Khóa luận nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ mifepristone phối hợp với misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại bệnh viện phụ sản trung ương

TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U

Đại cương về sinh lý t ử cung

1.1.1 Gi ả i ph ẫ u và mô h ọ c t ử cung khi chưa có thai

Tử cung là một tạng rỗng của hệ sinh dục, nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc, giữa bàng quang và trực tràng Tử cung có hình dạng giống như một chiếc nón dẹt và được chia thành ba phần chính: thân, eo và cổ.

Hình 1.1 Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [1]

Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai sừng ở hai góc bên, dài khoảng 4-5 cm, rộng 4 cm.

Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 0,5 cm

Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, dài 2-3 cm, rộng 2 cm, tròn, đều, mật độ chắc [1]

Cấu tạo của cơ thành tử cung chủ yếu là cơ trơn kết hợp với mô liên kết, với tỷ lệ giữa hai loại mô này giảm dần từ đáy đến cổ tử cung Cơ của cổ tử cung chủ yếu là cơ dọc, và trong quá trình chuyển dạ, các thớ cơ này sẽ rút ngắn lại, tạo ra hiện tượng xóa mở cổ tử cung.

1.1.2 Nh ững thay đổ i c ủ a c ổ t ử cung và t ử cung khi có thai 1.1.2.1.Thay đổi ở tử cung

Trong nửa đầu của thai kỳ, tử cung phát triển mạnh mẽ và trọng lượng của nó tăng lên đáng kể Đặc biệt, vào tháng thứ 4 và 5, thành tử cung dày nhất đạt khoảng 25 mm, trong khi ở trạng thái không có thai, độ dày này sẽ thấp hơn nhiều.

10 mm Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Sự phát triển quan trọng của tử cung trong thai kỳ được thúc đẩy bởi ba yếu tố chính: sự tăng sinh của các sợi cơ tử cung, sự gia tăng và xung huyết của các mạch máu bao gồm động mạch, tĩnh mạch và mao mạch, cùng với việc tử cung giữ nước nhiều hơn, tương tự như các cơ quan khác trong bộ phận sinh dục khi mang thai.

1.1.2.2.Thay đổi của cổ tử cung khi có thai

Khi mang thai, cổ tử cung (CTC) trở nên mềm hơn do sự tăng sinh mô liên kết và giữ nước từ trung tâm đến ngoại vi CTC của phụ nữ mang thai lần đầu thường mềm hơn so với những người đã sinh con Đặc biệt, CTC sẽ thay đổi về chiều dài theo từng giai đoạn thai kỳ, với chiều dài lớn nhất xuất hiện ở khoảng tuần 20 - 25 Trong giai đoạn này, màng ối thường dính sát vào mặt trong của buồng tử cung.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí, chiều dài cổ tử cung (CTC) đạt độ dài tối đa khoảng 46,07 ± 4,36 mm ở tuần 24 thai kỳ Từ tuần 32 trở đi, chiều dài CTC bắt đầu giảm rõ rệt, tuy nhiên vẫn không ngắn hơn so với chiều dài ở giai đoạn thai 14 - 19 tuần Nguy cơ sinh non thường được phát hiện sớm trong giai đoạn này.

1.1.2.3.Thay đổi ở eo cổ tửcung (đoạn dưới cổ tử cung)

Trước khi mang thai, eo tử cung chỉ có kích thước khoảng 5-10 mm, nằm giữa cổ tử cung và thân tử cung Tuy nhiên, trong những tháng cuối thai kỳ, eo tử cung sẽ giãn rộng, dài ra và mỏng dần, biến thành đoạn dưới tử cung Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung có thể dài tới 10 cm.

Cấu trúc của đoạn dưới chỉ bao gồm hai lớp cơ: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa Do đó, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dưới cũng không dày bằng đoạn thân Điều này khiến đoạn dưới tử cung trở thành phần dễ vỡ nhất trong quá trình chuyển dạ và sảy thai, đồng thời dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp.

1.1.3 Đặc điể m t ử cung khi có thai 3 tháng gi ữ a

Khi mang thai, cơ thể người mẹ trải qua nhiều thay đổi do sự gia tăng của hai hormon chính là estrogen và progesteron Những biến đổi nội tiết này là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của cơ thể, bao gồm vùng thân, eo và cổ tử cung.

Khi mang thai, tử cung trở nên mềm hơn do tác động của progesteron, dẫn đến giảm trương lực cơ tử cung Đồng thời, các mạch máu trong tử cung gia tăng sinh trưởng, các sợi cơ phì đại và hấp thụ nước, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của thai nhi.

Tại tuổi thai 4-5 tháng, cơ tử cung dày nhất khoảng 25 mm và có hình dạng không đối xứng, với ngôi thai chưa ổn định Chiều cao của tử cung dao động từ 8-12 cm, và vào khoảng thời gian thai 16-20 tuần, đáy tử cung bắt đầu tiếp xúc với thành bụng trước.

Eo tử cung: giãn mỏng dần và dài ra Đoạn dưới tửcung được thành lập trong suốt thai kỳ và rõ rệt khi có chuyển dạ

Cổ tử cung (CTC) có đặc điểm mềm hơn khi chưa có thai và mềm hơn ở những phụ nữ đã từng sinh con Màng ối bám vào mặt trong buồng tử cung và lỗ trong của CTC Chiều dài CTC thay đổi qua hai giai đoạn thai kỳ: trong giai đoạn đầu, CTC dài ra, còn trong giai đoạn sau, chiều dài CTC rút ngắn lại Thời điểm CTC dài nhất là vào tuần thứ 24, với chiều dài khoảng 46,07 ± 4,36mm.

Trong 3 tháng đầu thai kỳ, cổ tử cung (CTC) ít co bóp và có chiều dài lớn, giúp giảm nguy cơ sẩy thai, tạo điều kiện cho mẹ và thai nhi có thời gian sống bình yên Tuy nhiên, nếu cần gây sẩy thai trong giai đoạn này, sẽ gặp nhiều khó khăn do sự cân bằng nội tiết trong máu mẹ làm cho cơ tử cung kém đáp ứng với kích thích cơ học, và chưa có sự gia tăng prostaglandin (PG) để hỗ trợ làm mềm CTC.

Nguyên nhân của chuyển dạ

Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của quá trình chuyển dạ Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích nguyên nhân gây ra cơn co này, trong đó có vai trò quan trọng của Prostaglandin (PG) trong việc khởi phát chuyển dạ.

Các prostaglandin (PG) là những chất có khả năng điều chỉnh hoạt tính co bóp của cơ tử cung Trong quá trình thai nghén, nồng độ của PGF2 và PGE2 tăng dần, đạt mức cao trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung khi bắt đầu chuyển dạ Ngoài ra, sự giảm oxy trong quá trình chuyển dạ cũng thúc đẩy quá trình tổng hợp prostaglandin.

Prostaglandin được tổng hợp từ màng rụng và màng ối, với các yếu tố như bấm ối, nhiễm trùng ối và tách ối có thể dẫn đến sự gia tăng đột ngột tổng hợp PG vào cuối thai kỳ Việc tiêm PG có thể được thực hiện để kích thích chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào.

Cấu trúc CTC bao gồm mô liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu, với khoảng 30% là sợi cơ Các phân tử collagen tập hợp thành chuỗi, hình thành các sợi fibrin Gần đến tháng cuối, số lượng liên kết collagen nội phân tử theo dạng ngang giảm và trở nên dễ hòa tan.

Năm 1983, Uldberg là người đầu tiên cho rằng PG tác động vào quá trình ly giải collagen ở mô CTC, làm CTC chín muồi và mềm ra

Mối liên hệ giữa cổ tử cung (CTC) và chuyển dạ có thể được giải thích một cách cơ học thông qua sự căng của CTC Sự căng hoặc kích thích của CTC là yếu tố quan trọng kích hoạt cơn co tử cung.

1.2.3 Vai trò c ủ a Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, nồng độ estrogen tăng cao, dẫn đến sự kích thích mạnh mẽ các sợi cơ trơn của tử cung và làm tăng tốc độ lan truyền hoạt động điện, khiến cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co thắt tử cung, đặc biệt là oxytocin Estrogen cũng thúc đẩy sự phát triển của lớp cơ tử cung và hỗ trợ quá trình tổng hợp prostaglandin từ màng rụng và màng ối.

Progesteron có tác dụng ức chế cơn co tử cung Nồng độ progesteron giảmởcuối thờikỳ thai nghén làm tăngtỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [25]

Trong quá trình chuyển dạ, nồng độ oxytocin tăng lên ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ Mặc dù oxytocin không trực tiếp gây ra chuyển dạ, nhưng nó chủ yếu thúc đẩy nhanh chóng quá trình này đang diễn ra.

Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non.

Các phương pháp đình ch ỉ thai nghén cho thai t ừ 13 đế n 20 tu ầ n tu ổ i

1.3.1 Phương pháp ngoạ i khoa 1.3.1.1 Phương pháp nong và gắp đơn thuần

Tiến hành nong rộng cổ tử cung (CTC) bằng kim loại, sau đó sử dụng kẹp để gắp thai và rau, đồng thời nạo lại buồng tử cung (BTC) bằng dụng cụ Phương pháp này chỉ áp dụng cho những thai ở giai đoạn đầu của ba tháng giữa.

Phương pháp này gặp nhiều nhược điểm, bao gồm khó khăn trong việc nong rộng cổ tử cung, gây đau đớn và tiềm ẩn các tai biến như rách cổ tử cung, thủng tử cung, tổn thương các cơ quan lân cận, nhiễm khuẩn và dính buồng tử cung, có thể dẫn đến vô sinh sau này Do đó, phương pháp này hiện nay không còn được sử dụng.

1.3.1.2 Phương pháp nong và gắp có chuẩn bị CTC

Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc để chuẩn bị cổ tử cung (CTC), sau đó tiến hành nong CTC và sử dụng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra Phương pháp này thường áp dụng cho tuổi thai từ 13 đến 18 tuần Để làm mềm và mở rộng CTC, có thể sử dụng thuốc ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo với liều lượng MSP từ 200 đến 400 mcg.

Có thể chuẩn bị cổ tử cung (CTC) bằng cách sử dụng que nong Laminaria và Dilapan, hoặc tác động lên CTC để tăng cường giải phóng prostaglandin (PG), giúp CTC mềm và giãn ra Phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện, ít gây sang chấn và đau đớn Tuy nhiên, nó cũng tiềm ẩn một số tác dụng không mong muốn như khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp, và đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn.

Tai biến của phương pháp có thể gặp là choáng, thủng tử cung, rách CTC, chảy máu, nhiễm khuẩn…

1.3.1.3 Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung cả khối

Mổ lấy thai được chỉ định trong các trường hợp chống chỉ định với đẻ thường, hoặc khi đẻ thường thất bại hoặc có biến chứng Tuy nhiên, việc mổ có thể gặp khó khăn do đoạn dưới tử cung chưa phát triển đầy đủ và cơ tử cung rất dày, dẫn đến việc cần phải rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai Điều này làm tăng nguy cơ chảy máu và vỡ tử cung trong các lần mang thai sau.

Phương pháp cắt tử cung cả khối bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn hoặc bán phần tử cung mà không cần lấy thai ra trước Phương pháp này được áp dụng cho những trường hợp có chống chỉ định với ĐCTN đường dưới và cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, nếu việc giữ lại tử cung không mang lại lợi ích cho sức khỏe của họ.

1.3.2 Phương pháp ĐCTN nộ i khoa- gây s ẩ y thai

Gây sẩy thai là phương pháp kích thích co bóp tử cung nhằm đưa bào thai ra ngoài, thường được thực hiện bằng thuốc Phương pháp này phổ biến nhờ vào khả năng tạo ra cơn co tử cung giống như trong quá trình chuyển dạ.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Oxytocin and misoprostol are the primary medications used for systemic or topical treatment.

1.3.2.1 Gây sẩy thai bằng truyền oxytoxin đường tĩnh mạch

Oxytocin, được tổng hợp vào năm 1953 bởi nhà hóa học Du Vigneaud, đã trở thành một phương pháp quan trọng trong sản phụ khoa Trong giai đoạn ba tháng giữa thai kỳ, cơ tử cung có ít thụ thể oxytocin, đòi hỏi nồng độ và liều lượng cao hơn để gây sẩy thai so với việc kích thích chuyển dạ ở thai đủ tháng Tuy nhiên, tỷ lệ thành công không cao và thời gian thường kéo dài Hiện nay, oxytocin thường được chỉ định trong các trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung và khi không thể sử dụng các thuốc gây sẩy thai khác.

1.3.22 Gây sẩy thai bằng Misoprostol

Các PG đã được công nhận từ những năm 1970 như một chất làm mềm cổ tử cung và kích thích chuyển dạ, đồng thời cũng có liên quan đến nguy cơ sẩy thai Nghiên cứu hiện nay đang tập trung vào việc phát triển các dạng PG mới với ít tác dụng phụ hơn.

❖ Gây s ẩ y thai b ằng MSP đơn thuầ n

Năm 1980, nhiều chất tương tự của PG đã được báo cáo là có hiệu quả cho ĐCTN như sulprostone, gemeprost Tuy nhiên, các thuốc này có nhiều

TDKMM có chi phí cao, không phù hợp cho ĐCTN Kể từ năm 1989, nghiên cứu đầu tiên về hiệu quả của MSP cho ĐCTN ba tháng giữa đã được công bố, mở ra nhiều nghiên cứu trên toàn thế giới nhằm tối ưu hóa phác đồ sử dụng MSP với liều lượng và khoảng cách giữa các liều để đạt hiệu quả và độ an toàn cao nhất Tại Việt Nam, MSP vẫn được khuyến cáo cho việc gây sẩy thai ở tuổi thai từ 13-22 tuần theo hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe thai nghén và được sử dụng tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh do chi phí thấp.

❖ Gây s ẩ y thai b ằ ng cách s ử d ụ ng MFP k ế t h ợ p v ớ i MSP

Năm 1985, Philibert D và các cộng sự đã công bố nghiên cứu cho thấy sự kết hợp với chất đồng vận PG (thường được biết đến là MSP) có khả năng tăng cường hiệu quả gây sẩy thai của MFP.

Năm 1988, Cộng hòa Pháp trở thành quốc gia đầu tiên cấp phép sử dụng MFP kết hợp với một chất đồng vận với PG trong việc xử lý sẩy thai sớm Đối với phá thai ở tháng thứ ba, phương pháp kết hợp MFP và MSP ngày càng được ưa chuộng Vai trò chính của MFP trong quá trình phá thai giai đoạn này là chuẩn bị cổ tử cung và tăng cường độ nhạy của tử cung với tác dụng của các loại thuốc.

Phương pháp phối hợp giữa MFP và MSP trong ĐCTN ba tháng giữa đã cho thấy hiệu quả vượt trội so với việc sử dụng MSP đơn thuần tại Việt Nam Nghiên cứu cho thấy việc áp dụng MFP và MSP cho thai từ 13 đến 22 tuần được quy định trong hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 Hướng dẫn này đã được cập nhật vào năm 2016, trong đó tăng liều lượng MSP và giảm khoảng cách giữa các liều MSP nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

Nghiên cứu đã xác định liều 200 mg MFP cho hiệu quả rất cao từ 92% - 98% và đã trở thành liều thông dụng khi kết hợp với MSP trong ĐCTN.

Misoprostol và Mifepristone

Vào năm 1930, Kurzrok và Lieb (Mỹ) đã phát hiện rằng tinh dịch người có khả năng gây co thắt cơ tử cung Tiếp theo, Goldblatt (Anh, 1933) và Von Euler (Thụy Điển, 1935) đã phân lập được prostaglandin (PG) từ tinh dịch và cho rằng PG được tiết ra từ tuyến tiền liệt, do đó đặt tên là prostaglandin Sau này, người ta nhận ra rằng PG còn được tổng hợp từ nhiều loại tế bào trong cơ thể như tử cung, mống mắt, tuyến ức, tụy và thận, khẳng định rằng PG là hormon tại chỗ, hay còn gọi là hormon của mô.

Prostaglandin được hình thành từ acid arachidonic dưới tác động của 15- hydroxyprostaglandin dehydrogenase

PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh

Hiện nay, đã biết được 09 nhóm PG được đặt tên từ nhóm A đến I phụ thuộc và cấu trúc vòng carbon (trừ hai nhóm phát hiện đầu tiên là A và E) [18]

Prostaglandin được tổng hợp từ acid arachidonic, một acid béo bão hòa 20 carbon, thông qua tác động của phospholipase A2 tại màng tế bào Ở phụ nữ mang thai, quá trình tổng hợp prostaglandin diễn ra tại màng rụng và màng ối.

PG chịu tác dụng của hormon sinh dục.

Chuyển hóa và thải trừ:

Prostaglandin (PG) nội sinh và ngoại sinh đều nhanh chóng bị phân hủy bởi hệ thống mạch máu của phổi, gan và thận Quá trình chuyển hóa chính của PG diễn ra thông qua sự oxy hóa tại vị trí C15, dẫn đến sự hình thành 15-ceto Prostaglandin, một chất không có hoạt tính sinh học.

90% các sản phẩm chuyển hóa của PG thải qua nước tiểu Thời gian bán hủy của PG trong máu là 8 phút [18]

Cũng như các steroid, prostaglandin (PG) là nhóm chất có cấu trúc tương tự nhau nhưng có tác dụng dược lý khác nhau tùy thuộc vào loại, liều lượng, loài và giới Các tác dụng của PG bao gồm: co hoặc giãn cơ theo receptor, thay đổi tổ chức tế bào, ức chế bài tiết dịch dạ dày, điều chỉnh sự tập trung tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, điều hòa thân nhiệt, giảm hormone steroid ở hệ sinh dục, ức chế hormone phân giải lipid và giải phóng chất dẫn truyền thần kinh Đặc biệt, PGF2α gây co bóp tử cung, và việc truyền tĩnh mạch PGF2α và PGE2 cho phụ nữ mang thai có thể làm tăng cơn co tử cung, với tác dụng phụ thuộc vào liều lượng.

Phát hiện từ năm 1973, là chất tổng hợp tương tự PGE1

Tên và công thức hoá học

Tên hoá học của MSP (cytotec) là: 15 deoxy-16 hydroxy-16 methy PGE1 Công thức hoá học: C22H38O5

Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (glmol)

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của misoprostol [77]

Dạng trình bày: viên nén 200 mcg

Biệt dược: Cytotec (Hoa Kỳ), Alsoben (Hàn Quốc), Misoprostol (Việt Nam)

Dược động học của misoprostol

Misoprostol được hấp thu nhanh chóng sau khi uống, với tỷ lệ hấp thu trung bình đạt 88% Sau khi vào cơ thể, thuốc nhanh chóng bị khử ester hoá thành dạng acid tự do, là dạng có hoạt tính chính Nồng độ cao nhất trong huyết tương xuất hiện khoảng 30 phút sau khi uống hoặc 1-2 giờ sau khi đặt âm đạo Thuốc chủ yếu được thải trừ qua thận, với hầu hết lượng thuốc được loại bỏ sau 24 giờ Thời gian bán huỷ của Misoprostol dao động từ 20 đến 40 phút.

Hình 1.3 Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương [51]

Sau khi sử dụng MSP, tác dụng trên cơ TC có thể duy trì trong 4 giờ Để giữ cho tác dụng này liên tục, cần phải tiếp tục sử dụng MSP Nếu sử dụng thuốc theo đường âm đạo, hiệu quả cũng sẽ được đảm bảo.

Nồng độ đỉnh và nồng độ trung bình trong huyết tương của thuốc được ghi nhận là thấp hơn khi sử dụng đường uống, tuy nhiên, tác dụng của thuốc kéo dài hơn.

Tác dụng trong sản khoa

Chín muồi và mở cổ tử cung (CTC) trước khi tiến hành các thủ thuật như nong, nạo, hay soi buồng tử cung (BTC) giúp giảm nguy cơ tổn thương cho cả CTC và BTC Điều này không chỉ làm cho các thủ thuật trở nên dễ dàng hơn mà còn rút ngắn thời gian thực hiện.

MSP là một chất có khả năng gây sẩy thai ở mọi giai đoạn thai kỳ Tỷ lệ thành công của việc sử dụng MSP phụ thuộc vào tuổi thai và phương pháp áp dụng.

- Tác dụng điều trị sảy thai không hoàn toàn: MSP được coi như một cách điều trị hay hỗ trợ điều trị sót rau sau sẩy

MSP có khả năng điều trị thai lưu bằng cách làm chín cổ tử cung (CTC) và kích thích chuyển dạ, hiệu quả này diễn ra ở mọi giai đoạn thai kỳ Đặc biệt, tử cung (TC) phản ứng nhanh hơn với trường hợp thai chết lưu so với thai sống.

- Tác dụng làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ trong trường hợp thai quá ngày sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, ối vỡ non

- Tác dụng phòng và điều trị chảy máu sau đẻ [65, 66, 71]

- Các nguyên nhân sản khoa: bất xứng thai và khung chậu, ngôi thai bất thường, suy thai, rau tiền đạo

- Tiền sử nhạy cảm với PG, rối loạn chức năng gan thận

- Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, Glaucome, Basedow

Gây sốt, rét run, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, táo bón và buồn nôn là những tác dụng phụ có thể xảy ra khi sử dụng thuốc, tuy nhiên, chúng thường nhẹ và tự khỏi Đường sử dụng âm đạo ít gây tác dụng phụ hơn so với đường uống MSP có ít tác động lên hệ tim mạch và hô hấp so với các loại PG khác, do đó, có thể an toàn cho bệnh nhân cao huyết áp và hen suyễn Các tác dụng phụ này thường biến mất sau 3-5 giờ sau khi dùng thuốc.

Liều lượng và cách dùng

Trong lĩnh vực sản phụ khoa, MSP được sử dụng với các mục đích đa dạng và liều lượng khác nhau, dao động từ mức thấp đến cao tùy thuộc vào nhu cầu điều trị cụ thể.

200 - 400 mcg để làm chín muồi CTC, có thể tổng liều 2400 mcg để gây sẩy

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU thai [35, 68]

Liều lượng và khoảng cách sử dụng thuốc MSP rất đa dạng, tùy thuộc vào mục đích điều trị Thuốc có thể được sử dụng qua nhiều đường khác nhau như uống, đặt âm đạo, ngậm dưới lưỡi, ngậm cạnh má và đặt trực tràng.

Năm 1980, Georges Teutsch đã tổng hợp Mifepristone (RU-486), được phát hiện ra cũng là một chất đối kháng thụ thể progesteron [45]

Mifepristone (MFP) có cấu trúc hóa học tương tự progesteron và glucocorticoid, nhưng thiếu nhóm methyl tại vị trí C19 và 2 cacbon ở chuỗi bên tại vị trí C17, đồng thời có nối đôi ở vị trí C9, C10 Là một dẫn xuất của norethindron, MFP có khả năng gắn kết vào thụ thể progesteron mạnh hơn so với norethindron Các chất kháng progestin cũng có cấu trúc hóa học tương tự như MFP.

Tên hoá học: (11 - [4-(Dimethylanimo) Phenyl]-17-Hydroxgyl -17

Công thức hoá học là: C29H35N1O2

Hình 1.4 Cấu trúc hóa học của Mifepristone [47]

Dạng trình bày, tên thương mại

Viên nén, bao thiếc hàm lượng 200 mg

Tên thương mại: mifepriston, mifeprex, mifestad, mifegyne…

MFP là một hormon steroid, tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhận của progesteron và glucocorticoid nên có tác dụng ngăn cản sự hoạt động của

2 chất này Ở phụ nữ với liều ≥ 01 mg/kg, MFP gây kháng tác dụng của progesteron

Progesteron đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành và phát triển thai nghén, đặc biệt liên quan đến cơ tử cung và nội mạc tử cung Sự thiếu hụt hoặc rối loạn trong cơ chế hoạt động của progesteron có thể dẫn đến nguy cơ sẩy thai.

Dược động học của mifepristol

Các nghiên c ứ u v ề phác đồ MFP ph ố i h ợp MSP để ĐCTN giai đoạ n ba tháng gi ữ a

1.5.1 Các nghiên c ứ u trên th ế gi ớ i

Theo nghiên cứu của Webster D (1996) [53], Von Hertzen (2000) [55]và

Nghiên cứu của Lakshmi N (2015) cho thấy liều 200 mg MFP đường uống có tác dụng tương đương với liều 600 mg trong điều trị ĐCTN Hơn nữa, nghiên cứu của Cheng L (1999) đã so sánh các liều 150 mg và 200 mg MFP, cho thấy liều 200 mg là tối ưu nhất khi sử dụng MSP để điều trị ĐCTN.

Ashok và cs (2004) nghiên cứu đánh giá hiệu quả, độ an toàn và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ĐCTN bằng thuốc ở tuổi thai 13 - 21 tuần trên

Trong một nghiên cứu với 1002 phụ nữ, những người này đã sử dụng 200 mg MFP và sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp tục với 400 mcg MSP qua đường uống hoặc đặt âm đạo 3 giờ/lần Kết quả cho thấy có 2 người sẩy thai trước khi sử dụng MSP, trong khi 97,1% phụ nữ đã sẩy thai hoàn toàn sau 5 liều MSP, và tỷ lệ can thiệp ngoại khoa là 8,1%.

Tang O S và cs (2005) nghiên cứu 120 phụ nữ có nguyện vọng ĐCTN vớituổi thai 12 - 20 tuần được chọn ngẫu nhiên để uống 200 mg MFP,sau 36 -

Trong nghiên cứu, việc sử dụng MSP 400 mcg bằng cách ngậm dưới lưỡi hoặc uống được thực hiện trong 48 giờ, lặp lại mỗi 3 giờ với tối đa 5 liều Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công trong việc điều trị (ĐCTN) ở nhóm ngậm dưới lưỡi đạt 91,4%, cao hơn so với 85,0% ở nhóm uống Ngoài ra, triệu chứng sốt xuất hiện nhiều hơn ở nhóm ngậm dưới lưỡi.

TDKMM khác thì tương tự nhau [50]

Nghiên cứu của Goh S E và cộng sự (2006) đã tiến hành hồi cứu trên 386 phụ nữ mang thai trong giai đoạn từ 12 đến 20 tuần Phác đồ điều trị bao gồm việc sử dụng 200 mg MFP qua đường uống, sau đó sau 36 - 48 giờ, đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo là liều 400 mcg được lặp lại mỗi 3 giờ, với tối đa số lần bổ sung.

04 liều trong 24 giờ Nếu chưa sẩy thai, 03 giờ sau liều MSP cuối cùng lại uống

200 mg MFP, sau 12 giờ sử dụng MSP nhưđợt điều trị trước đó Kết quả 97,9

- 99,5% phụ nữ sẩy thai trong vòng 24 đến 36 giờ Có 01 trường hợp không sẩy thai sau 48 giờ và can thiệp ngoại khoa vì sót rau là 5% [35]

Nilas L và cs (2007) nghiên cứu hồi cứu 127 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ

Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa việc uống 200 mg MFP và sử dụng 400 mcg MSP đặt âm đạo sau 01 ngày hoặc 02 ngày cho thấy thời gian đạt được ĐCTN trong nhóm 01 ngày dài hơn (9,8 giờ so với 7,5 giờ, p < 0,01) Tỷ lệ thành công đạt 98% trong vòng 24 giờ ở cả hai nhóm.

Nghiên cứu của Chai J và cộng sự (2009) đã khảo sát 142 phụ nữ mang thai từ 12 đến 20 tuần có nguyện vọng đình chỉ thai nghén (ĐCTN) Các đối tượng được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: một nhóm uống 200 mg MFP và đặt âm đạo 600 mcg MSP đồng thời, nhóm còn lại đặt âm đạo 600 mcg MSP sau 36-38 giờ Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm cách 36-38 giờ đạt 100%, trong khi nhóm đồng thời chỉ đạt 91,5% Thời gian ĐCTN trung bình ở nhóm cách 36-38 giờ ngắn hơn 4,9 giờ so với nhóm đồng thời (10 giờ) Ngoài ra, triệu chứng sốt và rét run cũng xuất hiện nhiều hơn ở nhóm dùng đồng thời.

Nghiên cứu của Shuping Hou và cộng sự (2010) trên 100 phụ nữ mang thai từ 13 đến 16 tuần tuổi cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công của đình chỉ thai nghén giữa hai nhóm sau 24 giờ sử dụng MSP Cụ thể, nhóm uống 200 mg MFP và sau đó đặt âm đạo 600 mcg MSP có tỷ lệ thành công là 94%, trong khi nhóm chỉ sử dụng MSP đạt 100%, với p = 0,241.

Trong nghiên cứu của Tripti Nagariavà cs (2011), 200 trường hợp đẻ non ba tháng giữa được chia thành hai nhóm Nhóm nghiên cứu nhận 200 mg MFP, sau 12 giờ đặt âm đạo 600 mcg MSP, tiếp theo lặp lại 400 mcg mỗi 3 giờ cho đến khi đẻ non xảy ra hoặc tối đa 5 liều Nhóm chứng chỉ sử dụng MSP theo liều thông thường.

Tỷ lệ thành công của cả hai nhóm nghiên cứu đạt 100% Nhóm kết hợp MFP có thời gian ĐCTN sau liều MSP đầu tiên ngắn hơn đáng kể so với nhóm chỉ dùng MSP đơn độc, với thời gian trung bình lần lượt là 6,72 ± 2,26 giờ và 12,93 ± 3,4 giờ (p < 0,001) Các tác dụng không mong muốn (TDKMM) ở cả hai nhóm đều tương tự nhau, bao gồm buồn nôn, sốt và đau bụng.

Mentula và cs (2011) nghiên cứu trên 227 phụ nữ ĐCTN thai từ 13 - 24 tuần, dùng MSP (400 mcg mỗi 03 giờ), 1 hoặc 2 ngày sau khi sử dụng MFP

Thời gian sẩy thai trung bình của nhóm 1 ngày dài hơn nhóm 2 ngày, với 8,5 giờ so với 7,2 giờ (p = 0,038) Tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ ở hai nhóm lần lượt là 95% và 94% Đối với tuổi thai trên 16 tuần ở những phụ nữ chưa sinh bằng đường âm đạo, thời gian tính đến lúc sẩy thai trung bình của nhóm 1 ngày dài hơn khoảng 3 giờ so với nhóm 2 ngày Mặc dù tỷ lệ phải nạo BTC vì sót rau ở nhóm 2 ngày cao hơn nhóm 1 ngày (25,2% so với 36,6%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ chảy máu và nhiễm trùng giữa hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể.

Agarwal N và cs (2014) nghiên cứu trên 40 phụ nữ ĐCTN 13 - 20 tuần

Phác đồ uống 200 mg MFP, sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP, sau đó đặt âm đạo 400 mcg MSP mỗi 03 giờ, tối đa thêm 04 liều (tối đa 2400 mcg)

Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn trong vòng 24 giờ đạt 95%, với thời gian sẩy thai trung bình là 6 giờ Khoảng 10% phụ nữ trải qua cơn đau nhiều cần sử dụng thuốc giảm đau, trong khi triệu chứng sốt xuất hiện ở 25% trường hợp.

Nghiên cứu của Theo Dickinson và cộng sự (2014) đã thực hiện trên 302 phụ nữ mang thai từ 14 đến 24 tuần tuổi Tất cả phụ nữ được cho uống 200 mg MFP và sau 24-48 giờ được đặt âm đạo 800 mcg MSP Sau 3 giờ, họ được chia ngẫu nhiên thành ba nhóm để sử dụng 400 mcg MSP theo ba phương pháp: đường uống (100 người), đặt âm đạo (100 người), và ngậm dưới lưỡi (102 người), lặp lại mỗi 3 giờ Kết quả cho thấy thời gian mang thai kéo dài hơn ở nhóm sử dụng MSP đường uống (9,5 giờ) so với nhóm đặt âm đạo (7,4 giờ) và ngậm dưới lưỡi.

(7,8 giờ) Có 01 trường hợp vỡ tử cung ở nhóm đặt âm đạo là có sẹo mổ cũ ở tử cung và tỷ lệ phải truyền máu là 1,7% [31]

Maninder Kaur và cs (2015) nghiên cứu tiến cứu trên 68 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ 13 đến 20tuần Phác đồ uống 200 mg MFP, sau 48 giờ đặt âm đạo

Liều lượng MSP được khuyến cáo là 400 mcg, sau đó lặp lại với liều 100 – 200 mcg mỗi 4 - 6 giờ tùy thuộc vào tình trạng cổ tử cung và tiền sử phẫu thuật tử cung, với tổng liều không vượt quá 2400 mcg Trong 48 trường hợp đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, có 36 trường hợp sẩy thai hoàn toàn, chiếm 75%, trong khi 12 trường hợp còn lại, tương đương 25%, là sẩy thai không hoàn toàn, trong đó tỷ lệ này là 8,3%.

Trong một nghiên cứu tại Trường Đại học Y Dược, có 07 trường hợp cần can thiệp ngoại khoa đã được ghi nhận, trong đó có những bệnh nhân có sẹo mổ cũ, dẫn đến tình trạng sẩy thai hoàn toàn.

Akkenapally và cs (2016) nghiên cứu trên 100 phụ nữ ĐCTN thai14 đến

20 tuần Những phụ nữ này uống 200 mg MFP, sau 24 giờ đặt âm đạo 600 mcg

MSP được sử dụng với liều 400 mcg mỗi 3 giờ cho đến khi sẩy thai hoặc tối đa 5 liều, đạt tỷ lệ thành công 96% Thời gian điều trị trung bình là 6,19 ± 2,70 giờ, với lượng MSP trung bình là 1046 ± 392,71 mcg.

Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2011) nghiên cứu trên 260 phụ nữ thai 14 -

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Đối tượ ng nghiên c ứ u

Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh án của sản phụ được điều trị tại BVPSTW từ 8/2015 đến tháng 10/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọn đối tượ ng

- Các thai phụ có thuổi thai 13-20 tuần (tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm)

- Thai phụ không mắc các bệnh lý toàn thân

- Hồsơ bệnh án ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ cụ thể: sau 24 giờ uống 200 mg MFP, tiếp theo đặt âm đạo 800 mcg MSP, và sau đó ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP mỗi 3 giờ, tổng cộng 5 liều để đạt hiệu quả điều trị tối ưu.

- Tuổi thai ˂13 tuần hoặc ˃20 tuần

- Tử cung có sẹo mổ, TC dị dạng

- Thai phụ không mắc các bệnh lý toàn thân

- Hồsơ bệnh án ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu.

Địa điể m, th ờ i gian nghiên c ứ u

- Địa điểm: tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Thời gian: từ tháng 01/2019 đến tháng 05/2019.

Phương pháp nghiên cứ u

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu.

C ỡ m ẫ u nghiên c ứ u

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên công thức tính cỡ mẫu là công thức [20]:

Để xác định cỡ mẫu nghiên cứu, ta sử dụng công thức Z pq n = −  n, trong đó chọn Z(1 - /2) = 1,96 với  = 0,05 Tỷ lệ thành công ĐCTN theo phác đồ MFP kết hợp với MSP, dựa trên nghiên cứu của D.F.Abbas, được xác định là p = 0,944 Từ đó, ta tính q = 1 - p = 0,056 Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể nghiên cứu được đặt là d = 0,05 (5%) Áp dụng các giá trị này vào công thức, ta có thể tính toán được cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết.

Tỷ lệ mất mất số liệu dự kiến là 10% nên phải thu thâ ̣p ít nhất là 90 bê ̣nh nhân.

Phương pháp thu thậ p thông tin

2.5.1 K ỹ thu ậ t và công c ụ thu th ậ p thông tin

- Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW

- Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu ( tại Phụ lục)

2.5.2 Bi ế n s ố và các ch ỉ s ố nghiên c ứ u

Phụ nữ tham gia nghiên cứu có những đặc điểm chung như tuổi tác, nghề nghiệp, trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân Họ cũng được khảo sát về lý do thực hiện đình chỉ thai nghén (ĐCTN), tiền sử sinh đẻ, tiền sử ĐCTN trước đó, cũng như tuổi thai tại thời điểm nghiên cứu.

- Tỷ lệ thành công, thất bại

- Sẩy thai hoàn toàn, sẩy thai không hoàn toàn

- Thời gian sẩy thai tính từ lúc dùng MSP

- Thủ thuật lấy thai, lấy rau

- Có/không điều trị bổ sung MSP

- Tổng lượng MSP gây sẩy thai

- Tổng lượng MSP bổ sung gây sổ rau

- TDKMM: sốt, rét run, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, phát ban, đau đầu…

Số liệu được nhập, làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 15.0, được phân tích theo phương pháp thống kê thông thường.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện khi có sự đồng ý của giám đốc Bệnh viện

Thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn, chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.

Nghiên cứu hồi cứu không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Đặc điể m chung c ủ a ph ụ n ữ trong nghiên c ứ u

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học của đối tương Đặc điểm Chỉ số Sốlượng (n) Tỷ lệ (%)

Trình độ học vấn Tiểu học 1 1,1

Tổng số 90 100 Địa dư Thành thị 34 37,78

THCS: trung học cơ sở

THPT: trung học phổ thông

TC, CĐ, ĐH,SĐH: trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học

Tuổi trung bình của đối tượng là 26.67 ± 6.46, trong đó nhỏ tuổi nhất là

16 tuổi, lớn tuổi nhất là 45 tuổi Nhóm tuổi chiếm phần lớn là từ 20-29 tuổi (chiếm tổng cộng 57,78%)

Nhóm nghề nghiệp chủ yếu là nội trợ với tỷ lệ 35,6%, tiếp theo là công chức chiếm 33,3% Nhóm học sinh, sinh viên có 12 trường hợp, tương đương 13,3% Về trình độ học vấn, phần lớn là từ trung cấp, cao đẳng, đại học đến sau đại học, chiếm 48,9%, trong khi trình độ tiểu học chỉ có 1 trường hợp.

Về khu vực sinh sống, nông thôn chiếm đa số (62,22%),còn lại (37,78%) sống ở thành thị

Bảng 3.2 trình bày đặc điểm về tình trạng hôn nhân và tiền sử sản khoa của đối tượng Trong đó, tỷ lệ phụ nữ đã kết hôn và có chồng chiếm 66,67%, với số lượng là 60 người.

Li hôn, góa 4 4,44 Độc thân 26 28,89

Số lần phá thai Chưa lần nào 71 78,89

Số lần sinh Chưa có con 55 61,11

Nhóm phụ nữ đã có chồng chiếm đa số (66,67%), phụ nữ chưa có chồng cũng chiếm tỷ lệ khá cao (28,89%) Có 4 trường hợp ly hôn, góa chồng

Về tiền sử phá thai, tỷ lệ phụ nữchưa phá thai lần nào cao nhất (78,79%), sau đó là phá thai 1 lần (15,56%), có 5 phụ nữ (5,56%) phá thai trên 2 lần

Nhóm phụ nữchưa có con chiếm tỷ lệ cao nhất (61,11%), 37,78% trường hợp có 2 con, có 1 trường hợp có trên 3 con

Biểu đồ 3.1 Lý do đình chỉ thai nghén

Nh ậ n xét: Lý do ĐCTN phần lớn là do thai bất thường (43.33%), tiếp theo là do chưa chồng (27,78%), đủ con (25,56%) và lý do khác (3,33%)

Bảng 3.3 Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Tuổi thai (tuần) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Tuổi thai trung bình được ghi nhận là 15,90 ± 2,152 tuần Trong đó, nhóm tuổi thai từ 13-15 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%, tiếp theo là nhóm tuổi thai từ 16-18 tuần với 36,7%, và nhóm tuổi thai từ 19-20 tuần chiếm 13,3%.

Thai bất thường Chưa chồng Đủ con

Hi ệ u qu ả c ủa phương pháp

Bảng 3.4 Tỷ lệ thành công của phương pháp

Sẩy thai không hoàn toàn 3 3,3

Tỷ lệ thành công của phương pháp đạt 100%, với 96,7% trường hợp sẩy thai hoàn toàn và chỉ 3 trường hợp sẩy thai không hoàn toàn Tất cả các trường hợp đều sổ rau tự nhiên mà không cần can thiệp, trong đó 87,8% sổ rau hoàn toàn và có 11 trường hợp cần bổ sung MSP để hỗ trợ sổ rau.

Bảng 3.5 Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian

Nh ậ n xét: Thời gian sẩy thai trung bình là 6,54 ± 2,97, thời gian sẩy ngắn nhất là 2,5 giờ, dài nhất là 18,83 giờ Có 4 trường hợp sẩy thai sau khi dùng

Tỷ lệ sẩy thai cao nhất xảy ra trong khoảng thời gian 3-6 giờ sau khi sử dụng liều 1 MSP, đạt 53,3% Ngoài ra, 28,9% trường hợp sẩy thai xảy ra khi sử dụng liều 3, trong khi 13,4% bệnh nhân cần phải sử dụng đến liều 4-5 mới gây ra hiện tượng sẩy thai.

Bảng 3.6 Thời gian sẩy trung bình trong các nhóm tuổi mẹ, tiền sử sản khoa Đặc điểm Thời gian sẩy (giờ) Sốlượng (n)

Nhóm phụ nữ 35-39 tuổi có thời gian sẩy ngắn nhất (5,74 ± 1,39 giờ), nhóm phụ nữ trên 40 tuổi có thời gian sẩy dài nhất (8,31 ± 1,47 giờ)

Nghiên cứu cho thấy, trong số các nhóm phụ nữ có tiền sử sản khoa, thời gian sẩy thai ngắn nhất là ở nhóm chưa từng phá thai (6,29 ± 2,64 giờ), trong khi nhóm đã phá thai một lần có thời gian sẩy dài hơn (6,69 ± 4,53 giờ) Đặc biệt, nhóm phụ nữ đã phá thai trên hai lần có thời gian sẩy thai trung bình.

6,43 ± 1,00 giờ Thời gian sẩy thai giảm dần theo số lần sinh của đối tượng: phụ nữ chưa có con 6,59 ± 2,98 giờ, phụ nữ 1-2 con 6,51 ± 3,04 giờ, phụ nữ trên 3 con 5,25 ± 0 giờ.

Bảng 3.7 Thời gian sẩy thai và lượng MSP trung bình gây sẩy thai theo tuổi thai

Tuổi thai (tuần) Lượng MSP(mcg) Thời gian sẩy (giờ) Sốlượng (n)

Nhận xét cho thấy, ở nhóm tuổi thai 13 - 15 tuần, thời gian sẩy thai là thấp nhất với 1334 ± 2,94 giờ và lượng MSP cần thiết để sẩy thai chỉ là 5,67 ± 2,10 mcg Đối với nhóm tuổi thai 16 – 18 tuần và 19 - 20 tuần, lượng MSP cần để gây sẩy không có sự khác biệt đáng kể, lần lượt là 1552 ± 421,4 mcg và 1550 ± 346,4 mcg Thời gian sẩy thai dài nhất được ghi nhận ở nhóm thai 16 – 18 tuần với 7,5 ± 3,74 giờ.

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian

Theo thống kê, 20% trường hợp sổ rau xảy ra đồng thời với sổ thai Trong đó, 42,2% trường hợp sổ rau diễn ra trong khoảng thời gian từ 1 đến 10 phút sau khi sẩy thai, trong khi 21,1% trường hợp sổ rau xảy ra sau 11 đến 30 phút.

Bảng 3.8 Thời gian sổ rau trung bình và lượng MSP bổsung để sổ rau trung bình theo tuổi thai

Tuổi thai (tuần) Thời gian sổ rau (phút) Lượng MSP (mcg)

Thời gian sổ rau nhanh nhất là rau sổ đồng thời với thai (0 phút), chậm nhất là sau sổ thai 210 phút

Lượng MSP bổ sung dao động từ 400 mcg đến 800 mcg, với trung bình là 440±126,4 mcg Đặc biệt, ở nhóm tuổi thai 13 - 15 tuần, thời gian sổ rau trung bình là 27,22 ± 37,69 phút và lượng MSP bổ sung gây sổ rau đạt mức cao nhất là 458±151,2 mcg.

16 -18 tuần sổ rau nhanh nhất (15,30 ± 22,91).

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai

Tuổi thai (tuần) Thời gian nằm viện (ngày) Số lượng (n)

Thời gian nằm viện trung bình là 1,82 ± 0,834 ngày, với thời gian ngắn nhất là 1 ngày và lâu nhất là 2 ngày Đặc biệt, thời gian nằm viện có xu hướng tăng dần theo tuổi thai.

Tác d ụ ng không mong mu ố n

Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn Sốlượng (n) Tỷ lệ (%)

Buồn nôn, nôn 22 24,4 ớn lạnh, rét run 65 72,2 Đau đầu 1 1.1

Thuốc sử dụng để điều trị TDKMM

Các triệu chứng chính của TDKMM bao gồm ớn lạnh và rét run chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,2%, tiếp theo là sốt với 48,9% Ngoài ra, nôn và buồn nôn xuất hiện ở 24,4% trường hợp, trong khi tiêu chảy ghi nhận 11,1% Các triệu chứng khác như mẩn ngứa và phát ban chiếm 2,2%, đau đầu 1,1%, và không có trường hợp nào báo cáo về chóng mặt.

TDKMM cần điều trị là sốt bằng Paracetamol (30 trường hợp) và 1 trường hợp phát ban nhiều ở lòng bàn tay bằng Dimedrol

BÀN LUẬ N

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Theo kết quả bảng 3.1 tuổi trung bình của thai phụ là 26.67 ± 6.46 tuổi kết quả này phù hợp với những nghiên cứu trước đây của: Lê Hoài Chương

(2005) tuổi trung bình là 25,5 ± 5,3 tuổi [7], Hamoda và cs (2005) với tuổi trung bình 25 ± 6,7 tuổi [36] ; Bunxu Inthapatha (2007)với tuổi trung bình 25,8 ± 7,4

[6]; Chai.J và Tang.O S (2008) với tuổi trung bình là 25,1 ± 5,5 [30];Nguyễn Thị Lan Hương (2012) với tuổi trung bình của nghiên cứu là 26,02 ± 6,52 tuổi [13]

Tuy nhiên tuổi trung bình lại cao hơn kết quả nghiên cứu của Mantula và cs

(2011) tuổi ĐCTN trung bình là 23 tuổi [41]

Nhóm phụ nữ trên 40 tuổi chiếm 4,44%, trong đó độ tuổi 45 là phổ biến nhất Đối với độ tuổi từ 20-24 và 25-29, mỗi nhóm chiếm 28,89%, phản ánh độ tuổi sinh đẻ của phụ nữ Việt Nam Đáng chú ý, có 13,3% trường hợp ĐCTN dưới 20 tuổi, trong đó có trường hợp chỉ 16 tuổi, điều này tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho sức khỏe, như chấn thương tâm lý, dính BTC, vô sinh và nhiễm khuẩn Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2012), lứa tuổi ĐCTN từ 13-22 tuần chủ yếu tập trung ở nhóm 20-24 tuổi, chiếm 42,31%, với độ tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 49 Tương tự, nghiên cứu của Atima Bharti và Seema Kumari (2016) cho thấy 44% bệnh nhân có nhu cầu ĐCTN ở độ tuổi thai từ 13-20 tuần.

4.1.2 Đặc điể m v ề ngh ề nghi ệp và trình độ h ọ c v ấ n

Theo nghiên cứu, nhóm học sinh, sinh viên chiếm 13,3%, trong khi nhóm nghề nghiệp chủ yếu là nội trợ với tỷ lệ 35,6%, tiếp theo là công chức với 33,3% So với nghiên cứu của Nguyễn, những tỷ lệ này cho thấy sự phân bố nghề nghiệp trong cộng đồng.

Theo thống kê, nhóm lao động tự do trong độ tuổi từ 13 đến 22 chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,3%, tiếp theo là nhóm học sinh, sinh viên với 30,0%, trong khi nhóm làm nông nghiệp và công nhân có tỷ lệ thấp nhất.

Theo nghiên cứu, tỷ lệ học vấn của đối tượng được khảo sát cho thấy 13,3% có trình độ trung học cơ sở, 36,7% trung học phổ thông, và 48,9% có trình độ từ trung cấp trở lên, trong khi chỉ 1,1% có trình độ tiểu học Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2013), trong đó tỷ lệ học sinh, sinh viên có trình độ trung học phổ thông là 24,00% và nhóm có trình độ từ trung cấp trở lên chiếm 68,33% Tuy nhiên, tỷ lệ học sinh, sinh viên trong nghiên cứu này thấp hơn so với một số nghiên cứu trước đây, chẳng hạn như nghiên cứu của Carbonell (1998) với tỷ lệ 39%.

Theo các nghiên cứu, tỷ lệ phụ nữ có trình độ đại học và sau đại học tham gia vào việc đình chỉ thai nghén (ĐCTN) cao hơn so với những nhóm khác, với các con số cụ thể như 31,17% (2008) và 24,1% - 26,1% (Mantula, 2011) Ngược lại, một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ này thấp hơn, như 24,6% (Bunxu Inthapatha) và 7,8% (Carbonell) Điều này cho thấy nhóm phụ nữ có học thức cao thường có kiến thức và hiểu biết về thai kỳ, từ đó họ có khả năng tiếp cận thông tin, khám thai định kỳ và chẩn đoán trước sinh, giúp phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến sức khỏe thai nhi.

4.1.3 Tình tr ạ ng hôn nhân, ti ề n s ử ĐCTN và tiề n s ử sinh đẻ

Trong nghiên cứu này, theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.2 số phụ nữ chưa có chồng là 28,89%, chiếm phần lớn là phụ nữ đã có chồng 66,67%

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phụ nữ chưa từng kết hôn đạt khoảng 25,8% theo Phan Thành Nam (2006) và 35% theo Nguyễn Thị Nga (2013) Tuy nhiên, con số này thấp hơn so với nghiên cứu của Bunxu Inthapatha (2007), trong đó tỷ lệ phụ nữ chưa kết hôn chiếm tới 61,6%.

Theo nghiên cứu của Mentula và cộng sự (2011), tỷ lệ phụ nữ chưa kết hôn chiếm 68,70%, trong khi Nguyễn Thị Lan Hương (2012) ghi nhận tỷ lệ này là 54,61% Điều này có thể liên quan đến việc trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân có gia đình nhưng có thai dị tật chiếm tỷ lệ cao.

Theo Bảng 3.2, tỷ lệ trường hợp chưa từng ĐCTN chiếm 78,89%, trong khi nhóm có tiền sử ĐCTN 01 lần là 15,56%, và nhóm có tiền sử ĐCTN từ 02 lần trở lên chỉ đạt 5,56% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2012).

According to data from the School of Medicine and Pharmacy at VNU, 66.15% to 70% of cases have not undergone any intervention, while 10.77% to 7.69% have experienced interventions more than twice Kaur et al (2015) reported that 66.66% of cases had not received any intervention, and those with one to two interventions accounted for 31.25%.

Tỷ lệ phụ nữ chưa ĐCTN lần nào cao hơn một số nghiên cứu như: nghiên cứu của Chai J và cs (2008) là 50,7% [30], Nguyễn Thị Như Ngọc và cs

Tỷ lệ ĐCTN do thai bất thường trong nhóm chưa từng ĐCTN lần nào đạt 30,8% vào năm 2008, cho thấy tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác.

Theo bảng 3.2, tỷ lệ trường hợp chưa có con chiếm 61,11%, cao nhất so với các nhóm khác, trong khi nhóm có 01 - 02 con chiếm 37,78%, và nhóm có ≥ 03 con chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc và cộng sự (2011) với tỷ lệ 59,2%, Chai.J & Tang.O.S (2008) ghi nhận 62%, và Nguyễn Thị Lan Hương (2012) cho thấy 63,32% trường hợp chưa có con Ngược lại, nghiên cứu của Hamoda và cộng sự (2005) chỉ ra rằng tỷ lệ này là 41,7%.

(2015) nghiên cứu các trường hợp ĐCTN 13 - 20 tuần thì 41,66% các trường hợp chưa có con nào[68]

Biểu đồ 3.1 cho thấy lý do ĐCTN do thai dị tật chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,33%, tiếp theo là lý do chưa chồng và đủ con với tỷ lệ lần lượt là 27,78% và 25,56% Nghiên cứu của Phan Thanh Hải (2008) chỉ ra rằng tỷ lệ ĐCTN do chưa kết hôn là 47,4%, thai bất thường là 27,92%, và do giới tính là 18,18% Trong khi đó, Nguyễn Thị Lan Hương cho biết lý do phổ biến nhất khiến phụ nữ ĐCTN là chưa có chồng, chiếm 53,84%, trong khi thai bất thường chỉ chiếm 12,31% Sự gia tăng kiến thức về sức khỏe sinh sản và sàng lọc trước sinh đã góp phần làm tăng tỷ lệ phát hiện dị tật bẩm sinh và giảm tỷ lệ thai ngoài ý muốn trước hôn nhân.

Trong nghiên cứu này, theo kết quả tại Bảng 3.3 tuổi thai từ 13-15 tuần chiếm 50 %, thai từ 16-18 tuần chiếm 36,7%, thai từ 19-20 tuần chiếm 13,3 %

Tuổi thai trung bình là 15,90 ± 2,152 tuần Kết quả nghiên cứu tương đương với

Kết quả nghiên cứu của Agarwal và cộng sự (2014) cho thấy tuổi thai trung bình là 15,90 tuần, trong khi Nalini Sharma và cộng sự (2017) ghi nhận tuổi thai là 15,85 ± 1,68 tuần Tuy nhiên, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2012) chỉ ra tuổi thai trung bình cao hơn, đạt 16,25 ± 2,41 tuần, có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm thai nhi từ 13 đến 20 tuần Đặc biệt, theo Nguyễn Thị Lan Hương (2012), trong nghiên cứu từ 13 đến 22 tuần, tỷ lệ thai nhi 13 tuần chỉ chiếm 8,85%, điều này cho thấy sự khác biệt trong kết quả so với một số nghiên cứu khác.

Hamoda và cs (2005) với tuổi thai trung bình là 14,60 [36], Tang O S (2008) với tuổi thai trung bình là 13,70 ± 1,70 [49].

Bàn lu ậ n v ề hi ệ u qu ả c ủa phương pháp

4.2.1 Bàn lu ậ n v ề t ỷ l ệ thành công c ủa phương pháp

Kết quả thành công của phương pháp điều trị trong nghiên cứu cho thấy có sự sẩy thai hoàn toàn hoặc không hoàn toàn Các trường hợp sau khi sẩy thai và sổ rau không cần can thiệp cấp cứu thêm trong toàn bộ quá trình sử dụng thuốc.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công của phác đồ phối hợp MFP với MSP đạt 100% trong vòng 24 giờ sau liều MSP đầu tiên Đáng chú ý, không có trường hợp nào phải sử dụng MFP và tiến hành đợt MSP thứ hai.

Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn, tức là sau khi sẩy thai và sổ rau không cần can thiệp nào vào bào thai, đạt 96.67% Trong số đó, có 3 trường hợp sẩy thai không hoàn toàn, chiếm 3.33%, bao gồm 1 trường hợp ở nhóm 13-15 tuần và 2 trường hợp ở nhóm khác.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp được đề xuất cao hơn so với nghiên cứu của Nalini và cộng sự (2017), đạt 91,4% mặc dù liều lượng và đường dùng thuốc tương tự, nhưng khoảng cách giữa các liều MSP dài hơn (4 giờ) Kết quả này cũng vượt trội so với các tác giả khác như Ashok và cộng sự (2004) với tỷ lệ 97,1%, Lokeland và cộng sự (2010) đạt 91,5%, và Agarwal và cộng sự (2014) với tỷ lệ 95%.

Mặc dù sử dụng cùng phác đồ điều trị và liều lượng thuốc, các tác giả có thể áp dụng cho thai kỳ ở tuổi cao hơn hoặc do phương pháp dùng thuốc qua đường ngậm dưới lưỡi MSP sau khi sử dụng liều đầu tiên qua âm đạo, cho thấy tính hợp lý và hiệu quả Kết quả nghiên cứu này cũng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn.

Theo Thị Lan Hương (2012), tác giả có thể áp dụng liều MSP đầu tiên cho tuổi thai cao hơn với liều lượng thấp hơn, cụ thể là 400 mcg MSP so với 800 mcg MSP.

Akkenapally và cs (2016) cũng áp dụng cùng đường dùng thuốc nhưng liều đặt âm đạo đầu tiên chỉ là 600 mcg MSP thì tỷ lệ thành công thấp hơn là 96% [24]

Theo Bảng 3.5, tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian cho thấy 4,4% trường hợp xảy ra trong 3 giờ đầu sau khi dùng liều MSP đầu tiên, 57,7% trường hợp sẩy thai xảy ra sau 6 giờ, và 86,6% trường hợp sẩy thai xảy ra sau 9 giờ Tỷ lệ cần dùng liều 4-5 cũng được ghi nhận trong các trường hợp sẩy thai.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sẩy thai trong vòng 6 giờ sau khi sử dụng MSP là 13,4%, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây như của Tang O.S (2005) với 58,6% và Agarwal.N (2014) với 57,5% Trong khi đó, tỷ lệ sẩy thai trong 6 giờ đầu sau dùng MSP theo Nguyễn Thị Lan Hương (2012) là 21,85% và Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) là 79,8%, cho thấy sự khác biệt có thể do liều MSP đầu tiên cao hơn Tuy nhiên, tỷ lệ sẩy thai trong 3 giờ theo Chai.J và cộng sự (2008) lại cao hơn với 15,7%.

4.2.2 Bàn lu ậ n v ề th ờ i gian s ẩ y thai 4.2.2.1 Thời gian sẩy thai trung bình

Theo Bảng 3.5, thời gian sẩy thai trung bình là 6,54 ± 2,97 giờ, với thời gian ngắn nhất là 2,5 giờ, xảy ra sau khi sử dụng liều MSP đặt âm đạo Thời gian sẩy thai dài nhất ở cả hai nhóm nghiên cứu là 18,83 giờ, khi bệnh nhân đã dùng hết 05 liều MSP (01 liều đặt âm đạo và 04 liều ngậm dưới lưỡi) Thời gian sẩy thai trung bình trong nghiên cứu tương đương với nghiên cứu của Namrata Sirmor (2005) là 6,72 ± 2,26 giờ và của Akkenapally và cộng sự (2016) là 6,19 ± 2,70 giờ Kết quả cho thấy thời gian trung bình gây sẩy thai thấp hơn so với nghiên cứu của Nilas L và cộng sự (2007) là 9,8 giờ.

Nghiên cứu của Mentula và cộng sự (2011) cho thấy thời gian sẩy thai trung bình là 8,5 giờ, trong khi nghiên cứu năm 2012 ghi nhận thời gian này là 8,32 giờ Sự khác biệt có thể do tuổi thai cao hơn hoặc liều MSP đầu tiên thấp hơn (400 mcg so với 800 mcg) Nalini và cộng sự (2017) báo cáo thời gian sẩy thai trung bình là 8,25±2,41 giờ, với sự khác biệt trong phương pháp sử dụng liều đầu tiên (đường âm đạo so với ngậm dưới lưỡi trong nghiên cứu của Nalini).

4.2.2.2 Mối liên quan tuổi thai và thời gian sẩy thai

Theo Bảng 3.6, thời gian sẩy thai trung bình ở tuổi thai 16-18 tuần và 19-20 tuần cao hơn rõ rệt so với nhóm tuổi thai 13-15 tuần, với thời gian lần lượt là 7,5 ± 3,74 giờ và 7,19 ± 2,61 giờ so với 5,67 ± 2,1 giờ Nghiên cứu của Nilas L và cộng sự (2007) cũng cho thấy thời gian ĐCTN kéo dài hơn ở phụ nữ mang thai 17-22 tuần (10,2 giờ) so với phụ nữ có tuổi thai thấp (6,8 giờ) Tương tự, Rao Y (2015) ghi nhận thời gian ĐCTN ở tuổi thai < 16 tuần là 8,5 ± 1,8 giờ, trong khi ở tuổi thai ≥ 16 tuần là 10,52 ± 2,87 giờ Điều này có thể được giải thích bởi sự cân bằng nội tiết trong giai đoạn 3 tháng giữa, khiến tế bào cơ tử cung ít nhạy cảm với các yếu tố kích thích gây sẩy thai, trong khi chiều dài cổ tử cung tăng dần theo tuổi thai đến 20-25 tuần, làm khó khăn cho sự giãn nở và mở cổ tử cung.

4.2.2.3 Mối liên quan giữa tiền sửsinh đẻ và thời gian sẩy thai

Thời gian sẩy thai giảm dần theo số lần sinh của phụ nữ, cụ thể là phụ nữ chưa có con có thời gian sẩy thai trung bình là 6,59 ± 2,98 giờ, trong khi phụ nữ đã sinh 1-2 con là 6,51 ± 3,04 giờ và phụ nữ trên 3 con chỉ còn 5,25 ± 0 giờ Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Goh.S.E và cộng sự (2006) cho thấy thời gian sẩy thai ở phụ nữ chưa sinh là 7,6 giờ so với 6,0 giờ ở phụ nữ đã sinh Tương tự, Rao.Y và cộng sự (2015) cũng ghi nhận phụ nữ chưa sinh có thời gian sẩy thai dài hơn (10,6 ± 2,8 giờ) so với nhóm đã sinh (9,3 ± 2,6 giờ) Điều này có thể giải thích bởi vì cổ tử cung của phụ nữ đã sinh thường mềm và lỏng lẻo hơn do đã trải qua quá trình giãn nở trong các lần sinh trước, trong khi cổ tử cung của phụ nữ chưa sinh vẫn còn chặt chẽ hơn.

4.2.3 Lượ ng MSP c ầ n thi ế t cho s ẩ y thai 4.2.3.1 Lượng MSP trung bình cần thiết cho sẩy thai

Theo Bảng 3.7, liều MSP thấp nhất gây sẩy thai là 800 mcg, trong khi liều cao nhất là 2400 mcg, khi kết hợp với 04 liều ngậm dưới lưỡi Lượng MSP trung bình cần thiết cho sẩy thai là 1436 ± 352,2 mcg, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nalini Sharma và cộng sự.

(2017) lượng MSP trung bình cần cho sẩy thai là 1405,714 ± 280,69 mcg [73]

Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cao hơn so với các tác giả khác như: Tripti Nagariavà cs (2005) lượng MSP trung bình cần thiết để sẩy thai là 1186 ±

291,64 mcg [24]; Akkenapally và cs (2016) lượng MSP trung bình là 1046 ± 392,71 mcg [24], do liều MSP liều 1 cao hơn 800 mcg so với 400-600 mcg

Liều MSP cũng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn ThịLan Hương (2012) lượng

Lượng MSP trung bình được ghi nhận là 1240 ± 386 mcg, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc và cộng sự (2016) chỉ ra rằng lượng MSP trung bình là 1200 mcg, do các tác giả sử dụng liều MSP chỉ bằng một nửa Kết quả nghiên cứu cho thấy lượng MSP cần thiết để gây sẩy thai nhỏ hơn so với nghiên cứu của Louie K.S và cộng sự (2016), trong đó lượng MSP trung bình cần thiết để gây sẩy thai lên tới 1600 mcg.

4.2.3.2 Lượng MSP trung bình cần thiết cho sẩy thai theo tuổi thai

Theo Bảng 3.7 lượng MSP trung bình cần thiết gây sẩy thai với tuổi thai

Trong nghiên cứu, lượng MSP cần thiết để sẩy thai ở tuổi thai 16-20 tuần (1552 ± 421,4 mcg và 1550 ± 346,4 mcg) không có sự khác biệt đáng kể, nhưng lại cao hơn nhiều so với tuổi thai 13-15 tuần (1334 ± 294 mcg) Điều này cho thấy rằng giai đoạn từ 16 đến 20 tuần là thời điểm cần lượng MSP cao nhất, phù hợp với giai đoạn hòa bình giữa mẹ và thai trong quá trình thai nghén.

Tiêu đề	Nhận Xét Kết Quả Đình Chỉ Thai Nghén Của Phác Đồ Mifepriston Phối Hợp Misoprostol Từ Tuần 13 Đến Tuần 20 Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
Tác giả	Khổng Thị Hoa
Người hướng dẫn	PGS.TS. Vũ Văn Du, ThS.BS. Nông Minh Hoàng
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	61
Dung lượng	744,88 KB