MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN
NGOÀI 4 NHÓM BẢNG TRÊN, PHẢI KỂ THÊM
B. NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP NHANH (đều hoặc không)
1. RUNG NHÓ
RN nguy hiểm ở hai vấn đề:
o Rối loạn huyết động (thể tích nhát bóp giảm 20-30%) và nếu đáp ứng 174
http://www.ebook.edu.vn
o Huyết khối (nhất là trong tiểu nhĩ trái) sẽ gây thuyên tắc (ví dụ gây đột quỵ mà nguy cơ là 5%/năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim, nhưng tăng gấp 17 laàn neỏu RN do beọnh van tim).
Muùc tieõu ủieàu trũ baống thuoỏc:
o Đối với RN CẤP: Mục tiêu là cắt các cơn bằng thuốc sotalol, amiodaron (nhóm III), propafenon (nhóm Ic), v.v... Thuốc digoxin lại có thể tăng số lượng cơn với đáp ứng thất nhanh hơn! Sau đó duy trì nhịp xoang.Và thuốc chống huyết khối nữa.
o Đối với RN MẠN:
---
(*) ICD (inplantable Cardioverter Defibrillator): Một điện cực (hình chữ nhật)
“cấy” lên mỏm tim. Điện cực thứ hai (gắn vào ống thông tim đặt ngay trong thất phải, nối với máy) có đặc điểm cảm nhận được những thay đổi nhịp tim và khi phát hiện RT hay NNT thì lập tức phóng điện ra 0,5-1 Joule.
a) Thường chỉ nhằm mục tiêu kiểm soát đáp ứng thất quá nhanh: Nay hay dùng amiodaron, chẹn bêta, Verapamil, Diltiazem (chứ không khuyến nghị dùng digoxin nữa vì ít hiệu quả khi gắng sức và khi cường giao cảm).
Rồi ngừa huyết khối bằng warfarin (bd coumadin) hoặc acenocoumarol (bd sintrom) (giảm được 2/3 nguy cơ đột quỵ). Nếu không cũng phải dùng aspirin 75- 300mg/ngày (giảm chung nguy cơ đột quỵ 21%), hoặc triflusal, ticlopidin, clopidogrel.
b) Còn mục tiêu ‘đảo nhịp về nhịp xoang rồi duy trì nó’ ít khi đạt được. Đảo nhịp hoặc bằng thuốc (như cắt cơn RN cấp nêu trên), hoặc bằng sốc điện trực tiếp, đồng bộ (trúng thời điểm chu kỳ tim). Mà 3 tuần trước đảo nhịp phải dùng warfarin (nếu không thể đợi 3 tuần, cần đảo nhịp cấp cứu thì tiêm tm heparin) và warfarin ít nhất 4 tuần sau đó. Dùng thuốc duy trì nhịp xoang ngừa tái phát RN.
Phải song hành điều trị tích cực bệnh lý gốc sinh ra RN:
o THA và BMV là nhiều nhất, bệnh van tim ví dụ HHL, nhiễm độc giáp (dễ bỏ sót).
o Ngoài ra còn có: các bệnh cơ tim (tiên phát), thông liên nhĩ, hội chứng WPW, hậu phẫu (nhất là sau mở lồng ngực), bệnh lý trong lồng ngực (u phổi, tràn dịch màng phổi, thuyên tắc phổi), “HC tim ngày nghỉ lễ” (do rượu), sốt, suy tim, sau thuyên tắc mạch não (15% bệnh nhân).
175
http://www.ebook.edu.vn
2. CUOÀNG NHÓ (Flutter nhó)
Điều trị cuồng nhĩ khác điều trị RN: chủ yếu đảo nhịp tim bằng sốc điện đồng bộ chỉ 25-50 joule (watt/sec) mà hiệu quả tới >90%.
. Trước đảo nhịp bằng sốc điện cũng phải dùng chống đông (như trong RN).
Đảo nhịp tim bằng thuốc (hiệu quả chỉ 25-30%). Dùng thuốc nhóm Ic ví dụ propafenon & III nhử amiodaron.
. Riêng thuốc mới ibutilid (nhóm III) thì hiệu quả tới 42%. Truyền nhanh tm trong10 phút 1mg (đúng hơn 0,01 mg/kg), có thể lặp lại một lần nữa sau 10 phút
. Do thuốc, có khi cuồng nhĩ thoái triển thành RN(!), nhưng chính RN này dễ trị hơn trò cuoàng nhó.
. Có dùng thuốc nhóm Ia ví dụ disopyramid không? Không, vì tác dụng kháng cholinergic của thuốc này làm tăng dẫn truyền n-t thành 1:1 làm tăng vọt đáp ứng thất! Nếu có dùng thì phải kèm (lại vấn đề phối hợp trị liệu) với chẹn bêta (nhóm II), verapamil (nhóm IV), digoxin đều là những thuốc làm chậm dẫn truyền n-t lại.
3. NHÒP NHANH NHÓ
Thường do nhiễm độc digoxin.
Hướng xử trí: ngưng digoxin, bù Kali, chẹn bêta, “mảnh kháng thể Fab” (còn đắt) mà mỗi 40mg mảnh Fab giải được 0,6mg digoxin, cần phải đưa digoxin máu xuống
<1,2 - 1,9 ng/ml.
4. NHỊP NHANH TRÊN THẤT KỊCH PHÁT (PSVT)
+ NN tái nhập nút n-t. + NN tái nhập n-t (trong đó có hội chứng WPW)
1. Thủ thuật cường phế vị như day xoang cảnh, ấn nhãn cầu, thủ thuật Valsalva (ngậm miệng bịt mũi, phình hơi như khi rặn) có thể cơn NN chậm lại ngay, có thể không kết quả.
2. Thuốc tác dụng nút n-t ví dụ adenosin, thời gian bán huỷ chỉ 4-8sec, xếp hàng đầu khi chọn xử trí cấp cứu NN kịch phát trên thất (tái nhập), 3mg tiêm tĩnh mạch (tm) trung tâm hoặc 6mg tm tay, nếu vài phút chưa cắt cơn thì tiêm thêm 12mg rồi 18mg.
Nay không truyền tm nữa vì không hiệu quả.
3. Hoặc verapamil. Nhưng chú ý verapamil lại gia tốc đường dẫn truyền phụ theo 176
http://www.ebook.edu.vn
4. Lựa chọn thuốc khác như nhóm Ic propafenon, flecainid ; hoặc nhóm III sotalol, amiodaron; hoặc digoxin (tốt trong NN tái nhập n-t, nhưng không dùng trong NN tái nhập nút n-t).
5. Nếu không kết quả (vẫn NN) thì điều trị bằng điện:
. tạo nhịp vượt tần số (ngoài lồng ngực hay qua thực quản) hoặc . đảo nhịp bằng sốc điện.
6. Làm tét điện sinh lý nếu rõ là do bó dẫn truyền phụ thì xét chỉ định triệt bỏ nó bằng năng lượng tần số radio qua catheter.