Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương

T Ổ NG QUAN

L ị ch s ử b ệ nh ch ử a tr ứ ng

Bệnh nguyên bào nuôi là thuật ngữ chỉ các bệnh phát sinh từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, gây ảnh hưởng và bệnh lý cho cơ thể mẹ.

Chửa trứng là một dạng bệnh nguyên bào nuôi, xảy ra do sự tăng sinh của các hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai rau, tạo thành những túi chứa dịch liên kết với nhau như chùm nho Phần lớn các trường hợp chửa trứng được coi là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi.

Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi [59]:

Từ thế kỉIV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước, phù nề

Năm 1700, người đầu tiên dùng thuật ngữ “Hydatidiform mole” để mô tả chửa trứng là William Smellie

Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự phì đại của lông rau

Năm 1889, Sanger sử dụng thuật ngữ “sarcoma uterin deciuocellara” để mô tả những khối u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng

Năm 1895, Felix Marchand đã xác định nguồn gốc của u nguyên bào nuôi, cho rằng nó phát sinh từ sự phát triển quá mức của biểu mô màng đệm trong và sau khi mang thai Ông cũng đã chứng minh rằng chửa trứng, tiền sử sẩy thai và đẻ thường là những yếu tố góp phần vào sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi.

Những năm đầu của thế kỉ 20, Cole LA và Butler S.đã chứng minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [34]

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Vào năm 1977, Vassilakos và cộng sự cùng với Szulman và Surti vào năm 1978 đã lần đầu tiên phân loại chửa trứng thành hai nhóm chính: chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần (CTBP), dựa trên cơ sở kiểu nhân và mô bệnh học.

Hiện nay, sự tiến bộ trong y học đã thúc đẩy nghiên cứu về di truyền, sinh hóa, miễn dịch và các phương pháp thăm dò bệnh nguyên bào nuôi, đặc biệt là chửa trứng Tuy nhiên, nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định rõ ràng, dẫn đến những khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị sớm.

Phân lo ạ i ch ử a tr ứ ng d ự a trên di truy ề n t ế bào và mô b ệ nh h ọ c

Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm [11]:

* Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP

* Ung thư nguyên bào nuôi

* U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám

Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại:

1.2.1 Ch ử a tr ứ ng toàn ph ầ n

CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội với kiểu nhân 46XX hoặc 46 XY

Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể đều là từ bố do sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một hay hai tinh trùng [41, 68]

Nếu noãn không được tinh trùng thụ tinh, 23 nhiễm sắc thể (NST) của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào, tạo ra hợp tử với bộ NST 46 XX Hợp tử có bộ NST 46 YY không được đề cập đến vì được cho là không có khả năng sống.

Nếu noãn không được thụ tinh bởi hai tinh trùng có bộ NST đơn bội 23X và 23Y, sẽ hình thành hợp tử với bộ NST 46XY Tình huống này thường hiếm gặp trong trường hợp chửa trứng toàn phần.

CTTP chiếm tỉ lệ từ 60- 82% trong tổng số các CT nói chung [35, 69]

Bệnh này được đặc trưng bởi sự phù nề và thoái hóa nước của các gai rau, dẫn đến hình thành các nang chứa dịch với kích thước khác nhau và không có sự tạo thành phôi thai Khi thăm khám, tử cung thường lớn hơn so với tuổi thai, đáy tử cung phồng to và khi ấn vào có cảm giác lùng nhùng Ngoài ra, thanh mạc tử cung cũng có dấu hiệu nhẵn bóng và xung huyết.

Khi mở buồng tử cung, tổ chức trứng được bọc trong một màng màu đỏ thẫm và có sự dính nhẹ Vùng niêm mạc nơi bóc có bề mặt sần sùi nhưng không có dấu hiệu xâm lấn vào cơ tử cung Khi rạch màng bọc, xuất hiện nhiều nang chứa dịch giống như trứng ếch, với kích thước không đều, dao động từ 0,5-1 cm, dính vào nhau như chùm nho qua các cuống nhỏ Dịch trong các nang có thể trong suốt hoặc mờ đục, đôi khi có màu đỏ thẫm do chảy máu.

Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [14] Sốlượng trứng tùy thuộc vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [58]

Vi thể cho thấy các lông rau phù nề tạo thành các bể chứa, tập trung vào giữa lông rau, gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác Nguyên bào nuôi, chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, xếp quanh các lông rau theo hình ly tâm với mức độ tăng sinh khác nhau Không có các thành phần của thai và màng ối, và các lông rau không có mạch máu Tuy nhiên, trong một số trường hợp CTTP hiếm gặp, vẫn có thể quan sát thấy một số vùng nhỏ có gai rau bình thường, với mạch máu trong gai rau đang thoái hóa.

Hình 1.1 Hình ả nh siêu âm CTTP [51]

Hình 1.2 Hình ảnh đạ i th ể CTTP [23]

1.2.2 Ch ử a tr ứ ng bán ph ầ n 1.2.2.1 Di truyền học

CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng

CTBP là một dạng tế bào có bộ nhiễm sắc thể tứ bội, bao gồm ba bộ nhiễm sắc thể đơn bội từ bố và một bộ từ mẹ Sự hình thành của CTBP xảy ra khi một noãn bào bình thường kết hợp với ba tinh trùng, hoặc hai tinh trùng trong đó một tinh trùng tự nhân đôi bộ nhiễm sắc thể đơn bội của nó.

CTBP chiếm từ 18-40% tổng số trường hợp chửa trứng, đặc trưng bởi sự hiện diện của hai hình thái lông rau: lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước Trong trường hợp này, có thể quan sát thấy các tổ chức của phôi hoặc thai nhi.

Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, thai có thể nhỏ hơn hoặc bằng tuổi thai Quan sát thấy rau thai phù nề và thoái hóa nước kèm theo các mảnh mô rau bình thường, cấu trúc thai nhi cũng có thể được nhìn thấy Số lượng rau thai bất thường trong buồng tử cung thường ít hơn so với trong trường hợp chửa trứng toàn phần, chỉ khoảng 100-200 ml Tuy nhiên, trong một số trường hợp chửa trứng, sự hiện diện của cấu trúc thai nhi không nhất thiết là chửa trứng bệnh lý, vì nếu là thai đôi, một hợp tử có thể phát triển thành chửa trứng toàn phần trong khi hợp tử còn lại phát triển thành thai nhi bình thường.

CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái lông rau, nhưng thường ít bị phù nề hơn Lông rau có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền hình răng cưa và nếp gấp cuộn lại, bên trong chứa các đám nguyên bào nuôi tạo nên các thể vùi Nguyên bào nuôi trong CTBP có sự quá sản nhẹ ở từng vùng, với loại tế bào tăng sinh tương tự như CTTP, bao gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, cùng với rất ít tế bào trung gian.

Hình 1.3 Hình ả nh siêu âm CTBP [23]

Hình 1.4 Hình ảnh đạ i th ể CTBP [70]

Sinh lý th ụ tinh và vai trò c ủ a hCG

Thụ tinh là quá trình kết hợp giữa noãn và tinh trùng, tạo ra hợp tử, với chỉ một tinh trùng tham gia, gọi là đơn thụ tinh Sau khoảng 3-4 ngày, trứng di chuyển vào buồng tử cung và từ ngày thứ 5-7, bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung Ngay sau khi thụ tinh, các tế bào lá nuôi của phôi và tế bào nội mạc tử cung phát triển nhanh chóng để hình thành rau thai và các màng rau.

Chức năng của rau thai [5]:

- Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai

- Đào thải các chất chuyển hóa từ thai

- Bài tiết các hoocmon, điển hình là hCG

hCG là một glycoprotein với trọng lượng phân tử 39.000, có cấu trúc tương tự như các hormone glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH và TSH, bao gồm hai chuỗi α và β liên kết với nhau bằng liên kết không hóa trị Chuỗi α của hCG có tính chất hóa học, miễn dịch và sinh học giống với chuỗi α của FSH, LH và TSH Chuỗi β của hCG tương tự chuỗi β của LH, nhưng có thêm 24 amino acid ở đầu tận cùng Do đó, hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG và LH tương đồng, cho phép chúng có thể thay thế lẫn nhau trong một số trường hợp.

Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, việc định tính hoặc định lượng hCG được thực hiện một cách chính xác nhờ vào việc sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG, điều này hiệu quả hơn so với việc sử dụng các kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG.

- Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt

- Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong

Trong ba tháng đầu thai kỳ, hormone sẽ ngăn chặn hiện tượng kinh nguyệt, đồng thời kích thích sự phát triển của niêm mạc tử cung Điều này giúp dự trữ chất dinh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phôi thai làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung.

Trong quá trình phát triển thai nhi, các tế bào Leydig trong tinh hoàn được kích thích để sản xuất testosterone cho đến khi sinh Mặc dù lượng testosterone được bài tiết ra là ít, nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển các cơ quan sinh dục nam, đặc biệt là trong việc kích thích sự di chuyển của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thai kỳ.

Trong thai kỳ, hormone βhCG xuất hiện trong máu và nước tiểu của mẹ chỉ sau 8-9 ngày từ thời điểm phóng noãn, ngay sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung Nồng độ βhCG trong máu mẹ tăng dần và đạt đỉnh vào khoảng tuần thứ 10-12 của thai kỳ Sau đó, nồng độ này giảm dần và duy trì ở mức thấp từ tuần 16 đến tuần 20, tiếp tục ổn định trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ.

Trong bệnh nguyên bào nuôi, nồng độ βhCG thường cao hơn so với thai kỳ bình thường, với mức tăng phụ thuộc vào loại bệnh như chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hay ung thư nguyên bào nuôi Nồng độ hCG sẽ trở lại bình thường sau khi tổ chức trứng tự thoái triển hoặc được cắt bỏ; thường sau nạo trứng, 65% trường hợp hCG sẽ về mức bình thường sau 9 tuần, trong khi một số trường hợp khác vẫn có thể phát hiện hCG sau 12 tuần Nếu có tái phát hoặc di căn, nồng độ hCG lại tăng cao, do đó việc theo dõi nồng độ hCG là rất quan trọng.

Tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, nồng độ βhCG trước và sau điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi.

Y ế u t ố nguy cơ và giả thi ế t b ệ nh sinh

Mức sống thấp và chế độ dinh dưỡng không đầy đủ là nguyên nhân chính gây ra nhiều bệnh tật, đặc biệt ở các nước nghèo, đang phát triển, và các khu vực nông thôn, miền núi, nơi tình trạng này phổ biến hơn so với vùng đồng bằng Chế độ ăn thiếu protein động vật và β-carotene cũng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh liên quan.

Mẹ bầu trên 35 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,9 lần so với phụ nữ mang thai từ 21-30 tuổi, trong khi đó, phụ nữ trên 40 tuổi có tỉ lệ này tăng lên 7,5 lần.

[62] Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao Tuổi trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [65]

Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh [33]

Nhóm máu B ở Anh có liên quan đến nguy cơ cao mắc bệnh chửa trứng Hơn nữa, nhóm máu cũng ảnh hưởng đến sự tiến triển ác tính của bệnh, với bệnh nhân nhóm máu A kết hôn với người có nhóm máu O có tỉ lệ tiến triển thành UNBN cao nhất.

Ngoài ra còn một số yếu tốkhác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, địa dư, …

Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất thường thụ tinh và phát triển này là:

Theo Hertig và Edmonds, sau khi trứng hỏng, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, nhưng nguyên bào nuôi vẫn tiếp tục chế tiết nhờ vào máu mẹ Điều này dẫn đến sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rau và sự gia tăng của nguyên bào nuôi.

Tại Trường Y Dược, ĐH Quốc gia Hà Nội, W Wallace Park chỉ ra rằng sự bất thường trong nguyên bào nuôi đã xuất hiện từ sớm, dẫn đến hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức Điều này gây ra tình trạng ứ dịch và phá hủy các mạch máu trong gai rau, từ đó làm hỏng phôi.

Tri ệ u ch ứ ng b ệ nh

1.5.1 Ch ử a tr ứ ng toàn ph ầ n 1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Trên lâm sàng, chửa trứng thường được phát hiện qua các dấu hiệu dưới đây [13, 29-31, 39, 44]:

Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, xuất hiện trong 89-97% trường hợp của chuyển dạ Máu có thể có màu đen hoặc đỏ, thường xuất hiện trong ba tháng đầu của thai kỳ và có tính chất dai dẳng, dẫn đến tình trạng thiếu máu trong 54% các trường hợp.

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình trong máu ngoại vi, thấp hơn mức bình thường so với những người cùng giới, độ tuổi và môi trường sống.

- Thiếu máu là khi huyết sắc tốdưới 120g/l, và có thể chia ra [21]:

+ Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l

+ Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l

+ Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l

+ Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tốdưới 30g/l

- Tửcung to hơn tuổi thai: từ 38- 51% các trường hợp

- Nôn nhiều và tình trạng nhiễm độc thai nghén gặp trong khoảng 25% trường hợp CTTP thường có liên quan đến nồng độhCG tăng cao trong máu

- Cường giáp: xuất hiện trong khoảng 2- 10% các trường hợp

- Nang hoàng tuyến: nang có thể ở một bên hoặc hai bên gặp trong 20- 26% các trường hợp

Ngoài ra còn có một số triệu chứng là biến chứng của bệnh như thiếu máu, suy tim, phù phổi cấp

Khám xét nghiệm cận lâm sàng, bao gồm siêu âm và đo lường βhCG trong huyết thanh, được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán CT với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao.

Siêu âm cho thấy nhiều âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung, với hình ảnh giống như tổ ong, tuyết rơi hoặc ruột bánh mì Không phát hiện túi ối và âm vang thai Có thể quan sát nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng.

Định lượng βhCG trong huyết thanh là một xét nghiệm quan trọng để xác nhận chẩn đoán, đặc biệt khi hình ảnh siêu âm không rõ ràng Mức βhCG thường đạt đỉnh từ tuần thứ 10-12 của thai kỳ, dao động từ 80.000-120.000 IU/l, hiếm khi vượt quá 200.000 IU/l Nếu βhCG tăng cao hơn 100.000 IU/l kèm theo tử cung lớn hơn tuổi thai và hình ảnh siêu âm nghi ngờ, cần phải chẩn đoán chính xác tình trạng.

Khi gặp kết quả βhCG tăng cao, không nên vội vàng chẩn đoán chửa ngoài tử cung (CTTP) vì tình trạng này cũng có thể xảy ra trong trường hợp đa thai.

1.5.2 Ch ử a tr ứ ng bán ph ầ n

Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP

- Tửcung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp

- Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp

- Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập đến

- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có βhCG > 100.000 IU/l.

Siêu âm không chỉ cung cấp hình ảnh từ chẩn đoán tim thai (CTTP), mà còn hiển thị cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau thai bình thường trong chẩn đoán bệnh lý thai (CTBP).

Ch ẩn đoán

1.6.1 Ch ẩn đoán xác đị nh

Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu sau [11, 46]:

- Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén

- Tửcung to không tương xứng với tuổi thai

- Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có âm vang thai

- Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén

- Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho

- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng

- Nồng độβhCG tăng cao

1.6.2 Ch ẩn đoán phân biệ t

Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng thường không điển hình, cần chẩn đoán phân biệt với một sốtrường hợp sau [11, 46]:

- Tửcung không to hơn tuổi thai

- Lượng βhCG tăng không quá cao

Thai thường trong tử cung:

- Có dấu hiệu của thai nghén

- Tửcung to tương xứng với tuổi thai

- Lượng βhCG tương ứng với tuổi thai

- Siêu âm thấy âm vang thai và hoạt động tim thai trong buồng tử cung

- Dễ nhầm với chửa trứng bán phần

- Tử cung nhỏhơn so với tuổi thai

- Vú căng, tiết sữa non

- Lượng βhCG thường thấp hơn hoặc âm tính

- Siêu âm thấy hình túi ối méo, không có hoạt động tim thai

- Tử cung nhỏhơn tuổi thai

- Siêu âm và nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán sớm

- Không có dấu hiệu có thai

Khác: đa thai, bệnh lý rau thai như phù gai rau, nhiễm trùng, ….

Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng

Dựa vào bảng điểm đánh giá các yếu tốtiên lượng CT của Berkowitz để đánh giá nguy cơ tiến triển thành UNBN trong các trường hợp CT [30]

B ả ng 1.1 Các y ế u t ố tiên lượ ng trong CT Điểm Các yếu tốtiên lượng Điểm

Loại CT CTBP CTTP CT tái phát

Kích thước TC so với tuổi thai ( tháng) ≤ 1 > 1 > 2 > 3 hCG ( IU/ l) < 5.10 3 5.10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5 Kích thước NHT - < 6 cm > 6 cm > 10 cm

Yếu tố kết hợp Không ≥ 1 yếu tố

Các yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn đông máu rải rác lòng mạch, tắc mạch do NBN

X ử trí

Nguyên tắc chung trong điều trị chẩn đoán xác định thai trứng là cần loại bỏ thai càng sớm càng tốt để ngăn ngừa sảy thai trứng và các biến chứng như băng huyết Phương pháp điều trị sẽ được điều chỉnh theo từng bệnh nhân, dựa trên độ tuổi, nhu cầu sinh đẻ và giai đoạn bệnh, có thể bao gồm nạo thai trứng đơn thuần, cắt tử cung hoặc điều trị hóa chất.

Chỉđịnh trong các trường hợp thai trứng đang sảy gây mất máu nhiều và

Bệnh nhân trẻ thường có nhu cầu sinh đẻ Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nguy hiểm đến tính mạng, việc nạo thai trứng nên được thực hiện sớm, lý tưởng trong khoảng thời gian 24-48 giờ sau khi chẩn đoán.

Sử dụng oxytocin trong nạo thai trứng nhằm giảm chảy máu đã trở thành một phương pháp phổ biến trong lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy oxytocin có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch do NBN và gia tăng các biến chứng liên quan đến bệnh.

Quá trình nạo hút trứng, giống như nạo hút thai thông thường, có thể gặp một số biến chứng nghiêm trọng như thủng tử cung, băng huyết và rách cổ tử cung.

Kháng sinh sau nạo được chỉđịnh để phòng nhiễm khuẩn và tổ chức sau nạo cần được gửi giải phẫu bệnh lý đểxác định tính chất của tổ chức

Sau nạo cần chú ý theo dõi các biến chứng: sót trứng, chảy máu sau nạo, nhiễm khuẩn

1.8.2 C ắ t t ử cung toàn b ộ Đối với những trường hợp CT lớn tuổi hay đã đủ con nên cắt tử cung toàn bộ, tốt nhất là hút trứng trước rồi mới cắt tử cung nhằm giảm nguy cơ phát tán NBN vào máu Tuy nhiên việc cắt tử cung cả khối không có nghĩa là không còn nguy cơ tiến triển đến biến chứng song rõ ràng nguy cơ tiến triển đến biến chứng sẽ thấp hơn nhiều so với trường hợp chỉ nạo trứng đơn thuần

Việc sử dụng hóa chất để phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân CT vẫn gây tranh cãi, nhưng nhiều tác giả khuyến nghị không nên áp dụng do tính độc hại và các tác dụng phụ của thuốc Trong khi đó, khoảng 80% bệnh nhân có thể gặp phải những rủi ro này.

CT sau khi loại bỏ thai trứng không gây biến chứng, và việc điều trị hóa chất dự phòng cũng không làm giảm tỉ lệ biến chứng thành UNBN.

Tại Trường Y Dược, ĐHQG Hà Nội, việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân sau khi hút trứng là rất cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng.

Theo dõi sau n ạ o thai tr ứ ng

Biến chứng thành UNBN ở CTTP có thể đạt tới 45,1%, trong khi ở CTBP tỷ lệ này chỉ từ 4-11% Đặc biệt, nguy cơ biến chứng thành UNBN rất cao ở phụ nữ lớn tuổi, với khoảng 56% ở những người trên 50 tuổi Do đó, việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân sau điều trị chửa trứng là vô cùng cần thiết.

Theo dõi lâm sàng là rất quan trọng, bệnh nhân cần được khám định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường ở âm đạo, cổ tử cung, tử cung và các phần phụ Ngoài ra, việc khám toàn thân cũng cần thiết nhằm phát hiện các di căn ngoài bộ phận sinh dục.

Theo dõi cận lâm sàng là cần thiết, bệnh nhân (BN) được chỉ định đo lượng βhCG hàng tuần cho đến khi có kết quả âm tính trong ba tuần liên tiếp Sau đó, việc theo dõi sẽ được thực hiện mỗi tháng một lần trong sáu tháng tiếp theo, và sau đó là mỗi sáu tháng cho đến khi hoàn tất.

Trong vòng 2 năm sau khi loại bỏ thai trứng, bệnh nhân cần thực hiện biện pháp tránh thai để đảm bảo an toàn Phương pháp được khuyên dùng bao gồm sử dụng bao cao su hoặc thực hiện xuất tinh ngoài âm đạo Trong thời gian theo dõi này, không nên sử dụng thuốc tránh thai hay dụng cụ tử cung.

Các nghiên c ứ u v ề ch ử a tr ứ ng

Nghiên cứu của tác giả Peng Zhao (2017) đã so sánh các phương pháp điều trị khác nhau cho chửa trứng toàn phần ở phụ nữ trên 40 tuổi Nghiên cứu này tập trung vào ba nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là chửa trứng toàn phần (CTTP) và tiến hành điều trị từ tháng 1 năm.

Từ năm 2004 đến tháng 12 năm 2013, một nghiên cứu cho thấy nhóm 1 gồm 124 bệnh nhân điều trị nạo hút thai có tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi là 37,1% Trong khi đó, nhóm 2 với 12 bệnh nhân được hóa trị liệu dự phòng ghi nhận tỷ lệ biến chứng là 41,7% Nhóm 3, bao gồm 35 bệnh nhân, thực hiện phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ dự phòng có tỷ lệ biến chứng cao hơn.

Tại Trường Y Dược, VNU, tỷ lệ biến chứng ghi nhận thấp nhất là 11,4% Nhóm 3 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn đáng kể so với nhóm 1, với giá trị P = 0,004.

Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Sue Yazaki Sun và cộng sự trên 375 phụ nữ mang thai trứng tại Anh cho thấy tuổi mẹ trung bình là 30 tuổi, với tuổi thai trung bình khi phát hiện là 9 tuần Trong số 180 bệnh nhân, chảy máu âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 46% trường hợp.

Trong vòng 25 năm (1988 đến 2013) chỉ có 3 (1,2%) trường hợp tiền sản giật và 2 (0,8%) trường hợp suy hô hấp [67]

-Nghiên cứu của Boufettal (2011) về dịch tễ và lâm sàng chửa trứng toàn phần tại Morocco chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh tăng lên nhiều ở phụ nữ dưới

Chửa trứng có nguy cơ cao ở phụ nữ tuổi 20 (gấp 6,8 lần) và trên 40 tuổi (gấp 15 lần) Triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu, chiếm 93,7%, trong khi 18,5% bệnh nhân gặp hội chứng nhiễm độc thai nghén và 85% có sự gia tăng kích thước tử cung Điều trị nạo hút được áp dụng cho tất cả các trường hợp Tái phát chửa trứng được ghi nhận ở 25 bệnh nhân, chiếm 9,4%, trong đó 6,3% có tiến triển ác tính và thuyên giảm nhờ hóa trị.

Nghiên cứu của Ayman A Al-Talib (2016) trên 25.000 ca sinh nở trong vòng mười năm cho thấy có 22 trường hợp chửa trứng, tương đương với tỷ lệ 0,9 trường hợp trên 1000 lần mang thai Đáng chú ý, 63,7% bệnh nhân trên 35 tuổi, với triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu âm đạo (86,4%), tiếp theo là nghén (41,0%) và tăng kích thước tử cung so với tuổi thai (27,3%) Ngoài ra, có 1 bệnh nhân mắc cường giáp (4,5%) và 3 bệnh nhân có nang hoàng tuyến (13,6%) Hơn 63,6% bệnh nhân có mức BhCG bình thường trong vòng 9 tuần (63 ngày) sau khi thực hiện nạo hút.

Theo nghiên cứu của Mahrukh Fatima (2011), tỷ lệ nạo hút trứng cao nhất đạt 72,9%, trong khi oxytoxin kết hợp nạo chiếm 11,8% và prostaglandin kết hợp nạo chỉ 1,2% Cắt tử cung được thực hiện ở 14,1% trường hợp, trong khi hóa trị liệu được áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao và có đáp ứng tốt Đáng chú ý, chảy máu sau nạo chiếm tới 85,9%, với phần lớn trường hợp chảy máu xảy ra trong quá trình này.

1 tuần (70,6%), 2 – 3 tuần (14,1%), >4 tuần (1,2%) Các biến chứng khác: sốt

(25,8%), nhiễm trùng huyết (2,4%), u nguyên bào nuôi (2,4%) [56]

Năm 2017, tác giả Đỗ Quang Anh và cộng sự đã tiến hành hồi cứu và đánh giá xử trí 244 bệnh nhân chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, trong đó tỷ lệ nạo hút thai trứng đạt 98,8%, với 70,9% bệnh nhân phải nạo hút 2 lần và 20,9% bệnh nhân cắt tử cung Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị là 65,5%, thời gian trung bình βhCG trở về âm tính là 8,89 ± 3,42 tuần, nhóm có biến chứng là 12,1 ± 4,0 tuần và nhóm không có biến chứng là 7,67 ± 2,15 tuần Tỷ lệ biến chứng ở nhóm chửa trứng toàn phần (CTTP) là 41,4% và ở nhóm chửa trứng bán phần (CTBP) là 19% Biến chứng được phát hiện qua giải phẫu bệnh là 14,6% và trong thời gian theo dõi là 19,9%, với đa số biến chứng được phát hiện trong vòng 8 tuần đầu sau khi loại bỏ thai trứng (81,3%).

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (2003) tại BVPS Trung ương cho thấy, chửa trứng (CTTP) chiếm 2/3 tổng số trường hợp, với tỷ lệ biến chứng ung thư bàng quang (UNBN) là 34,2%, thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi và có triệu chứng ra máu âm đạo sớm Đặc biệt, 52,9% trường hợp chửa bệnh lý (CTBP) có nồng độ βhCG dưới 100.000 IU/l, trong khi 31,3% trường hợp CTTP có nồng độ này so với chỉ 4,3% ở CTBP Hơn nữa, 86,4% trường hợp CTTP xảy ra biến chứng trong vòng 12 tuần đầu sau nạo.

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Nguyên Vũ (2010) về kết quả điều trị chửa trứng tại Huế, tỷ lệ chửa trứng toàn phần (CTTP) đạt 69,55% và chửa trứng bán phần (CTBP) là 30,45% Đối tượng chủ yếu mắc chửa trứng nằm trong độ tuổi từ 20 đến 40, chiếm 75,45% Trong số 153 trường hợp CTTP, có 16 trường hợp vẫn tồn tại nang hoàng tuyến sau điều trị, với nguy cơ biến chứng u nguyên bào nuôi lên đến 37,5% Thời gian ra máu âm đạo sau khi nạo kéo dài trung bình.

Trong nghiên cứu kéo dài 5 ngày, có 103/183 trường hợp bảo tồn tử cung, chiếm 56,28% Tử cung hồi phục bình thường sau khi nạo hút trứng đạt tỷ lệ 76,47% Trong số 37 trường hợp có mỏm cắt âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung, có 33 trường hợp bình thường, tương ứng 89,18% Tỷ lệ di căn nhiều vị trí là 10,7%, trong đó có di căn đến phổi, âm đạo, tử cung và não, với 1,47% trường hợp có 4 vị trí di căn cùng lúc.

Nghiên cứu của Bùi Bích Mai (2016) tại BVPSTW cho thấy trong số 235 bệnh nhân, tuổi mẹ trung bình là 29,12 ± 8,83 tuổi và tuổi thai trung bình là 10,34 ± 3,33 tuần Tỷ lệ ra máu bất thường chiếm 46,8%, đau bụng 11,9%, nghén nhiều 4,7% và thiếu máu 46% Ngoài ra, có 17,8% bệnh nhân có nang hoàng tuyến, 60% có hình ảnh điển hình trên siêu âm, và 72% có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l Đáng chú ý, 92% trường hợp được xử trí bằng hút/ nạo thai trứng, trong khi 15% được chỉ định cắt tử cung sau hút hoặc cắt tử cung cả khối.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Đối tượ ng nghiên c ứ u

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu các hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 06 năm 2018 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018.

2.1.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n b ệ nh nhân

Những bệnh nhân được chẩn đoán chửa trứng tại BVPSTW có kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018

Có đầy đủ thông tin trong bệnh án

Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

Các trường hợp chẩn đoán chửa trứng mà không có siêu âm, xét nghiệm βhCG, hoặc kết quả giải phẫu bệnh cần được xem xét cẩn thận để đảm bảo tính chính xác của chẩn đoán Việc thiếu các phương pháp chẩn đoán này có thể dẫn đến những sai sót trong việc xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Các trường hợp đã được xử trí ởcác cơ sở khác.

Th ời gian và địa điể m nghiên c ứ u

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2018 đến tháng 05/2019 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Thi ế t k ế nghiên c ứ u

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu.

Phương pháp thu thậ p thông tin

2.4.1 K ỹ thu ậ t và công c ụ thu th ậ p thông tin

Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW

Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu

2.4.2 Bi ế n s ố và các ch ỉ s ố nghiên c ứ u

B ả ng 2.1 Bi ế n s ố và các ch ỉ s ố nghiên c ứ u

Mục tiêu Biến số Chỉ số

Thông tin chung Tỉ lệ chửa trứng Số bệnh nhân CTTP/ CT và CTBP/CT Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Số lần có thai, số con còn sống

- Tiền sử nạo hút thai, thai lưu

- Khám thai: chậm kinh, nôn nghén, Quick stick (+),

- Triệu chứng thai nghén bất thường: ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị, nôn nghén nhiều

- Khác: ra máu bất thường sau mãn kinh, mệt mỏi nhiều, rong huyết,…

- Tính theo đơn vị: tuần

- Xác định dựa trên KCC và thời gian chậm kinh đối với những bệnh nhân có kinh nguyệt đều hoặc ước tính theo siêu âm

- Nồng độ huyết sắc tố

+ Hình ảnh điển hình và không điển hình của CT

Xử trí Điều trị bảo tồn Cắt tử cung

- Cắt tử cung cả khối/ cắt tử cung sau hút trứng

Biến chứng nạo - Chảy máu sau nạo

Kết quả giải phẫu bệnh

- Ung thu nguyên bào nuôi

- Khổi u tại vị trí rau bám

Phương pháp xử lý s ố li ệ u

Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1

Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0 với các test thống kê y học

Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

- Các biến rời rạc được mô tảdưới dạng tần suất %

- Các biến liên tục được mô tảdưới dạng trị số trung bình

- Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ

- Kiểm định χ2 đểxác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên Sựso sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

V ấn đề đạo đứ c trong nghiên c ứ u

Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự đồng ý từ ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Phòng kế hoạch tổng hợp.

Nghiên cứu tại Trường Y Dược, ĐHQGHN là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân Điều này đảm bảo không ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và tuân thủ các quy tắc đạo đức trong y tế.

Tất cả các thông tin vềngười bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

Số liệu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và độ chính xác

K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Đặ c điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

3.1.1 Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

B ả ng 3.1 Phân b ố đối tượ ng nghiên c ứ u theo nhóm tu ổ i

Nhóm tuổi Sốlượng (n) Tỉ lệ (%)

Nhóm tuổi từ 21-39 chiếm 69,33% trong nghiên cứu, đứng đầu về tỷ lệ Nhóm tuổi trên 40 theo sau với 18,67%, trong khi nhóm dưới 20 chỉ chiếm 12,00% Tuổi trung bình của người tham gia nghiên cứu là 30,72 ± 9,07 tuổi.

B ả ng 3.2 Phân b ố đối tượ ng nghiên c ứ u theo ngh ề nghi ệ p

Nghề nghiệp Sốlượng (n) Tỉ lệ %

Theo thống kê, 40,67% bệnh nhân làm nghề tự do, trong khi 23,33% là cán bộ Tỉ lệ công nhân và nông dân lần lượt là 18,00% và 15,33% Chỉ có 2,67% bệnh nhân là học sinh sinh viên, tương đương với 4 trường hợp.

Bi ểu đồ 3.1 T ỷ l ệ nơi ở c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

Nh ậ n xét: Đa số bệnh nhân ở nông thôn với tỉ lệ là 75,33%; tỉ lệ bệnh nhân ở thành thịít hơn đáng kể với 24,67%

B ả ng 3.3 Phân b ố theo nhóm tu ổ i thai trong nghiên c ứ u

Tuổi thai Sốlượng (n) Tỉ lệ (%)

Trong nghiên cứu của tôi, tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 8,15 ± 2,26 tuần Đáng chú ý, phần lớn các trường hợp nằm trong khoảng từ 7 đến 12 tuần tuổi.

Tại Trường Đại học Y Dược, ĐHQG, tỷ lệ phát hiện thai sớm đạt 72,66% Nhiều trường hợp được phát hiện rất sớm, dưới 6 tuần tuổi, chiếm 22,67% Trong khi đó, có 7 bệnh nhân được phát hiện muộn hơn, khi thai trên 13 tuần tuổi, chiếm 4,67%.

3.1.2 Đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

B ả ng 3.4 T ỉ l ệ t ừ ng lo ạ i ch ử a tr ứ ng

Loại chửa trứng Sốlượng (n) Tỉ lệ (%)

Trong 6 tháng cuối năm 2018, tôi đã thu thập 150 bệnh án từ các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Viện Trong số đó, có 89 trường hợp mắc CTTP, chiếm 59,33%, trong khi CTBP có 61 trường hợp, tương đương 40,67%.

Tiền sử Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Số lần thai hư, bỏ thai

Số lần nạo hút thai

Đa số bệnh nhân mang thai từ hai lần trở lên chiếm 38,00%, trong khi tỉ lệ mang thai trứng ở lần thai đầu tiên là 26,00% Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai cũng khá cao, đạt 42,00% Nghiên cứu ghi nhận một trường hợp có tiền sử thai trứng đã nạo hút cách đây 13 năm mà không kiểm tra định kỳ.

B ả ng 3.6 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng khi vào vi ệ n (n0)

Triệu chứng lâm sàng vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Khám lại sau nạo hút thai

Ra máu âm đạo Có 66 44,00

Không 84 56,00 Đau bụng hạ vị Có 33 22,00

TC khác (mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở)

Chậm kinh là lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân đi khám, chiếm 90,67% tổng số ca Tiếp theo, dấu hiệu ra máu âm đạo chiếm 44,00%, trong khi Quick stick (+) đứng thứ ba với 30,00% Các triệu chứng khác có tỉ lệ thấp hơn bao gồm đau bụng hạ vị (22,00%), nôn nghén (16,67%), và khám lại sau nạo hút thai (4,67%) Một số triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở chỉ chiếm 2,67%, trong khi bụng to nhanh chỉ chiếm 1,33%.

B ả ng 3.7 Tri ệ u ch ứ ng th ự c th ể khi thăm khám (n0)

Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Tử cung to hơn tuổi thai

Sờ thấy nang hoàng tuyến

Dấu hiệu tiền sản giật Có 1 0,67

Trong nghiên cứu, triệu chứng phổ biến nhất là thiếu máu, chiếm 36,00% số bệnh nhân Tử cung to hơn tuổi thai đứng thứ hai với tỉ lệ 28,00% Các triệu chứng nhiễm trùng và sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám xuất hiện ít hơn, lần lượt là 8,67% và 1,33% Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận một trường hợp có dấu hiệu tiền sản giật, chiếm tỉ lệ 0,67%.

B ả ng 3.8 Phân lo ạ i thi ế u máu theo n ồng độ HST

Phân loại thiếu máu Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Đa số bệnh nhân chửa trứng không gặp tình trạng thiếu máu, trong khi 33,33% trường hợp có thiếu máu nhẹ với 50 bệnh nhân Chỉ có 4 trường hợp thiếu máu vừa và nặng, chiếm 2,67%, tất cả đều được truyền máu trước khi tiến hành xử trí.

B ả ng 3.9 M ố i liên quan gi ữa βhCG và kế t qu ả GPB βhCG (IU/l)

Tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm βhCG trước khi tiến hành loại bỏ thai trứng Ngưỡng βhCG phổ biến nhất nằm trong khoảng 100.000 IU/l đến 500.000 IU/l, phù hợp với chẩn đoán chửa trứng Tỷ lệ bệnh nhân có ngưỡng βhCG dưới 100.000 IU/l và dưới 50.000 IU/l lần lượt là 18,67% và 19,33% Hầu hết bệnh nhân chửa trứng (CTTP) có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l, chiếm 75,28%, trong khi đa số chửa bệnh lý (CTBP) có nồng độ βhCG < 100.000 IU/l với 57,38% Sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với p

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Chửa Trứng Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
Tác giả	Phạm Thị Oanh
Người hướng dẫn	PGS. TS. Vũ Văn Du, ThS. Mạc Đăng Tuấn
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	Khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	77
Dung lượng	710,24 KB