CƠ SỞ LÍ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Hệ tiết niệu của con người bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang và niệu đạo Khi sỏi hình thành ở bất kỳ vị trí nào trong hệ thống này, người bệnh sẽ mắc sỏi tiết niệu Sỏi tiết niệu bao gồm các loại sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và sỏi niệu đạo.
1.1.2 C ơ ch ế hình thành s ỏ i Đa số sỏi tiết niệu được hình thành từ thận, sau đó di trú theo dòng nước tiểu tới các vị trí khác của đường niệu Nguyên nhân và cơ chế hình thành của sỏi chưa rõ ràng, có nhiều thuyết giải thích cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
Nước tiểu chứa các tinh thể và chất keo bảo vệ, trong đó các tinh thể có khả năng kết tinh và lắng đọng tạo thành sỏi Các chất keo, chủ yếu là mucoprotein, mucin và acid nucleic, do niêm mạc đường niệu tiết ra, giúp ngăn chặn sự kết tinh của các tinh thể Khi nồng độ chất keo giảm, nguy cơ hình thành sỏi tăng lên, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm khuẩn niệu, hội chứng Cushing và stress Chất lượng chất keo cũng giảm khi có dị vật trong đường niệu, niêm mạc bị viêm, nước tiểu kiềm hóa hoặc ứ đọng nước tiểu.
Sỏi thận hình thành khi có sự hiện diện của nhân, bao gồm các dị vật như mảnh không tiêu, cao su, ống dẫn lưu, tế bào thai hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử và khối máu hóa giáng Theo thuyết mảng vôi của Randall (1973), sự hình thành sỏi thường xảy ra tại biểu mô xoang thận Nếu tháp thận hoạt động bình thường, khả năng hình thành sỏi sẽ giảm đi đáng kể.
1.1.2.3 Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khuôn đúc
Theo Boyce, Baker và Simon chỉ ra rằng sỏi canxi và acid uric đều bắt nguồn từ một nhân hữu cơ có cấu trúc mucoprotein, một loại protein đặc hiệu giàu glucid Mucoprotein thường xuất hiện nhiều ở màng đáy của ống thận.
1.1.2.4 Thuyết bão hòa quá mức
Thuyết nhiễm khuẩn chỉ ra mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu và sự hình thành sỏi Nhiễm khuẩn niệu tạo ra các tiểu thể, đóng vai trò là hạt nhân cho sự hình thành sỏi Đồng thời, một số chủng vi khuẩn như Proteus và Pseudomonas có khả năng phân hủy ure nhờ men uresa, dẫn đến sự hình thành các gốc amoni và magnesi, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi, chủ yếu là sỏi Struvit-P.A.M.
1.1.4 Các y ế u t ố nguy c ơ gây b ệ nh s ỏ i ni ệ u
Sỏi đường niệu có mối liên hệ chặt chẽ với khí hậu và thời tiết, đặc biệt là trong những tháng nóng bức Khi nhiệt độ tăng cao, cơ thể ra nhiều mồ hôi, dẫn đến nước tiểu bị cô đặc, tạo điều kiện cho các tinh thể muối trong nước tiểu bão hòa và kết tủa, hình thành sỏi thận hoặc bàng quang Bệnh sỏi niệu thường dễ mắc hơn vào mùa hè và mùa thu so với mùa xuân và mùa đông Ngoài ra, việc tiêu thụ nhiều đồ uống chứa đường trong mùa hè cũng là một nguyên nhân góp phần gây ra tình trạng này.
Sỏi niệu có mối liên hệ chặt chẽ với nghề nghiệp của người bệnh, đặc biệt là những người làm việc trong môi trường nắng nóng như thợ luyện kim, công nhân xây dựng và thủy thủ, cũng như những người có công việc trí óc căng thẳng như bác sĩ và nhân viên văn phòng, thường có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với lao động phổ thông Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sỏi niệu có liên quan đến các loại hormone gây stress trong cơ thể.
Chế độ ăn uống có tác động lớn đến khả năng sinh bệnh, đặc biệt là việc tiêu thụ nước chứa canxi Uống quá nhiều sữa, đặc biệt là khi có thêm chất pha như melamin, có thể làm tăng nguy cơ bệnh tật do tăng hàm lượng canxi hấp thu Ngoài ra, việc uống ít nước, ăn mặn và tiêu thụ thực phẩm giàu canxi cũng có thể làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh.
1.1.5 Sinh lí b ệ nh s ỏ i đườ ng ni ệ u [2], [9]
Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản:
1.1.5.1 Cơ chế tắc nghẽn (phổ biến nhất, nguy hiểm nhất)
Sỏi có thể gây ứ tắc ở bể thận và niệu quản, dẫn đến tình trạng ứ tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn Kích thước và hình thể của sỏi ảnh hưởng đến mức độ tắc nghẽn, làm cho nhu mô thận giãn mỏng, dung tích đài bể thận tăng lên và nhu mô thận bị teo, xơ hóa, từ đó làm giảm chức năng thận Nếu sỏi nằm ở đài thận, nó sẽ gây ứ niệu cục bộ, dẫn đến giãn từng nhóm đài và mất chức năng từng phần của thận Niệu quản trên sỏi cũng bị giãn, mất nhu động và xơ hóa Khi sỏi xuất hiện ở cả hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng suy thận cấp do sỏi.
Sỏi thận và sỏi niệu quản, đặc biệt là loại sỏi cứng và gai góc, có thể gây tổn thương niêm mạc đài bể thận và niệu quản, dẫn đến chảy máu trong hệ tiết niệu Tổn thương này không chỉ tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển mà còn làm gia tăng quá trình xơ hóa ở nhu mô thận và thành ống dẫn niệu Hệ quả là chức năng thận bị ảnh hưởng nghiêm trọng và đường dẫn niệu bị hẹp lại, làm trầm trọng thêm tình trạng bế tắc.
Sự tắc nghẽn và tổn thương tổ chức trong hệ tiết niệu tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển Nhiễm khuẩn niệu gây ra phù nề, loét sâu và đẩy nhanh quá trình xơ hóa, hoại tử tổ chức thận và ống dẫn niệu Các tác động của sỏi, tùy thuộc vào kích thước, hình dạng, số lượng và vị trí, có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như phá hủy chức năng thận và biến dạng hệ thống tiết niệu, gây ra những tổn thương nghiêm trọng và có thể dẫn đến tử vong cho người bệnh.
Nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu là một quá trình phức tạp, khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn tiết niệu do sỏi gây ra và sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn niệu Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), để chẩn đoán nhiễm khuẩn niệu, cần lấy nước tiểu giữa dòng và thực hiện cấy vi khuẩn Nếu số lượng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu vượt quá 10^5, thì có thể kết luận là nhiễm khuẩn niệu Tiêu chuẩn này đã được xác nhận lại trong khuyến cáo của WHO vào năm 1991.
1.1.6 Phân lo ạ i s ỏ i ti ế t ni ệ u: Có nhiều cách phân loại sỏi tiết niệu
1.1.6.1 Theo đặc điểm và tính chất của sỏi (vị trí, số lượng và hình dạng của sỏi) Đây là cách phân loại quan trọng nhất, hay được ứng dụng trong lâm sàng vì dựa vào cách phân loại này có thể đưa ra chỉ định điều trị phù hợp Bao gồm:
Hình 2 Hình ả nh s ỏ i th ậ n trên phim th ậ n th ườ ng
Hình 3 S ỏ i ni ệ u qu ả n 1.1.6.2 Theo thành phần hóa học của sỏi:
Có 2 nhóm sỏi chính là sỏi vô cơ: sỏi oxalat canxi, sỏi photphat canxi, sỏi cacbonat canxi Và sỏi hữu cơ: sỏi urat, sỏi systein, sỏi struvic Người Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi vô cơ trong đó sỏi oxalat canxi chiếm > 80%, sỏi thường tồn tại dưới dạng hỗn hợp đan xen giữa cấc thành phần hóa học
1.1.6.3 Theo nguyên nhân hình thành sỏi
+ Sỏi cơ quan: sỏi hình thành do dị dạng đường niệu
+ Sỏi cơ thể: sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa
Cơ sở thực tiễn
Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý phổ biến, xảy ra khi sỏi hình thành trong đường tiết niệu, ảnh hưởng đến mọi độ tuổi, giới tính và chủng tộc trên toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở các quốc gia phát triển và những vùng khí hậu nóng, khô, với Israel có tỷ lệ cao hơn so với các vùng ôn đới Châu Âu Mỗi năm, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu dao động từ 81,3 đến 300/100.000 nam giới và 29,5 đến 100/100.000 nữ giới, với xu hướng gia tăng rõ rệt Tại Mỹ, khoảng 10-15% dân số mắc bệnh, dẫn đến hơn 400.000 ca nhập viện hàng năm, chủ yếu ở nam giới từ 30-50 tuổi Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng lên, với số liệu năm 2005 ghi nhận 114.3/100.000 dân, đặc biệt ở nam giới từ 30-69 tuổi và nữ giới từ 50-79 tuổi.
Sỏi tiết niệu là một trong những bệnh lý phổ biến, chiếm gần 2/3 các bệnh về tiết niệu, bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, theo Phó giáo sư Nguyễn Văn Ân từ bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Tại Việt Nam, ước tính khoảng 3% dân số mắc bệnh này, thường gặp ở độ tuổi từ 35 đến 55, với tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới.
Việt Nam có khí hậu nhiệt đới nóng bức, khiến người lao động ngoài trời dễ đổ mồ hôi và dẫn đến tình trạng nước tiểu cô đặc, từ đó làm tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu Theo phó giáo sư Ân, tỷ lệ người bệnh sỏi tiết niệu tại Việt Nam chiếm từ 40% đến 60% tổng số bệnh nhân điều trị trong các khoa tiết niệu.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi đường niệu tại khoa Ngoại Thận- Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020
3.1.1 Ch ă m sóc t ạ i phòng h ồ i t ỉ nh: 97,5% Đ i ề u d ưỡ ng ch ă m sóc ng ườ i b ệ nh đả m b ả o nh ữ ng đ i ề u ki ệ n sau:
- Đặt NB nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu
- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1 giờ/lần vẫn chưa đạt được vì một số ĐD không đo đúng giờ theo chỉ định
- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, giấy tờ cần thiết của NB
- Khi chuyển NB về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc
- Nhận định đúng tình trạng NB đạt 100%
- Cho NB nằm tư thế đầu thấp đạt 100%
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3 giờ/lần đạt 75%, còn 25% có theo dõi nhưng không đo đúng giờ chỉ định
- 100% ĐD theo dõi tính chất đau, tình trạng chướng bụng cho NB
- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị đạt 100%, ĐD thực hiện y lệnh thuốc đúng, đủ theo y lệnh của bác sĩ
- 100% NB được làm xét nghiệm theo chỉ định
- ĐD thực hiện việc lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất) còn hạn chế
Tập cho người bệnh vận động sớm tại giường là rất quan trọng, với tỷ lệ đạt được 95% Nên thay đổi tư thế nằm, đặc biệt là đầu cao nghiêng về phía bên mổ để giảm đau và theo dõi tình trạng da vùng vết mổ.
- Thay băng vết mổ: 100% ĐD thay băng vết mổ cho NB 1 ngày/lần
- Cắt chỉ vết mổ đúng theo chỉ định của bác sĩ đạt 00%
- 100% ĐD thực hiện đúng, đủ y lệnh thuốc
- 100% ĐD kiểm tra và theo dõi dịch qua ống dẫn lưu về số lượng, màu sắc và tình trạng ống dẫn lưu
Chăm sóc ống dẫn lưu là rất quan trọng, với 100% điều dưỡng luôn đảm bảo hệ thống dây dẫn và túi chứa được giữ vô khuẩn và một chiều Họ thường xuyên kiểm tra và thay dịch khi đạt đến vạch quy định Khi có chỉ định rút ống dẫn lưu, 100% điều dưỡng thực hiện quy trình vô khuẩn cẩn thận để hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài.
- 100% ĐD hướng dẫn về chế độ ăn uống cho NB sau mổ: Sau 6-8 giờ đầu
NB không nôn thì cho uống nước, sữa; khi có nhu động ruột cho NB ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường
Hướng dẫn cho người bệnh về việc vận động sớm sau phẫu thuật là rất quan trọng Người bệnh nên được hỗ trợ để thay đổi tư thế, ngồi dậy và đi lại Sau khi đã quen, họ có thể tự đi lại một mình, giúp quá trình hồi phục diễn ra nhanh chóng và hiệu quả hơn.
3.1.4 Theo dõi các bi ế n ch ứ ng:
100% ĐD theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng của NB để báo cho bác sĩ và xử trí kịp thời các biến chứng
Trong thời gian NB nằm viện:
88% điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sớm sau phẫu thuật và khuyên gia đình cung cấp cho bệnh nhân chế độ ăn lỏng, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, hạn chế chất xơ để tránh rối loạn tiêu hóa Để ngăn ngừa táo bón, điều dưỡng cũng khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, tránh các chất kích thích như cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu và bia, đồng thời tăng cường uống nước để giảm nguy cơ chảy máu khi đại tiện Điều dưỡng cần giải thích rõ mục đích của việc đặt ống dẫn lưu và nhắc nhở bệnh nhân không tự ý rút ống, giữ vệ sinh cá nhân sạch sẽ, đặc biệt là khu vực có ống dẫn lưu Bệnh nhân và gia đình cần được hướng dẫn báo ngay cho nhân viên y tế nếu có bất thường như dịch qua ống dẫn lưu tăng, màu đỏ tươi, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, hoặc đau bụng Tuy nhiên, vẫn còn 12% điều dưỡng chưa hướng dẫn đầy đủ cho bệnh nhân.
Hướng dẫn NB sau khi ra viện: đa số ĐD đã hướng dẫn cho NB chiếm 87,75% với những điểm chú ý sau:
- NB không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng
- Vận động: đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng
- Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ
- Phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng sau phẫu thuật
K ế t qu ả ch ă m sóc sau ph ẫ u thu ậ t s ỏ i đườ ng ni ệ u t ạ i khoa Ngo ạ i Th ậ n-Ti ế t ni ệ u B ệ nh vi ệ n Đ a khoa t ỉ nh Nam Đị nh
Từ thực trạng công tác chăm sóc của người ĐD đối với NB sau phẫu thuật sỏi đường tiết niệu, chúng tôi thu được kết quả:
B ả ng 1 Đặ c đ i ể m v ề đ au sau m ổ c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u Đau sau mổ
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tình trạng đau Đau ít 0 0 6 33,33 Đau vừa 0 0 8 44,45 Đau nhiều 0 0 4 22,22
- Qua bảng trên ta thấy NB sau phẫu thuật mở cảm thấy rất đau và thời gian đau lâu hơn (>72 giờ) so với phẫu thuật nội soi
Sau phẫu thuật nội soi, có 38,89% bệnh nhân trải qua cảm giác đau trong vòng 24 giờ đầu, trong khi 59% bệnh nhân cảm thấy đau sau 24-48 giờ Đặc biệt, phần lớn bệnh nhân chỉ cảm thấy đau nhẹ hoặc vừa, cho thấy tình trạng đau sau mổ chủ yếu là ở mức độ thấp.
B ả ng 2 Đặ c đ i ể m v ề th ờ i gian trung ti ệ n c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u
Thời gian trung tiện Số lượng Tỷ lệ (%)
Nh ậ n xét : Đa số NB sau phẫu thuật đều trung tiện sớm (12-24 giờ) chiếm 60%, tỷ lệ NB trung tiện > 48 giờ chiếm tỷ lệ thấp (5%)
* Về dinh dưỡng: Sau khi NB đã trung tiện được thì 100% NB đã ăn cháo, sau đó ăn uống bình thường
Vận động sau phẫu thuật nội soi là rất quan trọng, hầu hết bệnh nhân có thể thay đổi tư thế, ngồi dậy và đi lại với sự hỗ trợ, sau đó tự đi lại một mình Tuy nhiên, đối với người già, việc này cần được thực hiện cẩn thận hơn để đảm bảo an toàn và hồi phục hiệu quả.
NB phẫu thuật mở thì chỉ nằm thay đổi tư thế và vài ngày sau đó khi hết đỡ đau mới bắt đầu tự vận động
* 100% NB sau phẫu thuật không có nhiễm trùng, biến chứng gì
* Sự hài lòng của NB:
B ả ng 3 S ự hài lòng c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u
Sự hài lòng của NB Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét từ bảng trên cho thấy, bệnh nhân (NB) đang điều trị tại khoa thể hiện sự hài lòng cao với công tác chăm sóc của đội ngũ điều dưỡng, với tỷ lệ hài lòng đạt 85% và không hài lòng chỉ chiếm 15%.
Ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân chưa làm được
- Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng khoa phân công tiếp nhận NB kịp thời
- Trang thiết bị được bệnh viện trang bị tương đối đầy đủ
- Dụng cụ thay băng, đi tiêm được đảm bảo vô khuẩn sạch sẽ
- Người điều dưỡng chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi đường niệu theo đúng quy trình:
+ ĐD chuẩn bị NB trước khi thay băng vết mổ và chăm sóc NB tại phòng hồi tỉnh đạt kết quả cao
Đội ngũ y tế đã đánh giá đúng và đầy đủ tình trạng của bệnh nhân, chăm sóc tư thế hợp lý, theo dõi các chỉ số sinh tồn, chăm sóc vết mổ và dinh dưỡng Họ cũng đã chú trọng đến việc chăm sóc ống dẫn lưu và ống thông tiểu, đồng thời hỗ trợ vận động cho bệnh nhân trong những ngày sau phẫu thuật, đạt được kết quả tích cực.
- Công việc của ĐD quá tải
Việc theo dõi lượng dịch vào ra và nước tiểu trong 24 giờ, bao gồm màu sắc, số lượng và tính chất, hiện vẫn còn hạn chế Ngoài ra, có những trường hợp người nhà bệnh nhân tự thay túi đựng dịch.
- Việc theo dõi DHST của người ĐD đôi khi thực hiện chưa theo chỉ định
- ĐD có ít thời gian để tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB Một số nội dung tư vấn chưa dầy đủ
3.2.3 Nguyên nhân ch ư a làm đượ c
- Vật tư, dụng cụ y tế còn hạn chế hoặc hỏng chưa kịp thời bổ sung
- ĐD phải kiêm nhiều việc
- Trình độ chuyên môn chưa đồng đều
- Công tác giáo dục sức khỏe cho NB còn hạn chế do:
+ Chưa có quy định cụ thể về giáo dục sức khỏe cho NB
+ Tài liệu tư vấn giáo dục sức khỏe và các trang thiết bị còn thiếu.
KHUYẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI
Về phía bệnh viện
- Bổ sung, sắp xếp đầy đủ nhân lực ĐD để đáp ứng khối lượng công việc
- Trang bị thêm cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ mới phù hợp với chuyên môn để phục vụ công tác khám, chữa bệnh và chăm sóc
- Bệnh viện cần có phòng truyền thông có đầy đủ trang thiết bị để có những buổi truyền thông giáo dục sức khỏe cho NB.
Về phía khoa, phòng
- Điều dưỡng trưởng cần phân công nhiệm vụ, rõ ràng cho từng nhóm chăm sóc, từng điều dưỡng chăm sóc NB theo hướng toàn diện
- Xây dựng bảng mô tả công việc cho từng thành viên ĐD trong khoa
- Hàng tháng, hàng quý tổ chức chuyên đề mới để ĐD có điều kiện cập nhật kiến thức mới
- Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc, thay băng của ĐD dành cho NB sau phẫu thuật sỏi đường niệu
- Xây dựng nội dung giáo dục sức khỏe về bệnh sỏi đường niệu.
Về phía điều dưỡng của khoa
- Thường xuyên tự cập nhật kiến thức và luôn có tinh thần ham học hỏi để chăm sóc NB ngày càng hoàn thiện hơn
Cải thiện kỹ năng giao tiếp và truyền thông giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân trong quá trình nằm viện và khi ra viện là rất quan trọng Điều này giúp bệnh nhân hiểu rõ về bệnh sỏi đường niệu, cũng như cách phòng ngừa tình trạng tái phát sỏi hiệu quả.