Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018.
TỔNG QUAN
Lịch sử bệnh chửa trứng
Bệnh nguyên bào nuôi là thuật ngữ chỉ các bệnh xuất phát từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, gây ảnh hưởng và phát triển trên cơ thể người mẹ.
Chửa trứng là một loại bệnh nguyên bào nuôi, đặc trưng bởi sự tăng sinh của hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai rau, dẫn đến hình thành các túi chứa dịch liên kết với nhau như chùm nho Hầu hết các trường hợp chửa trứng được coi là dạng lành tính của nguyên bào nuôi.
Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi [59]:
Từ thế kỉ IV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước, phù nề
Năm 1700, người đầu tiên dùng thuật ngữ “Hydatidiform mole” để mô tả chửa trứng là William Smellie
Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự phì đại của lông rau
Năm 1889, Sanger sử dụng thuật ngữ “sarcoma uterin deciuocellara” để mô tả những khối u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng
Vào năm 1895, Felix Marchand đã phát hiện nguồn gốc của u nguyên bào nuôi, cho rằng nó xuất phát từ sự phát triển quá mức của biểu mô màng đệm trong và sau thai kỳ Ông cũng chỉ ra rằng chửa trứng, tiền sử sẩy thai và sinh thường là những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành ung thư nguyên bào nuôi.
Những năm đầu của thế kỉ 20, Cole LA và Butler S.đã chứng minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [34]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Vassilakos và cộng sự (1977) cùng với Szulman và Surti (1978) đã lần đầu tiên phân loại chửa trứng thành hai nhóm chính: chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần (CTBP), dựa trên cơ sở kiểu nhân và mô bệnh học.
Hiện nay, sự tiến bộ trong y học đã dẫn đến nhiều nghiên cứu về di truyền, sinh hóa, miễn dịch và các phương pháp thăm dò bệnh nguyên bào nuôi, đặc biệt là chửa trứng Tuy nhiên, nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được xác định rõ ràng, và việc chẩn đoán cũng như điều trị sớm vẫn gặp nhiều thách thức.
Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học
Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm [11]:
* Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP
* Ung thư nguyên bào nuôi
* U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám
Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại:
1.2.1 Chửa trứng toàn phần 1.2.1.1 Di truyền học
CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội với kiểu nhân 46XX hoặc 46 XY
Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể đều là từ bố do sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một hay hai tinh trùng [41, 68]
Nếu noãn không được thụ tinh, 23 nhiễm sắc thể (NST) của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào, tạo ra hợp tử với bộ NST 46 XX Hợp tử có bộ NST 46 YY không được ghi nhận vì được cho là không có khả năng sống.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nếu noãn không được thụ tinh bởi hai tinh trùng mang bộ NST đơn bội 23X và 23Y, sẽ hình thành một hợp tử với bộ NST 46XY Trường hợp này thường hiếm gặp trong chửa trứng toàn phần.
CTTP chiếm tỉ lệ từ 60- 82% trong tổng số các CT nói chung [35, 69]
Bệnh này đặc trưng bởi sự phù nề và thoái hóa nước của các gai rau, tạo thành các nang chứa dịch với kích thước khác nhau mà không có sự hình thành phôi thai Đại thể, tử cung thường lớn hơn so với tuổi thai, đáy tử cung phồng to và khi ấn vào có cảm giác lùng nhùng Thanh mạc tử cung thể hiện sự nhẵn bóng và xung huyết.
Khi mở buồng tử cung, tổ chức trứng được bao bọc trong một màng màu đỏ thẫm, có sự dính nhẹ Khu vực niêm mạc nơi bóc có bề mặt sần sùi, nham nhở nhưng không có dấu hiệu xâm lấn của tổ chức bọc trứng vào cơ tử cung Khi rạch màng bọc, nhiều nang chứa dịch xuất hiện, kích thước không đồng đều từ 0,5-1 cm, dính lại với nhau như chùm nho qua các cuống nhỏ Dịch trong các nang có thể trong suốt hoặc mờ đục, thậm chí có màu đỏ thẫm do chảy máu.
Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [14] Số lượng trứng tùy thuộc vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [58]
Việc hình thành các bể chứa từ các lông rau phù nề tập trung vào chính giữa gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác Nguyên bào nuôi, chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, phát triển xung quanh các lông rau theo hình ly tâm, nhưng không có các thành phần của thai và màng ối Các lông rau không có mạch máu, mặc dù trong một số trường hợp hiếm gặp của CTTP, vẫn có những vùng nhỏ với gai rau bình thường và mạch máu trong gai rau đang thoái hóa.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm CTTP [51]
Hình 1.2 Hình ảnh đại thể CTTP [23]
1.2.2 Chửa trứng bán phần 1.2.2.1 Di truyền học
CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng
CTBP là một dạng sinh vật có bộ nhiễm sắc thể tứ bội, bao gồm ba bộ nhiễm sắc thể đơn bội từ bố và một bộ từ mẹ Sự hình thành này xảy ra khi một noãn bào bình thường kết hợp với ba tinh trùng, hoặc hai tinh trùng trong đó có một tinh trùng tự nhân đôi bộ nhiễm sắc thể đơn bội của nó.
CTBP chiếm từ 18-40% tổng số trường hợp chửa trứng, đặc trưng bởi sự hiện diện của cả lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước, cùng với các tổ chức phôi hoặc thai nhi.
Copyright @ Trường Đại học Y Dược, VNU Thai có thể nhỏ hơn hoặc bằng tuổi thai, với sự xuất hiện của lông rau phù nề và thoái hóa nước, kèm theo các mảnh mô rau bình thường Cấu trúc thai nhi có thể được quan sát thấy, nhưng số lượng rau trong buồng tử cung thường ít hơn so với trong trường hợp chửa trứng toàn phần, chỉ khoảng 100-200 ml Trong một số tình huống, sự hiện diện của cấu trúc thai nhi không nhất thiết là chửa trứng bệnh lý, vì nếu là thai đôi, một hợp tử có thể phát triển thành chửa trứng toàn phần trong khi hợp tử còn lại phát triển thành thai nhi bình thường.
CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái lông rau, tuy nhiên sự phù nề và thoái hóa nước của lông rau trong CTBP thường ít hơn Lông rau có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền răng cưa và nếp gấp cuộn lại, bên trong chứa các đám nguyên bào nuôi tạo thành thể vùi Nguyên bào nuôi ở từng vùng có sự quá sản nhẹ, và loại tế bào tăng sinh bao gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, với rất ít tế bào trung gian.
Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm CTBP [23]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 1.4 Hình ảnh đại thể CTBP [70]
Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG
Thụ tinh là quá trình kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạo ra hợp tử, trong đó chỉ một tinh trùng thâm nhập vào noãn, gọi là đơn thụ tinh Sau khoảng 3-4 ngày, trứng di chuyển vào buồng tử cung và từ ngày thứ 5-7, trứng bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung Ngay sau khi thụ tinh xảy ra, các tế bào lá nuôi của phôi và tế bào nội mạc tử cung tăng sinh nhanh chóng để hình thành rau thai và các màng rau.
Chức năng của rau thai [5]:
- Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai
- Đào thải các chất chuyển hóa từ thai
- Bài tiết các hoocmon, điển hình là hCG
hCG là một glycoprotein với trọng lượng phân tử 39.000, có cấu trúc tương tự như các hormone glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH và TSH, bao gồm hai chuỗi α và β được kết nối bằng liên kết không hóa trị Chuỗi α của hCG có tính chất hóa học, miễn dịch và sinh học tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH Đặc biệt, chuỗi β của hCG không chỉ giống chuỗi β của LH mà còn có thêm 24 amino acid ở đầu tận cùng, dẫn đến hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG và LH tương tự nhau.
Copyright @ Trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN, để xác định nồng độ hCG một cách chính xác, việc sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG là ưu việt hơn so với việc sử dụng kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG.
- Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt
- Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong
Trong 3 tháng đầu thai kỳ, các hormone sẽ ngăn chặn hiện tượng kinh nguyệt và giúp niêm mạc tử cung phát triển, đồng thời dự trữ chất dinh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi cho phôi thai làm tổ và phát triển bên trong niêm mạc tử cung.
Kích thích các tế bào Leydig trong tinh hoàn thai nhi sản xuất testosterone cho đến khi sinh là rất quan trọng Mặc dù lượng testosterone được bài tiết ra trong giai đoạn này không nhiều, nhưng nó đóng vai trò then chốt trong việc phát triển các cơ quan sinh dục nam và kích thích quá trình di chuyển của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thai kỳ.
Trong quá trình thai kỳ, hormone βhCG xuất hiện trong máu và nước tiểu của mẹ chỉ sau 8-9 ngày từ khi phóng noãn, tức là ngay sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung Nồng độ βhCG trong máu mẹ tăng dần và đạt đỉnh vào khoảng tuần thứ 10-12 của thai kỳ Sau đó, nồng độ này giảm dần và đến tuần thứ 16-20, mức βhCG trở nên rất thấp và duy trì ổn định trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ.
Trong bệnh nguyên bào nuôi, nồng độ βhCG thường cao hơn so với thai kỳ bình thường, với mức tăng phụ thuộc vào loại bệnh như chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hay ung thư nguyên bào nuôi Nồng độ hCG sẽ trở lại bình thường sau khi tổ chức trứng tự thoái triển hoặc được cắt bỏ; cụ thể, sau nạo trứng, khoảng 65% trường hợp hCG sẽ trở về mức bình thường sau 9 tuần, trong khi một số trường hợp vẫn có thể phát hiện hCG sau 12 tuần Tuy nhiên, nếu có tái phát hoặc di căn, nồng độ hCG sẽ lại tăng lên, do đó việc theo dõi là rất quan trọng.
Nồng độ βhCG trước và sau điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi.
Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh
Mức sinh hoạt thấp và chế độ dinh dưỡng không đầy đủ là những vấn đề phổ biến ở các nước nghèo hoặc đang phát triển, đặc biệt là tại các vùng nông thôn và miền núi, nơi mà tình trạng này thường gặp hơn so với các vùng đồng bằng Chế độ ăn thiếu protein từ động vật và β-carotene có liên quan đến nguy cơ mắc các bệnh tật.
Mẹ mang thai trên 35 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,9 lần so với phụ nữ từ 21-30 tuổi, và con số này tăng lên 7,5 lần đối với mẹ trên 40 tuổi.
[62] Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao Tuổi trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [65]
Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh [33]
Nhóm máu B ở Anh có mối liên hệ với nguy cơ cao mắc bệnh chửa trứng Hơn nữa, nhóm máu cũng ảnh hưởng đến sự tiến triển ác tính của bệnh; cụ thể, bệnh nhân có nhóm máu A kết hôn với người có nhóm máu O có tỷ lệ tiến triển thành UNBN cao nhất.
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, địa dư, …
Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất thường thụ tinh và phát triển này là:
Theo Hertig và Edmonds, sau khi trứng không còn khả năng phát triển, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, nhưng nguyên bào nuôi vẫn tiếp tục tiết hormone nhờ vào nguồn cung cấp máu từ mẹ Hậu quả của quá trình này là sự tích tụ dịch trong gai rau và sự gia tăng số lượng nguyên bào nuôi.
Theo W Wallace Park, sự bất thường trong nguyên bào nuôi bắt đầu từ sớm, với hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức dẫn đến ứ dịch và phá hủy các mạch máu trong gai rau, từ đó gây hại cho phôi.
Triệu chứng bệnh
1.5.1 Chửa trứng toàn phần 1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng
Trên lâm sàng, chửa trứng thường được phát hiện qua các dấu hiệu dưới đây [13, 29-31, 39, 44]:
Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, xuất hiện trong 89-97% trường hợp chửa trứng (CT) Máu có thể có màu đen hoặc đỏ, thường xảy ra trong ba tháng đầu thai kỳ và có tính chất dai dẳng, có khả năng dẫn đến thiếu máu trong 54% các trường hợp CT.
Thiếu máu là tình trạng mà lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi thấp hơn mức bình thường, so với những người cùng giới, độ tuổi và môi trường sống tương tự.
- Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [21]:
+ Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l
+ Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l
+ Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l
+ Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l
- Tử cung to hơn tuổi thai: từ 38- 51% các trường hợp
- Nôn nhiều và tình trạng nhiễm độc thai nghén gặp trong khoảng 25% trường hợp CTTP thường có liên quan đến nồng độ hCG tăng cao trong máu
- Cường giáp: xuất hiện trong khoảng 2- 10% các trường hợp
- Nang hoàng tuyến: nang có thể ở một bên hoặc hai bên gặp trong 20- 26% các trường hợp
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Ngoài ra còn có một số triệu chứng là biến chứng của bệnh như thiếu máu, suy tim, phù phổi cấp
Hải thăm dò cận lâm sàng, bao gồm siêu âm và định lượng βhCG trong huyết thanh, được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán CT nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Siêu âm cho thấy nhiều âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung, với hình ảnh giống như tổ ong, tuyết rơi hay ruột bánh mì Không có túi ối và âm vang thai, bên cạnh đó có thể quan sát thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng.
Định lượng βhCG trong huyết thanh là một xét nghiệm quan trọng để xác định chẩn đoán, đặc biệt khi hình ảnh siêu âm không rõ ràng Trong thai kỳ, mức βhCG thường đạt đỉnh từ tuần 10-12 với giá trị từ 80.000-120.000 IU/l, hiếm khi vượt quá 200.000 IU/l Nếu nồng độ βhCG vượt 100.000 IU/l cùng với tử cung lớn hơn tuổi thai và hình ảnh siêu âm có dấu hiệu nghi ngờ, cần phải chẩn đoán chính xác.
Khi thấy kết quả βhCG tăng cao, không nên ngay lập tức chẩn đoán chửa trứng (CTTP) vì tình trạng này có thể xuất hiện trong các trường hợp đa thai.
Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP
- Tử cung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp
- Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp
- Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập đến
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có βhCG > 100.000 IU/l
Siêu âm không chỉ cung cấp hình ảnh từ CTTP mà còn cho phép quan sát cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau thai bình thường trong CTBP.
Chẩn đoán
Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu sau [11, 46]:
- Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén
- Tử cung to không tương xứng với tuổi thai
- Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có âm vang thai
- Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén
- Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho
- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng
- Nồng độ βhCG tăng cao
Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng thường không điển hình, cần chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp sau [11, 46]:
- Tử cung không to hơn tuổi thai
- Lượng βhCG tăng không quá cao
Thai thường trong tử cung:
- Có dấu hiệu của thai nghén
- Tử cung to tương xứng với tuổi thai
- Lượng βhCG tương ứng với tuổi thai
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Siêu âm thấy âm vang thai và hoạt động tim thai trong buồng tử cung
- Dễ nhầm với chửa trứng bán phần
- Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai
- Vú căng, tiết sữa non
- Lượng βhCG thường thấp hơn hoặc âm tính
- Siêu âm thấy hình túi ối méo, không có hoạt động tim thai
- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai
- Siêu âm và nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán sớm
- Không có dấu hiệu có thai
Khác: đa thai, bệnh lý rau thai như phù gai rau, nhiễm trùng, ….
Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng
Dựa vào bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng CT của Berkowitz để đánh giá nguy cơ tiến triển thành UNBN trong các trường hợp CT [30]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 1.1 Các yếu tố tiên lượng trong CT Điểm Các yếu tố tiên lượng Điểm
CT tái phát Kích thước TC so với tuổi thai ( tháng) ≤ 1 > 1 > 2 > 3 hCG ( IU/ l) < 5.10 3 5.10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5 Kích thước NHT - < 6 cm > 6 cm > 10 cm
Yếu tố kết hợp Không ≥ 1 yếu tố
Các yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn đông máu rải rác lòng mạch, tắc mạch do NBN
Xử trí
Khi đã chẩn đoán xác định thai trứng, việc loại bỏ thai cần được thực hiện càng sớm càng tốt để ngăn ngừa sảy thai và băng huyết cũng như các biến chứng có thể xảy ra Phương pháp điều trị sẽ tùy thuộc vào từng bệnh nhân, bao gồm độ tuổi, nhu cầu sinh đẻ và giai đoạn bệnh, có thể là nạo thai trứng, cắt tử cung hoặc điều trị hóa chất.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Chỉ định trong các trường hợp thai trứng đang sảy gây mất máu nhiều và
Bệnh nhân trẻ có nhu cầu sinh sản, và đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nguy hiểm đến tính mạng, việc nạo thai trứng nên được thực hiện sớm, lý tưởng nhất trong vòng 24-48 giờ sau khi chẩn đoán.
Việc sử dụng oxytocin trong nạo thai trứng nhằm giảm chảy máu đã được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy oxytocin có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch do NBN và gia tăng nguy cơ biến chứng của bệnh.
Quá trình nạo hút trứng, giống như nạo hút thai thông thường, có thể gặp một số tai biến nghiêm trọng như thủng tử cung, băng huyết và rách cổ tử cung.
Kháng sinh được chỉ định sau nạo để ngăn ngừa nhiễm khuẩn Đồng thời, tổ chức sau nạo cần được gửi đi giải phẫu bệnh lý nhằm xác định tính chất của nó.
Sau nạo cần chú ý theo dõi các biến chứng: sót trứng, chảy máu sau nạo, nhiễm khuẩn
1.8.2 Cắt tử cung toàn bộ Đối với những trường hợp CT lớn tuổi hay đã đủ con nên cắt tử cung toàn bộ, tốt nhất là hút trứng trước rồi mới cắt tử cung nhằm giảm nguy cơ phát tán NBN vào máu Tuy nhiên việc cắt tử cung cả khối không có nghĩa là không còn nguy cơ tiến triển đến biến chứng song rõ ràng nguy cơ tiến triển đến biến chứng sẽ thấp hơn nhiều so với trường hợp chỉ nạo trứng đơn thuần
Việc sử dụng hóa chất để ngăn ngừa biến chứng cho bệnh nhân CT vẫn gây tranh cãi, nhưng phần lớn tác giả khuyến nghị không nên áp dụng do tính độc hại và nhiều tác dụng phụ của thuốc Thực tế cho thấy, khoảng 80% bệnh nhân gặp phải những vấn đề liên quan đến việc sử dụng hóa chất này.
CT sau khi loại bỏ thai trứng không gây biến chứng, và việc điều trị hóa chất dự phòng cũng không làm giảm tỷ lệ biến chứng thành UNBN.
Monitoring patients closely after egg retrieval is essential for the early detection of complications.
Theo dõi sau nạo thai trứng
Biến chứng thành UNBN ở bệnh nhân chửa trứng (CTTP) có thể đạt tới 45,1%, trong khi tỷ lệ này ở chửa bóc tách (CTBP) chỉ dao động từ 4-11% Đặc biệt, phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt là trên 50 tuổi, có nguy cơ biến chứng thành UNBN lên đến 56% Do đó, việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân sau điều trị chửa trứng là rất quan trọng.
Theo dõi lâm sàng là rất quan trọng để phát hiện các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ tử cung, tử cung và hai phần phụ Bệnh nhân cần được thăm khám định kỳ theo lịch hẹn, đồng thời thực hiện thăm khám toàn thân để phát hiện các khối u di căn ngoài bộ phận sinh dục.
Theo dõi cận lâm sàng là rất quan trọng; bệnh nhân cần định lượng βhCG mỗi tuần một lần cho đến khi kết quả âm tính liên tiếp trong ba tuần Sau đó, việc theo dõi sẽ được thực hiện hàng tháng trong sáu tháng tiếp theo và sau đó là sáu tháng một lần cho đến khi hoàn tất.
Trong 2 năm sau khi loại bỏ thai trứng, bệnh nhân cần thực hiện các biện pháp tránh thai Phương pháp được khuyến nghị bao gồm sử dụng bao cao su hoặc xuất tinh ngoài âm đạo Trong thời gian theo dõi, không nên sử dụng thuốc tránh thai hoặc dụng cụ tử cung.
Các nghiên cứu về chửa trứng
1.10.1 Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Peng Zhao (2017) đã so sánh các phương pháp điều trị khác nhau cho chửa trứng toàn phần ở phụ nữ trên 40 tuổi Nghiên cứu được thực hiện trên ba nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là chửa trứng toàn phần, với thời gian điều trị bắt đầu từ tháng 1 năm.
Từ năm 2004 đến tháng 12 năm 2013, nghiên cứu cho thấy nhóm 1 gồm 124 bệnh nhân điều trị nạo hút thai có tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi là 37,1% Trong khi đó, nhóm 2 với 12 bệnh nhân được hóa trị liệu dự phòng có tỷ lệ biến chứng cao hơn, đạt 41,7% Đối với nhóm 3, 35 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ dự phòng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU biến chứng thấp nhất là 11,4% Tỷ lệ mắc thấp hơn đáng kể được ghi nhận ở nhóm 3 so với nhóm 1 (P = 0,004) [64]
Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Sue Yazaki Sun và cộng sự trên 375 phụ nữ mang thai trứng tại Anh cho thấy tuổi mẹ trung bình là 30 tuổi, với tuổi thai trung bình khi phát hiện là 9 tuần Chảy máu âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 46% trong số 180 bệnh nhân.
Trong vòng 25 năm (1988 đến 2013) chỉ có 3 (1,2%) trường hợp tiền sản giật và 2 (0,8%) trường hợp suy hô hấp [67]
- Nghiên cứu của Boufettal (2011) về dịch tễ và lâm sàng chửa trứng toàn phần tại Morocco chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh tăng lên nhiều ở phụ nữ dưới
Chửa trứng thường xảy ra ở những người dưới 20 tuổi (gấp 6,8 lần) và trên 40 tuổi (gấp 15 lần) Triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu, chiếm 93,7%, và 18,5% bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc thai nghén Tăng kích thước tử cung được ghi nhận ở 85% trường hợp Điều trị nạo hút là cần thiết cho mọi trường hợp Chửa trứng tái phát xảy ra ở 25 bệnh nhân, chiếm 9,4%, trong khi 6,3% có nguy cơ tiến triển ác tính nhưng có thể thuyên giảm nhờ hóa trị.
Nghiên cứu của Ayman A Al-Talib (2016) trên 25.000 ca sinh nở trong mười năm cho thấy có 22 trường hợp chửa trứng, tương đương 0,9 trường hợp trên 1.000 lần mang thai Đáng chú ý, 63,7% bệnh nhân trên 35 tuổi, với triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu âm đạo (86,4%), tiếp theo là nghén (41,0%) và tăng kích thước tử cung so với tuổi thai (27,3%) Ngoài ra, có 1 bệnh nhân mắc cường giáp (4,5%) và 3 bệnh nhân có nang hoàng tuyến (13,6%) Hơn 63,6% bệnh nhân có mức BhCG bình thường trong vòng 9 tuần (63 ngày) sau khi nạo hút.
Theo nghiên cứu của Mahrukh Fatima (2011), tỷ lệ nạo hút trứng cao nhất đạt 72,9%, trong khi oxytoxin kết hợp nạo chiếm 11,8% và prostaglandin kết hợp nạo chỉ 1,2% Cắt tử cung được thực hiện ở 14,1% trường hợp, trong khi hóa trị liệu được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao và cho thấy hiệu quả tích cực Đáng chú ý, chảy máu sau nạo xảy ra ở 85,9% bệnh nhân, với phần lớn trường hợp chảy máu trong.
1 tuần (70,6%), 2 – 3 tuần (14,1%), >4 tuần (1,2%) Các biến chứng khác: sốt
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
(25,8%), nhiễm trùng huyết (2,4%), u nguyên bào nuôi (2,4%) [56]
Vào năm 2017, Đỗ Quang Anh và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, đánh giá 244 bệnh nhân chửa trứng Kết quả cho thấy, phương pháp nạo hút thai trứng chiếm 98,8%, trong đó 70,9% bệnh nhân cần nạo hút hai lần và 20,9% phải cắt tử cung Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị đạt 65,5%, với thời gian trung bình βhCG trở về âm tính là 8,89 ± 3,42 tuần; nhóm có biến chứng là 12,1 ± 4,0 tuần, trong khi nhóm không có biến chứng là 7,67 ± 2,15 tuần Tỷ lệ biến chứng ở nhóm chửa trứng toàn phần là 41,4% và nhóm chửa trứng bán phần là 19% Biến chứng được phát hiện qua giải phẫu bệnh là 14,6%, trong thời gian theo dõi là 19,9%, chủ yếu xảy ra trong vòng 8 tuần đầu sau khi loại bỏ thai trứng (81,3%).
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (2003) tại BVPS Trung ương cho thấy rằng chửa trứng (CTTP) chiếm 77,8% các trường hợp, với tỷ lệ biến chứng UNBN là 34,2%, thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi và có triệu chứng ra máu âm đạo sớm Đặc biệt, 52,9% trường hợp chửa bệnh lý (CTBP) có nồng độ βhCG dưới 100.000 IU/l, trong khi đó, tỷ lệ có NHT ở CTTP là 31,3%, so với chỉ 4,3% ở CTBP Đáng lưu ý, 86,4% trường hợp CTTP xảy ra biến chứng trong vòng 12 tuần đầu sau khi nạo.
Tác giả Trần Nguyên Vũ (2010) đã nghiên cứu kết quả điều trị chửa trứng tại Huế, cho thấy tỷ lệ CTTP đạt 69,55% và CTBP là 30,45% Đối tượng chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 20 đến 40, chiếm 75,45% Trong số 153 trường hợp CTTP, có 16 trường hợp còn tồn tại nang hoàng tuyến sau điều trị, với nguy cơ biến chứng u nguyên bào nuôi lên đến 37,5% Thời gian ra máu âm đạo sau nạo kéo dài trung bình.
Trong 5 ngày, có 103/183 trường hợp bảo tồn tử cung, đạt tỷ lệ 56,28% Tử cung hồi phục bình thường sau khi nạo hút trứng chiếm 76,47% Trong số 37 trường hợp có mỏm cắt âm đạo sau mổ cắt tử cung, có 33 trường hợp bình thường, chiếm 89,18% Tỷ lệ di căn nhiều vị trí là 10,7%, trong đó có 1,47% trường hợp di căn ở 4 vị trí cùng lúc (phổi, âm đạo, tử cung, não).
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nghiên cứu của Bùi Bích Mai (2016) tại BVPSTW trên 235 bệnh nhân cho thấy tuổi mẹ trung bình là 29,12 ± 8,83 tuổi, với tuổi thai trung bình là 10,34 ± 3,33 tuần Trong số đó, có 46,8% bệnh nhân gặp phải tình trạng ra máu bất thường, 11,9% bị đau bụng, 4,7% có triệu chứng nghén nhiều, và 46% bị thiếu máu Tỷ lệ có nang hoàng tuyến là 17,8%, trong khi 60% có hình ảnh điển hình trên siêu âm và 72% trường hợp có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l Đáng chú ý, 92% bệnh nhân được xử trí bằng phương pháp hút/nạo thai trứng, và 15% được chỉ định cắt tử cung sau khi hút hoặc cắt tử cung cả khối.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi đã tiến hành lựa chọn hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 06 năm 2018 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân được chẩn đoán chửa trứng tại BVPSTW có kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018
Có đầy đủ thông tin trong bệnh án
Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên
Các trường hợp chẩn đoán chửa trứng mà không có siêu âm, không có xét nghiệm βhCG, hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh cần được xem xét kỹ lưỡng Việc thiếu các phương pháp chẩn đoán này có thể dẫn đến khó khăn trong việc xác định chính xác tình trạng bệnh.
Các trường hợp đã được xử trí ở các cơ sở khác.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2018 đến tháng 05/2019 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu.
Phương pháp thu thập thông tin
2.4.1 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW
Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.4.2 Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1 Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu Biến số Chỉ số
Thông tin chung Tỉ lệ chửa trứng Số bệnh nhân CTTP/ CT và CTBP/CT Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Số lần có thai, số con còn sống
- Tiền sử nạo hút thai, thai lưu
- Khám thai: chậm kinh, nôn nghén, Quick stick (+),
- Triệu chứng thai nghén bất thường: ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị, nôn nghén nhiều
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Khác: ra máu bất thường sau mãn kinh, mệt mỏi nhiều, rong huyết,…
- Tính theo đơn vị: tuần
- Xác định dựa trên KCC và thời gian chậm kinh đối với những bệnh nhân có kinh nguyệt đều hoặc ước tính theo siêu âm
- Nồng độ huyết sắc tố
+ Hình ảnh điển hình và không điển hình của CT
Xử trí Điều trị bảo tồn Cắt tử cung
- Cắt tử cung cả khối/ cắt tử cung sau hút trứng
- Rách cổ tử cung Biến chứng nạo - Chảy máu sau nạo
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Kết quả giải phẫu bệnh
- Ung thu nguyên bào nuôi
- Khổi u tại vị trí rau bám
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1
Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu
Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0 với các test thống kê y học
Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:
- Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %
- Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình
- Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ
Kiểm định χ2 được sử dụng để xác định sự khác biệt trong tỷ lệ giữa các biến số khi có từ hai nhóm trở lên Kết quả so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự đồng ý từ ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Phòng kế hoạch tổng hợp.
Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, chỉ sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân, do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và hoàn toàn tuân thủ các nguyên tắc y đức.
Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
Số liệu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và độ chính xác
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Nhóm tuổi từ 21-39 chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,33%, tiếp theo là nhóm trên 40 tuổi với 18,67% và nhóm dưới 20 tuổi với 12,00% Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 30,72 ± 9,07 tuổi.
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỉ lệ %
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trong số các bệnh nhân, nghề tự do chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,67%, tiếp theo là cán bộ với 23,33% Công nhân và nông dân lần lượt chiếm 18,00% và 15,33% Đặc biệt, có 2,67% bệnh nhân là học sinh sinh viên, tương đương với 4 trường hợp.
Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nơi ở của đối tượng nghiên cứu, trong đó đa số bệnh nhân đến từ nông thôn với tỷ lệ 75,33%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân ở thành phố chỉ đạt 24,67%.
Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi thai trong nghiên cứu
Tuổi thai Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Trong nghiên cứu của tôi, tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 8,15 ± 2,26 tuần, với phần lớn các trường hợp nằm trong khoảng từ 7 đến 12 tuần tuổi.
Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, tỷ lệ phát hiện sớm thai nhi đạt 72,66%, với nhiều trường hợp được xác định khi tuổi thai dưới 6 tuần, chiếm 22,67% Trong khi đó, có 7 bệnh nhân được phát hiện muộn hơn, khi thai trên 13 tuần tuổi, chiếm 4,67%.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4 Tỉ lệ từng loại chửa trứng
Loại chửa trứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Trong 6 tháng cuối năm 2018, tôi đã thu thập 150 bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Viện Trong số đó, có 89 trường hợp chẩn đoán CTTP, chiếm 59,33%, trong khi CTBP có 61 trường hợp, chiếm 40,67%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.5 Tiền sử sản phụ khoa
Tiền sử Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Số lần thai hư, bỏ thai
Số lần nạo hút thai
Đa số bệnh nhân mang thai từ hai lần trở lên chiếm 38,00%, trong khi tỉ lệ mang thai trứng ở lần thai đầu tiên là 26,00% Bên cạnh đó, tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai khá cao, đạt 42,00% Nghiên cứu của tôi cũng ghi nhận một trường hợp có tiền sử thai trứng đã nạo hút cách đây 13 năm mà không thực hiện kiểm tra định kỳ.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện (n0)
Triệu chứng lâm sàng vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Khám lại sau nạo hút thai
Ra máu âm đạo Có 66 44,00
Không 84 56,00 Đau bụng hạ vị Có 33 22,00
TC khác (mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở)
Nhận xét: Chậm kinh là lý do gặp nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm
Theo thống kê, 90,67% trường hợp có dấu hiệu ra máu âm đạo, chiếm 44,00%; tiếp theo là triệu chứng Quick stick (+) với tỉ lệ 30,00% Các triệu chứng khác như đau bụng hạ vị chiếm 22,00%, nôn nghén 16,67%, và khám lại sau nạo hút thai chỉ chiếm 4,67% Một số triệu chứng ít gặp hơn bao gồm mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở với tỉ lệ 2,67%, trong khi bụng to nhanh chỉ chiếm 1,33%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể khi thăm khám (n0)
Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Tử cung to hơn tuổi thai
Sờ thấy nang hoàng tuyến
Dấu hiệu tiền sản giật Có 1 0,67
Trong nghiên cứu, triệu chứng phổ biến nhất là thiếu máu, chiếm 36,00% số bệnh nhân Tiếp theo, 28,00% bệnh nhân có tử cung lớn hơn tuổi thai Các triệu chứng nhiễm trùng và sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám xuất hiện ít hơn, với tỷ lệ lần lượt là 8,67% và 1,33% Ngoài ra, có một trường hợp ghi nhận dấu hiệu tiền sản giật, chiếm 0,67%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.8 Phân loại thiếu máu theo nồng độ HST
Phân loại thiếu máu Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Đa số bệnh nhân chửa trứng không gặp tình trạng thiếu máu Trong số đó, 50 trường hợp có thiếu máu nhẹ, chiếm 33,33% Chỉ có 4 trường hợp thiếu máu vừa và nặng, chiếm 2,67%, và tất cả các trường hợp này đều đã được truyền máu trước khi can thiệp.
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB βhCG (IU/l)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra nồng độ βhCG trước khi tiến hành loại bỏ thai trứng Nồng độ βhCG phổ biến nhất nằm trong khoảng 100.000 IU/l đến 500.000 IU/l, phù hợp với chẩn đoán chửa trứng Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ βhCG dưới 100.000 IU/l và dưới 50.000 IU/l lần lượt là 18,67% và 19,33% Hầu hết bệnh nhân chửa trứng (CTTP) có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l, chiếm 75,28%, trong khi đa số chửa bệnh lý (CTBP) có nồng độ βhCG < 100.000 IU/l, với tỷ lệ 57,38% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p