân hôn mê SpO2 dưới 80%-> thở PEP.
5.3.4. Thận
5.3.5. Dinh dưỡng
185
http://www.ebook.edu.vn