(luận văn tốt nghiệp) thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2019

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

Cở sở lý luận

1.1 Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa

1.1.1.1 Vị trí: Ruột thừa là một ống hẹp hình con giun đũa, tách ra từ thành sau trong của manh tràng, nơi tập trung của 3 dải cơ dọc Nó có thể nằm ở một trong số nhiều vị trí sau:

- Sau manh tràng và phần dưới đại tràng lớn

- Nằm trong tiểu khung, ở nữ có thể nằm sát vòi trứng và buồng trứng phải

- Nằm trước hoặc sau đoạn tận cùng của hồi tràng

Hình 2.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.1.2 Cấu tạo

Chiều dài của ruột thừa dao động từ 2 đến 20 cm, với chiều dài trung bình khoảng 9 cm Ở trẻ em, ruột thừa thường dài hơn, trong khi sau tuổi trung niên, nó có thể teo nhỏ hoặc giảm chiều dài Ruột thừa được kết nối với mạc treo hồi tràng thông qua một mạc treo ruột thừa.

- Lòng ruột thừa nhỏ và được mở vào manh tràng bằng một lỗ nhỏ gọi là lỗ ruột thừa, lỗ nằm ở dưới và hơi sau lỗ hồi tràng

1.1.1.3 Mạch nuôi ruột thừa: Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi đại tràng, chạy sau hồi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa Động mạch đi đến

Tùy theo diễn biến của bệnh có các thể viêm ruột thừa cấp sau:

1.1.2.1 Viêm ruột thừa thể xuất tiết

Ruột thừa có kích thước bình thường hoặc hơi lớn, với đầu tù và chiều dài hơi dài hơn bình thường, màu sắc vẫn bình thường và có mạch máu to ngoằn ngoèo Vi thể cho thấy sự ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có dấu hiệu của áp xe.

- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong, vô trùng

Ruột thừa có biểu hiện căng mọng, với thành ruột mất bóng và dính giả mạc Đầu ruột thừa dài và tù, bên trong chứa mủ thối, kèm theo các ổ loét nhỏ ở niêm mạc và ổ áp xe ở thành ruột thừa.

- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn

1.1.2.3 Viêm ruột thừa hoại thư

- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vi thể thấy phá hủy hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa

- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng

- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa

- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú

Hình 2.2 Ruột thừa bị viêm

Trước đây, ruột thừa được coi là một cơ quan không có chức năng, nhưng nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng nó thực sự là một phần của hệ miễn dịch, đóng vai trò trong việc sản xuất globulin miễn dịch, đặc biệt là IgA.

Các tổ chức lympho trong lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh mẽ nhất ở độ tuổi 20-30, sau đó bắt đầu thoái triển Đến tuổi 60, ruột thừa thường trở nên xơ teo, hạch lympho gần như không còn và lòng ruột thừa bị thu hẹp.

1.2.1 Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau

Tế bào niêm mạc ruột thừa có thể bong ra và gây tắc nghẽn, hoặc sỏi phân có thể lọt vào lòng ruột thừa Ngoài ra, sự xuất hiện của giun, dây chằng đè gập ống gốc ruột thừa, và phì đại quá mức của các nang lympho cũng là những nguyên nhân dẫn đến tình trạng này.

- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng

- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

- Nhiễm trùng ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng…tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp

1.2.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Tắc lòng ruột thừa dẫn đến tăng áp lực trong ruột thừa, gây ra tắc nghẽn các mạch máu nhỏ cung cấp máu cho thành ruột thừa, từ đó gây ra rối loạn tuần hoàn.

- Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram (-), gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa.[7]

Đau bụng vùng hố chậu phải thường biểu hiện dưới dạng đau âm ỉ, liên tục và có xu hướng tăng dần Trong một số trường hợp, người bệnh có thể trải qua cơn đau dữ dội khi ruột thừa bị căng và sắp vỡ, hoặc khi giun chui vào ruột thừa Nếu người bệnh đến khám muộn và đã phát triển thành viêm phúc mạc, cơn đau sẽ lan ra khắp ổ bụng.

Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hố chậu phải

Hình 2.3 Vị trí đau bụng viêm ruột thừa cấp

+ Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng

- Nhìn bụng xẹp đi di động theo nhịp thở

- Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: Khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các cơ co chống lại tay thầy thuốc khám

- Điểm Mc- Burney đau chói: là điểm giữa các đường nối từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn

Hình 2.4 Điểm đau Mc- Burney

- Dấu hiệu Rowsing: đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái

- Có triệu chứng tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh đã cảm thấy đau

- Thăm trực tràng: ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung

1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện:

- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có sốt nhẹ 37,5 0 C đến 38,5 0 C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ

- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh Sốt cao, nhiễm trùng- nhiễm độc nặng

- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy - máu đông

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số bạch cầu không tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (>80%)

- Siêu âm: Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

Hình 2.5 Viêm ruột thừa cấp trên siêu âm

- Chụp cắt lớp vi tính: thấy ruột thừa viêm, có dịch quanh ruột thừa [3], [6]

Hình 2.6 Viêm ruột thừa cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính

1.3.2 Các thể lâm sàng khác [3], [13]

- Viêm ruột thừa sau manh tràng

- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo

- Viêm ruột thừa dưới gan

- Viêm ruột thừa trong tiểu khung

- Trẻ em còn bú: hiếm gặp

- Viêm ruột thừa ở trẻ em

- Viêm ruột thừa ở người già: thường chẩn đoán khó khăn

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

- Viêm ruột thừa diễn biễn nhanh

- Viêm ruột thừa thể hoại thư

- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc

Ruột thừa viêm có thể được kiểm soát nhờ sức đề kháng tốt của cơ thể và việc sử dụng kháng sinh, dẫn đến tình trạng viêm bị dập tắt Kết quả là, ruột thừa được mạc nối và các quai ruột cùng các tạng lân cận sẽ bọc lại, tạo thành một khối cứng ở hố chậu phải.

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ

Trường hợp này không yêu cầu phẫu thuật cấp cứu, chỉ cần điều trị bằng kháng sinh và theo dõi Sau ba hoặc sáu tháng, nếu khối viêm chuyển thành áp xe, sẽ tiến hành phẫu thuật tháo mủ.

- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm

- Xử trí: phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

1.43 Viêm phúc mạc toàn thể

- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng

- Xử trí: phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng

1.5.1 Khi còn chưa chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì:

- Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh

- Không cho dùng thuốc giảm đau

- Không thụt tháo phân cho người bệnh

1.5.2 Khi đã chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp

Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, có thể mổ mở hoặc mổ nội soi ổ bụng

Khi xác định viêm phúc mạc ruột thừa, có thể thực hiện mổ qua đường trắng bên phải Nếu chưa chắc chắn, nên mở đường trắng giữa, nhỏ hơn ở trên và dưới rốn Nếu phát hiện mủ thối và viêm phúc mạc ruột thừa, hãy rạch xuống dưới; ngược lại, nếu thấy dịch tiêu hóa hoặc dịch không thối, rạch lên trên Đường rạch cần đủ rộng để vệ sinh, sau đó tìm và cắt ruột thừa.

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp

Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi lần đầu tiên được thực hiện tại Việt Nam vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện Trung ương Huế và đã nhanh chóng trở thành phương pháp phổ biến Phẫu thuật nội soi được ưa chuộng nhờ những ưu điểm nổi bật như an toàn, hiệu quả, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, khả năng quan sát và rửa ổ bụng tốt, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và tính thẩm mỹ cao.

Cở sở lý luận

Viêm ruột thừa nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến vỡ ruột thừa, áp xe và mủ tràn vào ổ bụng, làm cho việc điều trị trở nên phức tạp và có nguy cơ nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng Do đó, khi có dấu hiệu viêm ruột thừa, người bệnh không nên tự điều trị tại nhà mà cần đến bệnh viện để khám và điều trị ngay Phương pháp điều trị duy nhất cho viêm ruột thừa là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ ruột thừa bị viêm, có thể thực hiện qua hai phương pháp: mổ mở hoặc mổ nội soi.

Mổ mở là phương pháp điều trị truyền thống cho bệnh viêm ruột thừa, trong đó bác sĩ phẫu thuật thực hiện một vết rạch da 5cm ở vùng bụng dưới bên phải để tiếp cận ruột thừa Sau khi xác định vị trí ruột thừa, bác sĩ sẽ cắt bỏ ruột thừa và các mô xung quanh bị tổn thương bằng dụng cụ phẫu thuật Trước khi đóng vết mổ, bác sĩ sẽ kiểm tra kỹ lưỡng khu vực vừa phẫu thuật để đảm bảo không có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc tổn thương mô xung quanh.

Hình 2.7 Mổ mở viêm ruột thừa cấp

Mổ nội soi là phương pháp điều trị hiện đại và được ưa chuộng, trong đó bác sĩ thực hiện các vết rạch nhỏ khoảng 0,5-1cm trên bụng Qua những vết rạch này, bác sĩ sẽ đặt các kênh thao tác để tiến hành cắt ruột thừa, đồng thời tạo khoang làm việc bằng cách bơm khí cacbonic vào ổ bụng Quá trình phẫu thuật được hỗ trợ bởi một camera chuyên dụng, hiển thị hình ảnh lên màn hình kết nối, giúp bác sĩ quan sát bên trong ổ bụng và thực hiện cắt bỏ ruột thừa một cách chính xác.

Hình 2.8 Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

Cả 2 phương pháp là những thủ thuật tốt nhưng hiện nay phẫu thuật nội soi được áp dụng nhiều hơn vì thời gian phục hồi nhanh, người bệnh ít đau, thẩm mỹ hơn Tuy nhiên có những trường hợp như khi ruột thừa đã vỡ, bệnh tiến triển nặng hơn thì phẫu thuật nội soi không có tác dụng gì, phẫu thuật mở lại là phương pháp phù hợp nhất Ở cả 2 phương pháp phẫu thuật, ruột thừa bị cắt bỏ sẽ được chuyển tới khoa Giải phẫu bệnh để kiểm tra xem có dấu hiệu của ung thư hay không Đây là một biện pháp phòng ngừa mặc dù rất hiếm khi xảy ra

Vào ngày 18 tháng 6 năm 1986, giáo sư Pitz R, chuyên gia giải phẫu bệnh tại Boston, đã trình bày trước hội các thầy thuốc Mỹ về viêm ruột thừa cấp và những hậu quả của bệnh này Ông đã đặt tên cho bệnh là viêm ruột thừa cấp và đề xuất các phương pháp chẩn đoán, điều trị sớm cũng như chăm sóc hiệu quả cho bệnh nhân.

Charles McBurney đã mô tả hình ảnh viêm ruột thừa cấp, giúp chẩn đoán sớm trước khi ruột thừa bị vỡ Đường tách cơ McBurney đã trở thành phương pháp rạch thông dụng để cắt ruột thừa.

Người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa là Symoud vào năm 1883, khi ông cắt ruột thừa sau phúc mạc, lấy sỏi và khâu phục hồi lại thành ruột thừa Tiếp theo, vào năm 1884, Krolin ở Đức và Mohamed ở Anh cũng thực hiện phẫu thuật tương tự, và Hall ở Mỹ đã thực hiện ca phẫu thuật này vào năm 1886.

- Năm 1890, viêm ruột thừa cấp được công nhận tại Hội nghị các nhà khoa học

Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó

Vào năm 1983, bác sĩ sản khoa Kurt Semm đã thực hiện thành công ca cắt ruột thừa đầu tiên bằng phương pháp nội soi, sử dụng kính soi trực tiếp với độ phóng đại từ 2 đến 6 lần.

Vào năm 1986, Patrick Oregan đã thực hiện ca phẫu thuật cắt ruột thừa trong trường hợp viêm ruột thừa cấp bằng cách sử dụng camera vi mạch điện tử Kể từ đó, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã nhanh chóng phát triển và được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu.

Năm 2013, một nghiên cứu mang tên “Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Trung ương Huế” đã được thực hiện nhằm đánh giá quy trình và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.

- Qua điều tra 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1% chủ yếu ở độ tuổi 72h số người bệnh không đau là 30 (85,7%), không có trường hợp nào đau nhiều

- Thời gian trung tiện sau mổ: 100% người bệnh đều trung tiện trong vòng 02 ngày sau mổ

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,1 ngày

- Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3%

- Sự hài lòng của người bệnh: có 28,6% người bệnh không hài lòng; 71,4% người bệnh hài lòng

Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất sau để có kết quả tốt trong quá trình chăm sóc người bệnh sau mổ:

- Chỉ định phẫu thuật đúng

- Chuẩn bị NB tốt trước phẫu thuật

Kỹ thuật thực hiện thành thạo và việc theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật một cách chu đáo là yếu tố quan trọng giúp phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và chảy máu của người bệnh trong 24h đầu sau phẫu thuật để can thiệp kịp thời

- Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người bệnh

- Lập chương trình đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng để họ có thời gian chăm sóc toàn diện hơn

- Nâng cao trình độ chuyên môn điều dưỡng trẻ tuổi

2.4 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp [13]

Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải:

- Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 30 0 C

- Đặt người bệnh nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu

- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không

- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng người bệnh 1giờ/lần trong vòng 6-12h đầu

- Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của người bệnh

- Khi chuyển người bệnh về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc

- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh

- Cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần

- Theo dõi tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng

- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị

- Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất)

- Tập cho người bệnh vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế

- Làm các xét nghiệm theo y lệnh

2.4.3 Theo dõi hội chứng nội soi

Triệu chứng của tình trạng này bao gồm tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, cùng với nhịp tim và mạch chậm Bệnh nhân có thể trải qua hội chứng sốc, huyết áp hạ, và bụng chướng Kết quả xét nghiệm máu cho thấy mức Natri và Clo giảm.

- Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị

2.4.4 Theo dõi các ngày sau:

2.4.4.1 Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt, hai ngày thay băng một lần; cắt chỉ sau 7 ngày

- Sau 6-8 giờ đầu người bệnh không nôn thì cho uống nước, sữa

- Khi có nhu động ruột cho người bệnh ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường

2.4.4.3 Chăm sóc vận động: Cho người bệnh vận động sớm khi đủ các điều kiện:

- Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế

- Ngày thứ hai cho ngồi dạy, đi lại có người trợ giúp

2.5 Chăm sóc người bệnh phẫu thuật ruột thừa có biến chứng

Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng

2.5.1 Chăm sóc, theo dõi ống dẫn lưu

- Ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

- Cho người bệnh nằm nghiêng về bên ống dẫn lưu

- Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài

- Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu: Điều dưỡng báo cáo ngay cho thầy thuốc

- Thay băng vô khuẩn chân ống dẫn lưu hàng ngày

- Thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày

Khi rút ống dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa, quá trình này thường diễn ra chậm hơn Theo chỉ định, cần rút ống từ từ, mỗi ngày giảm 1-2 cm cho đến khi dịch trong và có thể tiến hành rút bỏ hoàn toàn.

- Đối với vết mổ nhiễm trùng:

+ Cắt chỉ sớm, tách vết mổ tháo dịch

+ Thay băng vô khuẩn hàng ngày

Đối với vết mổ nhiễm trùng không khâu da, cần thay băng vô khuẩn hàng ngày Khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt, không có mủ, sưng đỏ và chỉ chảy rớm máu, bạn nên thông báo cho bác sĩ để tiến hành khâu vết mổ.

LIÊN HỆ THỰC TIỄN

Thông tin chung

1.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là cơ sở y tế hạng I với không gian rộng rãi, sạch sẽ và thoáng mát Hệ thống cơ sở hạ tầng hiện đại cùng với việc phân bố hợp lý các khoa phòng giúp việc di chuyển và khám chữa bệnh trở nên thuận tiện và dễ dàng cho người bệnh Các khoa phòng được kết nối với nhau bằng hành lang có mái che, đảm bảo sự an toàn và tiện lợi trong quá trình vận chuyển bệnh nhân.

Bệnh viện bao gồm 39 khoa phòng, trong đó có 09 phòng chức năng, 09 khoa cận lâm sàng và 21 khoa lâm sàng Nhiệm vụ của bệnh viện là khám chữa bệnh, tiến hành nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ, hợp tác quốc tế, chỉ đạo tuyến và quản lý kinh tế y tế.

Bệnh viện sở hữu đội ngũ y tế chuyên môn cao và trang thiết bị hiện đại, đảm bảo quy trình làm việc khoa học Thủ tục hành chính đơn giản, giúp tiếp đón, khám, điều trị và chăm sóc bệnh nhân nhanh chóng và thuận lợi.

Việc quản lý bệnh nhân ra vào viện, điều trị và chăm sóc được thực hiện một cách chính xác và toàn diện Đội ngũ nhân viên y tế luôn thể hiện tinh thần ân cần, niềm nở và tận tình trong công việc, đảm bảo sự chu đáo trong từng khâu chăm sóc.

Hình 3.1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

1.2 Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

Khoa Ngoại tổng hợp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là một trong những địa chỉ uy tín, cung cấp dịch vụ chuyên khoa Ngoại tổng hợp chất lượng cao.

- Cơ sở hạ tầng: Khoa có:

+ Phòng hành chính : nơi làm thủ tục, giấy tờ, giao ban…

+ Phòng cấp cứu: nơi tiếp đón bệnh nhân vào viện

+ 16 phòng bệnh với 90 giường điều trị

Khám và chữa bệnh nội trú cũng như ngoại trú chuyên khoa ngoại, chúng tôi chuyên điều trị các bệnh lý thường gặp như thoát vị bẹn, viêm ruột thừa cấp, tắc ruột cơ học, thủng dạ dày và thủng ruột.

Ứng dụng các phương pháp và kỹ thuật chuyên môn cao trong lĩnh vực y tế, bao gồm phẫu thuật điều trị thoát vị cơ hoành, phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, dạ dày và ruột thừa, cũng như phẫu thuật điều trị tắc ruột.

Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2019

Khảo sát 40 bệnh nhân về chăm sóc sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định cho thấy những kết quả đáng chú ý về quy trình chăm sóc và phục hồi sau phẫu thuật.

2.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Thông tin chung Số lượng Tỷ lệ (%)

Cán bộ- công nhân viên chức 4 10

- Tổng số người bệnh tham gia nghiên cứu điều tra là 40 người, trong đó tỷ lệ nam (57,5%) nhiều hơn nữ (42,5%)

- Tỷ lệ người bệnh đang điều trị có độ tuổi >45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (42,5%), độ tuổi 30- 45 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (22,5%)

- Nghề nghiệp của người bệnh chủ yếu tập trung vào lao động tự do và học sinh - sinh viên, với tỷ lệ lần lượt là 35% và 32,5%

- Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu đa số đã tốt nghiệp trung học phổ thông, chiếm 72,5%

2.2 Đặc điểm liên quan đến tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu

Bảng 2.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu

Thông tin chung Số lượng

Thời gian từ lúc nhập viện đến khi được chỉ định mổ

- Tỷ lệ người bệnh phát hiện dấu hiệu của bệnh sớm chiếm tỷ lệ cao nhất

(87,5%), đa số người bệnh vào điều trị viêm ruột thừa cấp không có bệnh kết hợp (65%)

- Thời gian từ lúc nhập viện đến khi được chỉ định mổ sớm ≤ 12h chiếm

92,5%, phương pháp phẫu thuật áp dụng cho người bệnh nhiều nhất là mổ nội soi chiếm 95%

2.3 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa

Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

- Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh: 97,5 % Điều dưỡng chăm sóc người bệnh đảm bảo những điều kiện sau:

+ Đặt NB nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu

+ Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1 giờ/1 lần vẫn chưa đạt vì một số Điều dưỡng không đo đúng giờ theo chỉ định

+ Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của người bệnh

+ Khi chuyển người bệnh về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc

+ Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh đạt 100%

+ Cho NB nằm tư thế đầu thấp đạt 100% , điều dưỡng cho người bệnh nằm đúng tư thế đầu thấp

Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ được thực hiện 3 giờ một lần đạt 72,5%, trong khi 28,5% còn lại chỉ được theo dõi ở mức độ trung bình Điều này do điều dưỡng đã thực hiện đo và theo dõi, nhưng không tuân thủ đúng thời gian chỉ định, thường là vài giờ sau mới nhớ để ghi vào hồ sơ bệnh án.

+ 100% điều dưỡng theo dõi tính chất đau, tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng cho người bệnh

+ Thực hiện y lệnh thuốc điều trị đạt 100%, điều dưỡng thực hiện đầy đủ, đúng theo y lệnh của bác sĩ

+ 100% người bệnh được làm xét nghiệm theo chỉ định

+ Điều dưỡng không thực hiện việc lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất)

+ Tập cho NB vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế đạt 87,5 %, còn lại do người bệnh già yếu nên chưa vận động được là 12,5%

- Theo dõi các ngày sau:

+ Theo dõi tình trạng vết mổ: 92,5% điều dưỡng hướng dẫn cho người bệnh nằm đúng tư thế đầu cao nghiêng về phía bên vết mổ để giảm đau

+ Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ: Đa số điều dưỡng có nhận định da, niêm mạc cho NB đạt 92,5 %; còn 7,5% điều dưỡng nhận định chưa đầy đủ

+ Thay băng vết mổ: 97,5% điều dưỡng thay băng vết mổ cho người bệnh 1 ngày/ 1 lần; 2,5% điều dưỡng thay băng 2 ngày/ 1 lần

+ Cắt chỉ vết mổ đúng theo chỉ định của bác sĩ đạt 100%

+ 100% điều dưỡng thực hiện đúng, đủ y lệnh thuốc

+ 100% điều dưỡng kiểm tra và theo dõi dịch qua dẫn lưu về số lượng, màu sắc và tình trạng ống dẫn lưu

Khi chăm sóc ống dẫn lưu, điều dưỡng luôn duy trì tính vô khuẩn cho hệ thống dây dẫn và túi chứa, đảm bảo một chiều và kiểm tra, thay dịch đúng vạch quy định Khi có chỉ định rút ống dẫn, điều dưỡng thực hiện quy trình vô khuẩn nghiêm ngặt để hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài.

Sau khi phẫu thuật, trong 6-8 giờ đầu, người bệnh cần được theo dõi và nếu không có dấu hiệu nôn, có thể bắt đầu cho uống nước và sữa Khi có nhu động ruột, người bệnh nên được ăn cháo và súp trong vòng 2 ngày tiếp theo, trước khi chuyển sang chế độ ăn uống bình thường.

Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được điều dưỡng hướng dẫn 100% về cách vận động sớm, bao gồm việc thay đổi tư thế nằm, ngồi dậy và đi lại với sự trợ giúp Sau đó, bệnh nhân sẽ tự mình đi lại để phục hồi nhanh chóng.

Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, 100% điều dưỡng theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn và các triệu chứng của người bệnh Việc này giúp họ kịp thời thông báo cho bác sĩ và xử trí các biến chứng một cách hiệu quả.

Trong thời gian nằm viện, 87,5% điều dưỡng đã hướng dẫn người bệnh tập vận động sớm sau phẫu thuật và cung cấp thông tin cho gia đình về chế độ ăn uống, khuyến khích sử dụng thực phẩm lỏng dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, đồng thời hạn chế chất xơ để tránh rối loạn tiêu hóa Để phòng ngừa táo bón, người bệnh cần được khuyến khích vận động sớm, tránh các chất kích thích như cà phê, chè, và tăng cường uống nước, vì táo bón có thể dẫn đến nguy cơ chảy máu khi đại tiện Điều dưỡng cũng cần giải thích rõ về mục đích của việc đặt ống dẫn lưu và nhắc nhở người bệnh không tự ý rút ống, đồng thời giữ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ, đặc biệt là khu vực có ống dẫn lưu Gia đình và người bệnh cần được hướng dẫn báo ngay cho nhân viên y tế nếu có bất thường như dịch qua ống dẫn lưu tăng, màu sắc đỏ tươi, hoặc triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, và đau bụng Tuy nhiên, vẫn còn 12,5% điều dưỡng chưa cung cấp hướng dẫn đầy đủ cho người bệnh.

*Hướng dẫn người bệnh sau khi ra viện: Đa số điều dưỡng đã hướng dẫn cho người bệnh chiếm 87,5% với những điểm chú ý sau:

+ Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng

+ Vận động: Đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng

+ Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ

+ Phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng sau phẫu thuật

2.4 Đánh giá tình trạng người bệnh sau chăm sóc phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

Dựa trên kết quả đánh giá thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, tôi đã thu được những thông tin quan trọng về tình trạng của bệnh nhân sau khi được chăm sóc.

Bảng 2.3: Đặc điểm về đau sau mổ của đối tượng nghiên cứu Đau sau mổ

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Tình trạng đau Đau ít 0 0 12 30 Đau vừa 0 0 15 37,5 Đau nhiều 0 0 11 27,5

- Qua bảng trên ta thấy người bệnh sau mổ mở cảm thấy rất đau và thời gian đau lâu hơn (>72 giờ) so với mổ nội soi

Sau khi thực hiện mổ nội soi, khoảng 40% bệnh nhân cảm thấy đau trong vòng chưa đầy 24 giờ, trong khi 42,5% bệnh nhân trải qua cơn đau từ 24 đến 48 giờ Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân chỉ cảm thấy đau nhẹ hoặc vừa, với tỷ lệ lần lượt là 30% và 37,5%.

Bảng 2.4: Đặc điểm về thời gian trung tiện của đối tượng nghiên cứu

Thời gian trung tiện Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số người bệnh sau mổ đều trung tiện sớm (12-24 giờ) chiếm 60%, tỉ lệ người bệnh trung tiện >48 giờ chiếm tỷ lệ thấp (12,5%)

Sau khi người bệnh đã trung tiện được thì 100% người bệnh đã ăn cháo, sau đó ăn uống bình thường

2.4.4.Về vận động Đối với mổ nội soi đa số người bệnh đã nằm thay đổi tư thế, ngồi dậy đi lại có người hỗ trợ và sau đó tự đi lại một mình Tuy nhiên đối với người già và người bệnh mổ mở thì chỉ nằm thay đổi tư thế và vài ngày sau đó khi hết đỡ đau mới bắt đầu tự vận động

2.4.5 100% người bệnh sau mổ không có nhiễm trùng, biến chứng gì

2.4.6 Sự hài lòng của người bệnh

Bảng 2.5: Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu

Sự hài lòng của người bệnh Số lượng Tỷ lệ (%)

Theo bảng khảo sát, có 85% bệnh nhân điều trị tại khoa bày tỏ sự hài lòng với công tác chăm sóc của đội ngũ điều dưỡng, trong khi 15% còn lại cảm thấy hài lòng.

Ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân chưa làm được

- Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng khoa phân công tiếp nhận người bệnh kịp thời

- Trang thiết bị được bệnh viện trang bị tương đối đầy đủ

- Dụng cụ thay băng, đi tiêm được đảm bảo vô khuẩn và sạch sẽ

- Về cơ bản điều dưỡng đã biết cách chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp theo đúng quy trình:

+ Điều dưỡng chuẩn bị người bệnh trước khi thay băng vết mổ và chăm sóc người bệnh tại phòng hồi tỉnh đạt kết quả cao

Điều dưỡng cần đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân và thực hiện chăm sóc toàn diện, bao gồm việc hỗ trợ tư thế, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, chăm sóc vết mổ, dinh dưỡng và vận động Các hoạt động chăm sóc này đều mang lại kết quả tích cực trong những ngày sau.

- Công việc của điều dưỡng quá tải

- Một số điều dưỡng còn chưa tuân thủ đúng quy trình chuyên môn:

+ Điều dưỡng không thực hiện việc lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất)

+ Túi đựng dịch ống dẫn lưu không được đánh số để theo dõi số lượng dịch + Điều dưỡng để cho người nhà tự ý thay túi đựng dịch

+ Điều dưỡng có ít thời gian tư vấn giáo sức khỏe cho người bệnh

+ Công tác tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh chưa được chú trọng, thực hiện còn mang tính hình thức

Nhiều điều dưỡng hiện nay chưa thực sự yêu nghề và tâm huyết với công việc của mình, điều này xuất phát từ nhiều nguyên nhân như áp lực công việc cao, môi trường làm việc độc hại, thu nhập thấp, và sự thiếu chia sẻ từ cộng đồng xã hội đối với nghề nghiệp này.

3.3 Nguyên nhân chưa làm được

- Lưu lượng người bệnh đông dẫn đến sự quá tải bệnh viện

- Vật tư, dụng cụ y tế còn thiếu hoặc hỏng chưa kịp thời bổ sung dẫn đến ảnh hưởng tới chất lượng khám chữa bệnh và chăm sóc người bệnh

Nhân lực điều dưỡng đang trong tình trạng thiếu hụt, dẫn đến việc điều dưỡng phải đảm nhiệm nhiều nhiệm vụ khác nhau Họ không chỉ chăm sóc bệnh nhân mà còn thực hiện các thủ thuật, điền thông tin vào hồ sơ bệnh án, lấy thuốc và đưa đón bệnh nhân đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

- Trình độ chuyên môn chưa đồng đều

- Thực hiện 5s còn chưa thường xuyên

- Tập huấn cập nhật kiến thức không thường xuyên, đặc biệt là các buổi sinh hoạt khoa học của điều dưỡng

- Chế độ đãi ngộ còn hạn chế

Công tác tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh hiện chưa được chú trọng, một phần do bệnh viện chưa thiết lập phòng truyền thông, điều này khiến người bệnh khó tiếp cận và giao tiếp gần gũi với nhân viên y tế.

+ Chưa có quy định cụ thể về giáo dục sức khỏe cho người bệnh

+ Tài liệu tư vấn giáo dục sức khỏe và các trang thiết bị còn thiếu

Điều dưỡng thường tư vấn cho người bệnh với nội dung chung chung, thiếu sự giải thích chi tiết về bệnh và chưa nhấn mạnh tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe Kỹ năng tư vấn và hướng dẫn người bệnh của điều dưỡng chủ yếu mang tính một chiều, cần cải thiện để nâng cao hiệu quả giao tiếp và hỗ trợ bệnh nhân tốt hơn.

Một số điều dưỡng trẻ hiện nay còn thiếu kinh nghiệm trong công tác, dẫn đến khả năng giao tiếp với người bệnh chưa hiệu quả Kiến thức về bệnh tật của họ vẫn còn hạn chế, cùng với việc thiếu kỹ năng truyền thông và giao tiếp Vì vậy, công tác tư vấn và giáo dục sức khỏe cho người bệnh chưa đạt được kết quả mong muốn.

KHUYẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI

Đối với bệnh viện

- Bổ sung, sắp xếp đầy đủ nhân lực điều dưỡng để đáp ứng khối lượng công việc

Lập kế hoạch cho điều dưỡng tham gia các khóa học chuyên khoa và lớp tập huấn ngắn hạn tại cơ sở chuyên khoa nhằm cập nhật kiến thức mới về chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.

- Bệnh viện cần tạo môi trường làm việc thoải mái, khích lệ, động viên, khuyến khích điều dưỡng có tâm huyết với nghề

- Đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ mới phù hợp với chuyên môn để phục vụ công tác khám, chữa bệnh và chăm sóc

Cần tổ chức các đợt tập huấn về kỹ năng giao tiếp và giáo dục sức khỏe, đồng thời thực hiện phong trào “4 xin và 4 luôn” Bên cạnh đó, cần áp dụng mô hình quản lý chất lượng “5S” để nâng cao hiệu quả công việc và môi trường làm việc.

Bệnh viện cần thiết lập phòng truyền thông với đầy đủ trang thiết bị nhằm tổ chức các buổi giáo dục sức khỏe hiệu quả cho bệnh nhân mắc viêm ruột thừa cấp.

- Xây dựng bảng kiểm quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp phù hợp để giám sát.

Đối với khoa, phòng

- Điều dưỡng trưởng cần phân công nhiệm vụ, rõ ràng cho từng nhóm chăm sóc, từng điều dưỡng chăm sóc người bệnh theo hướng toàn diện

Để nâng cao trách nhiệm của đội ngũ điều dưỡng trong việc chăm sóc bệnh nhân, cần xây dựng bảng mô tả công việc chi tiết cho từng thành viên trong khoa Đồng thời, thiết lập hệ thống thưởng phạt rõ ràng sẽ khuyến khích điều dưỡng thực hiện nhiệm vụ của mình một cách nghiêm túc và hiệu quả hơn.

- Điều dưỡng trưởng tăng cường công tác tập huấn, đào tạo tại chỗ cho điều dưỡng về kiến thức và thực hành trong các buổi giao ban

- Hàng tháng, hàng quý tổ chức chuyên đề mới để điều dưỡng có điều kiện cập nhật kiến thức mới

- Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc,

Khoa cần phát triển nội dung giáo dục sức khỏe liên quan đến bệnh viêm ruột thừa cấp Để đảm bảo hiệu quả truyền thông, cần chuẩn bị đầy đủ pano, áp phích và tờ rơi thông tin để treo tại khoa Ngoài ra, sử dụng máy chiếu trong các buổi truyền thông giáo dục sức khỏe tại phòng truyền thông của bệnh viện cũng rất quan trọng.

Đối với điều dưỡng của khoa

- Luôn cần có sự yêu nghề, tâm huyết với nghề

Luôn duy trì tinh thần học hỏi và cập nhật kiến thức thường xuyên là rất quan trọng để thực hiện hiệu quả kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp.

- Tích cực tham gia nghiên cứu khoa học, áp dụng sáng kiến và kỹ thuật mới

Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, việc tuân thủ quy trình thay băng và chăm sóc là rất quan trọng Cần nhận định chính xác tình trạng của bệnh nhân, theo dõi tình trạng da, niêm mạc, mức độ đau, vết mổ và ống dẫn lưu để ngăn ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn.

Cần nâng cao kỹ năng giao tiếp và truyền thông giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân trong và sau khi nằm viện, giúp họ hiểu rõ về bệnh viêm ruột thừa cấp Điều này bao gồm việc hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý, chế độ vận động phù hợp và cách theo dõi các dấu hiệu biến chứng sớm để có thể kịp thời thăm khám.