Khóa luận đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

TỔNG QUAN

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ

Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC nhằm ức chế dẫn truyền thần kinh từ các rễ thần kinh cảm giác đến tủy sống Trong khoang NMC, các rễ thần kinh vận động cũng tồn tại, do đó, việc tiêm thuốc có thể ảnh hưởng đến khả năng vận động tùy thuộc vào loại và nồng độ thuốc sử dụng.

Trong gây tê NMC có một lượng nhỏ thuốc tê đi qua màng cứng vào khoang dưới nhện tác dụng lên tủy sống [1]

Kỹ thuật GTNMC trong sản khoa được giới thiệu lần đầu vào năm 1909 bởi Stockel với việc sử dụng Procaine cho quá trình sinh nở, đạt tỷ lệ thành công 80% Tuy nhiên, phải đến năm 1931, Achille Mario Digliotti từ Italia mới phát triển kỹ thuật GTNMC phân đoạn vùng thắt lưng.

Năm 1949, Martinos Curbello đã giới thiệu phương pháp thắt lưng liên tục GTNMC bằng cách đưa một catheter vào khoang NMC qua kim dẫn, cho phép thời gian gây tê trở nên không hạn chế.

Vào năm 1954, Hingston đã sử dụng catheter qua kim Tuohy để kéo dài thời gian giảm đau trong khoang NMC Các nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa và vị trí tác dụng của GTNMC đã góp phần làm cho kỹ thuật này trở nên phổ biến từ những năm 1960 tại Canada, Úc và Hoa Kỳ.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Gây tê ngoài màng cứng hiện đang trở thành phương pháp phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt tại Vương Quốc Anh và Cộng hòa Pháp, nơi kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 60% đến 80% các ca sinh đẻ.

Năm 1988, bệnh viện Hùng Vương tại Việt Nam đã tiên phong trong việc áp dụng giảm đau trong quá trình sinh nở bằng phương pháp GTNMC Kể từ đó, phương pháp này đã được triển khai rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế khác như bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

 Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng

Hình 1.1: Khoang ngoài màng cứng

- Tủy sống có 3 màng bao bọc:

 Màng nuôi bọc sát tủy sống

Màng nhện bám chặt vào màng cứng bên ngoài, do đó, việc chọc thủng màng cứng sẽ dẫn đến việc chọc thủng màng nhện Ở giữa màng nhện và màng nuôi có chứa dịch não tủy.

Màng cứng là lớp ngoài cùng và dày nhất trong ba lớp màng bảo vệ hệ thần kinh Ở lỗ chẩm, màng cứng gắn chặt vào xương, điều này khiến cho khoang NMC tủy sống không thông với khoang NMC trên não.

- Từ da vào khoang NMC phải đi qua các lớp: da  tổ chức dưới da  dây chằng sau gai  dây chằng liên gai  dây chằng vàng  khoang NMC

- Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớn nhất là da rồi đến dây chằng vàng

Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng, kéo dài từ lỗ chẩm đến xương cùng Trong khi màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 2, khoang NMC lại kết thúc ở khe xương cùng.

Khoang NMC trên thiết đồ cắt ngang có hình dạng hẹp ở phía trước và rộng hơn ở phía sau cùng hai bên Đặc biệt, ở các đốt sống cổ, bề dày khoang này chỉ khoảng 1 mm, trong khi đó, vùng thắt lưng có bề rộng lớn nhất từ 4 đến 8 mm.

- Thể tích khoang NMC khoảng 115 – 275 ml

- Trong khoang NMC có chứa:

 Các tổ chức liên kết lỏng lẻo

 Động mạch, tĩnh mạch nhỏ

 Rễ thần kinh tủy sống

- Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống tránh khỏi chấn động, sức ép

- Khoang NMC có áp lực âm

- Những chất tiêm vào khoang NMC có một lượng nhỏ theo đường bạch mạch và rễ thần kinh để vào khoang dưới nhện nhưng ít gây tai biến [1]

 Các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng

 Dược lý và cơ chế tác dụng

Bupivacain là một loại thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, nổi bật với thời gian tác dụng kéo dài Thuốc hoạt động bằng cách phong bế sự dẫn truyền xung thần kinh, nhờ vào khả năng giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion Na+.

- Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain

Thời gian tác dụng của bupivacain không khác biệt nhiều giữa các chế phẩm có và không có epinephrin Bupivacain được sử dụng rộng rãi trong các phương pháp gây tê vùng, bao gồm gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng và gây tê thân thần kinh.

Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ thuốc, phương pháp gây tê, sự phân bố mạch tại vị trí tiêm và sự hiện diện của epinephrin trong dịch tiêm Việc sử dụng epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) giúp giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ.

- Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với thời gian bán thải là 1,5

- 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích lũy chậm

- Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 -

Bupivacain có thời gian tác dụng khoảng 45 phút và nồng độ cao nhất được ghi nhận ở các cơ quan có lưu lượng máu lớn như não, cơ tim, phổi, thận và gan Chất này có khả năng gắn kết với protein huyết tương lên tới 95% Bupivacain chủ yếu được chuyển hóa tại gan, tạo thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic, trong khi chỉ có 5% bupivacain được thải ra ngoài qua nước tiểu dưới dạng không đổi.

 Tác dụng không mong muốn :

- Hiếm gặp các phản ứng dị ứng

- Tụt huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống

- Tuần hoàn: suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều

- Thần kinh trung ương: mất ý thức và co giật do quá liều

- Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm

- Ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra khi sử dụng quá liều thuốc tê hay tiêm nhầm thuốc tê trực tiếp vào mạch máu

+ Triệu chứng ngộ độc thần kinh: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nặng có thể co giật, hôn mê

+ Triệu chứng ngộ độc tim mạch: chậm nhịp tim, loạn nhịp thất, ngừng tim

- Gây tê tủy sống gây tụt huyết háp nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng do phong bế hệ giao cảm [2]

 Dược lý và cơ chế tác dụng

- Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh họ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin

- Fentanyl liều cao hầu như không ảnh hưởng đến chức năng tim và làm giảm biến chứng nội tiết do stress

- Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ

- Giống như các dạng opioid khác, fentanyl gây ức chế hô hấp, có thể làm co cứng cơ, và chậm nhịp tim

- Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương, chuyển hóa ở gan thành chất mất hoạt tính, khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu

Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa

 Tác dụng không mong muốn

- Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, dị ứng

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng

- Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua

- Hô hấp: ho, thở châm, suy hô hấp, co thắt thanh quản

Cơ xương có thể gặp hiện tượng co cứng cơ, đặc biệt nguy hiểm khi xảy ra co cứng cơ lồng ngực do tiêm tĩnh mạch nhanh Vì vậy, khi sử dụng fentanyl qua đường tĩnh mạch, cần thực hiện tiêm chậm để đảm bảo an toàn.

 Lấy đường truyền tĩnh mạch

 Mắc máy monitor theo dõi mẹ

 Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trước tạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn

 Người gây tê đội mũ, mặc áo, đeo găng và mang khẩu trang vô trùng

 Sát trùng vùng định chọc kim gây tê

 Xác định vị trí chọc kim: thông thường điểm chọc kim được chọn là khe liên đốt L3 - L 4

 Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê

 Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản trên pít-tông

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Sản phụ đã được thực hiện gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ

 Giảm đau được thực hiện ở giai đoạn Ib (CTC mở 3 cm)

 Trước khi làm giảm đau đã được theo dõi monitor sản khoa không có biểu hiện thai suy

 Các hồ sơ sản phụ không thuộc nhóm tiêu chuẩn lựa chọn ở trên.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Có 50 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 3/2019

 Lựa chọn sản phụ vào các nhóm nghiên cứu theo danh sách các sản phụ đã được làm giảm đau trong đẻ tại khoa đẻ

 Tìm hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu được lập sẵn (phụ lục)

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20

- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, phương sai

- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p< 0,05)

2.2.7.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

* Tuổi sản phụ: tính theo năm

* Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm: cán bộ viên chức, nhân viên văn phòng, công nhân – nông dân, khác

* Địa chỉ: chia làm 2 nhóm: thành thị và nông thôn

* Tuổi thai: tính theo tuần

Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS tại các thời điểm quan trọng: trước khi giảm đau khi cổ tử cung mở 3 cm, sau 30 phút giảm đau, khi cổ tử cung mở hoàn toàn và khi thai nhi được sinh ra.

- Là thang điểm được đánh giá dựa trên một thước dài 10 cm

- Một mặt có hình biểu tượng khuôn mặt thể hiện mức độ đau từ không đau đến đau khủng khiếp nhất

- Một mặt chia số từ 0 – 10

- Bệnh nhân sẽ nhìn vào hình biểu tượng để dịch chuyển thanh trượt trên thước tương ứng với mức độ đau mình cảm nhận

Hình: Thang điểm hình đồng dạng VAS

Hình 2.1: Thang điểm đau VAS

- Hình tượng thứ 1 A (tương ứng từ 0 đến ≤ 1) : không đau

- Đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates:

+ Tốt : điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm

+ Trung bình: từ 4,0 đến < 7,5 điểm

Cơn co tử cung có tần số và cường độ khác nhau tại các thời điểm quan trọng trong quá trình sinh nở, bao gồm trước khi giảm đau khi cổ tử cung mở 3 cm, sau 30 phút giảm đau, và khi cổ tử cung mở hoàn toàn.

- Tần số cơn co TC: tính bằng số cơn co trong 10 phút

- Cường độ cơn co TC: tính theo mmHg

* Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib: tính bằng phút

* Thời gian chuyển dạ giai đoạn II: tính bằng phút

* Truyền oxytocin: chia 2 nhóm: có truyền – không truyền

* Cách thức đẻ: chia 3 nhóm: đẻ thường, đẻ thủ thuật, mổ đẻ

* Chỉ định đẻ thủ thuật: chia 2 nhóm: thai suy và mẹ rặn yếu

* Chỉ định mổ đẻ: chia 3 nhóm: thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến triển

* Thay đổi về mạch, huyết áp: trước, sau GTNMC 5 phút, 15 phút, 30 phút, khi CTC mở hết và rặn đẻ

* Tác dụng phụ của GTNMC: chia làm các nhóm : tụt huyết áp, buồn nôn – nôn, đau đầu, rét run, bí đái, khác

* Mức độ phong bế vận động theo Bromage [46]

Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận dộng theo tiêu chuẩn Bromage

Tiêu chuẩn Bromage Mức độ phong bế vận động

Cử động tự do hai chân Độ 0

Gập được gối, bàn chân còn vận động Độ I

Không gập được gối, bàn chân còn vận động Độ II Không cử động được 2 chân và bàn chân Độ III

* Cân nặng trẻ sơ sinh: tính theo gam

* Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau sinh

Bảng 2.2: Chỉ số Apgar (chuẩn Quốc gia năm 2007)

Các chỉ số 0 (điểm) 1 (điểm) 2 (điểm)

Nhịp tim 0 hoặc rời rạc 100 lần/1phút

Nhịp thở 0 hoặc ngáp Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to

Màu sắc da Trắng nhợt hoặc tím toàn thân

Tím từng phần Hồng hào

Trươnglực cơ Cơ nhẽo Tứ chi hơi co Tứ chi co tốt

Không có Chậm Đáp ứng tốt

< 4 : ngạt rất nặng (ngạt trắng)

- < 3 : ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực

- 4 - 7 : ngạt, cần được hồi sức tốt

- > 7 : tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đảm bảo tính trung thực trong thu thập và xử lý dữ liệu, cung cấp kết quả có giá trị tham khảo cho các bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ sản khoa trong lĩnh vực sản khoa.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai ( n= n 1 = 50) Đối tƣợng Trung bình Độ lệch chuẩn

- Tuổi trung bình của sản phụ là 26,96 + 4,49 tuổi Tuổi sản phụ nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 35 tuổi

- Tuổi thai trung bình là 39,7 + 0,90 tuần Tuổi thai nhỏ nhất là 38 tuần và tuổi thai lớn nhất là 41 tuần

3.1.2 Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so

Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so

- Tỉ lệ sản phụ đẻ con so là 76% cao hơn nhiều so với tỉ lệ sản phụ đẻ con rạ là 24%

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của sản phụ (nP) Nhận xét:

Tỷ lệ sản phụ là nhân viên văn phòng chiếm 44%, cao nhất trong các nhóm nghề nghiệp, tiếp theo là các nghề khác với 28% Cán bộ viên chức và công nhân – nông dân lần lượt chiếm 18% và 10%.

Biểu đồ 3.2: Phân bố về địa dƣ của sản phụ (nP) Nhận xét:

Nhân viên văn phòng Công nhân - Nông dân Khác

- Tỉ lệ số sản phụ sinh sống ở thành thị là 54% cao hơn so với sản phụ sinh sống ở nông thôn là 46%.

HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ

Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau (nP)

Trung bình 3,1 Độ lệch chuẩn 0,30

- Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau trung bình là 3,1 + 0,30 cm

3.2.2 Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ

Biểu đồ 3.3: Mức độ đau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS) (nP) Nhận xét:

- Điểm đau trung bình của sản phụ trước khi làm giảm đau là 6,5 + 0,93

- Điểm đau trung bình sau GTNMC 30 phút là 1,56 + 0,64 Có sự giảm điểm đau rõ rệt giữa mức độ đau trước khi GTNMC và sau khi GTNMC

Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút

Sau khi CTC mở hết và rặn đẻ

Khi CTC mở hoàn toàn, sản phụ trải qua cơn đau với mức độ 4,24 ± 1,10, tăng lên so với 30 phút sau khi được giảm đau, nhưng vẫn thấp hơn rõ rệt so với mức độ đau trước khi giảm đau.

Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm (nP) Điểm đau (VAS) Trước giảm đau

CTC mở hết và rặn đẻ

Không đau [0-1 điểm] 0 0 24 48 0 0 Đau ít (1-3 điểm] 0 0 26 52 13 26 Đau vừa [4-6 điểm] 25 50 0 0 36 72 Đau nhiều (6-8 điểm] 24 48 0 0 1 2 Đau khủng khiếp (8-10] điểm] 1 2 0 0 0 0

Trước khi bắt đầu giảm đau, khi cổ tử cung mở từ 3-4cm, không có sản phụ nào hoàn toàn không đau hoặc chỉ đau nhẹ, với mức độ đau chủ yếu ở mức vừa (4-6 điểm) chiếm 50% và đau nhiều (6-8 điểm) chiếm 48%.

Mức độ đau khủng khiếp (8-10 điểm] chiếm tỉ lệ 2%

- Tại thời điểm sau khi giảm đau 30 phút, 100% sản phụ chỉ còn đau ít (1-3 điểm] hoặc không đau [0-1 điểm] với tỉ lệ lần lượt là 52% và 48%

Khi cổ tử cung mở hoàn toàn, mức độ đau của sản phụ thường tăng lên, so với thời điểm sau khi giảm đau 30 phút, chỉ có 26% sản phụ cảm thấy đau ít hơn.

Trong một nghiên cứu, 26% sản phụ trải qua cơn đau nhẹ (1-3 điểm), 72% cảm thấy đau vừa (4-6 điểm), và chỉ 2% gặp phải cơn đau nhiều (6-8 điểm) Đặc biệt, không có sản phụ nào phải chịu đựng mức độ đau khủng khiếp So với giai đoạn trước khi áp dụng biện pháp giảm đau, sự phân bố mức độ đau đã giảm đáng kể.

3.2.3 Tần số cơn co tử cung

Biểu đồ 3.4: Tần số cơn co TC tại các thời điểm (nP) Nhận xét:

- Tần số cơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 2,7 + 0,54 cơn co/10 phút

- Tần số cơn co TC trung bình sau khi giảm đau 30 phút là 2,86 + 0, 6 cơn co/10 phút

- Tần số cơn co TC khi CTC mở hết và rặn đẻ là 4,28 + 0,45 cơn co/10 phút

3.2.4 Cường độ cơn co TC

Biểu đồ 3.5: Cường độ cơn co TC tại các thời điểm (nP) Nhận xét:

- Cường độ cơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 64,16 + 13,26 mmHg so với cường độ cơn co sau khi GTNMC 30 phút là 64,20 + 12,17 mmHg

Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút

Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút sau khi CTC mở hết và rặn đẻ

- Cường độ cơn co khi CTC mở hết và rặn đẻ là 96,9 + 11,24 mmHg tăng lên nhiều so với hai giai đoạn đầu

Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin (nP)

- Tỷ lệ truyền oxytocin là 46% ít hơn tỉ lệ không truyền oxytocin là 54%

Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytoxin (n#)

Thời điểm Trước khi giảm đau

Sau khi giảm đau 30 phút

Tần số (cơn co/10 phút) ( ̅± SD)

Tần số cơn co tử cung trước khi giảm đau là 2,81 ± 0,48 cơn co/10 phút Sau 30 phút giảm đau, tần số này tăng nhẹ lên 2,93 ± 0,47 cơn co/10 phút Khi cổ tử cung mở hoàn toàn và bắt đầu rặn đẻ, tần số cơn co tăng đáng kể lên 4,22 ± 0,42 cơn co/10 phút.

Cường độ cơn co tử cung trước khi giảm đau là 64,44 ± 12,08 mmHg, giảm nhẹ xuống 63,33 ± 10,26 mmHg sau 30 phút giảm đau, nhưng tăng đáng kể lên 98,70 ± 9,26 mmHg khi cổ tử cung mở hoàn toàn và trong quá trình rặn đẻ.

3.2.6 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II

Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II (nP) Đặc điểm Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn

- Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib ở nhóm 1 là 277,70 + 63,96 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút

- Thời gian chuyển dạ trung bình của giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 15 phút và thời gian chuyển dạ dài nhất là 120 phút

Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ (nP)

Cách thức đẻ N % Đẻ thường 49 98 Đẻ thủ thuật 1 2 Đẻ mổ 0 0

- Tỷ lệ đẻ thường là 98%, chỉ có một trường hợp đẻ thủ thuật dùng forceps (chiếm 2%) do mẹ rặn yếu, không có trường hợp nào chuyển mổ lấy thai

3.2.8 Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng

Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của GTNMC (nP)

Buồn nôn, nôn 1 2 Đau đầu 0 0

- Tỉ lệ tác dụng phụ là 2% trong đó là một trường hợp sản phụ xuất hiện nôn, buồn nôn (2%) Ngoài ra chưa ghi nhận các tác dụng phụ khác

3.2.9 Thay đổi về mạch và huyết áp

Bảng 3.10: Thay đổi về mạch (lần/phút) và huyết áp (mmHg) (nP)

Huyết áp tối đa ( ̅± SD)

Huyết áp tối thiểu ( ̅± SD)

- So với thời điểm trước khi GTNMC trị số mạch và huyết áp của sản phụ thay đổi không đáng kể (t-test, p>0,05)

3.2.10 Mức độ phong bế vận động theo Bromage

Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động (nP)

Mức độ phong bế vận động N % Độ 0 50 100 Độ 1 0 0 Độ 2 0 0 Độ 3 0 0

- 100% các sản phụ được GTNMC không bị phong bế vận động.

TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH

Bảng 3.12: Cân nặng của trẻ sơ sinh (nP)

Trung bình (gam) 3230 Độ lệch chuẩn 305,89

- Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh là 3230 + 305,89 gam Trẻ sơ sinh có cân nặng nhẹ nhất là 2900 gam và trẻ có cân nặng lớn nhất là 4200 gam

3.3.2 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh

Bảng 3.13: Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh (nP)

Chỉ số Apgar 1 phút 5 phút

- Không có trường hợp nào chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh < 7 điểm ở cả hai thời điểm 1 phút và 5 phút.

BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1 Tuổi sản phụ Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,96 + 4,49 tuổi thấp hơn một số nghiên cứu khác như của Vũ Thị Hồng Chính là 28,02 + 4,48, Nguyễn Văn Chinh là 28,21 + 0,69 tuổi, Trần Thị Thúy là 27,14 + 4,28 tuổi [4, 5, 11] Sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau về địa điểm, thời gian tiến hành nghiên cứu

Theo nghiên cứu, 86% sản phụ trong độ tuổi từ 18 đến 30 có sức khỏe và khả năng sinh sản ổn định, giúp giảm thiểu ảnh hưởng của tuổi tác đối với hiệu quả của thuốc gây tê Ngược lại, sản phụ lớn tuổi thường gặp phải những thay đổi về giải phẫu cột sống và tổ chức xơ, dẫn đến hẹp các lỗ liên hợp và thay đổi tính thấm của thuốc tê, từ đó ảnh hưởng đến liều lượng cần thiết của thuốc.

Sự giãn nở của khung chậu kém ở sản phụ lớn tuổi, cùng với việc xóa mở cổ tử cung (CTC) cũng diễn ra chậm hơn so với sản phụ trẻ tuổi, làm tăng nguy cơ gặp phải tình trạng đẻ khó.

Theo nghiên cứu, tuổi thai trung bình là 39,7 ± 0,91 tuần, với 100% thai đủ tháng (từ 38 - 42 tuần), giúp giảm thiểu các yếu tố ảnh hưởng của thai non tháng và thai già tháng đối với tình trạng Apgar của trẻ sơ sinh khi đánh giá tác động của GTNMC lên thai nhi.

4.1.3 Nghề nghiệp của sản phụ

Theo biểu đồ 3.1, có sự phân bố không đều về nghề nghiệp giữa các sản phụ

Tỷ lệ sản phụ là cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng chiếm 62%, trong khi đó, sản phụ là công nhân và nông dân chỉ chiếm 10% Phần còn lại, 28%, thuộc về các nghề nghiệp khác.

Sự khác biệt giữa nhóm sản phụ cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng với nhóm sản phụ là công nhân và nông dân chủ yếu xuất phát từ điều kiện kinh tế Các sản phụ thuộc nhóm cán bộ và nhân viên văn phòng thường có điều kiện tài chính tốt hơn so với những người thuộc nhóm công nhân và nông dân.

Nghiên cứu chỉ ra rằng những người làm công việc trí óc và ít vận động thường có khả năng chịu đau kém hơn so với lao động phổ thông.

Số lượng sản phụ là cán bộ công nhân viên chức và nhân viên văn phòng tìm kiếm biện pháp giảm đau trong quá trình sinh nở chiếm tỷ lệ cao.

Tỉ lệ sản phụ ở thành thị là 54% và ở nông thôn là 46% Mặc dù mức sống ở nông thôn thường thấp hơn, nhưng tỉ lệ sản phụ sử dụng biện pháp giảm đau trong sinh nở giữa hai khu vực này không chênh lệch nhiều Điều này cho thấy nhu cầu giảm đau của sản phụ là rất lớn, mặc dù chi phí cho phương pháp giảm đau không dùng thuốc còn khá cao.

Hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ

Trước khi thực hiện giảm đau, điểm đau trung bình của sản phụ (CTC mở 3-4 cm) là 6,5 ± 0,93 Sau 30 phút từ khi áp dụng giảm đau, điểm đau trung bình giảm xuống còn 1,56 ± 0,64 Điều này cho thấy sự giảm đau rõ rệt giữa thời điểm trước và sau khi thực hiện giảm đau.

Khi cổ tử cung (CTC) mở hết và sản phụ rặn đẻ, mức độ đau tăng lên 4,24 ± 1,10, đánh dấu giai đoạn đau nhất trong cuộc chuyển dạ Tuy nhiên, nhờ vào việc giảm đau bằng thuốc giảm đau không opioid (GTNMC), mức độ đau trong giai đoạn này vẫn thấp hơn đáng kể so với trước khi áp dụng biện pháp giảm đau Điều này cho thấy rằng GTNMC có hiệu quả trong việc giảm đau tốt trong giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ và có tác dụng giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai.

Theo bảng 3.4, trước khi áp dụng GTNMC, 100% sản phụ trải qua các mức độ đau từ vừa đến khủng khiếp với tỷ lệ lần lượt là 50%, 48% và 2% Tuy nhiên, sau 30 phút áp dụng GTNMC, không còn sản phụ nào cảm thấy đau ở các mức độ này, và 100% sản phụ không đau hoặc chỉ đau nhẹ (0 - 3 điểm) Điều này cho thấy phương pháp GTNMC đạt hiệu quả giảm đau 100% trong giai đoạn đầu chuyển dạ Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Hoàn Mỹ.

91,4%, Vũ Thị Hồng Chính: 100%, và Đỗ Văn Lợi là 96% [5, 7, 8]

Tại thời điểm CTC mở hết và sổ thai, 98% sản phụ chỉ trải qua mức độ đau nhẹ (1-3 điểm) và đau vừa (4-6 điểm), với tỉ lệ 26% và 72% tương ứng Chỉ 2% sản phụ cảm thấy đau nhiều, giảm đáng kể so với 48% trước khi áp dụng biện pháp giảm đau Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng cho thấy 97,5% sản phụ không được giảm đau trong quá trình sinh thường đã trải qua cơn đau rất dữ dội (7-10 điểm) Điều này chứng tỏ rằng giảm đau GTNMC rất hiệu quả trong giai đoạn II của chuyển dạ, giúp sản phụ tránh được những cơn đau khủng khiếp nhất Tuy nhiên, một hạn chế trong nghiên cứu là chưa thực hiện so sánh với nhóm đối chứng để có kết quả khách quan hơn.

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng, được thực hiện tại Trường Y Dược, Đại học Quốc gia, chỉ đưa ra những đánh giá mang tính định tính.

Thang điểm đau VAS là một thước đo chủ quan, phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau của từng sản phụ, cũng như các yếu tố như trình độ học vấn, nghề nghiệp, số con, và điều kiện kinh tế xã hội Nghiên cứu của Dorman (1983) và Decca (2004) cho thấy cảm nhận đau trong giai đoạn II của chuyển dạ có ảnh hưởng đến phương pháp sinh nở, với mức cảm giác đau cao hơn làm giảm tỷ lệ sinh thủ thuật Do đó, cần có sự tư vấn và phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và sản phụ để đạt được mức độ giảm đau tối ưu và giảm thiểu tỷ lệ sinh thủ thuật.

Phương pháp giảm đau GTNMC đã chứng minh hiệu quả tốt trong việc giảm đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ, đồng thời cũng mang lại hiệu quả giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ thực hiện GTNMC được truyền oxytocin là 46%

Tỉ lệ truyền oxytoxin trong giảm đau GTNMC của các tác giả Raabe, Bates, Hendrik, dao động từ 31% - 39% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [25,

Sự khác biệt này có thể xuất phát từ việc chỉ định oxytocin trong nghiên cứu của chúng tôi được áp dụng rộng rãi hơn so với các nghiên cứu quốc tế, cùng với sự khác biệt về tình trạng lâm sàng của từng sản phụ tham gia nghiên cứu.

Việc truyền oxytocin có thể gây ra những nguy cơ cho thai nhi và sản phụ nếu không được theo dõi cẩn thận, bao gồm suy thai, cơn co cường tính và vỡ tử cung Đặc biệt, khi GTNMC làm giảm cảm giác chủ quan của sản phụ, việc thăm khám và điều chỉnh tốc độ truyền oxytocin theo sự mở CTC và tình trạng thai là rất quan trọng để tránh tai biến Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp tai biến nào do truyền oxytocin.

4.2.3.Tác động lên cơn co tử cung

Theo biểu đồ 3.4 và 3.5 không thấy sự thay đổi bất thường về tần số cơn co

Chúng tôi đã nghiên cứu tác động của GTNMC lên cơn co tử cung (TC) trung bình và cường độ co TC trước và sau khi áp dụng GTNMC Tuy nhiên, việc truyền oxytoxin có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả của GTNMC, do đó, để có đánh giá chính xác hơn, chúng tôi tập trung vào nhóm bệnh nhân không được truyền oxytoxin.

Theo bảng 3.6, nhóm sản phụ không sử dụng oxytoxin cho thấy sự giảm nhẹ cường độ cơn co tử cung trước và sau khi thực hiện giảm đau Cụ thể, cường độ cơn co tử cung trước giảm đau là 64,44 ± 12,08 mmHg, trong khi sau 30 phút giảm đau, cường độ này giảm xuống còn 63,33 ± 10,26 mmHg.

Nghiên cứu của chúng tôi xác nhận những phát hiện của nhiều tác giả như Raabe, Bates, Kamile và Coch, cho thấy có sự suy giảm cường độ cơn co tử cung trong 30 phút sau khi sử dụng thuốc gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) Tuy nhiên, sau khoảng thời gian này, cơn co có thể trở lại bình thường, hoặc cần sự hỗ trợ từ truyền oxytocin Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của Rahm trên 278 sản phụ, cho thấy nồng độ oxytocin trong máu của nhóm có GTNMC giảm trước và sau khi gây tê, so với nhóm không sử dụng GTNMC.

Tại thời điểm CTC mở 10cm và rặn đẻ, tần số và cường độ cơn co TC tăng lên đáng kể phù hợp với sinh lí chuyển dạ

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng GTNMC có thể hạn chế hoạt động của tử cung trong quá trình chuyển dạ, nhưng mức độ ảnh hưởng không đáng kể và có thể được khắc phục bằng cách truyền oxytocin.

4.2.4 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II

Theo kết quả bảng 3.7, thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib là 277,70 + 63,96 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib ở 100 sản phụ thực hiện giảm đau GTNMC là 239,25 phút, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng nhưng thấp hơn so với báo cáo của Zhang G và cộng sự, nơi thời gian này là 497,9 phút Sự khác biệt này có thể do nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian chuyển dạ, bao gồm tuổi của sản phụ, tình trạng sinh con rạ hay con so, và thể trạng béo phì.

Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút, ngắn nhất là 15 phút và dài nhất là 120 phút Thời gian chuyển dạ giai đoạn II trong nghiên

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại Trường Y Dược, ĐH Quốc gia cho thấy thời gian cứu là 18,1 phút, ngắn hơn so với 54,3 phút của Zhang G và cộng sự [6, 50].

Định dạng
Số trang	52
Dung lượng	1,42 MB