Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD

TỔNG QUAN

Đại cương về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tình trạng viêm phổi phát sinh sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện, trong khi trước đó không có triệu chứng hô hấp hay dấu hiệu nhiễm trùng Đặc biệt, không có tổn thương mới hoặc sự tiến triển nào trên hình ảnh X quang ngực trong 48 giờ trước khi nhập viện.

Viêm phổi có thể được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm tổn thương giải phẫu bệnh, mức độ nặng, nguyên nhân gây bệnh và diễn biến bệnh Đặc biệt, viêm phổi bệnh viện (VPBV) còn được phân loại dựa trên các yếu tố nguy cơ như thời gian xuất hiện viêm phổi sau khi nhập viện, cũng như khu vực điều trị trước khi mắc bệnh.

Viêm phổi liên quan thở máy là loại viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh nhân sau 48 giờ sử dụng ống nội khí quản hoặc mở khí quản Tình trạng này thường xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU).

Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao.

Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản.

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế là một dạng viêm phổi được xem như một phần của viêm phổi bệnh viện, do có sự tương đồng về phổ vi khuẩn với viêm phổi bệnh viện thực sự Tình trạng này xảy ra khi bệnh nhân nhận được chăm sóc hoặc điều trị y tế trong một khoảng thời gian nhất định.

- Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.

- Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.

- Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.

- Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không có những đặc điểm nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện qua yếu tố tiếp xúc và chăm sóc y tế.

Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi thở máy.

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất phát từ hai nguồn chính: vi khuẩn nội sinh và vi khuẩn ngoại sinh Vi khuẩn nội sinh thường cư trú trên da, bao gồm khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí, giúp ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh Tuy nhiên, khi khả năng bảo vệ tự nhiên của cơ thể bị suy giảm, những vi khuẩn này có thể trở thành nguyên nhân gây nhiễm trùng Ngược lại, vi khuẩn ngoại sinh có nguồn gốc từ môi trường bên ngoài, như dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân, cũng có thể gây ra nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

Viêm phổi bệnh viện chủ yếu do vi khuẩn gây ra, với dịch tễ học khác biệt so với viêm phổi ngoài cộng đồng Tần suất các loại vi khuẩn gây bệnh có sự thay đổi giữa các khu vực, quốc gia và ngay cả trong các bệnh viện khác nhau Đặc biệt, vi khuẩn Gram(-) là nhóm vi khuẩn thường gặp trong trường hợp viêm phổi bệnh viện.

Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … và các vi khuẩn Gram(+) như

Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus [18].

Một số vi rút như viêm gan B và C, vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột có thể gây nhiễm khuẩn bệnh viện qua nhiều con đường lây truyền như đường máu, tiếp xúc tay-miệng và phân-miệng Ngoài ra, các vi rút khác như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella-Zoste cũng thường xuất hiện trong môi trường bệnh viện Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do vi rút ở những bệnh nhân không suy giảm miễn dịch là rất thấp Nghiên cứu cho thấy khoảng 70% trường hợp viêm phổi bệnh viện do vi rút là do virus cúm, virus phó cúm và virus hợp bào hô hấp, thường xảy ra theo mùa, với virus hợp bào hô hấp phổ biến ở trẻ em và virus cúm A ở người lớn.

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) có thể do ký sinh trùng hoặc nấm gây ra, trong đó nấm như Candida species và Aspergillus fumigatus thường gặp ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch suy yếu hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

Vi khuẩn gây bệnh có thể dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới thông qua việc hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự phát triển và lây lan của các vi khuẩn cư trú, cũng như hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản.

Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy và máy khí dung có thể trở thành nguồn lây nhiễm trong bệnh viện, đặc biệt là đối với bệnh nhân COPD Máy khí dung thường được sử dụng để phun thuốc giãn phế quản và corticoid, nhưng nếu không được khử khuẩn đúng cách giữa các lần sử dụng, chúng có thể bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của người sử dụng, dẫn đến nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện.

Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào phổi qua máu từ các bộ phận khác trong cơ thể hoặc từ khoang màng phổi lân cận Ngoài ra, vi khuẩn cũng có thể được hít vào phổi qua không khí ô nhiễm, tuy nhiên, trường hợp này ít gặp và không phổ biến.

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện (VPBV) có thể liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân, các phương pháp điều trị được áp dụng, và môi trường kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở y tế.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV

Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi

Nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) ở người cao tuổi cao hơn do sự suy giảm chức năng của các cơ quan theo tuổi tác, bao gồm khả năng thanh lọc của hệ thống lông chuyển đường thở, phản xạ ho yếu, và khả năng lọc không khí kém Hệ miễn dịch của người cao tuổi cũng suy yếu, dẫn đến khả năng đáp ứng với kháng sinh kém hơn, cùng với sự hiện diện của các bệnh lý mạn tính Thêm vào đó, thời gian nằm viện điều trị kéo dài ở người cao tuổi làm tăng nguy cơ tiếp xúc với nguồn lây từ bệnh viện.

Bệnh nhân mắc các tình trạng như đái tháo đường, COPD, ung thư và suy dinh dưỡng có nguy cơ cao mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) Trong đó, COPD là một bệnh lý hô hấp đặc trưng bởi viêm mạn tính, dẫn đến tắc nghẽn đường thở và suy giảm chức năng hô hấp Bệnh này cũng làm yếu hệ thống miễn dịch, tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh xâm nhập.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị

Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện

1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nhiễm khuẩn phổ biến nhất tại các cơ sở y tế ở cả nước phát triển và đang phát triển Tại các đơn vị điều trị hồi sức tích cực, VPBV chiếm tới 25% tổng số ca nhiễm trùng, cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát và phòng ngừa loại nhiễm khuẩn này.

Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV), với tỷ lệ mắc từ 5 đến 10 trường hợp trên 1.000 lượt bệnh nhân nhập viện, con số này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở những bệnh nhân có thông khí nhân tạo Tại khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng có tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân điều trị tại viện, với nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBV lần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54%.

Tại Việt Nam, nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đạt 7,8% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, với nhiễm khuẩn hô hấp là loại phổ biến nhất, chiếm 41,9% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện.

Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trong năm 2012-2013 cho thấy tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36].

1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD

Bệnh COPD đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường dẫn khí và phản ứng viêm quá mức của phế quản, dẫn đến ứ đọng dịch tiết và giảm chức năng hô hấp Điều trị COPD bằng Corticoid và thuốc cường beta đã cho thấy hiệu quả tích cực trong việc làm chậm tiến trình bệnh và cải thiện chức năng hô hấp Tuy nhiên, nghiên cứu TORCH năm 2006 chỉ ra rằng việc sử dụng fluticasone/salmeterol có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của COPD.

Bệnh nhân COPD cần nhập viện điều trị và hỗ trợ hô hấp, dẫn đến việc họ có nguy cơ mắc viêm phổi bội nhiễm (VPBV) cao hơn so với các nhóm bệnh nhân khác Tuy nhiên, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân COPD chưa được chú trọng và vẫn thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán sớm hiệu quả.

Bệnh nhân COPD thường sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều này có thể làm thay đổi các chủng vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên, từ đó tăng nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện trong nhóm bệnh nhân này.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV

Bệnh nhân mắc COPD, giống như các nhóm bệnh nhân viêm phổi bã nhờn khác, có thể trải qua các triệu chứng viêm phổi chung, đồng thời cũng xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của COPD cũng như các bệnh lý đã tồn tại trước đó.

1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng

Ho khạc đờm là triệu chứng phổ biến, với đờm có thể có màu trắng đục, mủ xanh hoặc vàng, và đôi khi có thể có máu Ở bệnh nhân thở máy, thường thấy tăng lượng dịch tiết qua ống nội khí quản, thường là dịch mủ đục Đau ngực thường xảy ra ở bên tổn thương, với mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất nghiêm trọng.

Khó thở nhanh nông, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổn thương càng rộng thì khó thở càng nhiều.

Sốt là triệu chứng phổ biến, thường xuất hiện khi nhiệt độ cơ thể vượt quá 38ºC, có thể diễn ra theo cơn hoặc liên tục và thường đi kèm với cảm giác ớn lạnh Trong trường hợp bệnh nhân nặng hoặc suy kiệt, nhiệt độ có thể giảm Ngoài ra, các dấu hiệu nhiễm trùng và nhiễm độc như môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi và chán ăn cũng có thể xuất hiện Mức độ viêm phổi có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng khác, bao gồm suy hô hấp, thiếu oxy máu, rối loạn tim mạch (như nhịp tim nhanh, huyết áp tụt) và rối loạn ý thức (như kích thích hoặc vật vã).

Ran nổ, ran ẩm là triệu chứng cơ bản thường gặp trong VPBV và có thể gặp hội chứng đông đặc.

Các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi bệnh viện (VPBV) không đặc hiệu và có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý khác nhau như suy tim sung huyết, tắc mạch phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Việc phát hiện triệu chứng VPBV có thể khó khăn do chúng thường bị che lấp bởi các triệu chứng của bệnh nền đã có trước đó, dẫn đến việc bệnh nhân cần nhập viện trước khi phát triển VPBV Bệnh có thể tiến triển chậm, thường chỉ được phát hiện qua chụp X quang phổi, nhưng cũng có thể diễn biến nhanh chóng với các triệu chứng nhiễm trùng và suy đa tạng rõ rệt.

Nghiên cứu của Shah PM và cộng sự cho thấy các triệu chứng của viêm phổi bã đậu (VPBV) xuất hiện với tỷ lệ cao, trong đó ho (có hoặc không có khạc đờm) chiếm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, và đau ngực 46% Ngoài ra, ran ở phổi và hội chứng đông đặc được ghi nhận với tỷ lệ lần lượt là 85% và 64% Đặc biệt, tiếng cọ màng phổi cũng có thể xuất hiện với tỷ lệ 5%.

Tại Việt Nam, tỷ lệ sốt ở bệnh nhân dao động từ 39,3% đến 84,1% Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm có tỷ lệ rất cao, từ 95% đến 98%, trong khi dịch phế quản mủ xuất hiện với tỷ lệ 65,1% Bên cạnh đó, tỷ lệ xuất hiện ran ở phổi cũng đáng chú ý, từ 71,4% đến 92,7%.

1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu Số lượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện

Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp viêm phổi nặng, đặc biệt ở bệnh nhân già, yếu và những người có sức đề kháng suy giảm.

Sự gia tăng bạch cầu, cùng với các triệu chứng lâm sàng như sốt và đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ, có thể giúp chẩn đoán viêm phổi bội nhiễm ở bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển.

Chụp X quang phổi thường quy là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung X quang phổi giúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương Ngoài ra, X quang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi….

Biểu hiện của viêm phổi bã đậu (VPBV) trên phim X-quang phổi thường quy bao gồm các tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc các tổn thương tiến triển, kéo dài Các dấu hiệu chính của VPBV trên phim X-quang cần được chú ý để chẩn đoán chính xác.

Hình ảnh viêm phổi thùy đặc trưng với đám mờ hình tam giác, đồng nhất, chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi, cùng với sự hiện diện của phế quản hơi bên trong.

Hình ảnh viêm phế quản phổi thường cho thấy các đám mờ không đồng nhất, phân bố không đều và xen lẫn với các vùng phổi khỏe mạnh Những đám mờ này có thể rải rác ở các phân thùy phổi và đôi khi chồng lên nhau, tạo thành những hình mờ đậm hơn.

Hình ảnh viêm phổi mô kẽ thường thể hiện dưới dạng mờ lưới hoặc lưới nốt ở một hoặc hai phổi, và đôi khi có những hình mờ đốm Tình trạng này thường xuất hiện ở thùy dưới của phổi.

Nghiên cứu của Wunderink RG và cộng sự chỉ ra rằng hình ảnh thâm nhiễm chiếm đến 79,7%, với 59,4% là thâm nhiễm lan tỏa và 20,3% là thâm nhiễm khu trú.

Nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) tại Việt Nam cho thấy 71,43% bệnh nhân có tổn thương ở cả hai bên phổi, trong khi tỷ lệ tổn thương bên phải là 17,46% và bên trái là 11,11% Hình thái tổn thương chủ yếu là thâm nhiễm lan tỏa với tỷ lệ 74,6%, trong khi tổn thương khu trú chiếm 25,4% và xẹp phổi là 19,04% Đặc biệt, tràn dịch màng phổi phối hợp xuất hiện với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màng phổi cả hai bên chiếm 50,79%, nhưng mức độ thường không nhiều.

Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

Chẩn đoán viêm phổi bã đậu (VPBV) hiện đang gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và thiếu xét nghiệm cận lâm sàng tiêu chuẩn vàng cho việc chẩn đoán và xác định nguyên nhân bệnh Để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và quản lý VPBV, nhiều bộ tiêu chí, tiêu chuẩn và chiến lược chẩn đoán đã được phát triển.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (VPBV) không có triệu chứng đặc hiệu Theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, VPBV được chẩn đoán khi bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ và xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng.

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi.

- Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt ≥38ºC hoặc ≤ 36 ºC + Tăng tiết đờm

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 11 G/L hoặc giảm 1x10 6 CFU/mL

- Chải có bảo vệ: > 1x 10 3 CFU /mL

Dịch rửa phế quản phế nang với nồng độ > 1 x 10^4 CFU/mL hoặc vi khuẩn phân lập từ cấy máu hay dịch màng phổi là các chỉ số quan trọng trong chẩn đoán Nghiên cứu của Fabregas N và cộng sự (1999) cho thấy độ nhạy của chẩn đoán lâm sàng đạt 69% và độ đặc hiệu 75% khi áp dụng tiêu chí lâm sàng kết hợp với tiêu chí X quang Khi kết hợp cả ba tiêu chí lâm sàng với tiêu chí X quang, độ đặc hiệu tăng lên 92%, nhưng độ nhạy giảm còn 33% Xét riêng từng tiêu chí, X quang ngực có độ nhạy cao nhất 92%, nhưng độ đặc hiệu chỉ 33% Các tiêu chí khác như tăng bạch cầu máu, dịch hút khí quản mủ và sốt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77% và 69%, 46% và 58%, 42% và 42%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phổi Trung ương

Đối tượng nghiên cứu

Là 84 bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2014 – 2015.

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định mắc bệnh viêm phổi bệnh viện (VPBV) kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại Bệnh viện Phổi Trung ương.

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu 1 5

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, chúng tôi đã chọn mẫu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc viêm phổi bã đậu (VPBV) kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Định nghĩa và các yếu tố nguy cơ

- Định nghĩa VPBV, VPBV liên quan đến thở máy và VPBV liên quan đến chăm sóc y tế.

- Tuổi: Độ tuổi trung bình, tỷ lệ các nhóm tuổi: nhóm tuổi nhỏ hơn 45, nhóm tuổi từ 45 đến 75 và nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh bao gồm các bệnh lý nền của người bệnh đã mắc trước khi mắc VPBV:

+ Các bệnh lý hô hấp: lao phổi, ung thư phổi, u phổi, giãn phế quản…

+ Các bệnh lý thần kinh, tinh thần: rối loạn tri giác, tai biến mạch máu não, bệnh Parkison…

+ Bệnh lý mạn tính phối hợp: Xơ gan, suy thận, đái tháo đường, suy dinh dưỡng (Albumin < 30 g/L), ung thư, thiếu máu (hemoglobin < 12g/L).

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp chẩn đoán và điều trị:

+ Các phẫu thuật lồng ngực.

+ Các can thiệp trên cơ quan hô hấp: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy, khí dung, thở oxy…

+ Các can thiệp khác như đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch…

- Các yếu tố liên quan đến môi trường:

Trước khi nhập viện, bệnh nhân cần được điều trị tại các cơ sở y tế phù hợp Trong bệnh viện, khu vực điều trị sẽ được xác định để đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc cần thiết trước khi phát triển biến chứng viêm phổi bệnh viện (VPBV) Thời gian nằm viện trước khi xuất hiện VPBV cũng rất quan trọng, vì nó giúp phân loại VPBV thành sớm và muộn, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.

2.3.3.2 Các triệu chứng lâm sàng của VPBV

+ Triệu chứng cơ năng: ho, đờm mủ hoặc dịch tiết phế quản, khó thở, đau ngực, ho ra máu, khàn tiếng

+ Triệu chứng toàn thân: sốt (nhiệt độ ≥38ºC), rối loạn tri giác, dấu hiệu nhiễm trùng, tình trạng huyết động…

+ Triệu chứng thực thể ở phổi: ran ẩm, ran nổ; hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…

2.3.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng của VPBV

+ Tỷ lệ số lượng bạch cầu < 4G/L và >11G/L + Tỷ lệ huyết sắc tố < 120g/L

+ Đặc điểm X quang phổi: tính chất xuất hiện tổn thương, vị trí tổn thương, hình thái tổn thương….

Vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ phân bố khác nhau theo từng loại bệnh phẩm, chẳng hạn như đờm và dịch nội khí quản Tỷ lệ các loài vi khuẩn được phân lập từ các bệnh phẩm này và số lượng vi khuẩn phân lập trên mỗi bệnh nhân là những yếu tố quan trọng trong việc xác định nguồn gốc và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng.

Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

Bài viết tập trung vào việc thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc viêm phổi bệnh viện (VPBV) tại Bệnh viện Phổi Trung ương, đặc biệt là những bệnh nhân đồng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

Sai sô và cách khắc phục

Bệnh nhân xin chuyển viện, hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu.

Loại bỏ các hồ sơ không đủ tiêu chuẩn.

Xử lý số liệu

Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính thông qua phần mềm SPSS 20, sử dụng bộ nhập liệu được thiết kế sẵn từ bệnh án nghiên cứu.

Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm thống kê mô tả: số lượng, tỷ lệ phần trăm, mode; mean; độ lệch chuẩn….

Thời gian nghiên cứu

Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả thông tin cá nhân liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn Dữ liệu và thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được áp dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.

84 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV có bệnh COPD kèm theo (Từ năm 2015-2018) Thu thập thông tin

Chủng vi khuẩn gây bệnh:

 Phân bố chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm

 Các chủng vi khuẩn phân lập được

KẾT LUẬN Đặc điểm cận lâm sàng:

 Tổn thương trên phim X quang ngực Đặc điểm lâm sàng:

 Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Nam giới chiểm tỷ lệ cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 11/1.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 84 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm tuổi: ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi.

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi

Tuổi trung bình ( ± SD) X Min - Max

Nhóm bệnh nhân ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ lần lượt là 2,4%; 69% và 28,6%.

Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 (tuổi), tuổi thấp nhất là 41 (tuổi) Tuổi trung bình là 67,07 ± 10,6 (tuổi).

3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước khi mắc VPBV

Trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm phổi bệnh viện (VPBV) được chia thành hai nhóm dựa trên thời gian xuất hiện: VPBV xuất hiện sớm, diễn ra trong bốn ngày đầu nhập viện, và VPBV xuất hiện muộn, xảy ra sau bốn ngày đầu nhập viện.

Thời gian nằm viện lâu dài làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương bệnh viện (VPBV), đồng thời, nếu VPBV xuất hiện muộn, nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng cũng sẽ gia tăng.

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV

Thời gian xuất hiện VPBV trung bình ( ± SD) X 11,6 ± 10,1

Tỷ lệ bệnh nhân VPBV sớm chiếm 25%, trong khi đó, bệnh nhân VPBV muộn chiếm 75%

Thời gian xuất hiện VPBV trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày.

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

3.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh

Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV

Các bệnh lý hô hấp Giãn phế quản 4 4,8

Suy dinh dưỡng 73 86,9 Đái tháo đường 20 23,8

Bệnh lý thần kinh trung ương khác* 4 4,8

Các bệnh lý cơ quan khác

(*Bệnh lý thần kinh trung ương khác gồm: Tai biến mạch máu não, Parkison)

Suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý thường gặp nhất, trong đó bệnh suy dinh dưỡng chiếm 73/84 bệnh nhân (86,9%); đái tháo đường chiếm 20/84 bệnh nhân (23,8%).

Các bệnh ít gặp hơn là thiếu máu (1,2%); lao phổi (2,4%); ung thư phổi/u phổi (2,4%).

3.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp

Các yếu tố nguy cơ trong điều trị có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm suy yếu khả năng bảo vệ của các hàng rào phòng ngừa Điều này dẫn đến việc gia tăng nguy cơ gây bệnh ở khu vực hô hấp dưới.

Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV

Khí dung 56 66,7 Đặt sonde dạ dày 49 58,3 Đặt Catheter TM 47 56

Thở máy (xâm nhập, không xâm nhập) 47 56 Đặt NKQ, mở khí quản 44 52,4

Phẫu thuật lồng ngực, hậu phẫu 9 10,8

Tỷ lệ can thiệp cao nhất là thở oxy và khí dung với tỷ lệ lần lượt là 76,2% và 66,7 %

Tỷ lệ can thiệp thấp nhất là soi phế quản và phẫu thuật lồng ngực, bệnh nhân hậu phẫu lần lượt là 3,6% và 10,8%.

3.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường

Môi trường đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền vi khuẩn, bao gồm việc lây nhiễm qua tay của nhân viên y tế, nước, không khí và thiết bị can thiệp hô hấp Những yếu tố này ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, được thể hiện qua nơi điều trị trước khi nhập viện và nơi điều trị trước khi xuất hiện viêm phổi bệnh viện (VPBV).

Yếu tố môi trường Số lượng

Tỷ lệ (%) Nơi điều trị trước khi vào viện

Bệnh viện tuyến trung ương 15 17,9

Bệnh viện tuyến Tỉnh, thành phố 61 72,6 Ở nhà 5 6

Bệnh viện tuyến huyện, xã 3 3,6

Khu vực điều trị trước khi bị VPBV

Khu vực cấp cứu, hồi sức 64 76,2

Ngoài khu vực cấp cứu, hồi sức 20 23,8

Đa số bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện khác trước khi nhập viện, với tỷ lệ lên tới 94% Trong số đó, bệnh nhân điều trị tại bệnh viện tỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 72,6%.

Phần lớn bệnh nhân được điều trị tại khu vực hồi sức cấp cứu trước khi bị VPBV chiếm 76,2%.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1.1 Triệu chứng khởi phát, cơ năng

Bảng 3.6 Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân

Triệu chứng khởi phát Số lượng

Sốt và có đờm mủ là hai triệu chứng khởi phát xảy ra nhiều nhất (là 39,3%).

Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng

Khó thở mới xuất hiện 6 11,1

Nghiên cứu triệu chứng cơ năng ở 54 bệnh nhân cho thấy 64,3% bệnh nhân có triệu chứng ho và 53,5% gặp khó thở Trong số đó, 100% bệnh nhân có xuất hiện đờm mủ hoặc dịch hút khí quản mủ 30 bệnh nhân còn lại không được khảo sát do đang thở máy hoặc sử dụng thuốc an thần.

Bảng 3.8 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân

STT Triệu chứng Số lượng

3 Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút (n = 54) 51 94,4

4 Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (n) 72 85,7

Trong nghiên cứu với 84 bệnh nhân, có 50 bệnh nhân (59,5%) có sốt ≥38ºC, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân (1,2%) có nhiệt độ ≤ 36ºC Đặc biệt, 72 bệnh nhân (85,7%) biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc Trong số các đối tượng, 30 bệnh nhân thở máy không thể đánh giá nhịp thở, và trong nhóm 54 bệnh nhân không thở máy, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp thở nhanh đạt 60,7%.

Bảng 3.9 Tỷ lệ các triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số lượng

Hội chứng đông đặc (nT) 6 11,1

Tỷ lệ ran ẩm, ran nổ gặp ở hầu hết các bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,6%.

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Bảng 3.10 Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng

STT Triệu chứng Số lượng

Tỷ lệ (%) Công thức máu

Tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu máu > 11G/L hoặc số bạch cầu < 4G/L chiếm 96,4% Có 52 bệnh nhân có huyết sắc tố < 120g/L (tương đương 61,9%)

Tỷ lệ bệnh nhân có pH máu ≤ 7,35 là 36,9%, trong khi đó, bệnh nhân có pH máu

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm tổn thương trên X quang phổi Đặc điểm tổn thương Số lượng

Tổn thương mới xuất hiện 68 81

Tính chất xuất hiện tổn thương Tổn thương tiến triển 16 19

Tính chất phân bố tổn thương Cả 2 phổi 53 63,1

Vị trí thùy phổi tổn thương Thùy dưới 74 88,1

Tổn thương mới xuất hiện chiếm ưu thế với tỷ lệ 81% Hình thái viêm phế quản phổi là phổ biến nhất, đạt 88,1%, trong khi tổn thương viêm phổi thùy ít gặp hơn, chỉ 9,5% Tổn thương ở cả hai bên phổi chiếm 63,1%, với thùy dưới có tỷ lệ tổn thương cao nhất là 88,1%, tiếp theo là thùy trên và thùy giữa với tỷ lệ lần lượt là 65,5% và 58,3%.

Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh

3.3 Xác định chủng vi khuẩn gây VPBV ở bệnh nhân COPD

3.3.1 Đặc điểm phân bố vi khuẩn

Bảng 3.12 Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân

Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu, có 78 bệnh nhân phân lập được 1 loài vi khuẩn gây bệnh, chiếm 92,9 %.

3.3.2 Các loài vi khuẩn phân lập được

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 84 bệnh nhân, tất cả đều được lấy bệnh phẩm từ đờm và dịch hút nội khí quản Ngoài ra, bệnh phẩm có thể bao gồm dịch màng phổi và máu, tùy thuộc vào điều kiện cụ thể của từng trường hợp.

Bảng 3.13 Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập

Loại bệnh phẩm Số lượng

Cấy dịch hút nội khí quản 41 45,6

Trong số các loại bệnh phẩm được xét nghiệm tìm vi khuẩn, dịch hút nội khí quản có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn cao nhất, đạt 97,4% Tiếp theo là bệnh phẩm đờm với tỷ lệ phát hiện 95,6%, trong khi dịch màng phổi có tỷ lệ thấp hơn, chỉ đạt 22,2%.

Bệnh viêm phổi bệnh viện (VPBV) chủ yếu do vi khuẩn gây ra, trong đó vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ lớn Tỷ lệ các loài vi khuẩn có thể thay đổi tùy thuộc vào địa điểm nghiên cứu, thời gian và điều kiện điều trị trước khi bệnh nhân mắc VPBV.

Bảng 3.14 Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được

STT Loài vi khuẩn Số lượng chủng

Các loài vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ chủ yếu (93,3%), trong đó 3 loài vi khuẩn gặp nhiều nhất lần lượt là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae

Vi khuẩn gram dương, Staphylococcus aureus chiếm 6,7%.

Bảng 3.15 Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập

Những vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus chủ yếu được phân lập đờm và dịch hút khí phế quản.

Bảng 3.16 So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút NKQ Đờm Dịch hút NKQ

Nghiên cứu cho thấy sự phân bố vi khuẩn giữa hai loại bệnh phẩm đờm và dịch hút NKQ không có sự khác biệt đáng kể Trong bệnh phẩm đờm, vi khuẩn Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ 47,8%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa với 17,4% và Klebsiella pneumoniae với 15,3% Đối với bệnh phẩm dịch hút NKQ, các vi khuẩn thường gặp cũng được ghi nhận, cho thấy sự phổ biến của các tác nhân gây bệnh này trong cả hai loại mẫu.

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ lần lượt là 46,4%, 36,6% và 9,8%.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện ở nam giới là 91,7 %, cao gấp 11 lần so với nữ giới (chiếm 8,3%).

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giới tính trong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (VPBV) cao hơn so với các nghiên cứu trước đây, với tỷ lệ nam giới chiếm 69,6% và nữ giới 30,4% trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) trên 112 bệnh nhân tại Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh Tương tự, nghiên cứu của Esperatti M và cộng sự (2010) tại Tây Ban Nha cũng ghi nhận tỷ lệ nam giới là 71,7% và nữ giới 28,3% trong số 315 bệnh nhân VPBV.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh VPBV ở nam giới cao hơn nữ giới, chủ yếu do sự hiện diện nhiều hơn của các bệnh nền như tai biến mạch máu não và chấn thương sọ não ở nam giới Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân mắc bệnh COPD mà chúng tôi nghiên cứu, tỷ lệ nam giới cao gấp 11 lần so với nữ giới.

Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với viêm phổi bệnh viện (VPBV), với nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở người cao tuổi do sự suy giảm chức năng của các cơ quan, đặc biệt là hệ thống miễn dịch và các hàng rào bảo vệ cơ học của đường hô hấp Hơn nữa, người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý phối hợp và có tần suất nhập viện điều trị cao hơn so với người trẻ.

Bên cạnh đó, các đặc điểm bệnh lý nền khi vào viện cũng là lý do khiến VPBV gặp nhiều hơn ở nhóm người cao tuổi.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,07 ± 10,6 tuổi Đặc biệt, nhóm bệnh nhân trên 45 tuổi chiếm tỷ lệ cao, lên tới 97,6%, trong khi nhóm dưới 45 tuổi chỉ chiếm 2,4%.

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cũng cho thấy VPBV

4.1.3 Thời gian xuất hiện VPBV

Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện (VPBV) trung bình là 11,6 ± 10,1 ngày, với 25% bệnh nhân bị VPBV sớm và 75% bệnh nhân bị VPBV muộn Kết quả này cho thấy thời gian xuất hiện VPBV muộn hơn so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Ngọc Quang và Lã Quý Hương Ngoài ra, thời gian nằm viện càng dài thì nguy cơ mắc VPBV càng cao, và sự xuất hiện muộn của VPBV cũng làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.

4.2 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

4.2.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh

Các bệnh lý nền, đặc biệt là suy dinh dưỡng, đái tháo đường và tăng huyết áp, là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (VPBV) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng lên tới 86,9% trong số 84 bệnh nhân Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng chỉ ra rằng các bệnh mạn tính như suy thận, suy dinh dưỡng và đái tháo đường thường gặp ở bệnh nhân VPBV, mặc dù tỷ lệ mắc các bệnh này có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Nghiên cứu của Sopena N và cộng sự (2014) tại Tây Ban Nha cũng khẳng định rằng các bệnh lý nền, đặc biệt là suy dinh dưỡng và suy thận mạn tính, là những yếu tố nguy cơ quan trọng của VPBV.

4.2.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân cần can thiệp hô hấp, với tỷ lệ sử dụng các biện pháp hỗ trợ như thở oxy (76,2%), khí dung (66,7%) và thở máy (56%) Đối với các can thiệp sâu, tỷ lệ đặt sonde dạ dày đạt 58,3%, đặt catheter tĩnh mạch 56% và đặt nội khí quản/mở khí quản là 52,4%.

Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) về bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng khí dung hô hấp (21,4%) và tỷ lệ đặt nội khí quản/mở khí quản (20,5%) thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Chúng tôi cho rằng sự khác biệt này có thể xuất phát từ đặc điểm các bệnh nền của bệnh nhân khi nhập viện Nghiên cứu của tác giả cũng chỉ ra rằng các bệnh lý tai biến mạch máu não và suy thận chiếm tỷ lệ cao trong nhóm bệnh nhân này.

(51,8% và 40,2%), trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên những bệnh nhân mắc COPD, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng cao ( 86,9%).

4.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 54 trong tổng số 84 bệnh nhân, trong đó 64,3% bệnh nhân có triệu chứng ho, khó thở và đau ngực 30 bệnh nhân không được thu thập thông tin do đang thở máy, sử dụng thuốc an thần hoặc có rối loạn ý thức Triệu chứng ho và khó thở xuất hiện ở 100% và 83,3% bệnh nhân tương ứng, hầu hết trong số họ đã có triệu chứng này từ trước và trở nên nặng hơn khi bị viêm phổi bệnh viện (VPBV) Tất cả 84 bệnh nhân đều có thông tin về tính chất đờm, với 90,5% bệnh nhân mới xuất hiện đờm mủ Nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân COPD, cho thấy nhiều người đã có tình trạng ho và khó thở mạn tính trước đó, vì vậy việc theo dõi diễn biến triệu chứng là cần thiết để phát hiện tình trạng VPBV nếu có diễn biến nặng hơn.

Nghiên cứu của Shah PM và cộng sự (1995) chỉ ra rằng tỷ lệ triệu chứng ho và khó thở ở bệnh nhân viêm phổi bã đậu lần lượt là 85% và 72% Tương tự, nghiên cứu của Lã Quý Hương (2012) tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm mủ đạt 93,7% và khó thở xuất hiện ở 90,8% bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhịp thở nhanh là dấu hiệu toàn thân phổ biến nhất, xuất hiện ở 94,4% (54 bệnh nhân) Tiếp theo là biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, chiếm 85,7% (84 bệnh nhân), trong đó sốt ≥38ºC gặp ở 59,5% Đặc biệt, có một bệnh nhân có nhiệt độ ≤36ºC, chiếm 1,2% Cần lưu ý rằng sốt có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng, không chỉ giới hạn ở hệ hô hấp mà còn ở các cơ quan khác.

Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự cho thấy sốt gặp ở 82% [39]

Trong khi đó, các công trình nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ sốt ở bệnh nhân VPBV từ 39,3% đến 84,1% [3, 6, 10] Các dấu hiệu nhịp thở nhanh, hội

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Bệnh Nhân Viêm Phổi Bệnh Viện Có Bệnh COPD
Tác giả	Chu Văn Tuấn
Người hướng dẫn	PGS.TS. Hoàng Thị Phượng
Trường học	Đại học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	Khóa Luận Tốt Nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	59
Dung lượng	353,84 KB