TỔ NG QUAN
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ
1.2.1 Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ
Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng (NMC) nhằm ức chế dẫn truyền thần kinh từ các rễ thần kinh cảm giác đến tủy sống Tuy nhiên, do khoang NMC cũng chứa các rễ thần kinh vận động, nên việc tiêm thuốc có thể ảnh hưởng đến khả năng vận động tùy thuộc vào loại và nồng độ thuốc được sử dụng.
Trong gây tê NMC có một lượng nhỏ thuốc tê đi qua màng cứng vào khoang dưới nhện tác dụng lên tủy sống [1]
Kỹ thuật GTNMC trong sản khoa được giới thiệu lần đầu vào năm 1909 bởi Stockel, khi ông sử dụng Procaine cho quá trình sinh đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80% Tuy nhiên, phải đến năm 1931, Achille Mario Digliotti từ Italia mới phát triển kỹ thuật GTNMC phân đoạn vùng thắt lưng.
Vào năm 1949, Martinos Curbello đã giới thiệu phương pháp thắt lưng liên tục GTNMC bằng cách đưa catheter vào khoang NMC qua kim dẫn, cho phép thời gian gây tê trở nên không hạn chế.
Vào năm 1954, Hingston đã sử dụng catheter qua kim Tuohy để đưa vào khoang NMC, nhằm kéo dài thời gian giảm đau Các nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa trong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC đã góp phần vào việc phổ biến kỹ thuật này từ những năm 1960 tại Canada, Úc và Hoa Kỳ.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Gây tê ngoài màng cứng hiện đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới, với tỷ lệ sử dụng lên đến 60% đến 80% trong các ca sinh đẻ tại Vương Quốc Anh và Cộng hòa Pháp.
Tại Việt Nam, bệnh viện Hùng Vương đã tiên phong thực hiện phương pháp giảm đau trong quá trình sinh nở bằng GTNMC từ năm 1988 Kể từ đó, phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế khác, bao gồm bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Giải phẫu và sinh lý khoang ngoàimàng cứng
Hình 1.1: Khoang ngoài màng cứng
- Tủy sống có 3 màng bao bọc:
Màng nuôi bọc sát tủy sống
Màng nhện bám chặt vào màng cứng bên ngoài, do đó, nếu màng cứng bị thủng, màng nhện cũng sẽ bị ảnh hưởng Giữa màng nhện và màng nuôi có chứa dịch não tủy.
Màng cứng là lớp ngoài cùng và dày nhất trong ba lớp màng bảo vệ hệ thần kinh Tại lỗ chẩm, màng cứng gắn chặt vào xương, điều này khiến khoang NMC tủy sống không thông với khoang NMC của não.
Để vào khoang NMC, các cấu trúc phải đi qua nhiều lớp, bắt đầu từ da, tiếp theo là tổ chức dưới da, sau đó là dây chằng sau gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, và cuối cùng là khoang NMC.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớn nhất là da rồi đến dây chằng vàng
Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng, kéo dài từ lỗ chẩm đến xương cùng Trong khi màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 2, khoang NMC lại tận cùng ở khe xương cùng.
Trên thiết đồ cắt ngang, khoang NMC có đặc điểm hẹp ở phía trước và rộng hơn ở phía sau cùng hai bên Đặc biệt, ở các đốt sống cổ, bề dày của khoang này chỉ khoảng 1 mm, trong khi đó, tại vùng thắt lưng, bề rộng đạt mức tối đa từ 4 đến 8 mm.
- Thể tích khoang NMC khoảng 115 – 275 ml
- Trong khoang NMC có chứa:
Các tổ chức liên kết lỏng lẻo
Động mạch, tĩnh mạch nhỏ
Rễ thần kinh tủy sống
- Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống tránh khỏi chấn động, sức ép
- Khoang NMC có áp lực âm
- Những chất tiêm vào khoang NMC có một lượng nhỏ theo đường bạch mạch và rễ thần kinh để vào khoang dưới nhện nhưng ít gây tai biến [1]
Các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng
Dược lý và cơ chế tác dụng
Bupivacain là một loại thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, nổi bật với thời gian tác dụng kéo dài Thuốc hoạt động bằng cách phong bế sự dẫn truyền xung thần kinh, giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion Na+, từ đó mang lại hiệu quả gây tê hiệu quả và có thể hồi phục.
- Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain
Thời gian tác dụng của bupivacain không có sự khác biệt đáng kể giữa chế phẩm có chứa và không chứa epinephrin Bupivacain được sử dụng rộng rãi trong các phương pháp gây tê vùng, bao gồm gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Tốc độ hấp thu của bupivacain bị ảnh hưởng bởi tổng liều, nồng độ thuốc, phương pháp gây tê, sự phân bố mạch tại vị trí tiêm và sự hiện diện của epinephrin trong dung dịch tiêm Sử dụng epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) có tác dụng làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ.
- Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với thời gian bán thải là 1,5
- 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích lũy chậm
- Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 -
Bupivacain, một loại thuốc gây tê, có thời gian tác dụng kéo dài khoảng 45 phút và nồng độ cao nhất được ghi nhận ở các cơ quan có lưu lượng máu lớn như não, cơ tim, phổi, thận và gan Thuốc này có khả năng gắn kết mạnh mẽ với protein huyết tương, lên tới 95% Bupivacain chủ yếu được chuyển hóa tại gan, tạo ra 2, 6-pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic, trong khi chỉ khoảng 5% bupivacain được thải ra ngoài qua nước tiểu dưới dạng không đổi.
Tác dụng không mong muốn :
- Hiếm gặp các phản ứng dị ứng.
- Tụthuyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống.
- Tuần hoàn: suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều
- Thần kinh trung ương: mất ý thức và co giật do quá liều
- Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm.
- Ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra khi sử dụng quá liều thuốc tê hay tiêm nhầm thuốc tê trực tiếp vào mạch máu.
+ Triệu chứng ngộ độc thần kinh: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nặng có thể co giật, hôn mê
+ Triệu chứng ngộ độc tim mạch: chậm nhịp tim, loạn nhịp thất, ngừng tim
- Gây tê tủy sống gây tụt huyết háp nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng do phong bế hệ giao cảm [2]
Dược lý và cơ chế tác dụng opyri ght
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh họ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin
- Fentanyl liều cao hầu như không ảnh hưởng đến chức năng tim và làm giảm biến chứng nội tiết do stress
- Fentanyl giảm đau nhanh tối đakhoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ
- Giống như các dạng opioid khác, fentanyl gây ức chế hô hấp, có thể làm co cứng cơ, và chậm nhịp tim
- Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương, chuyển hóa ở gan thành chất mất hoạt tính, khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu
Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa.
Tác dụng không mong muốn
- Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, dị ứng
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng
- Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua.
- Hô hấp: ho, thở châm, suy hô hấp, co thắt thanh quản.
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Sản phụ đã được thực hiện gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ
Giảm đau được thực hiện ởgiai đoạn Ib (CTC mở 3 cm)
Trước khi làm giảm đau đã được theo dõi monitor sản khoa không có biểu hiện thai suy
Các hồ sơ sản phụ không thuộc nhóm tiêu chuẩn lựa chọn ở trên.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Có 50 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 3/2019
Lựa chọn sản phụ vào các nhóm nghiên cứu theo danh sách các sản phụ đã được làm giảm đau trong đẻ tại khoa đẻ
Tìm hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ
Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu được lập sẵn (phụ lục)
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, phương sai
- Kết quảcó ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p< 0,05)
2.2.7.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
* Tuổi sản phụ: tính theo năm
* Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm: cán bộ viên chức, nhân viên văn phòng, công nhân – nông dân, khác
* Địa chỉ: chia làm 2 nhóm: thành thị và nông thôn
* Tuổi thai: tính theo tuần
Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS tại các thời điểm quan trọng: trước khi giảm đau khi cổ tử cung mở 3 cm, sau khi giảm đau 30 phút, khi cổ tử cung mở hoàn toàn và khi thai nhi được sổ.
- Là thang điểm được đánh giá dựa trên một thước dài 10 cm
-Một mặt có hình biểu tượng khuôn mặt thể hiện mức độ đau từ không đau đến đau khủng khiếp nhất
-Một mặt chia số từ 0 – 10
-Bệnh nhân sẽ nhìn vào hình biểu tượng để dịch chuyển thanh trượt trên thước tương ứng với mức độ đau mình cảm nhận
Hình: Thang điểm hình đồng dạng VAS
Hình 2.1: Thang điểm đau VAS
- Hình tượng thứ1 A (tương ứng từ0 đến ≤ 1) : không đau
2 B 1 đến ≤ 3 : đau nhẹ opyri ght
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates:
+ Tốt : điểm đau từ0 đến < 2,5 điểm
+ Trung bình: từ 4,0 đến < 7,5 điểm
Cơn co tử cung là yếu tố quan trọng trong quá trình sinh nở, với tần số và cường độ cơn co được ghi nhận tại các thời điểm khác nhau: trước khi giảm đau khi cổ tử cung mở 3 cm, sau 30 phút khi đã giảm đau, và khi cổ tử cung mở hoàn toàn Việc theo dõi các chỉ số này giúp đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau và sự tiến triển của quá trình sinh.
- Tần sốcơn co TC: tính bằng sốcơn co trong 10 phút.
- Cường độcơn co TC: tính theo mmHg
* Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib: tính bằng phút
* Thời gian chuyển dạ giai đoạn II: tính bằng phút
* Truyền oxytocin: chia 2 nhóm: có truyền – không truyền
* Cách thức đẻ: chia 3 nhóm: đẻthường, đẻ thủ thuật, mổđẻ
* Chỉđịnh đẻ thủ thuật: chia 2 nhóm: thai suy và mẹ rặn yếu
* Chỉ định mổ đẻ: chia 3 nhóm: thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến triển
* Thay đổi về mạch, huyết áp: trước, sau GTNMC 5 phút, 15 phút, 30 phút, khi CTC mở hết và rặn đẻ
* Tác dụng phụ của GTNMC: chia làm các nhóm : tụt huyết áp, buồn nôn – nôn, đau đầu, rét run, bí đái, khác.
* Mức độ phong bế vận động theo Bromage [46]
Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận dộng theo tiêu chuẩn Bromage
Tiêu chuẩn Bromage Mức độ phong bế vận động
Cử động tự do hai chân Độ 0
Gập được gối, bàn chân còn vận động Độ I Không gập được gối, bàn chân còn vận động Độ II
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
* Cân nặng trẻ sơ sinh: tính theo gam
* Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau sinh
Bảng 2.2: Chỉ số Apgar (chuẩn Quốc gia năm 2007)
Các chỉ số 0 (điểm) 1 (điểm) 2 (điểm)
Nhịp tim 0 hoặc rời rạc 100 lần/1phút
Nhịp thở 0 hoặc ngáp Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to
Màu sắc da Trắng nhợt hoặc tím toàn thân Tím từng phần Hồng hào
Trươnglực cơ Cơ nhẽo Tứ chi hơi co Tứ chi co tốt
Không có Chậm Đáp ứng tốt
< 4 : ngạt rất nặng (ngạt trắng)
- < 3 : ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực
- 4 - 7 : ngạt, cần được hồi sức tốt
- > 7 : tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức
2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đảm bảo tính trung thực trong việc thu thập và xử lý số liệu, mang lại kết quả đáng tin cậy Những kết quả này sẽ là tài liệu tham khảo hữu ích cho các bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ sản khoa trong lĩnh vực sản khoa.
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai ( n= n 1 = 50) Đối tƣợng Trung bình Độ lệch chuẩn
- Tuổi trung bình của sản phụ là 26,96 + 4,49 tuổi Tuổi sản phụ nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 35 tuổi
- Tuổi thai trung bình là 39,7 + 0,90 tuần Tuổi thai nhỏ nhất là 38 tuần và tuổi thai lớn nhất là 41 tuần
3.1.2 Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so
Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so
- Tỉ lệ sản phụđẻcon so là 76% cao hơn nhiều so với tỉ lệ sản phụđẻ con rạ là 24%
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của sản phụ (nP)
Tỷ lệ sản phụ là nhân viên văn phòng chiếm tới 44%, trong khi đó, các nghề nghiệp khác đứng thứ hai với 28% Cán bộ viên chức và công nhân – nông dân lần lượt chiếm 18% và 10%.
Biểu đồ 3.2: Phân bố vềđịa dƣ của sản phụ (nP)
Nhân viên văn phòng Công nhân - Nông dân Khác
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Tỉ lệ số sản phụ sinh sống ở thành thị là 54% cao hơn so với sản phụ sinh sống ở nông thôn là 46%.
HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ
Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau (nP)
Trung bình 3,1 Độ lệch chuẩn 0,30
- Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau trung bình là 3,1 + 0,30 cm
3.2.2 Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ
Biểu đồ 3.3: Mức độđau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS) (nP)
- Điểm đau trung bình của sản phụtrước khi làm giảm đau là 6,5 + 0,93
- Điểm đau trung bình sau GTNMC 30 phút là 1,56 + 0,64 Có sự giảm điểm đau rõ rệt giữa mức độ đau trước khi GTNMC và sau khi GTNMC
Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút Sau khi CTC mở hết và rặn đẻ
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Khi CTC mở hoàn toàn, mức độ đau của sản phụ trong quá trình rặn đẻ ghi nhận là 4,24 ± 1,10 Mặc dù mức độ đau này có tăng lên so với thời điểm 30 phút sau khi giảm đau, nhưng vẫn thấp hơn đáng kể so với mức độ đau trước khi thực hiện biện pháp giảm đau.
Bảng 3.4: Phân bốđiểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm (nP) Điểm đau (VAS) Trước giảm đau Sau giảm đau
30 phút CTC mở hết và rặn đẻ
Không đau [0-1 điểm] 0 0 24 48 0 0 Đau ít (1-3 điểm] 0 0 26 52 13 26 Đau vừa [4-6 điểm] 25 50 0 0 36 72 Đau nhiều (6-8 điểm] 24 48 0 0 1 2 Đau khủng khiếp (8-10] điểm] 1 2 0 0 0 0
Trước khi giảm đau, khi cổ tử cung mở từ 3-4cm, không có sản phụ nào không cảm thấy đau hoặc chỉ đau nhẹ (0-3 điểm) Mức độ đau chủ yếu của các sản phụ là đau vừa (4-6 điểm) và đau nhiều (6-8 điểm), với tỷ lệ lần lượt là 50% và 48%.
Mức độđau khủng khiếp (8-10 điểm] chiếm tỉ lệ 2%
- Tại thời điểm sau khi giảm đau 30 phút, 100% sản phụ chỉcòn đau ít (1-3 điểm] hoặc không đau [0-1 điểm] với tỉ lệ lần lượt là 52% và 48%
Khi cổ tử cung mở hoàn toàn, mức độ đau của sản phụ thường tăng lên, so với thời điểm 30 phút sau khi được giảm đau, chỉ có 26% sản phụ cảm thấy đau ít hơn.
Trong một nghiên cứu, 26% sản phụ báo cáo mức độ đau nhẹ (1-3 điểm), 72% cảm thấy đau vừa (4-6 điểm), và chỉ 2% gặp phải đau nhiều (6-8 điểm) Đặc biệt, không có sản phụ nào phải trải qua mức độ đau khủng khiếp So với giai đoạn trước khi áp dụng biện pháp giảm đau, sự phân bố mức độ đau đã giảm đáng kể.
3.2.3 Tần sốcơn co tử cung opyri ght
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Biểu đồ 3.4: Tần sốcơn co TC tại các thời điểm (nP)
- Tần số cơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 2,7 + 0,54 cơn co/10 phút
- Tần số cơn co TC trung bình sau khi giảm đau 30 phút là 2,86 + 0, 6 cơn co/10 phút
- Tần sốcơn co TC khi CTC mở hết và rặn đẻ là 4,28 + 0,45 cơn co/10 phút
Biểu đồ 3.5: Cường độcơn co TC tại các thời điểm (nP)
- Cường độcơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 64,16 + 13,26 mmHg
Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút Sau khi CTC mở hết và rặn đẻ
Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút sau khi CTC mở hết và rặn đẻ
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Cường độ cơn co khi CTC mở hết và rặn đẻ là 96,9 + 11,24 mmHg tăng lên nhiều so với hai giai đoạn đầu
Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin (nP)
- Tỷ lệ truyền oxytocin là 46% ít hơn tỉ lệ không truyền oxytocin là 54%
Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytoxin (n#)
Thời điểm Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút Sau khi CTC mở hết và rặn đẻ
Tần số(cơn co/10 phút) ( ̅± SD)
Trước khi giảm đau, tần số cơn co tử cung (TC) là 2,81 ± 0,48 cơn co/10 phút Sau 30 phút giảm đau, tần số này tăng nhẹ lên 2,93 ± 0,47 cơn co/10 phút Khi cổ tử cung (CTC) mở hết và bắt đầu rặn đẻ, tần số cơn co tăng đáng kể lên 4,22 ± 0,42 cơn co/10 phút.
Cường độ cơn co tử cung (TC) trước khi giảm đau là 64,44 ± 12,08 mmHg, giảm nhẹ xuống còn 63,33 ± 10,26 mmHg sau 30 phút giảm đau Tuy nhiên, cường độ này tăng lên đáng kể, đạt 98,70 ± 9,26 mmHg khi cổ tử cung mở hoàn toàn và trong quá trình rặn đẻ.
3.2.6 Thời gian chuyển dạgiai đoạn Ib và giai đoạn II
Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạgiai đoạn Ib và giai đoạn II (nP) Đặc điểm Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn
Giai đoạn II 49,74 27,00 opyri ght
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib ở nhóm 1 là 277,70 + 63,96 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút
- Thời gian chuyển dạ trung bình của giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 15 phút và thời gian chuyển dạ dài nhất là 120 phút
Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ (nP)
Cách thức đẻ N % Đẻthường 49 98 Đẻ thủ thuật 1 2 Đẻ mổ 0 0
- Tỷ lệ đẻ thường là 98%, chỉ có một trường hợp đẻ thủ thuật dùng forceps (chiếm 2%) do mẹ rặn yếu, không có trường hợp nào chuyển mổ lấy thai
3.2.8 Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng
Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của GTNMC (nP)
Buồn nôn, nôn 1 2 Đau đầu 0 0
- Tỉ lệ tác dụng phụ là 2% trong đó là một trường hợp sản phụ xuất hiện nôn,
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
3.2.9 Thay đổi về mạch và huyết áp
Bảng 3.10: Thay đổi về mạch (lần/phút) và huyết áp (mmHg) (nP)
- So với thời điểm trước khi GTNMC trị số mạch và huyết áp của sản phụ thay đổi không đáng kể (t-test, p>0,05)
3.2.10 Mức độ phong bế vận động theo Bromage
Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động (nP)
Mức độ phong bế vận động N % Độ 0 50 100 Độ 1 0 0 Độ 2 0 0 Độ 3 0 0
- 100% các sản phụ được GTNMC không bị phong bế vận động.
TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH
Bảng 3.12: Cân nặng của trẻsơ sinh (nP)
Trung bình (gam) 3230 Độ lệch chuẩn 305,89 opyri ght
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
- Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh là 3230 + 305,89 gam Trẻ sơ sinh có cân nặng nhẹ nhất là 2900 gam và trẻ có cân nặng lớn nhất là 4200 gam.
3.3.2 Chỉ số Apgar của trẻsơ sinh
Bảng 3.13: Chỉ số Apgar của trẻsơ sinh (nP)
Chỉ số Apgar 1 phút 5 phút
- Không có trường hợp nào chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh < 7 điểm ở cả hai thời điểm 1 phút và 5 phút.
BÀN LU Ậ N
Đặc điểm đối tƣợ ng nghiên c ứ u
4.1.1 Tuổi sản phụ Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,96 + 4,49 tuổi thấp hơn một số nghiên cứu khác như của Vũ Thị Hồng Chính là 28,02 + 4,48, Nguyễn Văn Chinh là 28,21 + 0,69 tuổi, Trần Thị Thúy là 27,14 + 4,28 tuổi [4, 5, 11] Sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau về địa điểm, thời gian tiến hành nghiên cứu
Theo nghiên cứu, 86% sản phụ trong độ tuổi từ 18 đến 30 có sức khỏe ổn định và khả năng sinh sản tốt, giúp giảm thiểu ảnh hưởng của tuổi tác đến hiệu quả của thuốc gây tê Ngược lại, sản phụ lớn tuổi thường gặp phải những thay đổi về giải phẫu cột sống và tổ chức xơ, dẫn đến việc hẹp các lỗ liên hợp và thay đổi tính thấm của thuốc tê, từ đó ảnh hưởng đến liều lượng thuốc cần sử dụng trong quá trình chuyển dạ.
Khung chậu giãn nở kém ở sản phụ lớn tuổi cùng với sự xóa mở cổ tử cung không đạt yêu cầu có thể làm tăng nguy cơ đẻ khó so với sản phụ trẻ tuổi.
Theo nghiên cứu, tuổi thai trung bình là 39,7 ± 0,91 tuần, với 100% thai đủ tháng (từ 38 - 42 tuần) Điều này giúp giảm thiểu các yếu tố ảnh hưởng của thai non tháng và thai già tháng đối với điểm Apgar của trẻ sơ sinh, khi đánh giá tác động của GTNMC lên thai nhi.
4.1.3 Nghề nghiệp của sản phụ
Theo biểu đồ 3.1, có sự phân bốkhông đều về nghề nghiệp giữa các sản phụ
Tỷ lệ sản phụ là cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng chiếm 62%, trong khi đó, sản phụ là công nhân và nông dân chỉ chiếm 10% Các nghề nghiệp khác chiếm 28% trong tổng số sản phụ.
Sự khác biệt giữa nhóm sản phụ cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng với nhóm sản phụ là công nhân và nông dân có thể xuất phát từ điều kiện kinh tế tốt hơn của nhóm đầu tiên.
Nghiên cứu cho thấy những người làm công việc trí óc và ít vận động thường có khả năng chịu đau kém hơn so với lao động phổ thông.
Vì vậy số sản phụ là cán bộ công nhân viên chức và nhân viên văn phòng tìm đến biện pháp giảm đau trong đẻ chiếm tỉ lệđa số
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Tỉ lệ sản phụ ở thành thị đạt 54% trong khi ở nông thôn là 46% Dù mức sống ở nông thôn thường thấp hơn, nhưng tỉ lệ sản phụ sử dụng biện pháp giảm đau không có sự chênh lệch lớn giữa hai khu vực Điều này cho thấy nhu cầu giảm đau của sản phụ và mức độ phổ biến của phương pháp giảm đau bằng GTNMC là rất cao, mặc dù chi phí cho phương pháp này vẫn còn tương đối cao.
Hi ệ u qu ả c ủa phương pháp gây tê ngoài màng c ứ ng lên cu ộ c chuy ể n d ạ
Trước khi thực hiện giảm đau, điểm đau trung bình của sản phụ khi cổ tử cung mở 3-4 cm là 6,5 ± 0,93 Sau 30 phút tiến hành giảm đau, điểm đau trung bình giảm xuống còn 1,56 ± 0,64 Điều này cho thấy sự giảm đau rõ rệt giữa thời điểm trước và sau khi thực hiện giảm đau.
Khi cổ tử cung (CTC) mở hết và sản phụ bắt đầu rặn đẻ, mức độ đau tăng lên 4,24 ± 1,10, đây là giai đoạn đau nhất trong quá trình chuyển dạ Tuy nhiên, nhờ vào việc giảm đau bằng phương pháp GTNMC, điểm đau trong giai đoạn này vẫn thấp hơn đáng kể so với trước khi áp dụng biện pháp giảm đau Điều này cho thấy rằng giảm đau trong quá trình sinh nở bằng GTNMC có hiệu quả tốt trong giai đoạn đầu của chuyển dạ và tác dụng giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai.
Theo bảng 3.4, trước khi áp dụng GTNMC, 100% sản phụ trải qua các mức độ đau từ vừa đến khủng khiếp với tỷ lệ tương ứng là 50%, 48% và 2% Tuy nhiên, sau 30 phút áp dụng GTNMC, không còn sản phụ nào đau ở các mức độ này, 100% sản phụ không đau hoặc chỉ đau ít (0 - 3 điểm) Điều này cho thấy hiệu quả giảm đau của phương pháp đạt 100% ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ Kết quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác, như Trần Thị Hoàn Mỹ với 91,4%, Vũ Thị Hồng Chính đạt 100%, và Đỗ Văn Lợi là 96%.
Tại thời điểm CTC mở hết và sổ thai, 98% sản phụ chỉ trải qua mức độ đau nhẹ (1-3 điểm) và đau vừa (4-6 điểm), với tỷ lệ tương ứng là 26% và 72%, trong khi chỉ có 2% sản phụ đau nhiều, giảm đáng kể so với 48% trước khi giảm đau Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng cho thấy 97,5% sản phụ không sử dụng biện pháp giảm đau trong quá trình sinh thường đã phải chịu đựng cơn đau rất lớn (7-10 điểm) Điều này chứng tỏ rằng giảm đau GTNMC rất hiệu quả trong giai đoạn II của chuyển dạ, giúp sản phụ tránh được những cơn đau khủng khiếp nhất Tuy nhiên, một hạn chế của nghiên cứu là chưa thực hiện được các nghiên cứu sâu hơn.
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng tại Trường Đại học Y Dược và Dược phẩm, VNU, chỉ cung cấp những đánh giá mang tính định tính.
Thang điểm đau VAS là một công cụ đo lường chủ quan mức độ đau của sản phụ, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như ngưỡng chịu đau, trình độ học vấn, nghề nghiệp, số lần sinh và điều kiện kinh tế xã hội Nghiên cứu của Dorman (1983) và Decca (2004) cho thấy cảm nhận đau trong giai đoạn II của chuyển dạ có thể ảnh hưởng đến phương pháp sinh, với cảm giác đau cao hơn làm giảm tỷ lệ sinh thủ thuật Do đó, việc tư vấn và phối hợp giữa bác sĩ và sản phụ trong quá trình theo dõi là cần thiết để đạt được mức độ giảm đau tối ưu và giảm thiểu tỷ lệ sinh thủ thuật.
Phương pháp giảm đau GTNMC mang lại hiệu quả giảm đau tốt trong giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ và có hiệu quả giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ thực hiện GTNMC được truyền oxytocin là 46%
Tỉ lệ truyền oxytoxin trong giảm đau GTNMC của các tác giả Raabe, Bates, Hendrik, dao động từ 31% - 39% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [25,
Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể do việc chỉ định truyền oxytocin của chúng tôi được thực hiện rộng rãi hơn so với các nghiên cứu quốc tế, cùng với sự khác biệt về tình trạng lâm sàng của từng sản phụ tham gia nghiên cứu.
Việc truyền oxytocin có thể gây ra những nguy cơ cho thai nhi và sản phụ nếu không được theo dõi cẩn thận, bao gồm suy thai, cơn co cường tính và vỡ tử cung Đặc biệt, khi GTNMC làm giảm cảm giác chủ quan của sản phụ, việc thăm khám và điều chỉnh tốc độ truyền trở nên cần thiết để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp tai biến nào do truyền oxytocin.
4.2.3.Tác động lên cơn co tử cung opyri ght
@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU
Theo biểu đồ 3.4 và 3.5 không thấy sự thay đổi bất thường về tần số cơn co
Nghiên cứu này so sánh cường độ và tần suất cơn co tử cung (TC) trung bình trước và sau khi sử dụng GTNMC Tuy nhiên, việc sử dụng oxytoxin có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả của GTNMC đối với cơn co TC Để có đánh giá chính xác hơn, chúng tôi tập trung vào tác động của GTNMC trên nhóm bệnh nhân không sử dụng oxytoxin.
Theo bảng 3.6, nhóm sản phụ không được truyền oxytoxin cho thấy sự giảm nhẹ cường độ cơn co tử cung giữa trước và sau khi giảm đau Cụ thể, cường độ cơn co tử cung trước khi giảm đau là 64,44 ± 12,08 mmHg, trong khi sau 30 phút giảm đau, cường độ này giảm xuống còn 63,33 ± 10,26 mmHg.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây của các tác giả như Raabe, Bates, Kamile và Coch, cho thấy có sự suy giảm cường độ cơn co tử cung trong 30 phút sau khi sử dụng thuốc giảm đau GTNMC Tuy nhiên, cường độ co có thể trở lại bình thường một cách tự nhiên hoặc với sự hỗ trợ của oxytocin Nghiên cứu của Rahm trên 278 sản phụ cũng chỉ ra rằng nồng độ oxytocin trong máu ở nhóm có GTNMC giảm trước và sau khi gây tê, so với nhóm không sử dụng GTNMC.
Tại thời điểm CTC mở 10cm và rặn đẻ, tần số và cường độ cơn co TC tăng lên đáng kể phù hợp với sinh lí chuyển dạ
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng GTNMC có thể hạn chế hoạt động của tử cung trong quá trình chuyển dạ, nhưng mức độ ảnh hưởng không quá nghiêm trọng và có thể được điều chỉnh bằng cách truyền oxytocin.
4.2.4 Thời gian chuyển dạgiai đoạn Ib và giai đoạn II
Theo kết quả bảng 3.7, thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib là 277,70 + 63,96 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib ở 100 sản phụ thực hiện giảm đau GTNMC là 239,25 phút, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng nhưng thấp hơn so với báo cáo của Zhang G và cộng sự với 162 sản phụ, có thời gian chuyển dạ trung bình là 497,9 phút Sự khác biệt này có thể do nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian chuyển dạ, bao gồm tuổi của sản phụ, tình trạng sinh con rạ hay con so, và thể trạng béo phì.
Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút, ngắn nhất
Tại Trường Y Dược, VNU, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian trung bình là 18,1 phút, ngắn hơn so với kết quả của Zhang G và cộng sự là 54,3 phút.
