Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương

TỔNG QUAN

Lịch sử bệnh chửa trứng

Bệnh nguyên bào nuôi là nhóm bệnh phát sinh từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, gây ảnh hưởng và bệnh lý cho cơ thể người mẹ.

Chửa trứng là một dạng bệnh nguyên bào nuôi, đặc trưng bởi sự tăng sinh của hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai rau, tạo thành các túi chứa dịch liên kết với nhau như chùm nho Hầu hết các trường hợp chửa trứng được coi là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi.

Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi [59]:

Từ thế kỉ IV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước, phù nề

Năm 1700, người đầu tiên dùng thuật ngữ “Hydatidiform mole” để mô tả chửa trứng là William Smellie

Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự phì đại của lông rau

Năm 1889, Sanger sử dụng thuật ngữ “sarcoma uterin deciuocellara” để mô tả những khối u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng

Vào năm 1895, Felix Marchand đã phát hiện nguồn gốc của u nguyên bào nuôi, cho rằng nó phát sinh từ sự phát triển quá mức của biểu mô màng đệm trong và sau thai kỳ Ông đã chỉ ra rằng chửa trứng, tiền sử sẩy thai và sinh nở tự nhiên là những yếu tố thúc đẩy sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi.

Những năm đầu của thế kỉ 20, Cole LA và Butler S.đã chứng minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [34]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Vassilakos và cộng sự (1977) cùng với Szulman và Surti (1978) đã lần đầu tiên phân loại chửa trứng thành hai nhóm chính: chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần (CTBP), dựa trên kiểu nhân và mô bệnh học.

Hiện nay, với sự tiến bộ của y học, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về di truyền, sinh hóa, miễn dịch và các phương pháp thăm dò bệnh nguyên bào nuôi, đặc biệt là chửa trứng Tuy nhiên, nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định rõ ràng, và việc chẩn đoán cũng như điều trị sớm vẫn gặp nhiều thách thức.

Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học

Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm [11]:

* Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP

* Ung thư nguyên bào nuôi

* U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám

Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại:

1.2.1 Chửa trứng toàn phần 1.2.1.1 Di truyền học

CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội với kiểu nhân 46XX hoặc 46 XY

Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể đều là từ bố do sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một hay hai tinh trùng [41, 68]

Nếu noãn không được thụ tinh, 23 NST của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào, tạo ra hợp tử 46 XX Hợp tử với bộ NST 46 YY không được nhắc đến vì được cho là không có khả năng sống.

Nếu noãn không được thụ tinh bởi hai tinh trùng có bộ NST đơn bội 23X và 23Y, sẽ hình thành một hợp tử với bộ NST 46XY Tình huống này thường ít xảy ra trong trường hợp chửa trứng toàn phần.

CTTP chiếm tỉ lệ từ 60- 82% trong tổng số các CT nói chung [35, 69]

Bệnh này được đặc trưng bởi tình trạng phù nề và thoái hóa nước của các gai rau, dẫn đến sự hình thành các nang chứa dịch với kích thước khác nhau mà không có sự tạo thành phôi thai Về mặt đại thể, tử cung thường lớn hơn so với tuổi thai, với đáy tử cung phồng to và cảm giác lùng nhùng khi ấn vào Ngoài ra, thanh mạc tử cung cũng có biểu hiện nhẵn bóng và xung huyết.

Khi mở buồng tử cung, tổ chức trứng được bọc trong màng màu đỏ thẫm và có hiện tượng dính nhẹ Vùng niêm mạc nơi bóc có bề mặt sần sùi, nhưng không có sự xâm lấn của tổ chức bọc trứng vào cơ tử cung Khi rạch màng bọc, nhiều nang chứa dịch xuất hiện, kích thước không đồng đều từ 0,5 đến 1 cm, dính vào nhau như chùm nho qua các cuống nhỏ Dịch trong nang có thể trong suốt hoặc mờ đục, thậm chí có màu đỏ thẫm do chảy máu.

Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [14] Số lượng trứng tùy thuộc vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [58]

Vi thể cho thấy các lông rau phù nề hình thành các bể chứa, tập trung vào giữa lông rau, dẫn đến việc chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác Các nguyên bào nuôi, chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, xếp quanh lông rau theo hình ly tâm với mức độ tăng sinh khác nhau Không có sự hiện diện của các thành phần thai và màng ối, đồng thời các lông rau không có mạch máu Tuy nhiên, trong một số trường hợp CTTP hiếm gặp, có thể quan sát thấy một số vùng nhỏ với gai rau bình thường và mạch máu trong gai rau đang thoái hóa.

Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm CTTP [51]

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể CTTP [23]

1.2.2 Chửa trứng bán phần 1.2.2.1 Di truyền học

CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng

CTBP có bộ nhiễm sắc thể tứ bội, bao gồm ba bộ nhiễm sắc thể đơn bội từ bố và một bộ từ mẹ Hiện tượng này xảy ra khi một noãn bào bình thường kết hợp với ba tinh trùng, hoặc với hai tinh trùng trong đó một tinh trùng tự nhân đôi bộ nhiễm sắc thể đơn bội của nó.

CTBP chiếm từ 18-40% tổng số trường hợp chửa trứng, được đặc trưng bởi sự hiện diện của cả hai hình thái lông rau: lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước Trong tình trạng này, có thể quan sát thấy các tổ chức của phôi hoặc thai nhi.

Copyright @ Trường Đại học Y Dược, VNU Thai có thể nhỏ hơn hoặc bằng tuổi thai, với sự xuất hiện của các lông rau phù nề, thoái hóa nước và các mảnh mô rau bình thường Cấu trúc thai nhi có thể được quan sát thấy, nhưng số lượng rau bất thường trong buồng tử cung thường chỉ khoảng 100-200 ml, ít hơn so với trường hợp CTTP Trong một số trường hợp CT, sự hiện diện của cấu trúc thai nhi không nhất thiết đồng nghĩa với CTBP, vì nếu là thai đôi, một hợp tử có thể phát triển thành CTTP trong khi hợp tử kia phát triển thành thai nhi bình thường.

CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái lông rau, tuy nhiên sự phù nề và thoái hóa nước của lông rau trong CTBP thường ít hơn Lông rau có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền răng cưa và nếp gấp cuộn lại, bên trong chứa các đám nguyên bào nuôi tạo nên các thể vùi Nguyên bào nuôi bị quá sản nhẹ ở từng vùng, và loại tế bào tăng sinh tương tự như CTTP, bao gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, với rất ít tế bào trung gian.

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm CTBP [23]

Hình 1.4 Hình ảnh đại thể CTBP [70]

Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG

Thụ tinh là quá trình kết hợp giữa noãn và tinh trùng để hình thành hợp tử, trong đó chỉ một tinh trùng thâm nhập vào noãn, được gọi là đơn thụ tinh Sau khoảng 3-4 ngày, trứng di chuyển vào buồng tử cung và từ ngày 5-7, bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung Ngay sau khi thụ tinh, các tế bào lá nuôi của phôi và tế bào nội mạc tử cung tăng sinh nhanh chóng để tạo ra rau thai và các màng rau.

Chức năng của rau thai [5]:

- Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai

- Đào thải các chất chuyển hóa từ thai

- Bài tiết các hoocmon, điển hình là hCG

hCG là một glycoprotein với trọng lượng phân tử 39.000, có cấu trúc tương tự như các hormone glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH và TSH, bao gồm hai chuỗi α và β liên kết với nhau bằng liên kết không hóa trị Chuỗi α của hCG có tính chất hóa học và miễn dịch tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH, trong khi chuỗi β của hCG tương tự chuỗi β của LH nhưng có thêm 24 amino acid ở đầu tận cùng Điều này dẫn đến hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG và LH tương tự nhau.

Để xác định nồng độ hCG một cách chính xác, người ta thường sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG, thay vì sử dụng kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG.

- Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt

- Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong

Trong ba tháng đầu thai kỳ, hormone sẽ ngăn chặn hiện tượng kinh nguyệt và kích thích niêm mạc tử cung phát triển, đồng thời dự trữ chất dinh dưỡng cần thiết để tạo điều kiện cho phôi thai làm tổ và phát triển trong niêm mạc.

Kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi sản xuất testosterone cho đến khi sinh là rất quan trọng, mặc dù lượng testosterone tiết ra ít Hormone này đóng vai trò then chốt trong việc phát triển các cơ quan sinh dục nam, đặc biệt là trong việc thúc đẩy quá trình di chuyển của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thai kỳ.

Quá trình bài tiết hCG trong thai kỳ bắt đầu từ 8-9 ngày sau khi phóng noãn, khi βhCG có thể được phát hiện trong máu hoặc nước tiểu của mẹ, ngay sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung Nồng độ βhCG trong máu mẹ tăng dần, đạt đỉnh vào khoảng tuần thứ 10-12 của thai kỳ, sau đó giảm dần và duy trì ở mức thấp từ tuần thứ 16-20 cho đến hết thai kỳ.

Trong bệnh nguyên bào nuôi, nồng độ βhCG thường cao hơn so với thai kỳ bình thường, với mức tăng phụ thuộc vào loại bệnh như chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hoặc ung thư nguyên bào nuôi Nồng độ hCG sẽ trở lại bình thường sau khi tổ chức trứng tự thoái triển hoặc được cắt bỏ; cụ thể, sau nạo trứng, hCG sẽ trở về mức bình thường trong khoảng 9 tuần ở 65% trường hợp, trong khi một số trường hợp khác vẫn có thể phát hiện hCG sau 12 tuần Khi có tái phát hoặc di căn, nồng độ hCG lại tăng cao, do đó việc theo dõi nồng độ hCG là rất quan trọng.

Nồng độ βhCG trước và sau điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi.

Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh

Mức sống thấp và chế độ dinh dưỡng không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến gây ra các bệnh tật ở các quốc gia nghèo hoặc đang phát triển, đặc biệt là ở vùng nông thôn và miền núi, nơi mà tình trạng này thường gặp hơn so với các vùng đồng bằng Chế độ ăn thiếu đạm động vật và β-carotene cũng làm tăng nguy cơ mắc các bệnh liên quan.

Mẹ mang thai trên 35 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,9 lần so với phụ nữ từ 21-30 tuổi, và con số này tăng lên 7,5 lần đối với mẹ trên 40 tuổi.

[62] Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao Tuổi trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [65]

Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh [33]

Nhóm máu B ở Anh có liên quan đến nguy cơ cao mắc bệnh chửa trứng Hơn nữa, nhóm máu cũng ảnh hưởng đến sự tiến triển ác tính của bệnh; cụ thể, bệnh nhân nhóm máu A kết hôn với người có nhóm máu O có tỷ lệ tiến triển thành UNBN cao nhất.

Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, địa dư, …

Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất thường thụ tinh và phát triển này là:

Theo Hertig và Edmonds, sau khi trứng không còn khả năng phát triển, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động Tuy nhiên, các nguyên bào nuôi vẫn tiếp tục hoạt động dưới ảnh hưởng của máu mẹ, dẫn đến sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rau và sự gia tăng số lượng nguyên bào nuôi.

W Wallace Park cho rằng sự bất thường trong nguyên bào nuôi bắt nguồn từ hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức, dẫn đến tình trạng ứ dịch và phá hủy các mạch máu trong gai rau, từ đó gây hại cho phôi.

Triệu chứng bệnh

1.5.1 Chửa trứng toàn phần 1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Trên lâm sàng, chửa trứng thường được phát hiện qua các dấu hiệu dưới đây [13, 29-31, 39, 44]:

Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, xảy ra trong 89-97% trường hợp chuyển dạ Máu có thể có màu đen hoặc đỏ, thường xuất hiện trong ba tháng đầu của thai kỳ và có tính chất dai dẳng, có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu trong 54% các trường hợp chuyển dạ.

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình trong máu ngoại vi dưới mức bình thường, so với những người cùng giới, độ tuổi và môi trường sống tương tự.

- Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [21]:

+ Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l

+ Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l

+ Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l

+ Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l

- Tử cung to hơn tuổi thai: từ 38- 51% các trường hợp

- Nôn nhiều và tình trạng nhiễm độc thai nghén gặp trong khoảng 25% trường hợp CTTP thường có liên quan đến nồng độ hCG tăng cao trong máu

- Cường giáp: xuất hiện trong khoảng 2- 10% các trường hợp

- Nang hoàng tuyến: nang có thể ở một bên hoặc hai bên gặp trong 20- 26% các trường hợp

Ngoài ra còn có một số triệu chứng là biến chứng của bệnh như thiếu máu, suy tim, phù phổi cấp

Hai phương pháp thăm dò cận lâm sàng phổ biến trong chẩn đoán CT là siêu âm và đo lường βhCG trong huyết thanh, với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao.

Siêu âm cho thấy nhiều âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung, với hình ảnh giống như tổ ong, tuyết rơi hoặc ruột bánh mì Không phát hiện túi ối và âm vang thai Có thể quan sát thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng.

Định lượng βhCG trong huyết thanh là một xét nghiệm quan trọng để xác nhận chẩn đoán, đặc biệt khi hình ảnh siêu âm không rõ ràng Bình thường, nồng độ βhCG đạt đỉnh từ tuần 10-12 của thai kỳ, dao động từ 80.000-120.000 IU/l, và hiếm khi vượt quá 200.000 IU/l Nếu βhCG tăng cao trên 100.000 IU/l kèm theo tử cung lớn hơn tuổi thai và hình ảnh siêu âm nghi ngờ có khối u, cần phải chẩn đoán chính xác.

Khi chỉ thấy kết quả βhCG tăng cao, không nên vội chẩn đoán chửa trứng (CTTP) ngay, vì tình trạng này có thể xảy ra trong trường hợp đa thai.

Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP

- Tử cung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp

- Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp

- Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập đến

- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có βhCG > 100.000 IU/l

Siêu âm không chỉ cung cấp hình ảnh từ CTTP mà còn cho phép quan sát cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau thai bình thường trong CTBP.

Chẩn đoán

Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu sau [11, 46]:

- Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén

- Tử cung to không tương xứng với tuổi thai

- Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có âm vang thai

- Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén

- Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho

- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng

- Nồng độ βhCG tăng cao

Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng thường không điển hình, cần chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp sau [11, 46]:

- Tử cung không to hơn tuổi thai

- Lượng βhCG tăng không quá cao

Thai thường trong tử cung:

- Có dấu hiệu của thai nghén

- Tử cung to tương xứng với tuổi thai

- Lượng βhCG tương ứng với tuổi thai

- Siêu âm thấy âm vang thai và hoạt động tim thai trong buồng tử cung

- Dễ nhầm với chửa trứng bán phần

- Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai

- Vú căng, tiết sữa non

- Lượng βhCG thường thấp hơn hoặc âm tính

- Siêu âm thấy hình túi ối méo, không có hoạt động tim thai

- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai

- Siêu âm và nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán sớm

- Không có dấu hiệu có thai

Khác: đa thai, bệnh lý rau thai như phù gai rau, nhiễm trùng, ….

Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng

Dựa vào bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng CT của Berkowitz để đánh giá nguy cơ tiến triển thành UNBN trong các trường hợp CT [30]

Bảng 1.1 Các yếu tố tiên lượng trong CT Điểm Các yếu tố tiên lượng Điểm

CT tái phát Kích thước TC so với tuổi thai ( tháng) ≤ 1 > 1 > 2 > 3 hCG ( IU/ l) < 5.10 3 5.10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5 Kích thước NHT - < 6 cm > 6 cm > 10 cm

Yếu tố kết hợp Không ≥ 1 yếu tố

Các yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn đông máu rải rác lòng mạch, tắc mạch do NBN

Xử trí

Khi chẩn đoán xác định là chửa trứng, việc loại bỏ thai càng sớm càng tốt là rất quan trọng để ngăn ngừa sảy thai và băng huyết, cũng như các biến chứng có thể xảy ra Phương pháp điều trị sẽ được lựa chọn dựa trên độ tuổi, nhu cầu sinh đẻ và giai đoạn bệnh của bệnh nhân, bao gồm nạo thai trứng, cắt tử cung hoặc điều trị hóa chất.

Chỉ định trong các trường hợp thai trứng đang sảy gây mất máu nhiều và

Bệnh nhân trẻ thường có nhu cầu sinh đẻ Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng đe dọa tính mạng, việc nạo thai trứng nên được thực hiện sớm, lý tưởng trong khoảng thời gian 24-48 giờ sau khi chẩn đoán.

Việc sử dụng oxytocin trong quá trình nạo thai trứng nhằm giảm chảy máu đã được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy rằng oxytocin có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch do NBN và gia tăng các biến chứng liên quan đến bệnh.

Quá trình nạo hút trứng, giống như nạo hút thai thông thường, có thể gặp một số biến chứng nghiêm trọng như thủng tử cung, băng huyết và rách cổ tử cung.

Kháng sinh được chỉ định sau khi nạo để ngăn ngừa nhiễm khuẩn, và tổ chức sau nạo cần được gửi đi giải phẫu bệnh lý nhằm xác định tính chất của nó.

Sau nạo cần chú ý theo dõi các biến chứng: sót trứng, chảy máu sau nạo, nhiễm khuẩn

1.8.2 Cắt tử cung toàn bộ Đối với những trường hợp CT lớn tuổi hay đã đủ con nên cắt tử cung toàn bộ, tốt nhất là hút trứng trước rồi mới cắt tử cung nhằm giảm nguy cơ phát tán NBN vào máu Tuy nhiên việc cắt tử cung cả khối không có nghĩa là không còn nguy cơ tiến triển đến biến chứng song rõ ràng nguy cơ tiến triển đến biến chứng sẽ thấp hơn nhiều so với trường hợp chỉ nạo trứng đơn thuần

Việc sử dụng hóa chất để phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân CT vẫn gây tranh cãi, nhưng phần lớn các tác giả khuyến cáo không nên áp dụng do tính độc hại và nhiều tác dụng phụ của thuốc.

CT sau khi loại bỏ thai trứng không gây biến chứng, và việc điều trị hóa chất dự phòng cũng không làm giảm tỷ lệ biến chứng thành UNBN.

Monitoring patients closely after egg retrieval is essential for the early detection of complications.

Theo dõi sau nạo thai trứng

Biến chứng thành UNBN ở chửa trứng (CTTP) có thể đạt tới 45,1%, trong khi ở chửa bệnh lý (CTBP) tỷ lệ này dao động từ 4-11% Đặc biệt, nguy cơ biến chứng thành UNBN rất cao ở phụ nữ lớn tuổi, với khoảng 56% ở nhóm trên 50 tuổi Do đó, việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân sau điều trị chửa trứng là cực kỳ cần thiết.

Theo dõi lâm sàng là rất quan trọng, bệnh nhân cần được thăm khám định kỳ để phát hiện các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ tử cung, tử cung và hai phần phụ Ngoài ra, việc thăm khám toàn thân cũng cần thiết để phát hiện các khối u di căn ngoài bộ phận sinh dục.

Theo dõi cận lâm sàng là cần thiết, trong đó bệnh nhân sẽ được chỉ định đo lượng βhCG hàng tuần cho đến khi kết quả âm tính liên tiếp trong ba tuần Sau giai đoạn này, việc theo dõi sẽ được thực hiện hàng tháng trong sáu tháng tiếp theo, và sau đó chuyển sang định kỳ sáu tháng một lần cho đến khi hoàn tất.

Trong thời gian theo dõi sau khi loại bỏ thai trứng, bệnh nhân cần thực hiện biện pháp tránh thai Các phương pháp được khuyên dùng bao gồm sử dụng bao cao su hoặc xuất tinh ngoài âm đạo Lưu ý không nên sử dụng thuốc tránh thai hoặc dụng cụ tử cung trong giai đoạn này.

Các nghiên cứu về chửa trứng

1.10.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Peng Zhao (2017) đã so sánh các phương pháp điều trị khác nhau cho chửa trứng toàn phần ở phụ nữ trên 40 tuổi Nghiên cứu này được thực hiện trên ba nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là chửa trứng toàn phần (CTTP) và bắt đầu điều trị từ tháng 1 năm.

Từ năm 2004 đến tháng 12 năm 2013, nghiên cứu cho thấy nhóm 1 gồm 124 bệnh nhân điều trị nạo hút thai có tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi là 37,1% Trong khi đó, nhóm 2 với 12 bệnh nhân áp dụng hóa trị liệu dự phòng có tỷ lệ biến chứng cao hơn, đạt 41,7% Nhóm 3, bao gồm 35 bệnh nhân, thực hiện phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ dự phòng, cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng đáng chú ý.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU biến chứng thấp nhất là 11,4% Tỷ lệ mắc thấp hơn đáng kể được ghi nhận ở nhóm 3 so với nhóm 1 (P = 0,004) [64]

Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Sue Yazaki Sun và cộng sự trên 375 phụ nữ mang thai trứng tại Anh cho thấy tuổi mẹ trung bình là 30 tuổi, với tuổi thai trung bình khi phát hiện là 9 tuần Chảy máu âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 46% trong số 180 bệnh nhân.

Trong vòng 25 năm (1988 đến 2013) chỉ có 3 (1,2%) trường hợp tiền sản giật và 2 (0,8%) trường hợp suy hô hấp [67]

- Nghiên cứu của Boufettal (2011) về dịch tễ và lâm sàng chửa trứng toàn phần tại Morocco chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh tăng lên nhiều ở phụ nữ dưới

Chửa trứng thường gặp ở phụ nữ từ 20 tuổi (tăng gấp 6,8 lần) và trên 40 tuổi (tăng gấp 15 lần) Triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu, chiếm 93,7%, trong khi 18,5% bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc thai nghén và 85% trường hợp có tăng kích thước tử cung Điều trị nạo hút được áp dụng cho tất cả các trường hợp Tái phát chửa trứng được ghi nhận ở 25 bệnh nhân (9,4%), trong đó 6,3% có tiến triển ác tính và thuyên giảm sau hóa trị.

Nghiên cứu của Ayman A Al-Talib (2016) trên 25.000 ca sinh nở trong mười năm cho thấy có 22 trường hợp chửa trứng, tương đương 0,9 trường hợp trên 1000 lần mang thai Đáng chú ý, 63,7% bệnh nhân đều trên 35 tuổi, với triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu âm đạo (86,4%), theo sau là nghén (41,0%) và tăng kích thước tử cung so với tuổi thai (27,3%) Ngoài ra, có 1 bệnh nhân mắc cường giáp (4,5%) và 3 bệnh nhân có nang hoàng tuyến (13,6%) Đặc biệt, 63,6% bệnh nhân có nồng độ BhCG bình thường trong vòng 9 tuần (63 ngày) sau khi thực hiện nạo hút.

Theo nghiên cứu của Mahrukh Fatima (2011), nạo hút trứng là phương pháp phổ biến nhất với tỷ lệ 72,9% Các phương pháp khác bao gồm oxytoxin kết hợp nạo (11,8%), prostaglandin kết hợp nạo (1,2%), và cắt tử cung (14,1%) Hóa trị liệu được áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao và thường mang lại hiệu quả tốt Chảy máu sau nạo xảy ra ở 85,9% trường hợp, trong đó phần lớn là chảy máu trong.

1 tuần (70,6%), 2 – 3 tuần (14,1%), >4 tuần (1,2%) Các biến chứng khác: sốt

(25,8%), nhiễm trùng huyết (2,4%), u nguyên bào nuôi (2,4%) [56]

Năm 2017, Đỗ Quang Anh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 244 bệnh nhân chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Kết quả cho thấy, phương pháp nạo hút thai trứng chiếm 98,8%, trong đó 70,9% bệnh nhân phải thực hiện nạo hút 2 lần và 20,9% bệnh nhân cắt tử cung Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị đạt 65,5%, với thời gian trung bình βhCG trở về âm tính là 8,89 ± 3,42 tuần Nhóm có biến chứng có thời gian trung bình là 12,1 ± 4,0 tuần, trong khi nhóm không có biến chứng là 7,67 ± 2,15 tuần Tỷ lệ biến chứng ở nhóm chửa trứng toàn phần là 41,4% và nhóm chửa trứng bán phần là 19% Biến chứng được phát hiện chủ yếu qua giải phẫu bệnh (14,6%) và trong thời gian theo dõi (19,9%), với 81,3% các biến chứng xảy ra trong vòng 8 tuần đầu sau khi loại bỏ thai trứng.

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (2003) tại BVPS Trung ương cho thấy, chửa trứng (CTTP) chiếm 77,8% các trường hợp, với tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi (UNBN) lên đến 34,2% Biến chứng thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi và có triệu chứng ra máu âm đạo sớm Ngoài ra, 52,9% trường hợp chửa bệnh lý (CTBP) có nồng độ βhCG dưới 100.000 IU/l, trong khi 31,3% chửa trứng có nồng độ này cao hơn, so với chỉ 4,3% ở CTBP Đáng lưu ý, 86,4% trường hợp CTTP xảy ra biến chứng trong vòng 12 tuần đầu sau nạo.

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Nguyên Vũ (2010) về kết quả điều trị chửa trứng tại Huế, tỷ lệ chửa trứng toàn phần (CTTP) là 69,55% và chửa trứng bán phần (CTBP) là 30,45% Đối tượng chủ yếu mắc chửa trứng nằm trong độ tuổi từ 20 đến 40, chiếm 75,45% Trong số 153 trường hợp CTTP, có 16 trường hợp vẫn còn tồn tại nang hoàng tuyến sau điều trị, với nguy cơ biến chứng u nguyên bào nuôi lên đến 37,5% Thời gian ra máu âm đạo sau khi nạo trung bình kéo dài.

Trong nghiên cứu 5 ngày với 103/183 trường hợp bảo tồn tử cung, tỷ lệ thành công đạt 56,28% Sau khi nạo hút trứng, có 76,47% trường hợp tử cung hồi phục bình thường Trong số 37 trường hợp có mỏm cắt âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung, tỷ lệ bình thường đạt 89,18% Tỷ lệ di căn nhiều vị trí như phổi, âm đạo, tử cung và não là 10,7%, trong đó có 1,47% trường hợp di căn ở 4 vị trí cùng lúc.

Nghiên cứu của Bùi Bích Mai (2016) tại BVPSTW cho thấy trên 235 bệnh nhân, tuổi mẹ trung bình là 29,12 ± 8,83 tuổi và tuổi thai trung bình là 10,34 ± 3,33 tuần, với CTTP là 11,844 ± 4,039 tuần và CTBP là 9,608 ± 2,856 tuần Tỷ lệ ra máu bất thường chiếm 46,8%, đau bụng 11,9%, nghén nhiều 4,7%, và thiếu máu 46% Ngoài ra, 17,8% bệnh nhân có nang hoàng tuyến, 60% có hình ảnh điển hình trên siêu âm, và 72% có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l Đáng chú ý, 92% bệnh nhân được xử trí hút/nạo thai trứng, trong khi 15% được chỉ định cắt tử cung sau hút hoặc cắt tử cung cả khối.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 6 năm 2018 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân được chẩn đoán chửa trứng tại BVPSTW có kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018

Có đầy đủ thông tin trong bệnh án

Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên

Chẩn đoán chửa trứng có thể xảy ra trong các trường hợp không có siêu âm, không có xét nghiệm βhCG hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh Những tình huống này cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời.

Các trường hợp đã được xử trí ở các cơ sở khác.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2018 đến tháng 05/2019 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu.

Phương pháp thu thập thông tin

2.4.1 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW

Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu

2.4.2 Biến số và các chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số và các chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu Biến số Chỉ số

Thông tin chung Tỉ lệ chửa trứng Số bệnh nhân CTTP/ CT và CTBP/CT Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Số lần có thai, số con còn sống

- Tiền sử nạo hút thai, thai lưu

- Khám thai: chậm kinh, nôn nghén, Quick stick (+),

- Triệu chứng thai nghén bất thường: ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị, nôn nghén nhiều

- Khác: ra máu bất thường sau mãn kinh, mệt mỏi nhiều, rong huyết,…

- Tính theo đơn vị: tuần

- Xác định dựa trên KCC và thời gian chậm kinh đối với những bệnh nhân có kinh nguyệt đều hoặc ước tính theo siêu âm

- Nồng độ huyết sắc tố

+ Hình ảnh điển hình và không điển hình của CT

Xử trí Điều trị bảo tồn Cắt tử cung

- Cắt tử cung cả khối/ cắt tử cung sau hút trứng

- Rách cổ tử cung Biến chứng nạo - Chảy máu sau nạo

Kết quả giải phẫu bệnh

- Ung thu nguyên bào nuôi

- Khổi u tại vị trí rau bám

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1

Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0 với các test thống kê y học

Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

- Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %

- Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình

- Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ

Kiểm định χ2 được sử dụng để xác định sự khác biệt trong tỉ lệ giữa các biến số từ hai nhóm trở lên Kết quả so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự chấp thuận từ ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Phòng kế hoạch tổng hợp.

Nghiên cứu này được thực hiện bởi Trường Đại học Y Dược, VNU, là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân Do đó, nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân và hoàn toàn tuân thủ các quy tắc về y đức.

Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

Số liệu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và độ chính xác

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nhóm tuổi từ 21-39 chiếm tỉ lệ cao nhất với 69,33%, tiếp theo là nhóm tuổi trên 40 với 18,67%, và nhóm tuổi dưới 20 chiếm 12,00% Tuổi trung bình của đối tượng trong nghiên cứu là 30,72 ± 9,07 tuổi.

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỉ lệ %

Đa số bệnh nhân làm nghề tự do, chiếm 40,67%, trong khi cán bộ đứng thứ hai với 23,33% Tỷ lệ công nhân và nông dân lần lượt là 18,00% và 15,33% Ngoài ra, có 2,67% bệnh nhân là học sinh sinh viên, tương đương với 4 trường hợp.

Biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nơi ở của đối tượng nghiên cứu, trong đó đa số bệnh nhân đến từ khu vực nông thôn với tỷ lệ 75,33%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân ở thành phố chỉ đạt 24,67%.

Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi thai trong nghiên cứu

Tuổi thai Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Trong nghiên cứu của tôi, tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 8,15 ± 2,26 tuần Đáng chú ý, phần lớn các trường hợp nằm trong khoảng từ 7 đến 12 tuần tuổi.

Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, tỷ lệ phát hiện sớm các trường hợp thai kỳ là 72,66%, với 22,67% được phát hiện khi tuổi thai dưới 6 tuần Chỉ có 4,67% bệnh nhân được phát hiện muộn hơn, khi thai trên 13 tuần.

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Tỉ lệ từng loại chửa trứng

Loại chửa trứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Trong 6 tháng cuối năm 2018, tôi đã thu thập 150 bệnh án của bệnh nhân tại Viện, trong đó có 89 trường hợp CTTP, chiếm 59,33%, và 61 trường hợp CTBP, chiếm 40,67%.

Bảng 3.5 Tiền sử sản phụ khoa

Tiền sử Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Số lần thai hư, bỏ thai

Số lần nạo hút thai

Đa số bệnh nhân mang thai từ hai lần trở lên chiếm 38,00%, trong khi tỉ lệ mang thai trứng trong lần thai đầu tiên cũng đáng kể với 26,00% Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai khá cao, lên đến 42,00% Nghiên cứu của tôi ghi nhận một trường hợp có tiền sử thai trứng đã nạo hút cách đây 13 năm mà không thực hiện kiểm tra định kỳ.

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện (n0)

Triệu chứng lâm sàng vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Khám lại sau nạo hút thai

Ra máu âm đạo Có 66 44,00

Không 84 56,00 Đau bụng hạ vị Có 33 22,00

TC khác (mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở)

Nhận xét: Chậm kinh là lý do gặp nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm

Theo thống kê, 90,67% trường hợp có dấu hiệu ra máu âm đạo, trong đó chiếm 44,00% Tiếp theo, triệu chứng Quick stick (+) chiếm 30,00% Các triệu chứng khác có tỉ lệ thấp hơn bao gồm đau bụng hạ vị (22,00%), nôn nghén (16,67%), khám lại sau nạo hút thai (4,67%), cùng với một số triệu chứng như mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở (2,67%) và bụng to nhanh (1,33%).

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể khi thăm khám (n0)

Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Tử cung to hơn tuổi thai

Sờ thấy nang hoàng tuyến

Dấu hiệu tiền sản giật Có 1 0,67

Trong nghiên cứu, triệu chứng phổ biến nhất là thiếu máu, chiếm 36,00% số bệnh nhân Tử cung to hơn tuổi thai đứng thứ hai với tỷ lệ 28,00% Các triệu chứng nhiễm trùng và sự hiện diện của nang hoàng tuyến qua thăm khám ít gặp hơn, lần lượt chiếm 8,67% và 1,33% Đáng chú ý, có một trường hợp được ghi nhận có dấu hiệu tiền sản giật, chiếm tỷ lệ 0,67%.

Bảng 3.8 Phân loại thiếu máu theo nồng độ HST

Phân loại thiếu máu Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Đa số bệnh nhân chửa trứng không bị thiếu máu, trong đó 33,33% có tình trạng thiếu máu nhẹ với 50 trường hợp Chỉ có 4 trường hợp thiếu máu vừa và nặng, chiếm 2,67%, và tất cả đều được truyền máu trước khi can thiệp.

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB βhCG (IU/l)

Tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm βhCG trước khi tiến hành loại bỏ thai trứng, với ngưỡng βhCG phổ biến từ 100.000 IU/l đến 500.000 IU/l, phù hợp với chẩn đoán chửa trứng Tỉ lệ bệnh nhân có ngưỡng βhCG dưới 1.000.000 IU/l và dưới 50.000 IU/l lần lượt là 18,67% và 19,33% Hơn 75% bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l, trong khi 57,38% CTBP có nồng độ βhCG < 100.000 IU/l, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

Định dạng
Số trang	77
Dung lượng	1,64 MB