Đẻ non
Định nghĩa đẻ non
Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO: Đẻ non là trẻ đẻ ra trước 37 tuần của thai kỳ và có thể sống được [45]
Theo Creasy, cuộc đẻ được xác định là diễn ra từ tuần 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh Trước đây, ở Việt Nam, đẻ non thường được định nghĩa là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37 tuần Tuy nhiên, với sự cải thiện trong điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng, nhiều trẻ sinh dưới 28 tuần tuổi thai hiện nay có khả năng sống sót, dẫn đến sự thay đổi trong khái niệm về đẻ non.
Theo tài liệu hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, đẻ non được định nghĩa là quá trình chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ, tính từ kỳ kinh cuối cùng.
Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai có thể sống được [8]
Theo hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 của Bộ Y tế, đẻ non được định nghĩa là việc sinh ra trẻ sơ sinh còn sống trong khoảng thời gian từ 22 tuần đến trước 37 tuần tuổi.
Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng dẫn đến sinh non, được xác định khi thai nhi từ 22 đến 37 tuần có ít nhất một cơn co tử cung trong mỗi 10 phút, được theo dõi liên tục trong 30 phút.
Tình hình đẻ non
Đẻ non là một vấn đề quan trọng cả ở Việt Nam và trên toàn thế giới, với tỷ lệ khác nhau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tâm lý, phát hiện nguy cơ, điều trị y tế và điều kiện kinh tế xã hội Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997, tỷ lệ đẻ non dao động từ 5-15% trong tổng số các cuộc đẻ, với tỷ lệ ở chủng tộc da trắng là 8,5% và da đen là 18,3%.
Theo một số tác giả Creasy và cộng sự năm 1993 là 9,6 % [27]
Tại Pháp trong năm 2010: 7,4 % sinh non, 48% trường hợp sinh non do chỉ
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non tháng (trước 37 tuần tuổi thai) đạt đỉnh điểm 12,8% năm 2006 và 11,7% vào năm 2011[34]
Theo thống kê tại Việt Nam, năm 2002 có khoảng 180.000 trẻ sơ sinh non tháng trong tổng số gần 1,6 triệu trẻ chào đời, trong đó 1/5 số trẻ sơ sinh non tháng này tử vong Mặc dù hiện chưa có thống kê toàn quốc, nhưng các nghiên cứu đơn lẻ cho thấy tỷ lệ sinh non dao động khoảng 8-10%.
Đặc điểm của sơ sinh non tháng
Trẻ sinh non thường có biểu hiện rõ rệt về sự thiếu hụt trong sự phát triển của các hệ thống cơ thể, với các đặc điểm sinh lý khác nhau tùy thuộc vào mức độ và nguyên nhân sinh non Những đặc điểm này cho thấy khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung còn kém.
Trẻ sơ sinh trước 24 tuần hiếm khi sống sót mà không có trở ngại nghiêm trọng
Các biến chứng về thần kinh ít gặp hơn sau tuần thứ 32 của thai kỳ Trẻ sinh trước tuần 32 thường gặp khó khăn trong việc hô hấp, điều chỉnh nhiệt độ cơ thể và có nguy cơ cao hơn về các vấn đề sức khỏe.
Trẻ sinh non có nguy cơ cao bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa phát triển hoàn chỉnh, với tế bào nang chưa trưởng thành và tổ chức liên kết kém phát triển, dẫn đến khó khăn trong việc giãn nở phế nang Sự trao đổi oxy gặp khó khăn do khoảng cách xa giữa phế nang và mao mạch, cùng với tình trạng nước ối tiêu chậm và mao mạch dễ bị sung huyết Ngoài ra, lồng ngực hẹp và sự phát triển chưa đầy đủ của xương sườn cũng như cơ liên sườn hạn chế khả năng di động của lồng ngực.
Trẻ sinh non có tỷ lệ tim ngực > 0,55 và trục phải, dễ gặp phải suy hô hấp và hiện tượng còn ống động mạch Nhịp tim của trẻ sinh non thường nhanh hơn so với trẻ đủ tháng do nhịp thở không đều, mạch dễ vỡ và có nguy cơ thoát quản gây phù Số lượng tế bào máu giảm dẫn đến nguy cơ thiếu máu nhược sắc, trong khi các yếu tố đông máu cũng giảm, làm tăng khả năng xuất huyết.
Trẻ sinh non có tổ chức não chưa hoàn thiện, với hồi não chưa hình thành và vỏ não chưa hoạt động, dẫn đến tình trạng trẻ nằm yên, thở nông, khóc yếu và phản xạ sơ sinh kém Mạch máu não của trẻ sinh non có tính thấm cao và thiếu các men chuyển hóa, làm tăng nguy cơ xuất huyết não.
Các cơ quan khác trong cơ thể vẫn chưa phát triển đầy đủ, với da mỏng và hệ miễn dịch yếu hoặc chưa hoàn thiện Ngoài ra, gan cũng thiếu glycogen và một số enzyme cần thiết.
Do đó trẻ đẻ non dể suy hô hấp, dễ nhiễm khuẩn dễ dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh thô từ 30-40 % [8].
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non
Cho đến nay, cơ chế của chuyển dạ đẻ non vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn, nhưng một số giả thuyết đã được phần lớn chấp nhận.
Trong quá trình thai nghén, nồng độ Estrogen và Progesteron tăng theo tuổi thai, với Estrogen tăng nhiều hơn, làm cho cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co, đặc biệt là oxytocin Sự giảm đột ngột của Progesteron trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa Estrogen và Progesteron, dẫn đến việc tăng cường độ nhạy cảm của cơ tử cung và dễ dàng đáp ứng với các kích thích gây co, từ đó khởi phát chuyển dạ.
Prostaglandin có khả năng điều chỉnh hoạt tính co bóp của tử cung và có thể được sử dụng để kích thích chuyển dạ thông qua tiêm, bất kể tuổi thai.
Prostaglandins đóng vai trò quan trọng trong cơ thể, được sản xuất từ enzym prostaglandin tổng hợp (PGHS) từ axit arachidonic trong các tế bào amial, chorial, eci ual và myometrial Sản xuất và tỷ lệ prostaglandins cùng các chất chuyển hóa của chúng được điều chỉnh bởi enzym prostaglandin hydrogenase (PGDH) và nhau thai, với hoạt động bị kích thích hoặc ức chế bởi corticoids nội sinh và progesterone Sự sản xuất PGF2 và PGE2 gia tăng trong quá trình thai nghén, đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung vào thời điểm bắt đầu chuyển dạ, góp phần vào sự chín muồi của cổ tử cung và làm tăng tính đàn hồi của collagen Đẻ non có thể xảy ra khi nồng độ prostaglandins tăng cao.
Trong quá trình chuyển dạ, thùy sau tuyến yên của người mẹ tăng tiết oxytocin, với các đỉnh liên tiếp của hormone này có tần số gia tăng, đạt mức tối đa khi rặn đẻ Mức oxytocin trong máu mẹ chỉ tăng nhẹ ở giai đoạn một của chuyển dạ, nhưng gia tăng đáng kể ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai Oxytocin có tác dụng kích thích co bóp tử cung, và số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung cũng tăng lên trong vài tháng cuối của thai kỳ.
Tử cung chứa nhiều tế bào lympho, đóng vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch Sự thoái hóa của các tế bào lympho trong cơ thể có thể kích thích hoạt động của tử cung, đặc biệt là dẫn đến sự phóng thích prostaglandin.
Nhiễm khuẩn và dị ứng có thể kích thích tế bào sản xuất Prostaglandin, dẫn đến chuyển dạ Phản ứng viêm tại chỗ tạo ra các enzyme tác động lên mô liên kết, làm suy yếu mô và gây ra hiện tượng rỉ ối, vỡ ối, cũng như xóa mở cổ tử cung.
Thuyết thần kinh cho thấy tử cung được điều khiển bởi hệ thần kinh thực vật, bên cạnh đó còn có hệ thần kinh tự động giúp cơ tử cung tự hoạt động để điều chỉnh cơn co giống như cơ tim Chuyển dạ đẻ non có thể xảy ra do các phản xạ thần kinh sau khi nhận các kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là những căng thẳng về tâm lý.
Thuyết cơ học cho rằng sự căng giãn quá mức của tử cung và áp lực trong buồng tử cung tăng nhanh có thể xảy ra trong các trường hợp như đa thai, đa ối hoặc tử cung nhi tính.
Biến chứng, hậu quả của đẻ non
Sinh non là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh và đứng thứ hai sau viêm phổi trong việc gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Trẻ sinh non thường phải đối mặt với nhiều hệ quả tiêu cực về phát triển tâm thần và vận động.
Một số bệnh l thường gặp của sơ sinh non tháng:
Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở những trẻ sinh non, trong đó bệnh màng trong và viêm phổi chiếm tỷ lệ cao Khoảng 70% trẻ sinh non mắc suy hô hấp do thiếu hụt yếu tố Surfactant, dẫn đến tình trạng phổi không thể giãn nở để thực hiện quá trình trao đổi không khí hiệu quả.
Nguyên nhân gây bệnh là do thiếu hụt yếu tố Surfactant nên nhu mô phổi
Theo Đậu Quang Liêu, viêm phế quản phổi là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh non tháng, chiếm tỷ lệ 63,1% Đặc biệt, khoảng 1/3 số trẻ sơ sinh non tháng nhập viện do bệnh này có biểu hiện suy hô hấp.
Trẻ em ĐN thường gặp phải các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và đặc biệt là viêm ruột hoại tử do hệ miễn dịch yếu kém.
Theo Đậu Quang Liêu, trong số 84 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện, có đến 75 trường hợp biểu hiện nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phế quản phổi và viêm ruột hoại tử.
Nghiên cứu của Phạm Bá Nha cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở trẻ đẻ non là 48,4%, trong khi ở trẻ không đẻ non chỉ là 10,2% Tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non trong nghiên cứu đạt 36,7%, với trọng lượng sơ sinh trung bình là 2130 ± 470 gram.
Do trẻ bị thiếu hoặc rối loạn enzyme kết hợp, thường là tăng iliru in gián tiếp [12-13]
Hạ can xi, hạ đường huyết do dự trữ glycogen ở gan giảm, hệ thống men chuyển hóa chưa hoàn chỉnh [23]
Do thiếu yếu tố đông máu, yếu tố V, VII, prothrombin nên dễ xuất huyết não, phổi Nguy cơ xuất huyết càng cao khi trẻ đẻ ra bị sang chấn [23]
Trẻ nhẹ cân, được định nghĩa là những trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 2500g, là một nguyên nhân chính dẫn đến tử vong chu sinh và các bệnh tật trong giai đoạn sơ sinh Hơn nữa, tình trạng này còn ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển của trẻ trong tương lai Đặc biệt, có tới 43% trẻ sinh ra nhẹ cân là do sinh non.
1.2 Nguyên nhân và các yếu tố u c â đẻ non
Nguyên nhân đẻ non đến nay vẫn được biết một cách rõ ràng Một số nguyên nhân được biết là:
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ
Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra sinh non, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy rằng những bà mẹ quá trẻ (dưới 20 tuổi) hoặc quá lớn tuổi (trên 35 tuổi) có nguy cơ sinh non cao hơn.
Tình trạng kinh tế xã hội ảnh hưởng lớn đến nguy cơ đẻ non (ĐN) ở phụ nữ Những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp và làm việc nặng có nguy cơ ĐN cao hơn gấp 2-3 lần so với những người lao động văn phòng Cụ thể, những người lao động chân tay làm việc trên 40 giờ mỗi tuần có nguy cơ ĐN cao gấp 3,6 lần so với những người có giờ làm việc ít hơn Đặc biệt, sản phụ là nông dân có nguy cơ đẻ non cao hơn 2,24 lần so với công chức ở thành phố.
- Tiền sử gia đình: theo một nghiên cứu từ Đại học Ben-Gurion của Negev
Nghiên cứu của BGU và Trung tâm Y tế Đại học Soroka đã chỉ ra rằng những bà mẹ mang thai có tiền sử sinh sớm trong gia đình có nguy cơ sinh non cao hơn Trong suốt 22 năm (1991 - 2013), nghiên cứu đã theo dõi hơn 2300 bà mẹ và con gái, phát hiện rằng 34% phụ nữ có mẹ sinh con sớm có nguy cơ sinh non đáng kể Ngoài ra, nguy cơ sinh non cũng tăng hơn 30% nếu mẹ hoặc chị gái đã từng sinh sớm.
Phụ nữ có tiền sử sản khoa như đẻ non, sảy thai hoặc sẹo mổ cũ ở tử cung có nguy cơ cao hơn trong các lần mang thai tiếp theo Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Vân và Nguyễn Tiến Lâm, những phụ nữ từng sinh non hoặc sảy thai có khả năng sinh non cao gấp 2,82 lần so với những người không có tiền sử này Cụ thể, nguy cơ sinh non tăng 15% cho những phụ nữ đã sinh non sau 32 tuần và lên tới 60% cho những lần sinh trước 32 tuần Ngoài ra, phụ nữ đã từng sinh non có nguy cơ cao gấp 2,31 lần so với những phụ nữ sinh thường do sự nhạy cảm của cơ tử cung và tổn thương cổ tử cung trong lần sinh đầu tiên.
Trong quá trình mang thai, tình trạng bệnh lý của mẹ có thể làm tăng nguy cơ đái tháo đường (ĐN) ở cả hai phương diện do chính bệnh lý gây ra.
Bệnh lý toàn thân có thể bao gồm các bệnh nhiễm trùng như nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng nặng do vi khuẩn hoặc virus Chấn thương trong thai nghén cũng là yếu tố nguy cơ, bao gồm chấn thương trực tiếp vào vùng bụng hoặc gián tiếp do phẫu thuật Các nghề nghiệp tiếp xúc với hóa chất độc hại, lao động nặng và căng thẳng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe thai phụ, trong khi mẹ ít bị stress có thể giảm nguy cơ Ngoài ra, một số bệnh lý như bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu và tăng huyết áp cũng là những yếu tố quan trọng Theo nghiên cứu của Goldenberg, tỷ lệ đẻ non ở sản phụ bị tăng huyết áp lên đến 59,7%.
Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật, Sản giật
Bệnh lý tại chỗ như tử cung dị dạng bẩm sinh chiếm khoảng 5% nguyên nhân gây đẻ non, với nguy cơ đẻ non lên tới 40% nếu có yếu tố này Các dị dạng thường gặp bao gồm tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển và vách ngăn tử cung.
Bất thường ở tử cung như dính buồng tử cung, u xơ tử cung và sẹo tử cung có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng Hở eo tử cung có nguy cơ 100% gây đẻ non nếu không được điều trị kịp thời, trong khi rỉ ối làm tăng nguy cơ lên gấp 10.2 lần Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung, chẳng hạn như khoét chóp, cũng cần được xem xét để giảm thiểu rủi ro.
Hình 1.1 [1] A Cổ tử cung bì t ờng; B Hở eo tử cung; C Khâu vòng cổ tử cung
Nghiện rượu và hút thuốc lá có thể gây hại cho thai nhi, với nicotine và carbon monoxide làm giảm lưu lượng máu trong tử cung và tổn thương nhau thai Các yếu tố như tình trạng kinh tế xã hội thấp, trình độ giáo dục kém, tuổi tác của mẹ cao và tình trạng hôn nhân không ổn định cũng liên quan đến nguy cơ sinh non Ngoài ra, trầm cảm có thể làm tăng gấp đôi nguy cơ sinh non Việc không được khám và quản lý thai kỳ đúng cách làm tăng nguy cơ sinh non lên đến 6,96 lần so với các sản phụ bình thường.
Có thai thụ tinh trong trong ống nghiệm IVF: theo Creasy tỷ lệ đẻ non do IVF 27,8 %, trong đó IVF đa thai đẻ non lên tới 61,1 % [27]
Do thầy thuốc có thể dẫn đến việc đình chỉ thai nghén hoặc gây đẻ non thông qua các can thiệp như chọc ối, thủ thuật và phẫu thuật, cũng như do việc sử dụng thuốc để điều trị các bệnh lý khác.
Về phía thai và phần phụ của thai
Ối vỡ non và ối vỡ sớm có thể xảy ra ở 10% các trường hợp đủ tháng và 30% ở những ca đẻ non, gây nguy cơ nhiễm trùng cho thai nhi Tình trạng rỉ ối chiếm 42,8% và vỗ ối là 11,2% Nhiễm trùng ối, rau bong non và đa ối thường do tử cung quá căng, dẫn đến chuyển dạ sớm Đối với các trường hợp đa thai, tỷ lệ đẻ non dao động từ 10-20% Ngoài ra, rau tiền đạo cũng chiếm 10% trong các trường hợp đẻ non, do gây chảy máu trước khi sinh hoặc ối vỡ.
Viêm nhiễm đường sinh dục dưới [1].
Chẩn đoán
Lâm sàng
- Đau ụng từng cơn, không đều đặn
- Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co ưới 30 giây)
- Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở ưới 2cm [3]
- Đau ụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng ần Ra dịch âm đạo, dịch nhầy, máu, nước ối [3]
- Cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng ần) Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối [3]
Cận lâm sàng
Khi nồng độ fibronectin vượt quá 50 ng/ml, nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày ở các thai phụ có kết quả test dương tính sẽ cao gấp 27 lần so với những người có kết quả test âm tính.
Siêu âm đánh giá cổ tử cung là một phương pháp quan trọng trong việc dự đoán nguy cơ sinh non Đánh giá này chủ yếu dựa vào chiều dài cổ tử cung, được đo bằng siêu âm qua đường bụng, âm đạo hoặc tầng sinh môn Khi chiều dài cổ tử cung dưới 35mm ở thai 28-30 tuần, nguy cơ sinh non tăng lên đến 20%.
- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20 lần [3]
- Monitoring sản khoa: cho phép theo i, đánh giá tần số, độ ài, cường độ cơn co tử cung [3]
- Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng : xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan [3].
Chẩn đoán phân iệt
- Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục ưới gây chảy máu âm đạo [3]
- Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung [3].
Xử trí
Nghỉ ngơi
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong việc ức chế chuyển dạ, có thể thành công tới 50% các trường hợp Để cải thiện tuần hoàn rau thai, nên nằm nghiêng sang bên trái.
Ức chế chuyển dạ
Chỉ định ức chế chuyển dạ trong các trường hợp sau
- Tuổi thai ≤ 35 tuần (có thể đến 37 tuần)
- Cổ tử cung mở ≤ 4 cm
- Màng ối còn nguyên vẹn
- Suy thai không hồi phục khi theo dõi bằng monitoring sản khoa
- Các trường hợp thai dị dạng
- Các tai biến sản khoa cần đẻ sớm như rau tiền đạo, chảy máu nhiều, rau bong non, tiền sản giật, sản giật, các bệnh tan máu, đa ối
- Nhiễm trùng ối, sa màng ối
1.4.2.1 Sử dụng thuốc ức chế cơn co tử cung a) Các thuốc ớng bêta giao cảm
Các loại bêta - mimetic là các thuốc hướng beta giao cảm
- Ritodrine là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi: Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương
+ Liều tấn công: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ
Liều duy trì Ritodrine sau khi cắt cơn là 10mg mỗi 2 giờ trong 24 giờ, tiếp theo là 20mg mỗi 4-6 giờ cho đến khi thai đạt 36 tuần Ngừng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần/phút, nhịp tim thai trên 200 lần/phút, huyết áp tâm thu trên 180mmHg và huyết áp tâm trương dưới 40mmHg.
Tác dụng phụ trên bà mẹ có thể bao gồm tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng insulin huyết, hạ kali huyết, rùng mình, đánh trống ngực, cảm giác bồn chồn, buồn nôn, nôn mửa và ảo giác.
+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng iliru ine huyết, xuất huyết não thất
Chống chỉ định sử dụng thuốc đối với bệnh nhân mắc các bệnh lý như tim mạch, cường giáp, tăng huyết áp không kiểm soát, đái tháo đường nặng, cũng như các bệnh gan và thận mãn tính Ngoài ra, những người trên 35 tuổi cũng nằm trong nhóm chống chỉ định này.
- Terbutaline: Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine
Liều tấn công bắt đầu với 250 mcg, được truyền tĩnh mạch với tốc độ từ 10-80 àg/phút cho đến khi cơn chuyển dạ ngừng lại Sau đó, tiêm dưới da 0,25-0,5 mg mỗi 2-4 giờ trong 12 giờ tiếp theo.
+ Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4-6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần
+ Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh
+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim b) Thuốc đối kháng calci (Nifedipin, Nicardipine)
Thuốc ức chế Ca 2+ đã được sử dụng từ đầu thập niên 90 để điều trị dọa sinh non, với nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả và độ an toàn của chúng Các nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế Ca 2+ có khả năng giảm g tương đương với các loại thuốc khác, nhưng lại có ít tác dụng phụ hơn.
Nifedipine có hiệu quả kéo dài thai kỳ trung bình 5 tuần, nhờ vào khả năng ngăn ngừa Ca 2+ vào nội bào, giúp giảm co thắt cơ tử cung trong điều trị dọa sinh non Tuy nhiên, thuốc cũng làm giãn cơ trơn ở tiểu động mạch, dẫn đến hạ huyết áp và phản xạ tăng nhịp tim Do đó, cần theo dõi mạch, huyết áp của mẹ sau khi dùng thuốc mỗi 30 phút trong giờ đầu và 30 phút sau mỗi liều tiếp theo, cũng như theo dõi tim thai và cơn gò tử cung trong 1 giờ đầu và mỗi 6 giờ trong thời gian điều trị Tỷ lệ giảm gò thành công kéo dài thai kỳ trên 48 giờ đạt 89,4%, trong khi tỷ lệ kéo dài đến 37 tuần là 47,2% Liều khuyến cáo là 30mg cho liều tấn công, sau đó 10-20mg mỗi 4-6 giờ trong 24-48 giờ Đối với thai từ 32-34 tuần, Nifedipine được khuyến cáo là thuốc đầu tay.
Thuốc kế tiếp được khuyến cáo sử dụng là beta-adrenergic receptor agonist, nếu có điều kiện thì nên dùng Atosiban [2]
Magie sulphat (MgSO₄) ngăn cản sự khuyếch tán của canxi vào tế bào, làm cho tế bào ở trạng thái nghỉ với nồng độ thấp Thuốc cũng có tác dụng ức chế trên hệ thần kinh trung ương, gây an thần và buồn ngủ Ngoài ra, MgSO₄ giảm tiết acetylcholin trong hệ thống dẫn truyền thần kinh, làm giảm đáp ứng của tế bào đối với kích thích Đặc biệt, MgSO₄ có tác dụng bảo vệ não bộ thai nhi, được chỉ định để bảo vệ thần kinh cho thai nhi và sơ sinh Mặc dù cơ chế bảo vệ chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng magnesium sulfate giúp giảm tổn thương não bộ ở sơ sinh, do đó có thể được chỉ định cho thai phụ có tuổi thai dưới 30 tuần và có dấu hiệu dọa sảy thai.
Indomethacin được sử dụng với liều 25mg mỗi 6 giờ trong 5 ngày hoặc đặt trực tràng 100mg, sau đó tiếp tục uống 25mg mỗi 6 giờ cho đến 24 giờ sau khi không còn cơn co Thuốc này có thể gây ra nhiều tác động nghiêm trọng lên thai nhi, bao gồm co thắt động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột thừa hoại tử và tăng bilirubin huyết Một lựa chọn khác là thuốc đối kháng với oxytocin, Atosiban (tractocile).
Bệnh nhân dọa đẻ non có sự gia tăng đáng kể số lượng thụ thể oxytocin, đặc biệt là ở cơ tử cung, với tác dụng chủ yếu trên mô đích và ít gây tác dụng phụ Trong quá trình mang thai, số lượng thụ thể oxytocin ở cơ tử cung tăng lên gấp 12 lần khi so sánh giữa thai kỳ đủ tháng và thai kỳ từ 13-17 tuần, đặc biệt ở những người có nguy cơ dọa đẻ non nồng độ thụ thể này cũng tăng cao.
Atosiban hoạt động bằng cách cạnh tranh với oxytocin trên các thụ thể màng tế bào cơ tử cung, dẫn đến việc giảm sự đáp ứng của cơ tử cung đối với oxytocin.
Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24-33 của thai kỳ với liều 75mg Atosiban Thuốc được pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% và truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/h, sau 3 giờ giảm xuống 8ml/h Thời gian điều trị cần được tuân thủ nghiêm ngặt.
Liệu pháp bổ sung progesterone có hiệu quả trong việc phòng ngừa ĐN
Sử dụng progesterone âm đạo cho bệnh nhân có cổ tử cung (CTC) ≤ 25 mm giúp giảm nguy cơ sinh non trước 34 tuần từ 27,5% xuống còn 18,1% Việc tiếp xúc của tử cung với progesterone âm đạo không gây ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh của trẻ.
Liệu pháp bổ sung progesterone đã được chứng minh là hiệu quả trong việc phòng ngừa đẻ non (ĐN), tuy nhiên, hiệu quả này phụ thuộc vào chỉ định, loại, đường dùng và liều lượng progesterone Thời gian bắt đầu liệu pháp thường từ tuần 16 đến 24 của thai kỳ và kéo dài đến tuần 34 đến 36 Hiện tại, chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy liệu pháp này có thể tối đa hóa hiệu quả phòng ngừa trong khi giảm thiểu phản ứng phụ Do đó, cần tiến hành nghiên cứu sâu hơn để làm rõ vấn đề này.
Nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng đẻ non, do đó việc điều trị bằng kháng sinh là rất quan trọng Các loại kháng sinh thường được sử dụng bao gồm Ampicillin 500mg mỗi 6 giờ hoặc Cefazolin 500mg mỗi 8 giờ.
Corticoid được sử dụng để kích thích sản xuất surfactant, từ đó thúc đẩy sự trưởng thành của mô liên kết và giảm tình trạng suy hô hấp ở trẻ sinh non Theo nghiên cứu của Nguyễn Hòa, tỷ lệ suy hô hấp ở những trường hợp được điều trị trước sinh đạt 24,6%.
%, không được điều trị là 41,4 % Giảm tỷ lệ tử vong từ 22,1 % xuống còn 3,1 % ở tuổi thai 29- 34 tuần [7], giảm từ 40- 60% bệnh màng trong ở trẻ đẻ non [1]
Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công
Nếu cổ tử cung mở quá 5cm sau một thời gian điều trị, điều này được coi là thất bại trong việc điều trị, và cần dừng lại để cho quá trình chuyển dạ tự nhiên diễn ra và tiến hành sinh nở.
Cần phải theo dõi và xử trí đặc biệt trong khi chuyển dạ đẻ và có phòng chăm sóc tích chực cho trẻ non tháng sau đẻ
Làm bền vững thành mạch của trẻ sơ sinh bằng cách cho mẹ uống hay tiêm khi mới bắt đầu chuyển dạ các loại vitamin C, K, E và P [8]
Hồi sức thai nhi và chống ngạt: cho mẹ thở oxy ngắt quãng mỗi lần 10 phút, 3-4 đợt/ giờ với tốc độ 6- 8 l/ phút
Để tránh sang chấn cho thai nhi, cần bảo vệ đầu ối cho đến khi cổ tử cung mở hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn Hạn chế sử dụng oxytocin và hỗ trợ quá trình sinh bằng cách cắt rộng tầng sinh Đối với ngôi chỏm, khi đầu thai nhi đã lọt thấp, nên thực hiện sinh bằng forceps, trong khi việc sử dụng giác hút sản khoa là chống chỉ định.
Hạn chế dùng thuốc co bóp tử cung và các thuốc giảm đau vì có nguy cơ làm ức chế trung tâm hô hấp của thai
Trong trường hợp vỡ ối, đề phòng nhiễm trùng bằng kháng sinh toàn thân
Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo ủ ấm cho trẻ
1.4.4 Các thuốc điều trị doạ đẻ non tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
- Salbutamol: ống 5mg pha với 500ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 giọt/phút (60ml/giờ)
- Papaverin: tiêm bắp, 40mg/lần, ngày tiêm 3 lần
- Drosta (Drostaverin 40mg): ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên 40mg Thuốc c n được kê cho bệnh nhân về nhà uống sau khi ra viện
- Nicardipin: 100mg x 4 ống, pha với 400ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút
Tractocile (Atosiban) là thuốc được sử dụng với liều 75 mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% Thuốc được truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ, sau 3 giờ giảm xuống 8ml/giờ Thời gian truyền không vượt quá 48 giờ và không quá 3 đợt điều trị trong suốt thai kỳ.
- Thuốc trưởng thành phổi [4]: Diprospan (Betamethasol 5+2 mg): 7mg x 2 ống, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24 giờ
- Utrogestan 200mg đặt âm đạo hàng ngày
- Progesterone 250mg tiêm bắp mỗi tuần
- Duphaston (Dydrogesterone 10mg): uống mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên
- AmaPower(Ampixilin 1000mg, Sul actam 500mg) tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày
- Klamentin (Amoxicillin 200mg, acid clavulanic 50mg) x 4 viên/ngày
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp thực hiện
Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng kỹ thuật hồi cứu hồ sơ bệnh án tại Khoa sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Có mẫu thuận tiện, 210 hồ sơ ệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ 1/1/2017 đến 31/12/2017
2.2.3.1 Phân bố dọa đẻ non đẻ non theo các yếu tố nguy cơ
- Tuổi, nghề nghiệp, nơi sống của bệnh nhân
- Bệnh lý kèm theo: bệnh tim mạch, viêm nhiễm phụ khoa, rau tiền đạo, hở eo tử cung, chấn thương…
- Tình trạng thai: đa thai, đa ối, thiểu ối
2.2.3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng của các trường hợp dọa đẻ non
- Triệu chứng cơ năng khi vào viện
- Tần số cơn co tử cung khi theo dõi bằng monitoring
- Đặc điểm về sự xóa mở cổ tử cung
2.2.3.3 Nhận xét về điều trị dọa đẻ non
Mô tả đặc điểm sử dụng các loại thuốc giảm co
- Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc giảm co
- Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co an đầu
- Tỷ lệ thay đổi thuốc và tỷ lệ phải phối hợp thuốc giảm co sau khi điều trị bằng 1 thuốc giảm co đơn thuần
- Tỷ lệ thay đổi thuốc và giảm được thuốc sau khi điều trị phối hợp thuốc giảm co
Mô tả đặc điểm sử dụng các thuốc khác
- Tỷ lệ điều trị corticoid theo tuần thai
- Tỷ lệ sử dụng progesteron trong điều trị
- So sánh tỷ lệ điều trị kháng sinh ở hai nhóm có triệu chứng ra dịch âm đạo và nhóm không ra dịch âm đạo
- Tỷ lệ thành công và thời gian nằm viện
- Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non
- So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
- Thời gian nằm viện của bệnh nhân
- So sánh số ngày nằm viện giữa sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và phối hợp thuốc giảm co.
Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20
- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung ình, phương sai
- Kiểm định khi ình phương so sánh hai tỷ lệ
2.2.5 Vấ đề đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ ệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm y đức
Nghiên cứu này hoàn toàn tuân thủ các quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học, cả ở Việt Nam và quốc tế.
- Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học
Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự đồng ý từ Khoa Sản bệnh lý, Phòng kế hoạch tổng hợp, và Giám đốc Bệnh viện Phụ sản.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Về tuổi bệnh nhân
Tuổi lớn nhất nhập viện điều trị doạ đẻ non là 46 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi
Bảng 3.2.Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân
Nhóm tuổi mẹ n Tỷ lệ (%)
- Số bệnh nhân trong độ tuổi 20 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,3%
- Có 18,1% bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ ≤ 20 tuổi hoặc > 35 tuổi.
Về nghề nghiệp và nơi cư trú
Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân
Công chức, viên chức 104 49,5 Ở nhà, nội trợ 18 8,6
- Nghề nghiệp công chức, viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,5%
- Nhóm nghề, ở nhà nội trợ, công nhân, nông ân chiếm tỷ lệ thấp nhất
Biểu đồ 3.1 Đặc (Placeholder1) (Placeholder1) điểm i c trú của bệnh nhân Nhận xét:
- Bệnh nhân cư trú ở nội thành Hà Nội chiếm tỷ nhiều nhất 38,1 %
- Bệnh nhấn ở tỉnh khác chiếm ít nhất.
Tiền sử sản khoa
Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử sản khoa
Tiền sử sản khoa: n Tỷ lệ (%)
Nội thành HN Ngoại thành HN Tỉnh khác
Tiền sử sản khoa ình thường 116 55,2
- Những người mà trong tiền sử có sẩy nạo hút thai chiếm tới 32,4% tổng số dọa đẻ non
- 14,3% bệnh nhân có tiền sử đẻ non trước đó
3.2.4 Bệnh lý khi mang thai
Bảng 3.5 Bệnh lý của mẹ khi mang thai Đặc điểm n Tỷ lệ(%)
Rau tiền đạo 12 5,7 Đa thai 22 10.5
Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo 30 14,3 Bệnh khác: ệnh nội tiết, đa ối, thiểu ối 14 6,7
Không mắc bệnh l khi mag thai 117 55,7
- Có 93 trường hợp có bệnh l liên quan đến dọa đẻ non, chiếm 44,3% tổng số bệnh nhân vào viện
- Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất 14,3%.
Đặc điểm lần mang thai hiện tại
Bảng 3.6 Đặc điểm lần mang thai hiện tại
Lần mang thai hiện tại n Tỷ lệ (%)
- Đa số các trường hợp dọa đẻ non là con so, chiếm hơn một nửa số bệnh nhân vào viện
- Có 10,9% bệnh nhân mang thai con lần 3 trở lên
Theo nghiên cứu, trong số 153 trường hợp dọa đẻ non, có đến 72,8% phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như tuổi dưới 20 hoặc trên 35, sinh con lần thứ 3 trở lên, có tiền sử sản khoa bất thường và mắc các bệnh lý trong thai kỳ.
Đặc điểm lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng khi vào viện
Bảng 3.7 Triệu chứng c ă k i vào viện
Chỉ ra dịch âm đạo 65 31,0
- Triệu chứng đau ụng xuất hiện ở 60,9% số bệnh nhân vào viện Trong đó có tới
60,9% bệnh nhân vào viện chỉ với triệu chứng đau ụng đơn thuần
- Triệu chứng ra dịch âm đạo bao gồm: ra máu âm đạo, ra nhầy hồng hay ra nước âm đạo Triệu chứng này có mặt ở 39,1% số bệnh nhân
- Chỉ có 8,1% bệnh nhân vào viện với cả 2 dấu hiệu cơ năng trên.
Đặc điểm cơn co tử cung khi vào viện
Bảng 3.8 Đặc điểm về tần số c co tử cung
Số c co tro 10 p út n Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân có cơn co tử cung tần số ≥ 1 cơn trong 10 phút là 86,7% Trong đó có 1,4 % ệnh nhân có cơn co tử cung tần số ≥ 3 trong 10 phút.
Sự thay đổi ở cổ tử cung
Bảng 3.9 Đặc điểm về sự xóa mở cổ tử cung Độ mở n Tỷ lệ (%) Đóng
- Về sự biến đổi ở cổ tử cung, có 51,9% bệnh nhân có sự thay đổi ở cổ tử cung
Trong đó, có 16,7% trường hợp cổ tử cung đang xóa và 35,2% trường hợp cổ tử cung đã mở từ 1 – 3 cm
Cổ tử cung không được mở quá 3cm để đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho điều trị giữ thai, với yêu cầu cổ tử cung phải mở dưới 4cm.
Đặc điểm về điều trị
Các thuốc giảm co đã sử dụng trên bệnh nhân
Bảng 3.10 Tần số sử dụng thuốc giảm co trong suốt quá trì điều tr
Các thuốc đã sử dụng n Tỷ lệ (%)
Drosta và Salbutamol là hai loại thuốc giảm co phổ biến nhất trong điều trị, với 55,7% bệnh nhân sử dụng Drosta và 46,2% sử dụng Salbutamol trong phác đồ điều trị của họ.
- Bệnh nhân được điều trị giảm co ằng Nicar ipin và tosi an sử ụng ít hơn
Các cách sử dụng thuốc giảm co an đầu
Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co c đ t uần và phối hợp thuốc Cách sử dụng thuốc giảm co n Tỷ lệ (%)
1 thuốc giảm co đơn thuần 153 72,8
Phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co 57 27,2
- Tỷ lệ điều trị sử dụng thuốc giảm co đơn thuần được lựa chọn nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 72,8% số bệnh nhân điều trị dọa đẻ non.
Đặc điểm sử dụng thuốc đơn thuần an đầu
Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng các thuốc giảm co đ t uần
Thuốc Tần số sử dụng Chuyển sang phối hợp thuốc T a đổi thuốc n % n % n %
Salbutamol là thuốc được lựa chọn phổ biến nhất cho bệnh nhân khi nhập viện, tuy nhiên, có đến 39,2% trường hợp cần chuyển sang sử dụng thêm thuốc phối hợp.
- Drosta là thuốc được lựa chọn nhiều thứ 2, có 35,7% trường hợp phải phối hợp thêm thuốc
- Nicardipin là thuốc được lựa chọn thứ 3, trong đó 46,4% trường hợp sử dụng Nicardipin phải chuyển sang phối hợp thuốc
- Trung bình tỷ lệ phải chuyển sang phối hợp thuốc là 36,6%.
Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co an đầu
Bảng 3.13 Đặc điểm phối hợp thuốc giảm co
Cách phối hợp Tần số sử dụng Giảm đ ợc thuốc n % n %
Nhận xét: với Papaverin được sử dụng ít nhất trong phối hợp 2 thuốc giảm co Phối hợp a thuốc giảm co ít nhất là Nicardipin, Papaverin với Drosta
Nghiên cứu cho thấy, việc phối hợp Nicardipin với Drosta mang lại tỷ lệ giảm thuốc sau điều trị an đầu thấp nhất, chỉ đạt 33,3%.
Salbutamol với Drosta có tỷ lệ giảm thuốc cao nhất là 60,0%
- Trung bình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc sẽ giảm được thuốc sau đó.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo triệu chứng ra d c âm đạo
Triệu chứng Số BN Có sử dụng KS n (%)
- Kháng sinh được sử dụng ở 57,6% bệnh nhân dọa đẻ non
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng ra dịch âm đạo sẽ được điều trị bằng kháng sinh với tỷ lệ cao hơn Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Đặc điểm sử dụng progesteron trong điều trị
Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tuần thai
Tuần thai Số BN Có sử dụng hormon p n (%)
- Progesteron được sử dụng ở 47,18% bệnh nhân dọa đẻ non
Trong giai đoạn thai 26-30 tuần, tỷ lệ sử dụng progesteron đạt 62,1%, cho thấy đây là thời điểm cao nhất trong quá trình mang thai Khi thai kỳ tiến gần đến đủ tháng, tỷ lệ điều trị bằng progesteron giảm dần, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,025.
Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng progesteron theo tiền sử đẻ non
- Có 53,33% số bệnh nhân có tiền sử đẻ non được điều trị bằng progesterone
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đẻ non sử ụng progesteron nhiều hơn ệnh nhân không có tiền sử đẻ non.
Sử dụng corticoid theo tuần thai
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc tr ởng thành phổi theo tuần thai Nhận xét:
- 54,10% bệnh nhân được tiêm trưởng thành phổi khi thai từ 31 – 35 tuần
- Có 8% trường hợp tiêm trước 25 tuần
- Không có ệnh nhân mang thai từ 36-37 tuần được tiêm trưởng thành phổi
Kết quả điều trị
Tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non
Trong nghiên cứu này, điều trị doạ đẻ non được coi là thành công khi bệnh nhân ngăn chặn được cơn co tử cung, ra viện và hoàn tất đợt điều trị nội trú Ngược lại, điều trị thất bại xảy ra khi bệnh nhân trải qua chuyển dạ và sinh non trong thời gian điều trị nội trú.
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ t à cô tro điều tr dọa đẻ non Nhận xét:
- Tỷ lệ điều trị dọa đẻ non thành công đạt 94,8%
- Có 5,2% bệnh nhân đã chuyển dạ đẻ non trong quá trình điều trị, trong đó có 3,3% bệnh nhân đẻ non trong vòng 48 giờ sau khi vào viện.
So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ thành công giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
Cách dùng thuốc n Thành công Tỷ lệ (%) p Đơn thuần 153 146 95,4
Thành công 1.9 Chuyển dạ trước 48 giờ Chuyển dạ sau 48 giờ
Tỷ lệ thành công khi sử dụng thuốc giảm đơn thuần ngay khi mới vào viện cao hơn so với việc phối hợp thuốc từ đầu, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian nằm viện
Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân được ra viện trong vòng 2 tuần Trong đó thời gian nằm viện phổ biến nhất là từ 4 – 7 ngày với 98 bệnh nhân chiếm 46,7%.
Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co
Bảng 3.18 Số ngày nằm viện trung bình theo cách sử dụng thuốc giảm co
Số ngày nằm viện trung bình ̅̅̅̅
Cách 1: Chỉ sử dụng thuốc đơn thuần 97 7,43 ± 9,075 Cách 2: Đơn thuần sau đó chuyển sang phối hợp 56 7,38± 7,283
Cách 3: Phối hợp ngay từ đầu 57 8,42 ± 8,914
Bệnh nhân điều trị bằng thuốc giảm co đơn thuần có thời gian nằm viện ngắn nhất, trung bình là 7,38 ± 7,283 ngày Trong khi đó, những bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc ngay từ đầu lại có thời gian nằm viện dài nhất, trung bình là 8,42 ± 8,914 ngày.
- Thời gian năm viện trung bình trong quá trình nghiên cứu là 7,69 ±8,56 ngày
Dựa trên các nghiên cứu về điều trị dọa đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2017, chúng tôi nhận thấy cần thảo luận về những vấn đề quan trọng liên quan đến tình trạng này.
Phân bố dọa đẻ non theo tuổi thai
Về tuổi mẹ
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ đẻ non cao nhất ở nhóm tuổi 25 – 29 với 39,5%, tiếp theo là nhóm 20 – 24 với 23,8% và nhóm 30 – 35 với 18,6% Điều này cho thấy thai phụ trong độ tuổi từ 20 – 35 chiếm tỷ lệ lớn trong các trường hợp dọa đẻ non, phù hợp với thực tế đây là nhóm độ tuổi sinh đẻ.
Nhóm bệnh nhân dưới 20 tuổi hoặc trên 35 tuổi chiếm 18,1% trường hợp dọa đẻ non, cho thấy đây là nhóm có nguy cơ cao hơn Nghiên cứu của P Astolfil chỉ ra rằng phụ nữ trong độ tuổi 20 đến 30 có tỷ lệ đẻ non thấp nhất.
Về nghề nghiệp và nơi cư trú
Tỷ lệ phụ nữ mang thai khám thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội là 26,7%, trong đó cao nhất là 38,1% ở nội thành Nguyên nhân là do mật độ dân số sống tại nội thành lớn hơn so với ngoại thành Các tỉnh khác thường lựa chọn khám thai tại cơ sở y tế gần nơi cư trú, chỉ chuyển lên tuyến trên khi có tình huống nặng.
Nội là nơi tập trung nhiều cán bộ, công chức và nhân viên, những người rất quan tâm đến sức khỏe của mẹ và thai nhi Họ có kiến thức và điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt, vì vậy ngay khi có dấu hiệu dọa đẻ non, họ thường đến khám và điều trị kịp thời để giữ thai an toàn.
Một nghiên cứu tại BVPSTW cho thấy nhóm nghề cán bộ, nhân viên chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,1% số ca dọa đẻ non Tuy nhiên, nông dân lại có nguy cơ đẻ non cao nhất, gấp 2,24 lần so với các nhóm nghề khác Mặc dù tỷ lệ nông dân trong số ca dọa đẻ non thấp, nhưng họ lại có nguy cơ đẻ non cao do thiếu kiến thức, điều kiện chăm sóc sức khỏe và quản lý thai nghén.
Về tiền sử sản khoa
Theo bảng 3.4, những người có tiền sử sẩy, nạo, hút thai chiếm 32,4% tổng số trường hợp dọa đẻ non, trong khi tỷ lệ này ở nghiên cứu của Meis là 19,8% Điều này có thể giải thích bởi việc những người này có nguy cơ cao hơn mắc viêm nhiễm đường sinh dục, mà nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng dẫn đến dọa đẻ non.
Khoảng 14,3% bệnh nhân có tiền sử sinh non, trong đó 60% phụ nữ đã từng sinh non trước 32 tuần có khả năng sinh non ở lần sinh tiếp theo Nhóm đối tượng này cần được chú ý và có biện pháp dự phòng để giảm nguy cơ đẻ non trong các lần sinh sau.
Theo bảng 3.6, tỷ lệ phụ nữ mang thai con so chiếm 59,6% trong số các ca dọa đẻ non Nguyên nhân có thể là do lần đầu sinh con, kinh nghiệm chăm sóc thai phụ còn hạn chế, trong khi những lần mang thai sau thường có kinh nghiệm tốt hơn, dẫn đến tỷ lệ đẻ non thấp hơn.
Tỷ lệ sinh ngày càng giảm nhờ vào sự phổ biến của chương trình kế hoạch hóa gia đình Tuy nhiên, phụ nữ mang thai con dạ lại có nguy cơ đẻ non cao hơn, với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Vân chỉ ra rằng họ có nguy cơ cao gấp 2,31 lần so với nhóm sinh con so Ngoài ra, nghiên cứu của Meis cho thấy phụ nữ đã sinh từ 3 con trở lên có nguy cơ đẻ non cao hơn trong lần mang thai tiếp theo so với những phụ nữ chỉ có 1 hoặc 2 con, do cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với cơn co và cổ tử cung mềm hơn, dễ dẫn đến tình trạng mở sớm.
Bệnh lý khi mang thai
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.5 và 3.6 cho thấy tình hình sức khỏe của mẹ bầu trong thời gian mang thai, với 93 trường hợp mắc bệnh liên quan đến dọa đẻ non, chiếm một tỷ lệ đáng kể.
44,3% tổng số bệnh nhân vào viện Trong đó:
- Hở eo tử cung, dị dạng tử cung, tử cung có sẹo chiếm tỷ lệ cao nhất là 14,3% số bệnh nhân
- Đa thai chiếm 10,5 % trong oạ đẻ non
- Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật chiếm tỷ lệ 4,7% số bệnh nhân
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các nguyên nhân trên có thể làm tăng nguy cơ đẻ non Cụ thể, nghiên cứu của Mai Trọng Dũng cho thấy rằng phụ nữ có dạng tử cung bất thường có nguy cơ đẻ non cao gấp 12 lần so với nhóm không gặp vấn đề này, trong khi phụ nữ có hở eo tử cung có nguy cơ đẻ non gấp 5,86 lần so với những người không bị hở eo.
Theo thống kê, 72,8% trường hợp dọa đẻ non (153 trường hợp) có các yếu tố nguy cơ như tuổi dưới 20 hoặc trên 35, là lần sinh thứ ba trở lên, có tiền sử sản khoa bất thường và bệnh lý khi mang thai Chỉ có 27,2% trường hợp không phát hiện được yếu tố nguy cơ, cho thấy việc dự đoán dọa đẻ non có thể dựa vào khai thác tiền sử và bệnh sử Ngoài ra, cần sử dụng các phương tiện hiện đại như định lượng Fetal-fibronectin trong dịch tiết cổ tử cung và siêu âm đo chiều dài cổ tử cung để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.
Đặc điểm lâm sàng của dọa đẻ non
Triệu chứng cơ năng khi vào viện
Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy 60,9% bệnh nhân nhập viện chỉ với triệu chứng đau bụng, trong khi 31,0% có dịch âm đạo và 8,1% bệnh nhân gặp cả hai triệu chứng Điều này cho thấy đau bụng là lý do chính khiến bệnh nhân tìm đến khám Tuy nhiên, đau bụng là dấu hiệu chủ quan, chỉ xuất hiện khi cơn co tử cung đạt ngưỡng đau, và có thể do nhiều nguyên nhân khác không liên quan đến co tử cung Do đó, việc chẩn đoán và theo dõi điều trị cần dựa vào sự thăm khám của bác sĩ và theo dõi cơn co tử cung bằng phương pháp monitoring.
Triệu chứng thực thể
Kết quả từ bảng 3.8 cho thấy có đến 86,7% bệnh nhân trải qua cơn co tử cung với tần số ≥ 1 trong 10 phút theo dõi bằng monitoring Tỷ lệ này cao hơn so với những bệnh nhân nhập viện vì đau bụng, có thể do khi vào viện, bệnh nhân mới bắt đầu có cơn co hoặc ngưỡng đau của một số bệnh nhân khá cao, dẫn đến việc họ chỉ chú ý đến triệu chứng ra dịch âm đạo.
Kết quả từ bảng 3.9 cho thấy 51,9% bệnh nhân dọa đẻ non có hiện tượng xóa mở cổ tử cung, với không trường hợp nào cổ tử cung mở trên 3cm, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị giữ thai (cổ tử cung mở < 4cm) Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Utter, trong đó cũng ghi nhận dấu hiệu thay đổi cổ tử cung.
Khoảng 43,4% bệnh nhân gặp tình trạng dọa đẻ non, do đó việc theo dõi cơn co tử cung và khám cổ tử cung là cần thiết để chẩn đoán và tiên lượng tình trạng này Tuy nhiên, việc thăm khám cổ tử cung nên được hạn chế ở những bệnh nhân dọa đẻ non Thay vào đó, phương pháp siêu âm đánh giá cổ tử cung mang lại nhiều ưu điểm, vừa an toàn vừa cho kết quả chính xác.
Nhận xét về điều trị
Đặc điểm sử dụng thuốc giảm co tử cung
Thuốc giảm co là lựa chọn hàng đầu trong điều trị cắt cơn co tử cung, giúp giảm nguy cơ sinh non Nghiên cứu cho thấy thuốc này được áp dụng cho tất cả trường hợp dọa đẻ non, điều này hợp lý vì nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng mờ nhạt nếu không được thăm khám kỹ lưỡng Tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Drosta là một trong những thuốc giảm co thường được sử dụng.
Việc lựa chọn thuốc giảm co tử cung khá đa dạng, với Salbutamol (46,2%), Papaverin (37,6%), và Nicar ipin (24,8%) là những loại thuốc phổ biến nhất Chỉ có 1,4% trường hợp được điều trị bằng Atosiban, mặc dù thuốc này có hiệu quả tương tự như Nicar ipin và ít gây tác dụng phụ Tuy nhiên, việc sử dụng Atosiban còn hạn chế do giá thành cao.
Thuốc giảm co là lựa chọn hàng đầu trong điều trị cắt cơn co tử cung, giúp giảm nguy cơ sinh non Người bệnh có thể sử dụng một loại thuốc đơn lẻ hoặc kết hợp nhiều loại thuốc để đạt hiệu quả tốt nhất.
Sử dụng thuốc giảm co như Papaverin tiêm bắp, Salbutamol hoặc Nicardipin truyền tĩnh mạch để giảm triệu chứng dọa đẻ non; nếu tình trạng cải thiện, có thể chuyển sang sử dụng Drosta đường uống Trong một số trường hợp có cơn co tử cung nhẹ và thưa, Drosta có thể được sử dụng ngay từ đầu.
Phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc giảm co có thể mang lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân đáp ứng tích cực và cơn co tử cung được cắt đứt, hoặc gặp phải tác dụng phụ nghiêm trọng, cần thiết phải điều chỉnh hoặc giảm liều thuốc trong liệu pháp điều trị đơn thuần.
* Đối với cách sử dụng 1 thuốc giảm co
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy lúc mới vào viện với có 72,8% trường hợp sử dụng 1 thuốc giảm co đơn thuần
Theo kết quả từ bảng 3.12, Salbutamol là thuốc được lựa chọn phổ biến nhất cho bệnh nhân khi nhập viện, với tỷ lệ 34,6%.
Khánh Trang đã sử dụng Sal utamol đơn thuần khi mới vào viện, cho thấy tỷ lệ cắt cơn co tử cung nhanh chóng dưới 2 giờ đạt 90% [19] Drosta là thuốc lựa chọn thứ hai với tỷ lệ sử dụng cao.
Trong giai đoạn nhập viện, việc lựa chọn thuốc giảm co để điều trị triệu chứng dọa đẻ non rất quan trọng Mặc dù papaverin chỉ được sử dụng trong 24,2% trường hợp, nhưng thuốc tiêm truyền mang lại hiệu quả nhanh chóng Đặc biệt, với 46,7% bệnh nhân có cơn co thưa tần số 1, Drosta trở thành lựa chọn ưu tiên để giảm tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi, đồng thời được sử dụng thay thế cho các thuốc giảm co khác khi tình trạng bệnh đã ổn định.
Nghiên cứu cho thấy Nicar ipin là thuốc cần phối hợp nhiều nhất với tỷ lệ 46,4%, tiếp theo là Salbutamol với 39,2% và Drosta với 35,7% Trong khi đó, tỷ lệ phối hợp thuốc Papaverin thấp nhất, chỉ đạt 19,6% Trung bình, có 36,6% trường hợp ban đầu điều trị bằng một loại thuốc nhưng sau đó phải chuyển sang phối hợp thuốc.
* Đối với cách phối hợp 2 hoặc 3 thuốc giảm co
Theo bảng 3.11, chỉ có 27,2% trường hợp được điều trị bằng cách phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc giảm co ngay từ đầu, tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với việc sử dụng đơn thuốc giảm co đơn thuần.
Trong nghiên cứu về phối hợp thuốc giảm co, Salbutamol và Drosta là sự kết hợp phổ biến nhất, chiếm 35,2% và cho hiệu quả giảm thuốc cao nhất với 35,7% Ngược lại, sự kết hợp giữa Nicardipin và Papaverin được áp dụng ít nhất, chỉ 3,5% Ngoài ra, chỉ có 2 trường hợp phối hợp 3 thuốc giảm co ngay từ đầu, cả hai đều bao gồm Salbutamol, Papaverin và Drosta, và có 4 trường hợp giảm được thuốc sau đó Trung bình, có 50,8% trường hợp phối hợp thuốc dẫn đến việc giảm thuốc.
* So sánh giữa các cách sử dụng thuốc giảm co
Kết quả từ bảng 3.17 chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công trong điều trị dọa đẻ non giữa việc sử dụng thuốc giảm co đơn thuần và việc phối hợp các loại thuốc.
Theo bảng 3.18, bệnh nhân điều trị bằng thuốc đơn thuần có thời gian nằm viện ngắn hơn (7,38± 7,283 ngày) so với các nhóm điều trị phối hợp thuốc ngay từ đầu (8,42 ± 8,914 ngày) và nhóm chỉ điều trị giảm co đơn thuần (7,43± 9,075 ngày).
Sử dụng một thuốc giảm co đơn thuần có hiệu quả hơn trong việc giảm số ngày nằm viện so với phối hợp nhiều loại thuốc, mặc dù tỷ lệ chuyển sang phối hợp thuốc vẫn cao Theo khuyến cáo, việc sử dụng nhiều loại thuốc giảm co có thể tăng nguy cơ tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi Việc kéo dài thời gian nằm viện không chỉ làm gia tăng chi phí điều trị mà còn có thể dẫn đến nhiều tác dụng phụ hơn Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với một thuốc giảm co đơn thuần, họ có thể được ra viện sớm hơn và ít phải chịu tác dụng phụ Do đó, việc tiên lượng chính xác mức độ nặng của dọa đẻ non là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý.
Vấn đề sử dụng kháng sinh
Theo bảng 3.14, kháng sinh được sử dụng trong 57,1% trường hợp dọa đẻ non, chủ yếu là beta-lactam như Klamentin và Ama Power Tỷ lệ điều trị kháng sinh cao hơn ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng ra dịch âm đạo, do nguy cơ nhiễm trùng tăng lên sau khi ra máu hoặc dịch âm đạo, làm tăng nguy cơ dọa đẻ non Tuy nhiên, sự lựa chọn nhóm kháng sinh trong điều trị hiện tại còn hạn chế và cần đa dạng hơn.
Macroli (như erythromycin) cũng cho hiệu quả tương tự [40].
Vấn đề sử dụng progesteron
Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ ùng progesteron để điều trị dọa đẻ non là
Sử dụng progesteron cho bệnh nhân có tiền sử đẻ non là một biện pháp hợp lý nhằm giảm tỷ lệ đẻ non tái phát, với 53,3% bệnh nhân được điều trị bằng progesteron Theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, progesteron có thể giảm tỷ lệ đẻ non tái phát khoảng 35%, đặc biệt đối với phụ nữ có cổ tử cung ngắn dưới 25mm trước tuần thai 34 Việc tiêm bắp progesteron hàng tuần từ tuần 16 đến tuần 36 được khuyến nghị, và Duphaston là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị này.
Vấn đề sử dụng corticoid
Theo biểu đồ 3.2, Corticoid được áp dụng cho 42,8% trường hợp trong nghiên cứu Trong số đó, 41,9% bệnh nhân mang thai từ 26 đến 35 tuần được tiêm để trưởng thành phổi Không có trường hợp nào tiêm sau 35 tuần, và chỉ có 2 trường hợp tiêm trước 25 tuần, cụ thể là vào tuần thứ 25, phù hợp với các khuyến cáo hiện hành.
Hội sản phụ khoa Hoa Kì và Bộ Y tế đã hướng dẫn sử dụng corticoid cho bệnh nhân dọa đẻ non trong khoảng từ 24 đến 34 tuần Việc tiêm trưởng thành phổi cho thai nhi sau 34 tuần không có hiệu quả trong việc giảm suy hô hấp ở trẻ đẻ non, vì lúc này chất surfactant đã được tổng hợp đầy đủ trong phổi thai nhi.
Kết quả điều trị
Theo biểu đồ 3.3, tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công đạt 94,76%, cho phép họ cắt cơn co tử cung và ra viện sau điều trị nội trú Tuy nhiên, có 5,2% trường hợp dọa đẻ non không thành công, dẫn đến chuyển dạ và sinh non, trong đó 3,3% xảy ra trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao Nghiên cứu của Phạm Tài về việc sử dụng Nifedipin trong điều trị dọa đẻ non cho thấy tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ cũng đáng chú ý.
84,9%, trên một tuần là 80,3% [18] Còn theo một nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản
Trung Ương, tỷ lệ kéo dài tuổi thai trên 48 giờ là 92,5% và có 82,9% kéo ài đến đủ tháng [23]
Theo biểu đồ 3.4, hầu hết bệnh nhân được ra viện trong vòng 2 tuần, với thời gian nằm viện ngắn nhất từ 1 đến 3 ngày, đủ để tiêm thuốc trưởng thành phổi và chờ tác dụng tối đa Chúng tôi cho rằng thời gian điều trị tại viện từ 1 đến 2 tuần là hợp lý cho đa số trường hợp dọa đẻ non, nhằm theo dõi các triệu chứng và biến chứng do thuốc Bệnh nhân có thể ra viện sau khi các cơn co tử cung biến mất và chuyển sang điều trị ngoại trú.