CƠ SỞ LÝ LUẬN
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU XƯƠNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT
Để xác định thân xương cẳng chân, đo từ vị trí dưới lồi củ trước xương chày 1cm hoặc từ dưới khe khớp gối 3 khoát ngón tay, cho đến vị trí trên khe khớp cổ chân (khớp chày sên) 3 khoát ngón tay của bệnh nhân.
1.1.2 Đặc điểm thân xương cẳng chân
Gồm xương chày và xương mác: xương chày là chính, xương mác phụ
Xương chày là xương dài nằm ở phía trong cẳng chân, tiếp giáp với xương đùi Phần trên của xương chày hơi cong ra ngoài, trong khi phần dưới lại cong vào trong, tạo nên hình dáng cong giống chữ S.
Xương chày có hình lăng trụ tam giác, với phần trên to và phần dưới nhỏ, chuyển thành hình tròn ở 1/3 dưới, tạo thành điểm yếu dễ gãy Xương chày bao gồm ba mặt: mặt trong, mặt ngoài và mặt sau.
Mặt trong chỉ có da che phủ, không có gân cơ
Mặt ngoài có các cơ khu cẳng chân trước che phủ
Mặt sau xương chày ở 1/3 T có một gờ chếch xuống dưới vào trong, gọi là đường bám cơ dép Ngay dưới đường chếch này có lỗ nuôi xương, nơi động mạch nuôi xương chày, tách ra từ động mạch chày sau, đi vào cung cấp máu cho xương chày.
+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương
+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngoài có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này
Đầu trên xương chày có hình khối vuông và mâm chày khớp với lồi cầu xương đùi Trong khớp, có sự hiện diện của sụn chêm trong hình chữ C và sụn chêm ngoài hình O.
Hai mâm chày nằm cách xa nhau ở phía sau, nhưng ở phía trước chúng được kết nối bởi một diện tam giác có nhiều lỗ Phía dưới, có lồi củ chày nơi dây chằng bánh chè bám vào.
Đầu dưới xương chày có kích thước nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vuông Mặt dưới của xương tiếp giáp với xương sên, trong khi mặt trước chứa gân của các cơ duỗi Mặt sau có rãnh chéo và gân cơ gấp riêng ngón cái, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, còn mặt trong là mắt cá trong.
* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp, ở giữa là xương cứng
Xương mác là một xương dài, mảnh, với hai đầu phình to, nằm ở phía ngoài của cẳng chân Đầu trên của xương mác, gọi là chỏm xương mác, là nơi có thần kinh mác đi qua, do đó dễ bị tổn thương khi gãy Đầu dưới phình to tạo thành mắt cá ngoài Xương mác chỉ chịu lực từ 1/6 đến 1/10 trọng lực của cơ thể Khi gãy cả hai xương cẳng chân, xương mác thường liền lại nhanh hơn xương chày Trong trường hợp gãy xương chày đơn độc và có di lệch, việc nắn chỉnh trở nên khó khăn, và sự liền xương của xương mác có thể ảnh hưởng đến quá trình liền xương của xương chày.
Xương chày là xương chính chịu lực ở cẳng chân, với 90% trọng lượng cơ thể dồn xuống khi di chuyển Vì vậy, trong điều trị gãy thân xương chày, việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy là rất quan trọng.
* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:
- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3G và 1/3T xương chày
- Động mạch màng xương từ động mạch cơ
Mạch máu nuôi xương chày thường rất nghèo, đặc biệt là ở phần cuối, dẫn đến khó khăn trong việc điều trị gãy xương chày, nhất là khi gãy ở 1/3 giữa thân xương Tình trạng này dễ gây lộ xương và làm cho quá trình liền xương trở nên khó khăn hơn.
Ba nguồn mạch có sự nối thông nhau Động mạch chính cấp máu nuôi xương chày là động mạch tách ra từ động mạch chày sau ở mặt sau:
Động mạch tủy xương là một nhánh của động mạch chày sau, đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chày, tại vị trí tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa Khi xương chày bị gãy ở 1/3 trên, nhánh động mạch này có nguy cơ bị tổn thương cao Động mạch tủy xương cung cấp máu cho tủy xương và 2/3 trong của vỏ xương cứng ở thân xương chày, đồng thời có các nhánh nối thông với động mạch đầu hành xương ở hai đầu.
Hệ thống động mạch đầu hành xương được hình thành từ các nhánh bên của động mạch chày trước và chày sau, cung cấp máu cho cả đầu trên và đầu dưới của xương chày, đồng thời kết nối với động mạch tủy xương.
Hệ thống động mạch màng xương, xuất phát từ các nhánh của động mạch cơ, cung cấp máu cho 1/3 ngoài của vỏ xương cứng Ở trẻ em, hệ thống mạch này rất phong phú, giúp xương dễ liền sau gãy Thông thường, mạch màng xương chỉ đảm bảo 10-30% lượng máu nuôi xương chày Khi động mạch tuỷ bị tổn thương do gãy xương hoặc đóng đinh nội tuỷ, hệ thống mạch máu màng xương sẽ phát triển để nuôi dưỡng vùng rộng hơn Tuy nhiên, ngay sau khi gãy xương, hai đầu gãy thường thiếu máu nuôi dưỡng, dễ dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt trong trường hợp gãy hở hoặc khi phẫu thuật kết xương.
1.1.3 Đặc điểm về phần mềm
Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương
Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát dưới da, không có cơ che phủ, đặc biệt ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân, lớp da ở đây rất mỏng và dễ bị tổn thương Khi xương gãy, lớp da dễ bị bầm dập và bong lóc, do các đầu xương gãy làm căng lớp da Tình trạng này có thể dẫn đến rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương và viêm xương.
Hình 2.2: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm
1.1.4 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân
- Khoang cẳng chân trước ngoài
- Khoang cẳng chân sau nông
- Khoang cẳng chân sau sâu
Hình 2.3 : Sơ đồ các khoang cẳng chân
Thành của các khoang trong cơ thể được cấu tạo từ tổ chức kém đàn hồi hoặc không đàn hồi, như vách liên cơ, lớp cân nông cẳng chân, và xương chày cùng xương mác Khi xảy ra gãy hai xương cẳng chân hoặc gãy thân xương chày, máu từ ổ gãy sẽ tràn vào các khoang, kết hợp với sự di lệch của hai đầu xương và sự sưng nề của các cơ do chấn thương, dẫn đến tăng thể tích trong khoang Sự dày và chắc chắn của thành khoang, cùng với tính chất kém đàn hồi, làm gia tăng áp lực bên trong, có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang (CEK).
1.1.5.1 Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác:
Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp
CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là do đau đớn và mất máu
Sốc có những biểu hiện rõ rệt như bệnh nhân nằm yên hoặc vật vã, da và niêm mạc nhợt nhạt, chân tay lạnh Nhịp mạch nhanh và nhỏ, thường trên 120 lần/phút, trong khi huyết áp tối đa có thể thấp hơn 90 mmHg, thậm chí có trường hợp bị kẹt.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao
Biến chứng từ gãy xương kín thành gãy xương hở thường xảy ra khi không được sơ cứu và cố định tạm thời ổ gãy ngay sau khi chấn thương Nguyên nhân chính của tình trạng này là do các cơ tiếp tục co lại, khiến cho đầu gãy sắc nhọn có thể chọc thủng da, dẫn đến gãy xương hở.
Biến chứng tổn thương mạch máu và thần kinh khi gãy thân xương chày là vấn đề nghiêm trọng Theo Chapmann, việc phát hiện sớm liệt do tổn thương dây thần kinh thường gặp khó khăn do có thể bị nhầm lẫn với tổn thương cơ, dẫn đến việc bệnh nhân không thể vận động Để phát hiện chính xác tổn thương thần kinh trong gãy thân xương chày, cần phải tiến hành khám cả về vận động và cảm giác, đồng thời thăm khám nhiều lần Cẳng chân và bàn chân được cung cấp máu bởi ba nguồn chính: động mạch chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau, với hai động mạch sau có nguồn gốc từ thân động mạch chày mác, cùng với vùng nối ở cổ chân và khớp gối Trong một số trường hợp gãy hai xương cẳng chân có tổn thương mạch máu, việc xác định mạch máu bị tổn thương có thể gặp khó khăn trong giai đoạn đầu.
Biến chứng chèn ép khoang (CEK) Đây là biến chứng chính, cấp tính có thể gặp trong gãy thân xương chày kể cả gãy kín lẫn gãy hở
Biến chứng CEK ở vùng cẳng chân xuất phát từ cấu trúc giải phẫu đặc biệt với 4 khoang, trong đó thành khoang được tạo thành từ vách xương cứng hoặc màng liên cốt và vách liên cơ có độ đàn hồi kém Khi gãy xương, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang, đặc biệt là khoang sau sâu, cùng với sự di lệch của hai đoạn xương gãy Tình trạng chấn thương và phù nề của các cơ dẫn đến sự gia tăng thể tích trong khoang, gây chèn ép lên bó mạch thần kinh và dẫn đến thiếu máu cho các cơ vùng cẳng chân Đặc biệt, trong trường hợp gãy hai xương cẳng chân, sưng nề lớn, bó bột quá chặt hoặc khi phẫu thuật đóng lớp cân sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng này.
Vị trí hay gặp biến chứng CEK là những trường hợp gãy ở đầu trên hoặc 1/3T và 1/3G xương chày Các gãy xương chày ở 1/3D ít gặp biến chứng này
Hội chứng này bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 sau chấn thương và đỉnh cao nhất là giờ thứ 15 - 30
* Đau: BN đau dữ dội tăng dần, dùng thuốc giảm đau không đỡ như là bóp chặt lấy bàn chân, mặc dù đã nắn chỉnh cố định
* Rối loạn cảm giác ở cẳng bàn chân: lúc đầu thấy tê bì, sau thì mất hẳn cảm giác
* Khi kéo gấp các ngón chân BN đau tăng
Bắp chân căng cứng và mạch mu chân cùng mạch ống gót yếu hơn bên lành là những dấu hiệu cảnh báo tình trạng tuần hoàn kém Nếu không được phát hiện kịp thời, mạch có thể không bắt được, đồng thời bàn chân và ngón chân cũng có thể xuất hiện tình trạng tím lạnh Những triệu chứng này cho thấy sự hồi lưu tuần hoàn không hiệu quả so với bên lành.
Khi áp lực trong khoang tăng lên trên 20 mmHg, cần theo dõi cẩn thận Nếu áp lực đạt đến 30 mmHg, cần chỉ định rạch mở khoang Trong trạng thái bình thường, áp lực trong khoang thường bằng 0 hoặc âm tính.
Khi xuất hiện dấu hiệu CEK, cần theo dõi chặt chẽ và nếu có nghi ngờ, nên tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt, lý tưởng trong vòng 24 giờ Phẫu thuật nên bao gồm việc rạch tháo cân để giải phóng CEK và cố định gãy xương.
- Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị gãy kín 1/3D thân xương chày bằng phương pháp bó bột
- Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch
- Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương
QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG
Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy xương diễn ra ngay sau khi xương bị gãy, khi máu chảy ra và tụ lại thành ổ máu giữa hai đầu gãy cùng với tổ chức xung quanh Quá trình này đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành xương mới sau này thông qua màng lưới fibrin.
Trong giai đoạn can xương liên kết, các tế bào liên kết từ tuỷ xương, ống Havers và màng xương sẽ xâm nhập vào khối máu tụ, hình thành một màng lưới tổ chức liên kết thay thế cho máu tụ.
Giai đoạn can xương nguyên phát bắt đầu từ màng lưới tổ chức liên kết, trong đó muối vôi sẽ lắng đọng dần, hình thành xương non nguyên phát, hay còn gọi là can non, vào khoảng ngày thứ 20-30 sau khi gãy xương.
Giai đoạn can xương vĩnh viễn diễn ra khi ống tuỷ được phục hồi hoàn toàn và hệ thống Havers dần hình thành lại, dẫn đến sự hình thành can xương vĩnh viễn Quá trình này giúp ổ gãy liền lại một cách hiệu quả trong khoảng thời gian từ 8 đến 10 tháng.
Hình 2.4: Quá trình liền xương
1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
+ Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh liền hơn người già
Những người mắc các bệnh lý như lao, đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, xơ gan, hay phụ nữ trong thời kỳ cho con bú, cùng với những người có chế độ ăn uống thiếu chất đạm, đều có thể gặp khó khăn trong quá trình liền xương.
Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, nơi có nhiều cơ bám và được nuôi dưỡng tốt, sẽ liền nhanh hơn Ngược lại, gãy xương ở vùng kém nuôi dưỡng sẽ mất thời gian hồi phục lâu hơn Đồng thời, gãy xương kín có tỷ lệ liền xương nhanh và tốt hơn so với gãy xương hở.
Ổ gãy được nắn chỉnh tốt và vững chắc giúp người bệnh sớm tập vận động, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương Ngược lại, nếu bất động không hiệu quả, có thể gây cử động tại ổ gãy, làm tổn thương mạch máu nhỏ và dẫn đến các vùng hoại tử, từ đó làm chậm quá trình liền xương Cử động tại ổ gãy cũng làm tăng khối lượng sụn trong can xương, góp phần kéo dài thời gian liền xương.
Nhiễm khuẩn có thể gây nghẽn mạch bằng cách giải phóng các sản phẩm phân giải protein, dẫn đến sưng nề và phá hủy mạch nuôi dưỡng, từ đó gây hoại tử xương Mủ do nhiễm khuẩn cản trở quá trình tạo tổ chức can sợi tại vị trí gãy xương Trong phẫu thuật, nhiễm khuẩn được xem là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị gãy xương, nhưng nếu mổ xẻ quá mức, có thể gây cản trở quá trình liền xương Việc bóc tách cốt mạc và tổ chức mềm xung quanh, cùng với việc loại bỏ khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại ổ gãy, sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến sự hình thành can xương.
Việc lựa chọn kim loại để kết xương có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình liền xương Kim loại sử dụng cần phải là loại không gỉ, đảm bảo an toàn cả khi tiếp xúc với môi trường bên ngoài và trong cơ thể Đồng thời, chúng phải không gây ra dòng điện hay phản ứng có hại cho xương, nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn cho quá trình hồi phục.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn
1.4.1.1 Phương pháp nắn chỉnh bó bột Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân xương chày đơn thuần hoặc gãy kết hợp cả 2 xương cẳng chân đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam
Phương pháp này được chỉ định cho gãy kín thân xương chày ở trẻ em không có biến chứng, cũng như gãy kín không di lệch và gãy vững ở người lớn Điều trị bảo tồn bao gồm việc bó bột từ đùi đến bàn chân trong khoảng thời gian 12 - 15 tuần.
4.1.2 Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục
Hiện nay kéo liên tục chỉ áp dụng như là bước chuẩn bị chờ mổ kết xương bên trong khi gãy 1/3D có sưng nề nhiều
1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật
1.4.2.1 Phương pháp kết xương nẹp vít
Thời gian để thực hiện phẫu thuật lấy nẹp vít cần kéo dài hơn, vì nẹp vít giúp tạo ra can xương thẩm mỹ nhưng không đảm bảo độ chắc chắn Do đó, việc lấy các phương tiện kết xương có nguy cơ dẫn đến tình trạng gãy lại xương.
1.4.2.2 Phương pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít
1.4.2.3 Phương pháp cố định ngoài
Kết xương bằng khung cố định ngoài mang lại lợi ích trong việc đảm bảo ổ gãy vững chắc, cho phép bệnh nhân tập vận động sớm khớp cổ chân và giảm nguy cơ hoại tử da lộ xương ở đoạn 1/3 dưới Tuy nhiên, phương pháp này cũng tồn tại một số nhược điểm như nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh, tình trạng lỏng đinh, chậm liền xương, khớp giả và gây cảm giác vướng víu cho bệnh nhân.
1.4.2.4 Phương Pháp đóng đinh nội tủy
- Vết mổ nhỏ nhanh lành
- Bệnh nhân tập vận động sớm sau phẫu thuật, tập đi
- Chi phí điều trị thấp
- Hậu phẫu ngắn ngày, ít dùng thuốc
- Cuối cùng việc tháo ĐNT cũng đơn giản, chỉ cần đi theo đường mổ cũ như khi đóng.
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ
- Giảm đau, giảm sưng nề
- Gia tăng tuần hoàn, phá tan kết dính
- Gia tăng tầm vận động khớp
- Gia tăng sức mạnh các cơ
- Phục hồi chức năng tối đa, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống
- Giảm sưng, giảm đau bằng các phương pháp vật lý trị liệu: nhiệt nóng, điện di, xoa bóp
Vận động khớp là rất quan trọng để ngăn ngừa tình trạng cứng khớp do bất động lâu Khi khớp không được cử động, cơ co lại, bao khớp co rúm và sụn bị mỏng đi Để nuôi dưỡng khớp và giữ cho chúng mềm mại, cần thực hiện các bài tập cử động khớp với tốc độ 45 giây cho mỗi lần co duỗi, kéo dài từ 10 đến 15 phút và lặp lại 4 đến 6 lần mỗi ngày Việc tập luyện có thể bắt đầu từ ngày thứ ba sau phẫu thuật Khi xương đã liền vững chắc, có thể áp dụng các phương pháp kéo ép khớp để phá cứng khớp.
Khi tập đi với nạng gỗ, cần lưu ý không để thanh ngang tỳ vào nách mà tựa bên lồng ngực, giữ dáng đi thẳng và mắt nhìn về phía trước Hai vai phải ngang bằng, không lệch Tập bước đi với ba điểm tựa, chỉ tỳ nhẹ vào chân đau và giữ hai tay chống nạng ngay ngắn, tạo thành tam giác với mũi nạng và bàn chân lành Đưa nạng ra trước từ 10 – 30 cm, lấy thăng bằng rồi bước chân lành ra trước Khi xương gần liền, có thể chuyển sang dùng gậy chống, nhưng cần tập thói quen chống gậy bên chân lành để không làm xấu dáng đi Khi xương đã liền vững và không còn đau, có thể bỏ gậy và tập đi như bình thường.
- Tập mạnh cơ: các bài tập tăng cường sức cơ, kết hợp điện xung, châm cứu, xoa bóp
- Tập sinh hoạt thông thường: Cần tập làm động tác trong sinh hoạt bằng lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà, tập ngồi xổm đứng lên.
CƠ SỞ THỰC TIỄN
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA BỆNH NHÂN
- Năm 1940, Kuntscher G lần đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng đinh nội tủy điều trị gãy thân xương đùi trước hội nghị ngoại khoa Đức (7)
- Năm 1942, Rocher thực hiện phương pháp ĐĐNT kín đầu tiên ở Pháp.(9)
- Tiếp theo đó có nhiều công trình nghiên cứu điều trị gãy thân xương chày và xương đùi bằng đinh nội tuỷ được công bố
- Năm 1960, Creyssel, Mourger ở Lyon báo cáo về phương pháp đóng ĐNT mở ổ gãy với kỹ thuật đóng ngược dòng và đóng xuôi dòng (11)
Ống tủy xương chày có đặc điểm giải phẫu với đoạn hẹp đều ở 1/3G dài khoảng 8 - 10cm, khiến đinh Kuntscher phù hợp nhất cho các gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn tại vị trí này Tuy nhiên, việc đóng ĐNT không có chốt ngang có nhược điểm là cố định không vững chắc ở các trường hợp gãy tại 1/3T, 1/3D xương chày và gãy không vững ở 1/3 giữa Do đó, sau mổ, cần thực hiện bó bột tăng cường để chống di lệch xoay.
Năm 1966, Kuntscher đã giới thiệu phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngang Đến năm 1970, Klemm và Schellman đã bổ sung và sau đó, vào năm 1974, Kempf và Grosse hoàn thiện phương pháp này, dẫn đến việc ứng dụng lâm sàng một loại đinh nội tủy có chốt do hãng Howmedia sản xuất.
Đến nay, nhiều loại đinh nội tủy có chốt đã được nghiên cứu, chế tạo và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng Nhờ vào những nghiên cứu cải tiến về đinh nội tủy, khung ngắm để bắt chốt và sự chuyển giao kỹ thuật, phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngày càng phát triển và được áp dụng phổ biến trên toàn cầu.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƯỜI BỆNH
Từ thập niên 90, các cơ sở chuyên khoa CTCH tại Việt Nam đã có đội ngũ phẫu thuật viên dày dạn kinh nghiệm cùng trang thiết bị hiện đại, thực hiện thành công kết xương bằng ĐNTCC cho các trường hợp gãy kín 2XCC và gãy hở độ I, độ II Kết quả đạt được rất khả quan, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
Vào năm 2000, Nguyễn Tiến Linh tại Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện ĐĐNT SIGN cho 54 bệnh nhân gãy thân 2XCC, trong đó có 21 bệnh nhân gãy ở vị trí 1/3 dưới Kết quả cho thấy tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng đạt 100%, không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm khuẩn hay viêm xương.
Năm 2005, Nguyễn Văn Quang và cộng sự đã tiến hành điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCC bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột tại bệnh viện 108 Kết quả cho thấy có 10,8% bệnh nhân gặp di lệch gập góc, trong đó có trường hợp lên đến 30 độ Tỷ lệ ngắn chi trên 1cm là 28,3%, với 15,8% trường hợp ngắn chi trên 2cm Hơn nữa, 39,1% bệnh nhân gặp hạn chế vận động khớp cổ chân và tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,11%.
Vào năm 2006, Nguyễn Văn Hỷ và Nguyễn Khoa Thanh Phong từ Bệnh viện Trung ương Huế đã công bố kết quả điều trị cho 81 bệnh nhân với 84 ổ gãy thân xương chày, trong đó có 41 trường hợp gãy hở Kết quả cho thấy tỷ lệ liền xương đạt 97,6%, trong khi tỷ lệ viêm xương và chậm liền xương đều là 1,2%.
Vào năm 2008, Nguyễn Quang Đường và Trần Đình Chiến đã công bố kết quả điều trị 55 bệnh nhân gãy kín thân 2XCC bằng phương pháp ĐNT SIGN tại khoa Chấn thương Bệnh viện 103 Kết quả cho thấy tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng đạt rất tốt là 88,24%, tốt là 10,29%, và trung bình là 1,47%.
Vào năm 2009, Hoà Tạ Quang Hùng và Nguyễn Văn Tín đã tiến hành nghiên cứu điều trị bệnh nhân gãy kín 1/3 dưới thân xương chày bằng phương pháp sử dụng đinh nội tuỷ có chốt tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Kết quả cho thấy tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng rất khả quan, với 92,2% bệnh nhân đạt kết quả tốt và 7,8% đạt kết quả tốt, không có bệnh nhân nào rơi vào tình trạng trung bình.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy chốt là lựa chọn tối ưu về mặt cơ học cho việc điều trị gãy thân xương dài, đặc biệt là xương chày Đinh nội tủy được đặt trong ống tủy, có khả năng chịu tải tốt và phân bổ lực đều trên bề mặt gãy, từ đó tạo ra lực tỳ nén sinh lý có lợi cho quá trình liền xương.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CHO NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH – CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, được thành lập vào năm 1965 với tên gọi Nhà thương Nam Định, đã trải qua quá trình phát triển và đổi mới Từ năm 2001, bệnh viện chính thức mang tên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, khẳng định vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cho cộng đồng.
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định là cơ sở y tế hàng đầu tại tỉnh, được công nhận là bệnh viện hạng I từ ngày 27/02/2012 với quy mô 700 giường bệnh Dưới sự lãnh đạo của Ban chấp hành Đảng Ủy và Ban giám đốc, bệnh viện bao gồm 8 phòng chức năng và 30 khoa lâm sàng, cận lâm sàng, phục vụ cho tổng số 478 cán bộ viên chức.
Bệnh viện không chỉ cung cấp dịch vụ khám, chăm sóc và điều trị cho người dân trong tỉnh và các vùng lân cận, mà còn là cơ sở thực hành chính cho các trường như Đại học Điều Dưỡng Nam Định, trung cấp Y tế tỉnh Nam Định, Đại Học Y Thái Bình và nhiều trường khác.
Hình 3.1 : Sơ đồ Bênh viện đa khoa tỉnh Nam Định
Khoa Chấn thương chỉnh hình chuyên khám và điều trị các bệnh lý liên quan đến chấn thương, chỉnh hình, bỏng và phẫu thuật ghép da, đồng thời thực hiện nghiên cứu khoa học và đào tạo chuyên môn Khoa có 20 cán bộ, bao gồm 6 bác sĩ và 14 điều dưỡng, với đội ngũ trẻ, năng động và nhiệt huyết, luôn nỗ lực khắc phục khó khăn để hoàn thành nhiệm vụ Tập thể cán bộ nhân viên có sự đoàn kết cao, thường xuyên cập nhật kiến thức và nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao trình độ chuyên môn.
Hình 3.2 : Kiểm tra vết thương cho người bệnh
Hình 3.3 : Bệnh nhân điều trị tại khoa
Hình 3.4 : Một số động tác phục hồi chức năng sau mổ
Hình 3.5 : Phẫu thuật đóng đinh nội tủy 3.1.1 THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CHO NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA:
3.1.1.1 Đặc điểm của người bệnh gãy xương cẳng chân:
Nhóm tuổi lao động chủ yếu đang trong giai đoạn học tập và làm việc, vì vậy việc điều trị sớm là rất quan trọng để nhanh chóng phục hồi chức năng cho người bệnh.
- Tỷ lệ người bệnh nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và tai nạn giao thông
3.1.1.2 Tình trạng vận động cẳng chân sau kiểm tra:
Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển đến buồng bệnh để điều trị hậu phẫu, nơi họ sẽ được hướng dẫn và tập phục hồi chức năng ngay trong những ngày đầu Các bài tập phục hồi được điều chỉnh phù hợp với mức độ tổn thương và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, từ những bài tập nhẹ nhàng đến những bài tập có độ khó cao hơn.
Khi bệnh nhân ra viện, họ sẽ được chuyển đến khoa phục hồi chức năng để nhận liệu trình điều trị ngoại trú hoặc được hướng dẫn về việc tự tập luyện tại địa phương Đồng thời, bệnh nhân cũng sẽ được hẹn lịch khám lại để theo dõi tiến trình hồi phục.
3.1.3 Phương pháp tập vận động cho người bệnh
Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi
Tuần 2: Tập thụ động và tập chủ động
Tuần 3 và 4 : Bài tập như đã được tư vấn và hướng dẫn chương trình tập tại nhà (6)
Vận động không chỉ giúp cải thiện sức khỏe mà còn tăng cường lưu thông máu đến xương Sự gia tăng lưu thông này sẽ thúc đẩy quá trình lắng đọng canxi và các nguyên tố cần thiết khác, từ đó hỗ trợ quá trình hồi phục và liền xương nhanh chóng.
Vận động giúp tăng cường lưu thông các tế bào mô liên kết đến vị trí xương gãy, từ đó tạo điều kiện cho các tế bào này hình thành khung cho ổ gãy xương, hỗ trợ quá trình tái tạo xương hiệu quả hơn.
Sau phẫu thuật hoặc bó bột, cần bắt đầu cử động khớp từ ngày thứ 3, với thời gian co duỗi mỗi lần khoảng 45 giây và tập từ 10-15 phút, 4-6 lần mỗi ngày Trong giai đoạn này, duy trì sức cơ bằng cách tăng sức căng của cơ khi khớp còn đau, và tập co cơ khi khớp đỡ đau Khi xương chưa liền, nên tập đi bằng nạng gỗ theo hướng dẫn của kỹ thuật viên phục hồi chức năng Sau khi xương đã liền, có thể sử dụng gậy chống khi xương đã gần liền vững.
Không nên sử dụng nạng kẹp nách vì có thể dẫn đến dáng đi không bình thường sau này Khi xương đã liền và không còn đau ở vị trí gãy, hãy bỏ gậy và tập đi như bình thường Thường xuyên xoa nắn tay vào vị trí gãy xương để hỗ trợ quá trình hồi phục Tránh sử dụng các loại dầu, cồn hoặc thuốc xoa bóp, vì chúng có thể gây xơ cứng khớp và vôi hóa Sử dụng túi chườm nước nóng để giảm đau và luyện tập Cần thực hiện các động tác sinh hoạt như lên xuống cầu thang và ngồi xổm đứng lên Thời gian tập luyện có thể kéo dài từ 6 tháng đến 2 năm, tùy thuộc vào mức độ tổn thương.
NHỮNG ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM
Gãy xương cẳng chân cần được cố định chắc chắn ngay từ đầu, với mục tiêu phẫu thuật là tạo sự ổn định vững chắc để hỗ trợ phục hồi chức năng sớm Điều này giúp ngăn ngừa các biến chứng có thể ảnh hưởng đến khả năng vận động của khớp gối trong tương lai.
Nhiều tác giả cả trong nước và quốc tế đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bắt đầu tập vận động ngay từ những ngày đầu và tuần đầu sau phẫu thuật.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, hơn 90% bệnh nhân phục hồi tốt sau phẫu thuật Đối với những bệnh nhân có kết xương vững chắc ngay từ đầu, từ ngày thứ nhất sau mổ, họ được hướng dẫn tập gấp duỗi và nâng hạ chân, bắt đầu từ các bài tập nhẹ đến nặng Tuy nhiên, đối với bệnh nhân cao tuổi, có sưng nề nhiều, gãy phức tạp hoặc gãy xương kèm theo, thời điểm bắt đầu tập luyện phục hồi sẽ được điều chỉnh phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân.
Hướng dẫn người nhà hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình tập luyện là rất quan trọng Sau khi ra viện, việc tập tại các trung tâm phục hồi chức năng là tốt nhất Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không có điều kiện đến trung tâm, chúng tôi cung cấp hướng dẫn tập luyện tại nhà và tư vấn trực tiếp qua điện thoại.
Đội ngũ thầy thuốc được đào tạo thường xuyên nhằm nâng cao chuyên môn và tinh thần phục vụ bệnh nhân Điều dưỡng viên không chỉ thực hiện y lệnh mà còn chủ động trong việc chăm sóc, điều trị và tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh về dinh dưỡng, vận động và vệ sinh.
Có sự phối hợp tốt giữa bác sỹ và điều dưỡng nên công việc chăm sóc bệnh nhân luôn được chu đáo ít xảy ra sai sót
Mạng lưới y tế hiện nay đã phát triển rộng khắp, từ các tỉnh thành đến huyện xã, giúp việc tập phục hồi chức năng và vận động sau mổ gãy xương chân trở nên dễ dàng hơn Điều này đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị gãy xương chi dưới, mang lại kết quả tích cực cho bệnh nhân.
Quản lý bệnh chưa hiệu quả vì người bệnh thường chủ quan và thiếu kiến thức, dẫn đến việc không tuân thủ chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý và không thực hiện tập luyện thường xuyên.
Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh đôi khi còn hạn chế dẫn đến người bệnh khi xuất viện không đến khám lại
Do thiếu phòng điều trị dẫn đến người bệnh phải nằm ghép giường Tạo cho người bệnh cảm thấy mệt mỏi khó chịu
Thiếu hụt điều dưỡng có trình độ cao và kỹ năng chuyên môn trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật đang là một vấn đề lớn tại các khoa.
Khoa chưa có phòng tư vấn riêng vì vậy công việc tư vấn chưa mang lại hiệu quả cao.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ
GIẢI PHÁP
4.1.1.Tăng cường sự hiểu biết của người nhà và người bệnh:
Người điều dưỡng cần nâng cao trình độ chuyên môn và nghiệp vụ để có trách nhiệm hơn trong việc chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân, đặc biệt là trong quá trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
Tăng cường mối quan hệ với đồng nghiệp không chỉ giúp bạn học hỏi kiến thức chuyên sâu mà còn nâng cao khả năng phối hợp với các thành viên trong khoa và bệnh viện, từ đó cải thiện hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.
Người điều dưỡng đóng vai trò chủ động và độc lập trong công việc, liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và cập nhật kỹ thuật mới nhằm đáp ứng sự tiến bộ của y học trong xã hội hiện đại.
Tạo ra một môi trường bệnh viện thân thiện và an toàn là điều quan trọng, giúp người bệnh cảm thấy tin cậy và được chăm sóc Bệnh viện cần gần gũi, quan tâm và giải thích rõ ràng về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, từ đó giúp họ sẵn sàng đối mặt với mọi vấn đề liên quan đến bệnh tật.
+ Không gây nhũng nhiễu, phiên hà, đòi hỏi gợi ý tiêu cực đối với người bệnh trong bất kỳ tình huống nào
Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh là rất cần thiết để họ tuân thủ đúng quy định, từ đó giảm thiểu tình trạng hiểu sai hoặc không hiểu hướng dẫn từ điều dưỡng viên Việc này giúp người bệnh nắm rõ quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của mình khi đến khám và điều trị tại bệnh viện.
Khuyến khích việc thu thập ý kiến phản hồi từ bệnh nhân và gia đình thông qua tổ chức họp Hội đồng người bệnh, cũng như sử dụng hòm thư góp ý để đảm bảo tính công khai và minh bạch.
Để giảm bớt khối lượng và áp lực công việc cho cán bộ điều dưỡng, cần tăng cường nguồn lực y tế Việc này sẽ giúp họ nâng cao tinh thần Y đức và trách nhiệm trong việc chăm sóc người bệnh.
4.1.2 Chăm sóc về tinh thần cho người bệnh và người nhà theo nuôi:
+ Phòng bệnh cần đảm bảo sạch sẽ, thông thoáng và yên tĩnh
+ Điều dưỡng cần động viên an ủi người bệnh, luôn quan tâm đến hoàn cảnh, nỗi đau cả về mặt thể chất và tinh thần của người bệnh
Cung cấp kiến thức chi tiết về bệnh lý, phương pháp điều trị và chăm sóc là rất quan trọng Việc giải thích lý do và mục đích trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật nào trên cơ thể người bệnh giúp họ cảm thấy yên tâm, tin tưởng và sẵn sàng hợp tác trong quá trình điều trị.
+ Giải thích để người nhà luôn ở bên cạnh và động viên người bệnh.
KIẾN NGHỊ
Bệnh viện cần xây dựng kế hoạch đào tạo và bồi dưỡng cho đội ngũ bác sĩ chuyên khoa ngoại chấn thương nhằm nâng cao trình độ chuyên môn và cập nhật kiến thức, phương pháp mới trong điều trị chấn thương, đặc biệt là gãy xương cẳng chân.
2 Tăng cường trang thiết bị nhằm đảm bảo thật tốt cho công tác khám, điều trị tại bệnh viện nói chung, khoa chấn thương nói riêng nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân
3 Tuyên truyền sâu rộng cho các từng lớp nhân dân về luật giao thông để nâng cao trình độ nhận thức cho người dân Đồng thời các ngành chức năng cần tăng cường công tác kiểm tra công tác an toàn giao thông, nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tai nạn giao thông xảy ra
4 Khả năng điều trị gãy xương cẳng chân nói riêng, các phẫu thuật chấn thương nói chung tại khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là rất tốt Tuy nhiên chưa được các tầng lớp nhân dân biết đến một cách rộng rãi; vì vậy nhằm giảm thiểu tốn kém về kinh tế cho người dân khi phải đến các tuyến trên điều trị đặc biệt là các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chúng tôi kiến nghị cần quan tâm đến công tác tuyên truyền rộng rải về khả năng điều trị Chấn thương – Chỉnh hình nói riêng, các chấn thương khác nói chung đến mọi từng lớp nhân dân giúp họ có cái nhìn khách quan về Bệnh viện.