Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại bệnh viện phụ sản trung ương

Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung xảy ra khi trứng đã được thụ tinh nhưng lại làm tổ và phát triển bên ngoài buồng tử cung Các vị trí phổ biến của tình trạng này bao gồm vòi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung hoặc trong ổ bụng.

Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung

Hình 1 1 Giải phẫu vòi tử cung [16]

VTC, hay ống dẫn noãn, có chức năng dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, với chiều dài từ 10 - 12 cm Ống này nằm giữa hai lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu có hình loa rộng 7 - 8 mm gọi là loa VTC, mở vào ổ bụng, trong khi đầu còn lại kết nối với sừng tử cung, dẫn vào buồng tử cung có chiều rộng 3 mm VTC được chia thành 4 đoạn.

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm

- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, dây là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1 mm

Đoạn bóng của ống dẫn trứng dài khoảng 5 - 7 cm, nằm dọc theo bờ trước của buồng trứng, kết nối giữa đoạn eo và đoạn loa Lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc Đây là nơi quan trọng mà noãn và tinh trùng gặp nhau để hình thành trứng.

Đoạn loa của vòi trứng có chiều dài khoảng 2 cm, hình phễu với 10 - 12 tua, mỗi tua dài từ 1 - 1,5 cm Tua Richard là tua dài nhất, gắn liền với dây chằng vòi - buồng trứng, có nhiệm vụ hứng noãn khi noãn được phóng ra từ buồng trứng vào vòi trứng.

Về cấu trúc, thành VTC gồm bốn lớp chính: thanh mạc, mô liên kết, cơ và niêm mạc Động mạch VTC được cung cấp từ hai nguồn chính là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, chúng kết nối trong mạc treo vòi để tạo thành các vùng nối cung cấp máu cho VTC.

Quá trình thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của ống dẫn trứng (VTC), sau đó trứng di chuyển qua VTC trong khoảng 48 - 72 giờ Tại đoạn eo, tốc độ di chuyển của trứng nhanh hơn so với đoạn bóng Trong quá trình di chuyển, trứng tiến hành phân bào nhanh chóng và hình thành phôi dâu với 16 tế bào.

Sự gia tăng nhanh chóng nồng độ progesteron gây giãn cơ vòng sinh lý tại vị trí nối bóng - eo vòi tử cung, giúp trứng nhanh chóng vượt qua và vào buồng tử cung.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây cản trở hoặc làm chậm quá trình di chuyển của trứng qua vòi tử cung vào buồng tử cung thường xuất phát từ sự biến dạng hoặc thay đổi nhu động của vòi tử cung.

- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất)

- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép

- Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thường

- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi tửcung, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung

- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin

- Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin…

- Tiền sử vô sinh và nhiều trường hợp còn không rõ nguyên nhân [1].

Phân loạ i ch ửa ngoài tử cung theo v ị trí khố i ch ử a

Hình 1 2 Các vịtrí khối chửa [1]

Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

- Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [6]

Ra máu âm đạo không giống với máu kinh nguyệt, thường kéo dài và có tính chất rong huyết Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà (2003), có tới 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm có triệu chứng ra máu âm đạo, với độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính lên đến 92%.

Đau bụng là triệu chứng phổ biến trong các tình trạng cấp tính, với mức độ đau và vị trí đau có thể khác nhau, bao gồm đau một bên, đau bụng dưới hoặc đau toàn ổ bụng.

Trong trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau hạ vị đột ngột và dữ dội có thể dẫn đến tình trạng choáng ngất Mặc dù đau bụng có độ nhạy lên đến 90,2%, nhưng giá trị chẩn đoán dương tính chỉ đạt 65% Ở giai đoạn chửa ngoài tử cung sớm, bệnh nhân thường không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, nhưng có thể cảm nhận đau lan lên vai hoặc cảm giác mót đi ngoài Khám phần phụ cho thấy khối nề ấn đau, có độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dương tính 90%, rất hữu ích trong việc chẩn đoán.

Nếu chửa ngoài tử cung vỡ, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng choáng do mất máu, với biểu hiện điển hình là thể lụt máu ổ bụng Một dấu hiệu hiếm gặp nhưng quan trọng là ngất xỉu, thường xảy ra do cơn đau dữ dội khi vòi trứng bị nứt vỡ hoặc do mất máu.

- Với khối huyết tụ thành nang, toàn thân có biểu hiện da xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu, tan máu Không suy sụp nhƣng mệt mỏi, gầy sút [1]

Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:

Cổ tử cung có màu tím, thân tử cung mềm và kích thước tử cung hơi lớn nhưng không tương xứng với tuổi thai, trong khi hơn 60 - 70% trường hợp không có sự gia tăng kích thước tử cung.

- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau

Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% [7]

Khi thăm khám túi cùng sau, giai đoạn đầu thường không gây đau và có cảm giác mềm mại Tuy nhiên, nếu có sự xuất hiện của máu, túi cùng sau sẽ phản ứng nhanh chóng, trở nên đầy và gây đau chói.

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.4.1 Ch ửa ngoài tử cung chưa vỡ

Định tính hCG là chỉ số quan trọng để xác định có thai, nhưng một kết quả hCG âm tính không hoàn toàn loại trừ khả năng thai ngoài tử cung Đồng thời, nồng độ β-hCG trong trường hợp này thường thấp hơn so với thai nghén thông thường.

Siêu âm có thể cho thấy không có túi thai trong buồng tử cung, mà thay vào đó là khối âm vang hỗn hợp hoặc hình ảnh túi thai ngoài tử cung Ngoài ra, có thể xuất hiện tụ dịch ở cùng đồ sau hoặc trong ổ bụng, tùy thuộc vào lượng dịch và máu chảy ra Nếu siêu âm qua bụng không rõ ràng, cần thực hiện siêu âm qua âm đạo để kiểm tra kỹ lưỡng hơn.

- Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1]

1.5.4.2 Ch ửa ngoài tử cung v ỡ ng ập máu ổ b ụ ng

- Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng.

- hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết

- Chọc dò túi cùng douglas vào khối bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn máu cục

- Siêu âm: Có khối cạnh tửcung, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng [1]

Siêu âm có thể phát hiện thai ngoài tử cung, thường nằm xen kẽ giữa các quai ruột non Thai thường bị suy dinh dưỡng, kích thước nhỏ hơn so với tuổi thai, với bờ khối thai không đều và mặt rau không phẳng Nước ối thường ít, và hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung cùng rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung.

X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai nhi, trong khi bóng hơi của ruột chồng lên các phần của thai Trên phim chụp nghiêng, các phần của thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ.

Nạo sinh thiết buồng tử cung để tìm phản ứng Arias - Stella không đủ để chẩn đoán chửa ngoài tử cung (CNTC), vì có thể xảy ra tình trạng thai trong tử cung mà không phát hiện được lông rau Ngoài ra, nội mạc tử cung cũng có thể biến đổi do tác động của nội tiết thai nghén.

Chọc dò túi cùng sau âm đạo là một thủ thuật ngày càng ít được thực hiện nhờ vào hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng Thủ thuật này có giá trị khi hút ra máu không đông, cho thấy có thể đã xảy ra biến chứng Tuy nhiên, kết quả chọc dò âm tính vẫn không thể loại trừ khả năng có CNTC, ngay cả khi túi cùng đã vỡ.

- Soi ổ bụng là một phương pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [6]

Trong giai đoạn 8 - 10 tuần đầu thai nghén, nồng độ Progesteron trong huyết thanh thay đổi ít, phản ánh hoạt động của hoàng thể thai nghén Xét nghiệm Progesteron có thể được sử dụng để tầm soát tình trạng chửa ngoài tử cung (CNTC) Theo Buster E John, nếu nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml, có hơn 80% khả năng là CNTC Nếu nồng độ nằm trong khoảng 15 - 25 ng/ml, cần theo dõi và thực hiện thêm các xét nghiệm khác.

Điề u tr ị

Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị CNTC đã được triển khai từ năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ và từ năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, trở thành phương pháp chính trong điều trị Ngoài việc điều trị, nội soi còn đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định những trường hợp khó khăn Kỹ thuật nội soi cho phép thực hiện cắt vòi tử cung hoặc bảo tồn vòi tử cung, trong đó bảo tồn vòi tử cung bao gồm việc rạch bờ tự do để lấy khối thai và thực hiện cầm máu mà không cần khâu lại vòi tử cung.

* Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định

* Chống chỉđịnh điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi

- Chống chỉđịnh chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi

- Kích thước khối chửa trên 6 cm.

- Định lƣợng β - hCG ban đầu lớn hơn 20000 mIU/ml

- Có dấu hiệu chảy máu cấp

- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung

- Kích thước khối chửa trên 4 cm.

- Chửa ở kẽ vòi tử cung

* Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội soi

- Chống chỉđịnh chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi

- Chửa ở kẽ vòi tử cung

- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung

Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [6]

- Ít sang chấn nên ít dính.

- Nhiều cở sở y tếchƣa đủđiều kiện phẫu thuật

1.6.1.2 Ph ẫ u thu ậ t m ở a Phương pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [4], [28], [25]

+ Chỉđịnh: Bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên vẹn, kích thước < 4 cm, β - hCG < 20000 mIU/ml

Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm mở ổ bụng để lấy khối chửa một cách nhẹ nhàng nhằm hạn chế tổn thương cho vùng VTC Quá trình khâu phục hồi VTC sử dụng chỉ tự tiêu 5/0 và không khâu niêm mạc Ngoài ra, còn có phương pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC.

+ Chỉđịnh: Bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thước > 4 cm, β - hCG >

Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc vào ổ bụng để bộc lộ khối chửa, cắt VTC gần sát tử cung và khâu vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng Đồng thời, thực hiện phẫu thuật CNTC cho trường hợp huyết tụ thành nang.

Phẫu thuật khối CNTC thường gặp khó khăn do sự dính chặt với các cơ quan lân cận, đòi hỏi quá trình bóc tách cẩn thận Trong trường hợp gặp khó khăn trong việc cầm máu sau khi bóc tách, việc đặt ống dẫn lưu là cần thiết để theo dõi tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật Ngoài ra, phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp cũng cần được chú ý đặc biệt.

Chửa trong ổ bụng là tình huống cần được xử lý cẩn thận Đối với thai nhỏ dưới 32 tuần, nên tiến hành mổ ngay cả khi thai còn sống do khó khăn trong việc tiên lượng bệnh Khi thai trên 32 tuần, có thể theo dõi thêm nếu thai vẫn sống, nhưng phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó khăn hơn Việc lấy thai ra có thể dẫn đến tình trạng bong nhau, gây chảy máu khó cầm Trong tình huống này, giải pháp tạm thời là chèn gạc thật chặt để kiểm soát máu, sau đó từ từ rút gạc trong những ngày tiếp theo sau phẫu thuật.

Chửa ống cổ tử cung là tình trạng cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời Nếu phát hiện CNTC ở ống cổ tử cung, các chuyên gia khuyến nghị áp dụng kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung, hay còn gọi là kỹ thuật Mc Việc thực hiện đúng phương pháp này có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng và bảo vệ sức khỏe của mẹ và thai nhi.

Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều trị bằng Methotrexat [8]

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ơng năm 2006 trên 105 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công đạt 91,4% với tối đa 3 liều MTX Cụ thể, nhóm điều trị 1 liều có tỷ lệ thành công 55,2%, nhóm 2 liều là 38,1% và chỉ 6,7% ở nhóm 3 liều Đáng chú ý, tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều đạt 96,6%, nhóm tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều chỉ đạt 71,4%.

1.6.2.1 METHOTREXAT (MTX) a Công thức hoá học

Methotrexat là một loại thuốc chống ung thư, có tác dụng ức chế chuyển hóa và gây độc tế bào, đặc biệt trong pha S của quá trình phân chia tế bào Thuốc này hoạt động bằng cách cạnh tranh với enzyme dihydrofolate reductase, từ đó làm giảm quá trình chuyển đổi dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid, một chất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic.

MTX có khả năng ức chế tổng hợp DNA, đặc biệt là ở các tế bào tăng trưởng mạnh như tế bào phôi, khiến chúng nhạy cảm hơn so với tế bào bình thường Chất này có thể tiêu diệt tế bào ung thư mà ít ảnh hưởng đến mô lành Khi ở dạng tự do trong tế bào, MTX liên kết với chất khử dihydrofolate, ngăn chặn quá trình kết hợp với tetrahydrofolic, từ đó ức chế tổng hợp thymidilat và các bước tiếp theo trong tổng hợp purin Kết quả là MTX làm gián đoạn quá trình phân bào của trứng thụ tinh, dẫn đến cái chết của phôi.

Khi tiêm tĩnh mạch, Methotrexate (MTX) phân bố nhanh chóng, đạt 76% trong cơ thể Tuy nhiên, sự phân bố vào dịch não tủy khi tiêm truyền tĩnh mạch rất hạn chế Quá trình chuyển hóa của thuốc diễn ra qua ba pha, với thời gian bán hủy trung bình lần lượt là 0,75 giờ, 3,5 giờ và 26,7 giờ, trong đó pha thứ ba có sự dao động mạnh.

Methotrexat (MTX) có thời gian bán hủy từ 6 đến 69 giờ và sau khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, khoảng 80 - 95% MTX được đào thải qua thận trong vòng 24 - 30 giờ nếu chức năng thận bình thường Khi chức năng thận suy giảm hoặc có tắc ống tiêu hóa, MTX có thể tích tụ trong cơ thể, dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng MTX liên kết với protein huyết tương với tỷ lệ từ 50 - 70% Hiện nay, Methotrexat được sử dụng trong điều trị chửa ngoài tử cung.

* S ử d ụ ng MTX li ề u 50 mg/m 2 da, tiêm bắp (MTX đơn liề u)

Năm 1982: Tanaka thông báo điều trịthành công 1 trường hợp chửa kẽ bằng MTX tiêm bắp liều 50 mg/m 2 da [14] Năm 1992 Shamma, Raziel (1993)

13 điều trị thành công chửa ngoài tử cung chƣa vỡ tại buồng trứng cũng với liều này

Năm 1992, Stovall và Ling đã tiến hành tiêm MTX liều 50 mg/m² da cho 120 trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ, đạt tỷ lệ thành công 94,2% (117 trường hợp) Trong số đó, chỉ có 4 trường hợp cần tiêm liều 2 và không ghi nhận trường hợp ngộ độc thuốc Thời gian điều trị trung bình là 35,5 ngày, sau 3 tháng, tỷ lệ vòi trứng thông bên có khối chửa đạt 82,3%, trong khi tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2%.

Năm 2000, nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ tại Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương đã điều trị cho bệnh nhân có nồng độ β-hCG từ 40 mIU/ml đến dưới 2000 mIU/ml bằng liều 50 mg/m² da, tối đa không quá 3 liều Định lượng β-hCG và siêu âm được thực hiện cách ngày một lần trong tuần đầu, sau đó một tuần một lần Kết quả được đánh giá dựa vào mức β-hCG vào ngày thứ 4 trong tuần đầu tiên; nếu sau một tuần mức β-hCG không giảm hơn 15% hoặc tăng lên, liều thứ 2 sẽ được chỉ định Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thành công đạt 90,9%, thời gian β-hCG giảm xuống dưới 25 mUI/ml là 13 + 10 ngày, và thời gian khối chửa biến mất trên siêu âm là 31,8 + 20,7 ngày, không có trường hợp ngộ độc thuốc xảy ra.

12 tháng là 47,8%, CNTC tái phát là 9,9% [25]

- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện

- Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, người bệnh dễ chấp nhận

+ Nhƣợc điểm: liều lƣợng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý thuyết vẫn có thể gây độc

* S ử d ụ ng MTX xen k ẽ v ớ i ch ấ t gi ải độc (MTX đa liề u)

Năm 2003, Gary H Lipscomb, Stovall và Ling đã thực hiện một nghiên cứu so sánh giữa điều trị bằng một liều và điều trị bằng nhiều liều, cho thấy kết quả tương tự nhau với tỷ lệ thành công đạt 96% ở nhóm tiêm nhiều liều và 91,5% ở nhóm tiêm một liều duy nhất.

+ Ƣu điểm: Hạn chế tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thành công cao hơn so với sử dụng đơn liều

Phương pháp điều trị này gặp một số nhược điểm như chi phí cao do cần tiêm nhiều loại thuốc, thời gian điều trị kéo dài và yêu cầu theo dõi thường xuyên hơn Số lượng xét nghiệm cần thực hiện cũng khiến bệnh nhân lo lắng và khó chấp nhận Điều này có thể hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp, đồng thời tăng nguy cơ tác dụng phụ và tai biến so với việc sử dụng liều đơn.

* S ử d ụ ng MTX li ề u 10 mg - 25 mg tiêm trự c ti ế p t ạ i kh ố i ch ửa dướ i hướ ng d ẫ n c ủa siêu âm hay nộ i soi

+ Ƣu điểm: Lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối an toàn

Các nghiên cứu trong và ngoài nướ c v ề điề u tr ị ch ửa ngoài tử cung b ằ ng Methotrexat

- Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tai Hoa Kỳ với tỷ lệ thành công là 83% [32]

- Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m2 da cho 120 trường hợp chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, kết quả thành công 94,2% [31]

Năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn đã thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh về hiệu quả điều trị chửa cung chưa vỡ bằng Methotrexat, đạt tỷ lệ thành công 90,9%.

- Năm 2005, Nguyễn Văn Học tiến hành đềtài: “Nghiên cứu sử dụng

Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bệnh viện Phụ sản Hải Phòng” Tỷ lệ thành công là 83,5% [13]

- Năm 2006, Vũ Thanh Vân đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của

Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng” Tỷ lệ thành công là 91,4% [26]

- Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tửcung chƣa vỡ bằng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà

Nội” trên 86 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 86% [24]

Năm 2012, Đỗ Thị Ngọc Lan đã thực hiện nghiên cứu về tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng với 694 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ thành công đạt 86,7%.

Năm 2015, Cao Thị Thủy đã thực hiện nghiên cứu về hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 85,3%.

Vào năm 2019, Nguyễn Thị Hường đã tiến hành nghiên cứu về việc điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong giai đoạn 2018-2019, đạt tỷ lệ thành công 81%.

Đối tƣợng nghiên cứu

- Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán chửa ngoài tử cung chƣa vỡ, đƣợc điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng trong 6/2019 - 8/2019

- Có hồ sơ, bệnh án lưu trữ với đầy đủthông tin cần thiết cho nghiên cứu

- Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán có thai đƣợc điều trị bằng MTX tại

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng, nhƣng không phải là CNTC hoặc bỏ điều trị trong thời gian nghiên cứu

- Hồ sơ, bệnh án lưu trữkhông ghi chép đầy đủthông tin cần thiết cho nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứ u

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

+ Phương pháp chọn mẫu: do số lượng bệnh nhân không nhiều nên chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã xác định được 112 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đủ tiêu chuẩn điều trị bằng MTX, không có tiêu chuẩn loại trừ, được lưu trữ trong hồ sơ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ơng Tất cả các bệnh án này đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.

Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng

2.2.4 Cách sử dụng thuốc Methotrexat

Theo phác đồ của BVPSTƢ: Tiêm bắp 50 mg/m 2 da, tối đa 3 liều

- Nghiên cứu đƣợc tiến hành từtháng 4/2020 đến 6/2020

- Thu thập số liệu từ tháng 6/2019 đến 8/2019

- Xử lý số liệu từ tháng 5/2020 đến 6/2020

- Hoàn chỉnh và bảo vệ luận văn theo lịch của nhà trường

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

Bảng 3 1 Các biến sốnghiên cứu

STT Biến số Định nghĩa Phân loại biến

Phương pháp thu thập số liệu

Mục tiêu của nghiên cứu là nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ơng Nghiên cứu này nhằm cung cấp cái nhìn sâu sắc về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị này, từ đó hỗ trợ trong việc cải thiện quy trình chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

Tuổi: ghi theo lịch dương và phân nhóm theo tiêu chuẩn quốc tế

 ≥ 3 con Định lƣợng Hồi cứu

Tiền sử sản phụ khoa

 Dị dạng tử cung, vòi trứng

 Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung Định tính Hồi cứu

 Chậm kinh: có hay không?

 Ra máu bất thường: có hay không?

 Đau bụng: có hay không?

 Thân tử cung: bình thường hay to hơn bình thường?

 Phần phụ: có khối hay không? Định tính Hồi cứu

 Cùng đồ: khi khám đau hay không đau?

5 Đặc điểm cận lâm sàng

 Siêu âm kích thước khốichửa trước điều trị

 Siêu âm dịch cùng đồ trước điều trị

 Định lƣợng β - hCG trong huyết thanh Định lƣợng Định lƣợng

Mục tiêu 2 Phân tích kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng

 Điều trị ba liều Định lƣợng Hồi cứu

 Thành công: Lâm sàng giảm đau hoặc hết đau, bệnh nhân ra viện không phải mổ Cận lâm sàng sau điều trị β - hCG

 Thất bại khi: Có Định tính, định lƣợng

24 dấu hiệu vỡ khối chửa, β - hCG tăng hoặc không giảm sau 3 liều tiêm, dịch cùng đồ > 15 mm, thấy tim thai

2.2.7 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu

+ Xây dựng phiếu thu thập số liệu đƣợc dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

+ Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng

+ Nhập và xửlý số liệu bằng chương trình SPSS20

+ Hồi qui logistic Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI, nếu p < 0,05.

V ấn đề đạo đức trong nghiên cứ u

Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ dựa vào dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân, do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe của họ Tất cả thông tin về bệnh nhân được mã hóa và bảo mật để đảm bảo tính riêng tư.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị

trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng

Biểu đồ 3 1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu, nhóm tuổi từ 30 đến 34 chiếm tỷ lệ cao nhất với 26,8%, trong khi nhóm tuổi trên 39 có tỷ lệ chửa ngoài tử cung thấp nhất là 0,8% Nhóm dưới 20 tuổi chỉ chiếm 2,7%, trong khi nhóm tuổi 20 - 24 và 25 - 29 có tỷ lệ gần như tương đương, mỗi nhóm đạt khoảng 25%.

25,9% Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân ít tuổi nhất là 17 tuổi và cao tuổi nhất là 40 tuổi

Biểu đồ 3 2 Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu

Trong 112 đối tượng nghiên cứu thì có 58 người bệnh chưa có con (chiếm

Trong số những người bệnh, 51,8% đã có con, trong đó phần lớn chỉ có 1 con (chiếm 17% với 33 người bệnh) Ngoài ra, có 19 người bệnh có 2 con và chỉ 2 người bệnh có 3 con, tỷ lệ này rất thấp, chỉ 1,8%.

Bảng 3 2 Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu

Tiền sử sản phụ khoa n Tỷ lệ %

Tiền sử nạo hút thai

Tiền sử chửa ngoài tử cung

Tiền sử phẫu thuật tiểu khung

Dị dạng tử cung, vòi tử cung

Trong nghiên cứu với 112 đối tượng, có 30,4% người bệnh đã thực hiện hút thai một lần, 16,1% hút thai hai lần và 9,7% hút thai từ ba lần trở lên Trong số này, người có tiền sử hút thai nhiều nhất được ghi nhận.

7 lần Có 49 trường hợp không có tiền sử nạo hút thai chiếm 43,8%

Trong 112 người bệnh có 16 người có tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung (chiếm 14,3%) gồm: viêm ruột thừa, mổ đẻ, mổ cắt vòi tử cung, mổ u buồng trứng

Trong 112 người bệnh chỉcó 10 người bệnh có tiền sử chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ thấp 8,9%

Không có bệnh nhân nào có tiền sử dị dạng tử cung, vòi tử cung hay khối u chèn ép Trong số đó, có 10 người mắc viêm nhiễm phụ khoa, chiếm 8,9%, và 3 người đã sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản, tương đương 2,7%.

Bảng 3 3 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu

Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ %

Trong 112 người bệnh có 87 người bệnh biểu hiện chậm kinh (77,7%) và

Về triệu chứng đau bụng, trong tổng số 112 người bệnh có 94 người bệnh đau bụng chiếm 83,9%

Về triệu chứng ra máu âm đạo, có 91 người bệnh ra máu sớm chiếm

Trong một nghiên cứu, 81,3% người bệnh được ghi nhận có triệu chứng rong kinh, trong khi 6,3% có biểu hiện rong huyết Đáng chú ý, 68,8% bệnh nhân, tương đương 77 người, đã có đầy đủ ba triệu chứng gồm chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo.

Bảng 3 4 Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu

Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ %

Trong số 112 bệnh nhân, chỉ có 3 người (chiếm 2,7%) có kích thước tử cung lớn hơn bình thường Ngoài ra, có 13 trường hợp phát hiện khối phục (chiếm 11,6%), và không có bệnh nhân nào cảm thấy đau khi khám cùng đồ sau ấn.

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3 5 Kích thước khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu

Kích thước (mm) n Tỷ lệ %

Trong 112 trường hợp được nghiên cứu có 80 trường hợp siêu âm có kích thước khối chửa nhỏ hơn 20 mm chiếm 71,4%, kích thước khối chửa từ 20 - 30

30 mm chiếm 18,8% và có 11 bệnh nhân (chiếm 9,8%) có kích thước khối chửa lớn hơn 30 mm

Bảng 3 6 Dịch cùng đồ trên siêu âmtrước điều trị của nhóm nghiên cứu

Dịch cùng đồ (mm) n Tỷ lệ %

Trong số 112 bệnh nhân, có 83 người không có dịch cùng đồ, chiếm 74,1% Tỷ lệ bệnh nhân có dịch cùng đồ dưới 10 mm là 5,4% với 6 trường hợp Có 16 trường hợp có dịch cùng đồ từ 10 - 15 mm, chiếm 14,3%, trong khi 7 trường hợp có dịch cùng đồ trên 15 mm, chiếm 6,2%.

Bảng 3 7 Định lượng β - hCG trước điều trị của nhóm nghiên cứu β - hCG (mIU/ml) n Tỷ lệ %

Người bệnh có β - hCG trước khi điều trị chủ yếu < 1000 mIU/ml chiếm tỷ lệ cao 69,6%

Có 22 trường hợp β - hCG trước khi điều trị 1000 - 2000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 19,6%

Trường hợp cóβ - hCG từ > 2000 - 3000 mIU/ml chiếm 6,3%

Có 3 trường hợp β - hCG từ > 3000 - 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ 2,7%

Có 2 trường hợp β - hCG ban đầu > 5000 mIU/ml chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,8%.

Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat

Bảng 3 8 Phương pháp điều trị

Số mũi tiêm n Tỷ lệ %

Trong 112 trường hợp nghiên cứu, 87 trường hợp (77,7%) được tiêm 1 mũi, 15 trường hợp (13,4%) được điều trị với 2 mũi, và 10 trường hợp (8,9%) được điều trị với 3 mũi tiêm.

Bảng 3 9 Kết quả điều trị chung

Kết quả điều trị n Tỷ lệ %

Với 112 trường hợp nghiên cứu, nhận thấy có 77 trường hợp điều trịthành công chiếm 68,8% Còn lại 31,3% trường hợp điều trịkhông thành công phải chuyển phẫu thuật

Bảng 3 10 Liên quan sốmũi tiêm với kết quả điều trị

Thành công Thất bại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Trong tổng số 87 người bệnh được tiêm 1 mũi MTX có 62 trường hợp thành công chiếm tỷ lệ 71,3%

Có 15 người bệnh được tiêm 2 mũi MTX trong đó có 10 người bệnh có kết quả thành công chiếm 66,7%

Có 10 người bệnh được chỉ định tiêm 3 mũi, trong số đó có 5 người bệnh điều trịthành công chiếm 50%

Bảng 3 11 Liên quan kích thước khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị

Kích thước khối chửa(mm)

Thành công Thất bại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Có 80 trường hợp có kích thước khối chửa < 20 mm trong đó có 56 người bệnh điều trị thành công chiếm tỷ lệ 70%

Có 18 trường hợp có kích thước khối chửa 20 - 30 mm trong đó có 14 trường hợp điều trịthành công chiếm 66,6%

Có 11 trường hợp có kích thước khối chửa > 30 mm, trong đó 7 trường hợp điều trịthành công chiếm 63,6%

Bảng 3 12 Liên quankích thước khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm

Kích thước khối chửa (mm)

1 mũi Tỷ lệ % 2 mũi Tỷ lệ % 3 mũi Tỷ lệ %

Trong số80 trường hợp có kích thước khối chửa < 20 mm, 63 bệnh nhân điều trị 1 mũi chiếm 78,8%, 13 bệnh nhân điều trị 2 mũi chiếm 16,2% và 4 bệnh nhân điều trị3 mũi chiếm 5%

Có 21 bệnh nhân có kích thước khối chửa 20 - 30 mm, 17 bệnh nhân điều trị1 mũi chiếm 81%, 1 bệnh nhân điều trị2 mũi chiếm 4,8% và 3 bệnh nhân điều trị 3 mũi chiếm 14,2%

Có 11 bệnh nhân có kích thước khối chửa > 30mm, 7 bệnh nhân điều trị 1 mũi chiếm 63,6%, 1 bệnh nhân điều trị 2 mũi chiếm 9,1% và 3 bệnh nhân điều trị3 mũi chiếm 27,3%

Bảng 3 13 Liên quan dịch cùng đồtrên siêu âm với kết quả điều trị

Dịch cùng đồ (mm) Thành công Thất bại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Trong 112 trường hợp nghiên cứu, nhóm không có dịch cùng đồ có 57 trường hợp điều trịthành công chiếm tỷ lệ 67,1%

Nhóm có dịch cùng đồ < 10 mm có 4 trường hợp điều trịthành công chiếm tỷ lệ 66,7%

Trong nhóm dịch cùng đồ 10 - 15 mm, có 10 trường hợp điều trị thành công, chiếm tỷ lệ 62,5%

Nhóm dịch cùng đồ > 15 mm có 6 trường hợp điều trịthành công, chiếm tỷ lệ 87,7%

Bảng 3 14 Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị β - hCG (mIU/ml)

Thành công Thất bại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Có 88 trường hợp có β - hCG trước điều trị < 1000 mIU/ml trong đó có 58 ca điều trịthành công chiếm tỷ lệ 74,4%

Trong nhóm β - hCG trước điều trị 1000 - 2000 mIU/ml có 15 trường hợp điều trịthành công chiếm tỷ lệ 68,2%

Nhómcó β - hCG tước điều trị từ > 2000 - 3000 mIU/ml, trường hợp thành công chiếm 28,6%

Có 3 trường hợp có β - hCG trước điều trị > 3000 - 5000 mIU/ml , có 1 trường hợp điều trịthành công chiếm tỷ lệ 33,3%

Có 2 trường hợp có β - hCG > 5000 mIU/ml trong đó 1 trường hợp điều trị thành công chiếm tỷ lệ 50%

Bảng 3 15 Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thước khối chửa trên siêu âm, dịch cùng đồtrên siêu âm với kết quả điều trị

Thành công Thất bại n Tỷ lệ P

Kích thước khối chửa (mm)

Kết quả điều trịcó liên quan với kích thước khối chửa và nồng độ β - hCG ban đầu, không liên quan với lƣợng dịch cùng đồ trên siêu âm

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị

trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng

Sự phân bố độ tuổi của bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ được điều trị bằng Methotrexate (MTX) được thể hiện trong biểu đồ 3.1 Đối tượng nghiên cứu bao gồm những người từ 18 đến 40 tuổi, với tổng số 112 bệnh nhân.

CNTC chủ yếu tập trung vào nhóm tuổi từ 20 đến 34, chiếm tới 77,6% tổng số Đây là độ tuổi có nhu cầu sinh đẻ cao, do đó, nhu cầu bảo tồn vòi tử cung trong nhóm này cũng sẽ lớn hơn so với các độ tuổi khác.

Theo nghiên cứu, tỷ lệ mang thai ở độ tuổi dưới 20 chỉ đạt 2,7% do nhóm này chưa có nhu cầu sinh đẻ Ngược lại, nhóm tuổi từ 40 trở lên có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 0,8%, vì hầu hết đã đủ con, dẫn đến tỷ lệ mang thai và các trường hợp liên quan cũng thấp hơn so với các nhóm tuổi khác.

Tất cả các độ tuổi đều có thể được chỉ định điều trị nội khoa bằng MTX, cho thấy rằng việc chỉ định điều trị nội khoa không phụ thuộc vào độ tuổi.

Trong nghiên cứu với 112 bệnh nhân, có đến 91 trường hợp (81,2%) chưa có con hoặc chỉ có một con, trong đó nhóm chưa có con chiếm 51,8% Nhu cầu sinh con ở nhóm này rất cao, do đó họ được ưu tiên điều trị nội khoa Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy (2011) trên 172 bệnh nhân, trong đó 35,4% chưa có con và 34,3% có một con.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có từ hai con trở lên là 18,8% Với việc đã có đủ con, nhu cầu bảo tồn vòi tử cung trong nhóm bệnh nhân này không cao, do đó, phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu được lựa chọn.

Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy phá thai, đặc biệt là phá thai không an toàn, là nguyên nhân chính gây chửa ngoài tử cung do nhiễm khuẩn Theo bảng 3.1, có đến 56,2% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, trong đó một số trường hợp đã thực hiện đến 7 lần.

Trong nghiên cứu, chỉ có 10 trường hợp có tiền sử chửa ngoài tử cung (CNTC), chiếm 8,9% tổng số đối tượng Những trường hợp này khi được điều trị nội khoa có khả năng bảo tồn vòi tử cung nếu còn mong muốn sinh đẻ, đồng thời giảm nguy cơ dính do các phẫu thuật trước đó Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà (2004), những người có tiền sử CNTC có nguy cơ tái phát CNTC trong các lần mang thai tiếp theo cao gấp 1,7 lần so với những người không có tiền sử này.

Không có trường hợp nào ghi nhận dị dạng tử cung hoặc vòi tử cung Trong số những bệnh nhân, 14,3% có tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung, bao gồm viêm ruột thừa, mổ đẻ, cắt vòi tử cung và mổ u buồng trứng Ngoài ra, viêm nhiễm phụ khoa chiếm 8,9% và việc sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản chiếm 2,7%.

Tri ệ u ch ứng cơ năng

Tam chứng cơ năng thường gặp ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung bao gồm chậm kinh, đau bụng và ra máu, đây là những triệu chứng quan trọng khiến người bệnh cần đi khám Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 77 trường hợp, chiếm 68,8%, có đầy đủ cả ba triệu chứng này.

Có 87 bệnh nhân biểu hiện chậm kinh (chiếm 77,7% ), phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn ThịHường (2018) với 72,7% bệnh nhân có biểu hiện này [14]

Về triệu chứng đau bụng, trong tổng số 112 người bệnh có 94 người bệnh đau bụng chiếm 83,9 % Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ

Tỷ lệ đau bụng ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung đã được ghi nhận là 64,3% vào năm 2015 và 60,5% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy vào năm 2011 Người bệnh thường cảm thấy đau âm ỉ tại vùng hạ vị bên khối chửa trong giai đoạn sớm Nếu cơn đau trở nên dữ dội, kéo dài và có xu hướng tăng lên, đây có thể là dấu hiệu cảnh báo vỡ khối chửa Do đó, việc chỉ định điều trị nội khoa là cần thiết để quản lý tình trạng này.

MTX thường được áp dụng trong các trường hợp không có triệu chứng đau bụng hoặc chỉ đau âm ỉ bên khối chửa Đối với những trường hợp đau nhiều, phẫu thuật nên được chỉ định nhằm giảm thiểu tỷ lệ thất bại trong điều trị nội khoa.

Trong một nghiên cứu về triệu chứng ra máu, có 91 bệnh nhân (81,3%) gặp tình trạng ra máu sớm, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Vũ Thanh Vân (2006) với tỷ lệ 85,8% Ngoài ra, có 7 bệnh nhân (6,3%) biểu hiện rong kinh và 3 bệnh nhân (2,7%) gặp tình trạng rong huyết.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có kích thước tử cung bình thường đạt 96,7%, trong khi chỉ có 3,3% trường hợp phát hiện tử cung to hơn bình thường Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Cao Thị Thủy (2015), trong đó tỷ lệ tử cung bình thường là 96,1% Tỷ lệ cao này có thể do bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm và triệu chứng này còn phụ thuộc vào cảm nhận chủ quan của người khám Do đó, triệu chứng này không đủ giá trị để bác sĩ quyết định chỉ định điều trị nội khoa.

Có 13 trường hợp khám thấy phần phụcó khối chiếm tỷ lệ 11,6% Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn ThịBích Thủy (2006) là 58,7% [24]

Triệu chứng đau kèm theo cảm giác khó chịu thường xuất hiện khi khối chửa bị rỉ máu tích tụ ở túi cùng Điều này dẫn đến cảm giác đau khi thăm khám ở khu vực này.

Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat

4.2.1 Tỷ lệ điều trị nội khoa

Nghiên cứu được thực hiện trên 112 bệnh nhân chẩn đoán là chửa ngoài tử cung chưa vỡ, được điều trị nội khoa bằng methotrexate tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong khoảng thời gian từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2019 Tổng số bệnh nhân chửa ngoài tử cung là 757, bao gồm các phương pháp phẫu thuật nội soi, mổ mở và điều trị nội khoa Trong đó, 151 trường hợp được chỉ định điều trị nội khoa, chiếm tỷ lệ 19,95%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hường (2018) với tỷ lệ 14,1% điều trị nội khoa.

Trong nghiên cứu với 112 trường hợp, tỷ lệ điều trị thành công đạt 68,8%, tương đương 77 trường hợp, trong khi 31,3% phải chuyển sang phẫu thuật do không thành công Tỷ lệ thành công này thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây, như của Nguyễn Thị Bích Thủy (2011) với 88,4% và Cao Thị Thủy (2015) với 85,3% Sự khác biệt này có thể xuất phát từ thời điểm thực hiện nghiên cứu và kích thước mẫu của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu trước.

4.2.3 Một số yếu tốliên quan đến kết quả điều trị

Nghiên cứu của tôi có tỷ lệthành công sau mũi thứ 1 là 71,3%, tương đương với nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ(2015) có tỷ lệ thành công là 73,9%

[23] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) trên 86 trường hợp có tỷ lệ thành công sau mũi thứ 1 là 86% cao hơn nghiên cứu của tôi [24]

Trong 112 trường hợp nghiên cứu có 25 trường hợp phải tiêm từ 2 mũi trở lênvà 40% trong sốđó thất bại

Kích thướ c kh ố i ch ử a trên siêu âm

Siêu âm hiện nay vẫn là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán sớm và theo dõi chửa ngoài tử cung (CNTC), với siêu âm đầu dò âm đạo cho phép xác định chính xác vị trí và kích thước khối thai Sự hiện diện của túi noãn hoàng hoặc tim thai có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có túi noãn hoàng hoặc tim thai Nếu khối thai xuất hiện dưới dạng âm vang hỗn hợp, điều này có thể cho thấy máu đã hoặc đang chảy và tích tụ trong túi thai, làm tăng nguy cơ vỡ vòi tử cung Khi nguyên bào nuôi bị diệt hoặc vòi tử cung tiếp tục bị rạn nứt, quá trình chảy máu có thể gia tăng, dẫn đến nguy cơ cao vỡ vòi tử cung và thất bại trong điều trị.

Nghiên cứu của Cao Thị Thuỷ (2015) cho thấy kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm đạt tỷ lệ thành công cao 85,3% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ (2011) trên 172 bệnh nhân CNTC chưa vỡ cũng chọn tiêu chuẩn kích thước túi thai ≤ 3,5 cm, với kết quả thành công đạt 88,4%.

Trong 112 bệnh nhân tôi nghiên cứu, kích thước khối chửa nhỏ nhất là 5 ×

Kích thước khối chửa dao động từ 6 mm đến 54 × 45 mm, trong đó có 80 trường hợp có kích thước khối chửa nhỏ hơn hoặc bằng 20 mm, với 56 bệnh nhân điều trị thành công, đạt tỷ lệ 70% Ngoài ra, có 18 trường hợp có kích thước khối chửa từ 20 đến 30 mm, trong đó có 14 trường hợp điều trị thành công.

42 trị thành công chiếm 66,6% Đặc biệt có 11 trường hợp có kích thước khối chửa

> 30 mm, có 7 trường hợp điều trịthành công chiếm 63,6%

Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà và Phạm Trọng Thuật (2013) chỉ ra rằng tỷ lệ thành công trong điều trị đối với nhóm bệnh nhân có kích thước khối thai ≤ 1,5 cm đạt 92,3%, trong khi nhóm có kích thước khối thai từ 1,6 - 3 cm có tỷ lệ thành công là 86,6%.

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt thống kê đáng kể về tỷ lệ thành công giữa hai nhóm kích thước khối chửa ≤ 2 cm và > 2 cm (p < 0,05) Điều này chứng minh rằng kích thước khối chửa nhỏ hơn liên quan đến tỷ lệ thành công cao hơn, trong khi kích thước lớn hơn lại có tỷ lệ thành công thấp hơn.

D ịch cùng đồ trên siêu âm

Trong số 112 bệnh nhân, 83 người không có dịch cùng đồ, chiếm 74,1% Có 6 trường hợp có dịch cùng đồ dưới 10 mm, chiếm 5,4% Tỷ lệ bệnh nhân có dịch cùng đồ từ 10 - 15 mm là 14,3% với 16 trường hợp, trong khi 7 trường hợp có dịch cùng đồ trên 15 mm, chiếm 6,2%.

Trong tổng số trường hợp, 57 trường hợp không có dịch cùng đồ điều trị thành công chiếm 67,1% Tỷ lệ điều trị thành công ở các trường hợp dịch cùng đồ dưới 10 mm là 66,7%, trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm dịch cùng đồ từ 10 - 15 mm là 62,5% Đặc biệt, nhóm có dịch cùng đồ trên 15 mm có tỷ lệ điều trị thành công cao nhất, đạt 87,7%.

Tỷ lệ thành công ở nhóm không có dịch cùng đồ đạt 67,1%, trong khi nhóm có dịch cùng đồ chỉ đạt 51,3% Sự khác biệt giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Kết quả nghiên cứu của Hà Minh Tuấn (2010) trên 425 người bệnh cho thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm có ngưỡng dịch cùng đồ ≤ 15 mm.

> 15 mm [20] và nghiên cứu của Vũ Thanh Vân (2006) cũng cho thấy không có

Nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2011) chỉ ra rằng có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ thành công và thất bại giữa nhóm có dịch cùng đồ và nhóm không có dịch cùng đồ, với 43 trường hợp được phân tích [26].

Nghiên cứu trên 160 bệnh nhân đã phân chia thành hai nhóm dựa trên kích thước dịch cùng đồ: nhóm ≤ 10 mm và nhóm > 10 mm Kết quả cho thấy, phương pháp điều trị bằng MTX có tỷ lệ thành công cao gấp 3,5 lần ở nhóm có dịch cùng đồ ≤ 10 mm so với nhóm có dịch > 10 mm.

Việc lựa chọn bệnh nhân dựa vào dịch cùng đồ chỉ mang tính tương đối, vì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kỹ thuật đặt đầu dò và phương pháp đo lớp dịch của từng bác sĩ Do đó, độ dày lớp dịch cùng đồ không có ý nghĩa quyết định trong việc chỉ định phương pháp điều trị.

Xét nghiệm định lượng nồng độ β-hCG huyết thanh là phương pháp quan trọng để xác định tình trạng mang thai Tuy nhiên, việc chỉ thực hiện xét nghiệm nồng độ β-hCG một lần không đủ để chẩn đoán chắc chắn tình trạng chửa ngoài tử cung Do đó, trong nghiên cứu với 112 bệnh nhân, tất cả đều được đo nồng độ β-hCG ít nhất hai lần nhằm tránh chẩn đoán nhầm.