CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
2.1.1 Đặc điểm giải phẫu ruột [9], [13]
Tiểu tràng là một ống dài khoảng 6,5m, có nhiều nếp gấp khúc màu trắng như sữa, được chia thành ba đoạn chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng.
Tá tràng là đoạn nối với dạ dày dài khoảng 25-30 cm, có hình dạng uốn cong hình chữ U quanh phần đầu tuỵ Nó bao gồm bốn phần chính: khúc ngang trên, khúc xuống, khúc ngang dưới và khúc lên.
+ Tá tràng là đoạn ngắn nhất nhƣng quan trọng nhất vì có ống tiết của hai ống tiêu hoá lớn là gan và tuỵ đổ vào
Hỗng tràng là phần nối tiếp với tá tràng và chiếm 2/5 tiểu tràng, ngoại trừ đoạn tá tràng Ống hỗng tràng có kích thước lớn hơn hồi tràng, thành dày hơn và có nhiều mạch máu hơn Trên cơ thể sống, hỗng tràng có màu đỏ đặc trưng.
- Hồi tràng: Là đoạn nối hỗng tràng với ruột già chiếm 3/5 tiểu tràng Ống hồi tràng nhỏ thành mỏng, ít mạch máu hơn nên màu hơi nhạt
Cuối cùng của hồi tràng có cơ thắt hồi manh tràng, tạo thành một van giúp ngăn chặn sự trở lại của chất cặn bã từ ruột già lên ruột non.
Hỏng tràng và hồi tràng được treo vào một màng gọi là mạc treo tràng, trong đó chứa thần kinh và mạch máu, giúp điều phối hoạt động của ruột.
* Cấu tạo vi thể của thành tiểu tràng: Gồm bốn lớp:
Lớp niêm mạc của tiểu tràng được cấu trúc đặc biệt nhằm tối ưu hóa chức năng hấp thụ thức ăn Bề mặt niêm mạc có các nếp vòng (van ruột) và nhung mao (lông ruột), giúp tăng diện tích tiếp xúc và cải thiện quá trình tiêu hóa.
4 triệu lông ruột có tác dụng tăng diện tích tiếp xúc của ruột để hấp thụ thức ăn đƣợc nhanh chóng
Mỗi lông ruột cao khoảng 1mm, được cấu tạo từ một lớp tế bào biểu mô hình trụ, bên trong chứa mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh Khu vực tá tràng và hỗng tràng có nhiều nhung mao, trong khi hồi tràng thì ít hơn Giữa các gốc nhung mao là khe ruột, nơi có lỗ mở của các tuyến tiết dịch tiêu hóa và dịch nhầy.
Trong lớp niêm mạc tiểu tràng, có sự hiện diện của các tổ chức lymphô phân bố rải rác Đặc biệt, ở hồi tràng, các tổ chức lymphô này tập trung thành những mảng lớn hơn, được gọi là mảng Payer.
- Lớp dưới niêm mạc: Rất phát triển ở đây có các tuyến tiết dịch tiêu hóa và dịch nhầy
Lớp cơ của hồi tràng bao gồm hai loại cơ trơn: cơ vòng nằm ở bên trong và cơ dọc ở bên ngoài Phần cuối cùng của hồi tràng có lớp cơ dày, được gọi là cơ thắt hồi manh tràng.
- Lớp thanh mạc: do mô liên kết tạo nên
* Cấu tạo đại thể của đại tràng
Là một đoạn ruột dài khoảng 1,5-2m màu xám tạo thành một cái khung bao ở phía ngoài tiểu tràng chia làm ba đoạn: Manh trang, kết tràng, trực tràng
+ Là đoạn ngắn nhất và to nhất của đại tràng dài khoảng 6cm rộng khoảng 7cm nằm ở hố chậu phải
Phía trên hồi tràng có van hồi manh tràng, hình dạng giống như một cái phễu, có chức năng cho phép thức ăn chỉ di chuyển theo một chiều từ tiểu tràng xuống manh tràng, ngăn cản sự quay ngược lại.
+ Phía dưới manh tràng có một đoạn ruột nhỏ bị teo đi gọi là ruột thừa
- Trực tràng: Là đoạn ruột thẳng dài từ 15-20cm thông với hậu môn
2.1.1.3 Sự khác nhau giữa tiểu tràng và đại tràng
- Đại tràng có chiều dài ngắn hơn nhưng đường kính lại lớn hơn
- Đại tràng có các đoạn thắt phình rất rõ là do các dải cơ dọc ở thành ruột già ngắn hơn chiều dài của ruột
- Đại tràng có các bờm mỡ là các mấu lồi của lớp thanh mạc của thành ruột
- Đại tràng có lớp cơ dọc phát triển gồm có ba dải là dải là dải tự do dải mạc treo và dải mạc nối
Lớp niêm mạc đại tràng không chứa nhung mao hay các mảng tổ chức lympho Đặc điểm nổi bật của đại tràng là sự xuất hiện của các nếp bán nguyệt, được hình thành từ niêm mạc và lớp cơ vòng.
Tắc ruột là hội chứng xảy ra khi lưu thông hơi và dịch tiêu hóa trong ruột bị ngừng lại Có hai loại tắc ruột: tắc ruột cơ học, do các cản trở vật lý từ góc Treitz đến hậu môn, và tắc ruột cơ năng, do ngừng nhu động ruột hay liệt ruột.
2.1.2.1 Nguyên nhân gây tắc ruột [10], [14]
* Tắc ruột cơ năng: Hay gặp, ruột không bị liệt ngay lúc đầu còn nhu động sau đó mới liệt hoàn toàn.
- Phản xạ (đau bụng sỏi thận, gan)
- Tổn thương thần kinh tủy sống (chấn thương, cột sống, tủy sống)
- Máu tụ sau phúc mạc
- Nhiễm khuẩn toàn thân: liệt ruột dạ dày cấp
* Do co thắt ít gặp
- Tắc ruột do bít (nghẽn) (Obturation)
+ Lòng ruột bị nút lại bởi những vật lạ nhƣ Búi giun đũa: hay gặp ở trẻ em từ 3-8 tuổi, U bã thức ăn (Phytobezoar) và u tóc (tricobezoar)
Lòng ruột có thể bị bít lại do nhiều nguyên nhân, bao gồm teo ruột, tình trạng ruột đôi, hoặc màng ngăn ở trẻ sơ sinh Ngoài ra, các tổn thương do viêm lao, viêm trong bệnh Crohn, sẹo xơ, cũng như sự xuất hiện của u lành tính hoặc ác tính ở ruột non và ruột già cũng góp phần gây ra tình trạng này.
+ Lòng ruột bị bít tắc do từ ngoài đè vào: U sau phúc mạc, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u mạc treo
- Tắc ruột do thắt: (strangulation) ngoài tắc ở lòng ruột còn có tắc ở mạch máu mạc treo ruột
Xoắn ruột, bao gồm xoắn tiểu tràng, xoắn manh tràng và xoắn đại tràng Sigma, thường xảy ra do đại tràng quá dài so với rễ mạc treo Tình trạng này có thể dẫn đến táo bón kinh niên, đại tràng chứa nhiều phân cục và bụng chướng lệch Khi thăm trực tràng, có thể phát hiện máu theo tay Chẩn đoán qua X-quang bụng cho thấy có quai ruột và mức nước.
+ Dây chằng: Tạo nên sau mổ, gây chẹt ruột và mạch máu mạc treo, có thể là khởi điểm gây nên xoắn ruột
2.1.2.2 Các rối loạn trong tắc ruột [15].
Tăng sóng nhu động ruột tại vị trí tắc nghẽn giúp vượt qua cản trở cơ học, dẫn đến các cơn đau Khi tắc ở hỗng tràng, khoảng cách giữa các cơn đau là 3-5 phút, trong khi tắc ở hồi tràng kéo dài hơn 12-15 phút Hệ quả của việc tăng sóng nhu động là làm tăng áp lực trong lòng ruột.
- Dãn ruột do ứ đọng hơi, trong lòng ruột
Cơ sở thực tiễn
2.2.1.1 Nguyên tắc Điều trị phẫu thuật kết hợp với hồi sức ngoại khoa trước trong và sau phẫu thuật nhằm điều chỉnh các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên (rối loạn nước điện giải) và loại trừ nguyên nhân gây tắc, phục hồi lưu thông ruột
2.2.1.2 Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên
- Truyền dịch và điện giải theo điện giải đồ, huyết tương, máu
- Hút dịch dạ dày ruột, phải làm ngay: dặt sonde dạ dày để hút dịch ở trên chỗ tắc
- Kháng sinh và thuốc trợ sức, corticoid, giảm đau
2.2.1.3 Điều trị phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân tắc, phục hồi lưu thông ruột.
- Gây mê nội khí quản có giãn cơ.
- Đường mổ: Nếu biết nguyên nhân tắc thì đường mổ phụ thuộc vị trí nguyên nhân và phẫu thuật dự định tiến hành
- Nếu nguyên nhân chưa rõ ràng thì nên dùng đường trắng giữa trên dưới rốn
2.2.1.4 Xử trí nguyên nhân gây tắc ruột.
- Dị vật trong lòng ruột
+ Mở ruột lấy dị vật
- Thoát vị bẹn, đùi nghẹt: Phải xử trí ruột nghẹt, sau đó khâu phục hồi thành bụng
+ Ở trẻ em: tiến hành tháo lồng và cố định Nếu không tháo lồng đƣợc hoặc ruột bị hoại tử thì cần cắt đoạn ruột
+ Người lớn: tháo lồng, cố định hồi tràng với đại tràng, manh tràng với thành bụng, cắt ruột thừa Nếu có u, cắt đoạn ruột có khối u hoặc nối tắt
- Xoắn ruột: Tháo xoắn và cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn
Đại tràng phải có thể được xử lý bằng cách mở thụng manh tràng hoặc nối tắt nếu không thể cắt bỏ Trong trường hợp có thể cắt, bác sĩ sẽ tiến hành cắt 1/2 đại tràng phải, dẫn lưu hồi tràng hoặc thực hiện phẫu thuật Quénu.
+ Đại tràng trái: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang mà không cắt khối u hoặc cắt u làm hậu môn nhân tạo
+ Trực tràng: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma
Tắc ruột tái phát thường yêu cầu phẫu thuật nhiều lần, vì vậy sau khi xác định nguyên nhân, cần phải xem xét việc cố định ruột Phẫu thuật xếp ruột hoặc tạo dính ruột theo thứ tự để tránh tình trạng gập góc là những phương pháp thường được áp dụng cho các trường hợp tắc ruột sau khi đã trải qua nhiều lần phẫu thuật dính.
2.2.2 Các nghiên cứu trong và ngoài nước
2.2.2.1 Vấn đề nghiên cứu trên thế giới
Phẫu thuật bụng, đặc biệt là phẫu thuật tắc cơ học, là một trong những can thiệp phổ biến nhất, bao gồm cả trường hợp cấp cứu và bán cấp Tỷ lệ phẫu thuật tắc ruột tăng theo độ tuổi, từ 13,4% ở bệnh nhân dưới 21 tuổi lên 43,8% ở những người trên 60 tuổi Đáng chú ý, tỷ lệ này cũng khác biệt giữa các nhóm dân tộc và cao hơn ở phụ nữ so với nam giới Theo Kalman (2013), phẫu thuật tắc ruột thường đau đớn hơn các loại phẫu thuật khác, với 60% bệnh nhân sau phẫu thuật vùng bụng trên gặp phải cơn đau nặng (Giuffre, 2011).
Các triệu chứng và biến chứng sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi ba yếu tố chính: sinh lý, tâm lý và môi trường, theo nghiên cứu của Lanz và cộng sự (2012) Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, kích thước vết mổ, phương pháp phẫu thuật, lo âu trước phẫu thuật, hỗ trợ xã hội và thời gian phẫu thuật cũng được xem xét Mặc dù đã có sự công nhận về tầm quan trọng của các yếu tố này, nhưng mối quan hệ giữa chúng và biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi Việc đánh giá các dấu hiệu mất nước, điện giải, đau và các biến chứng sau mổ là rất quan trọng và thuộc trách nhiệm của nhân viên y tế (Mularski, R A; 2006) Nghiên cứu cho thấy những ngày đầu sau phẫu thuật thường là giai đoạn đau đớn nhất, với mức độ đau được báo cáo từ 3,0-7,9 trên thang đo Visual Analog Scale Đặc biệt, 88% bệnh nhân cảm thấy đau vừa hoặc nặng trong 24 giờ đầu tiên sau khi ruột hoạt động, và 7% cho biết đau không chịu nổi Đau sau phẫu thuật có thể làm suy giảm chức năng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Chế độ vận động và dinh dưỡng sau mổ đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi của bệnh nhân (Nunoo - Mensah, 2009).
2.2.2.2 Vấn đề nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, việc đánh giá dấu hiệu mất nước, điện giải và đau sau phẫu thuật tắc ruột đã thu hút sự chú ý và nghiên cứu, với một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc đánh giá và can thiệp giảm đau có ý nghĩa lâm sàng Tuy nhiên, công tác này vẫn còn hạn chế và chưa được áp dụng rộng rãi Phẫu thuật ổ bụng hiện đang là một trong những loại phẫu thuật phổ biến, nhưng mặc dù các triệu chứng như đau, mất nước, điện giải và chướng bụng sau phẫu thuật tắc ruột đã được ghi nhận, tài liệu nghiên cứu về vấn đề này vẫn rất ít.
Các nghiên cứu về chăm sóc sau phẫu thuật tắc ruột đã được thực hiện trên các quần thể người nước ngoài, đặc biệt là ở phương Tây Triệu chứng và biến chứng sau phẫu thuật thường được hiểu là sự tương tác giữa các yếu tố vật lý, tâm lý và môi trường, phản ánh nhận thức của từng cá nhân.
Sự khác biệt về sinh lý, tâm lý và xã hội giữa Việt Nam và các quốc gia khác ảnh hưởng đến triệu chứng và biến chứng sau phẫu thuật Tại Yên Bái, với nhiều bệnh viện và dân cư đông đúc, việc phát triển dịch vụ chăm sóc sức khỏe và áp dụng phương pháp điều trị tiên tiến là rất quan trọng Phẫu thuật ổ bụng, đặc biệt là phẫu thuật tắc ruột, đòi hỏi nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc điều dưỡng Hiểu rõ thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tắc ruột ở Yên Bái là bước đầu tiên cần thiết để cải thiện chất lượng chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật.
2.2.3 Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật tắc ruột [3], [6]
- Người bệnh tỉnh hay mê
- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc
- Tình trạng đau bụng, đau vết mổ
- Bí trung đại tiện của người bệnh
- Bụng chướng (liên quan đến liệt ruột cơ năng), chướng vừa hay chướng căng
- Vết phẫu thuật (tình trạng nhiễm trùng vết mổ)
- Nhận định sonde, dẫn lưu (số lượng, màu sắc, tính chất dịch), nhận định dẫn lưu tại vị trí khâu nối đoạn ruột (trong trường hợp cắt đoạn ruột)
- Chế độ vận động, chế độ vệ sinh, ăn uống sau khi có trung tiện
- Tâm lý của người bệnh và gia đình
- Bụng chướng, chưa có trung tiện liên quan đến liệt ruột cơ năng sau mổ
- Nguy cơ sốc liên quan đến mất nước và điện giải sau phẫu thuật
- Chướng bụng liên quan đến liệt ruột sau mổ
- Người bệnh đau tại vết mổ liên quan đến tổn thương cơ, thần kinh
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến suy giảm sức đề kháng và vệ sinh vết mổ không đảm bảo
- Người bệnh và người nhà lo lắng bệnh tái phát liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh
2.2.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc
* Chăm sóc người bệnh phòng sốc sau mổ do mất nước và điện giải
Người bệnh thường mất nước và điện giải trước phẫu thuật, dẫn đến tình trạng sau mổ trở nên nghiêm trọng hơn do quá trình rửa ruột, không ăn uống được và mất dịch qua dẫn lưu Do đó, việc bù nước và điện giải cho người bệnh là rất cần thiết, cần thực hiện một cách thận trọng và đầy đủ để tránh nguy cơ sốc giảm thể tích Cần theo dõi sát sao dấu hiệu sinh tồn và phát hiện sớm các triệu chứng sốc, đồng thời đánh giá chính xác tình trạng thiếu nước và rối loạn điện giải Hồi sức chống sốc và thực hiện y lệnh truyền dịch một cách chính xác cũng rất quan trọng trong quá trình điều trị.
* Chăm sóc tình trạng chướng bụng sau mổ
Sonde dạ dày được sử dụng để giảm căng chướng và lấy dịch ứ đọng, giúp bảo vệ đường khâu mau lành Việc theo dõi và ghi lại lượng dịch là cần thiết để bù nước và điện giải cho bệnh nhân một cách chính xác Sonde dạ dày sẽ được rút ra khi có dấu hiệu nhu động ruột.
Đánh giá tình trạng bụng là cần thiết để phát hiện sớm dấu hiệu tắc ruột tái phát và theo dõi tình trạng chướng bụng Người bệnh nên được khuyến khích ngồi dậy sớm và thực hiện các bài tập hít thở sâu, đồng thời ôm gối vào bụng khi đau do vết mổ Việc sử dụng thuốc giảm đau theo chỉ định cũng rất quan trọng Chướng bụng sau mổ có thể ảnh hưởng đến hô hấp, do đó cần theo dõi dấu hiệu thiếu oxy và khó thở Tư thế nằm đầu cao giúp tăng cường thể tích phổi và cải thiện khả năng hô hấp.
* Chăm sóc hậu môn nhân tạo (nếu có)
Người bệnh thường cảm thấy lo lắng khi phát hiện có hậu môn nhân tạo trên bụng, tạo ra áp lực tâm lý lớn cho họ và gia đình Điều dưỡng cần thực hiện chăm sóc nhẹ nhàng, giải thích rõ ràng và xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân Việc theo dõi tình trạng hậu môn nhân tạo, bao gồm phân, niêm mạc và da xung quanh, là rất quan trọng Điều này giúp phát hiện sớm các vấn đề như tắc ruột Niêm mạc ruột bình thường sẽ có màu hồng tươi, ẩm và phân ra tốt; nếu niêm mạc hậu môn nhân tạo chuyển sang tím tái, điều dưỡng cần kiểm tra bụng bệnh nhân để kịp thời phát hiện dấu hiệu tắc ruột sau phẫu thuật.
Người bệnh có hậu môn nhân tạo chưa mở miệng cần được chăm sóc bằng cách phủ gạc tẩm veselin để giữ ẩm Nếu băng thấm máu, chỉ cần thay lớp băng ngoài để ngăn ngừa phân tràn vào vết mổ Luôn theo dõi tình trạng bụng, cơn đau, màu sắc niêm mạc hậu môn nhân tạo và kiểm tra chảy máu quanh chân hậu môn nhân tạo để đảm bảo sức khỏe của bệnh nhân.
Người bệnh có hậu môn nhân tạo cần được chăm sóc kỹ lưỡng để tránh nhiễm trùng vết mổ Điều dưỡng cần rửa sạch phân trào ra và hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng về phía có hậu môn nhân tạo Việc quấn gạc thấm vaselin quanh dưới chân ruột giúp ngăn ngừa phân đổ vào ổ bụng, hoặc có thể sử dụng túi để hứng phân Đặc biệt, nếu hậu môn nhân tạo nằm bên phải và ruột non được đưa ra, điều dưỡng cần theo dõi để phòng ngừa lở loét da do dịch lỏng có tính kiềm.
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, cần theo dõi chặt chẽ số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu, cũng như thay băng hàng ngày Việc chăm sóc hệ thống dẫn lưu và rút dẫn lưu sớm là rất quan trọng nhằm tránh nguy cơ tắc ruột Đối với ống thông tiểu, cần rút sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định để phòng ngừa nhiễm trùng Sau khi rút ống thông, khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước và vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ Để giảm nguy cơ viêm phổi, nên hướng dẫn bệnh nhân ngồi dậy sớm và thực hiện các bài hít thở sâu.
* Chăm sóc vận động sau mổ phòng tắc ruột sớm
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Đặc điểm chung của khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái, được xếp hạng I theo Quyết định số 3053/QĐ-UBND ngày 23 tháng 11 năm 2017, sở hữu cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại với vốn đầu tư lên tới hàng ngàn tỷ đồng Với đội ngũ nhân viên y tế nhiệt tình, tâm huyết và trình độ chuyên môn cao, cùng điều kiện giao thông thuận lợi, bệnh viện không chỉ phục vụ người dân trong tỉnh mà còn tiếp nhận cấp cứu và điều trị cho nhiều bệnh nhân từ các tỉnh lân cận như Lào Cai, Phú Thọ, Tuyên Quang.
Hình 3: Toàn cảnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái
Bệnh viện mới có quy mô 500 giường bệnh, tọa lạc trên diện tích 12,67 ha, với cơ sở vật chất hiện đại, sạch sẽ Tất cả trang thiết bị đều được đầu tư mới hoàn toàn, đảm bảo chất lượng phục vụ tốt nhất cho bệnh nhân.
Y tế từ năm 2016, năng lực chuyên môn ngày càng đƣợc nâng cao đáp ứng cơ bản nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân
Năm 2017, bệnh viện đã thực hiện Đề án Cải tiến chất lượng bệnh viện theo đúng kế hoạch đã phê duyệt, đạt được ba mục tiêu cụ thể Cụ thể, bệnh viện đã xây dựng và củng cố thực hành 5S tại 100% các khoa/phòng, đồng thời tăng 10% sự hài lòng của bệnh nhân và nhân viên y tế về sự sạch sẽ, ngăn nắp và thuận tiện trong các khu vực khám chữa bệnh.
Tăng cường báo cáo sự cố tự nguyện lên ít nhất 50 báo cáo, bao gồm cả sự cố suýt xảy ra hoặc đã xảy ra nhưng không gây hại cho người bệnh, nhằm giảm thiểu và kiểm soát các sự cố y khoa bắt buộc so với năm 2016 Đồng thời, xây dựng ba quy trình chuyên môn mới: Quy trình phẫu thuật nội soi tiền liệt tuyến, quy trình cải tiến biểu mẫu ghi chép hồ sơ điều dưỡng tại khoa Hồi sức chống độc, và quy trình đánh giá dinh dưỡng cho người bệnh, đồng thời củng cố việc tuân thủ các quy trình chuyên môn đã được thiết lập từ năm 2016.
Bệnh viện được tổ chức với Ban Giám đốc gồm 01 giám đốc và 03 phó giám đốc, cùng với 31 đơn vị khoa, phòng, bao gồm 8 phòng chức năng, 16 khoa lâm sàng và 7 khoa cận lâm sàng Tổng số cán bộ trong biên chế là 375 người.
Bệnh viện đã thực hiện thành công 13.274 kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến, đạt tỷ lệ 89% Ngoài ra, bệnh viện cũng đã thực hiện 111 kỹ thuật vượt tuyến, trong đó có 113 kỹ thuật được phê duyệt theo Quyết định 223-QĐ/SYT, ngày 11/8/2014 của Sở Y tế tỉnh Yên Bái.
Nhiều kỹ thuật y tế tiên tiến đã được thực hiện một cách tự chủ, bao gồm phẫu thuật thay chỏm xương đùi, thay khớp háng, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối, phẫu thuật lệch đĩa đệm cột sống, và phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị dính màng phổi Ngoài ra, còn có các phẫu thuật như cắt gan, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser, cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt u nang buồng trứng, và khâu lỗ thủng dạ dày Các kỹ thuật khác bao gồm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, cắt trĩ bằng phương pháp Longo, vi phẫu thanh quản, chỉnh hình vách ngăn, phẫu thuật Phaco nâng cao, và tạo hình mi-hốc mắt.
Khoa Ngoại Bệnh viện tỉnh Yên Bái, được thành lập từ năm 1976, hiện có 22 cán bộ, trong đó gồm 02 bác sĩ chuyên khoa II, 05 bác sĩ đa khoa và 15 điều dưỡng Khoa chuyên thực hiện phẫu thuật các bệnh lý liên quan đến tiêu hóa, gan, mật và tụy, áp dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến như tán sỏi, nội soi đường mật, và phẫu thuật các bệnh lý hậu môn, trực tràng cho bệnh nhi Khoa cũng cung cấp dịch vụ chữa trị và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
Khoa Ngoại có 90 giường bệnh, có trung bình 450 lượt bệnh nhân điều trị/tháng, phẫu thuật 150 ca/tháng
Khoa Ngoại không chỉ chịu trách nhiệm đào tạo và huấn luyện chuyên môn về ngoại tiêu hóa cho các bệnh viện tuyến huyện, mà còn cho học sinh, sinh viên các trường đại học và cao đẳng trong và ngoài tỉnh Bên cạnh đó, khoa còn tiến hành nghiên cứu khoa học, triển khai các kỹ thuật cao và phương pháp điều trị mới, đồng thời chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho các cơ sở y tế tuyến dưới.
3.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật tắc ruột tại khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái
Hàng năm, Khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái thực hiện hàng trăm ca phẫu thuật, trong đó tỷ lệ mổ tắc ruột chiếm tỷ lệ cao do nhiều nguyên nhân khác nhau Chúng tôi đã tiến hành đánh giá tình trạng sau phẫu thuật tắc ruột ở 58 ca và ghi nhận kết quả như sau:
3.2.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và dấu hiệu mất nước điện giải
Theo dõi sau phẫu thuật tắc ruột là rất quan trọng, đặc biệt là các dấu hiệu sinh tồn và tình trạng mất nước, điện giải của bệnh nhân Biến chứng sớm và sốc do giảm thể tích có thể xảy ra, do đó việc giám sát các dấu hiệu sinh tồn và rối loạn điện giải cần được chú trọng trong thời gian phục hồi Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong vòng chưa đầy 24 giờ sau phẫu thuật.
>72 giờ chiếm 100% Tuy nhiên người bệnh được theo dõi nước tiểu 24 giờ (100%) nhưng chưa được theo dõi các dấu hiệu mất nước và điện giải khác
3.2.2 Theo dõi tình trạng chướng bụng sau mổ
Sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều được theo dõi sonde dạ dày, bao gồm số lượng, màu sắc và tính chất dịch, và việc rút sonde sẽ được thực hiện theo chỉ định của bác sĩ Điều dưỡng cần nắm vững cách theo dõi các dấu hiệu chướng bụng, với tỷ lệ nhận thức về mục đích theo dõi này đạt 67% Chướng bụng có thể liên quan đến liệt ruột cơ năng, dính ruột sau phẫu thuật và có thể ảnh hưởng đến hô hấp Do đó, điều dưỡng cần chú ý theo dõi tình trạng ổ bụng, phát hiện dấu hiệu chướng ruột và nghe nhu động ruột để đảm bảo sức khỏe bệnh nhân.
Hình 4: Chăm sóc tình trạng ổ bụng sau phẫu thuật
3.2.3 Hướng dẫn chế dinh dưỡng
Phẫu thuật tắc ruột yêu cầu bệnh nhân tuân thủ chế độ dinh dưỡng nghiêm ngặt sau phẫu thuật Trong giai đoạn chưa có nhu động ruột, bệnh nhân cần được truyền dịch đường, đạm và điện giải, tuy nhiên chỉ có 24% bệnh nhân được tư vấn về chế độ ăn và thời gian ăn Khi có nhu động ruột, bệnh nhân nên được khuyến khích ăn bằng đường miệng, đảm bảo cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, đồng thời tránh các thực phẩm tạo hơi, trái cây và sữa quá sớm, với sự hỗ trợ từ người nhà và theo chế độ bệnh lý.
3.2.4 Hướng dẫn chế độ vận động
Vận động sau mổ là rất quan trọng để lưu thông máu, ngăn ngừa biến chứng do nằm lâu và tránh tái phát dính ruột Việc vận động sớm giúp bệnh nhân giảm thiểu biến chứng và bảo vệ vết mổ Tại khoa Ngoại, chúng tôi ghi nhận rằng 73% bệnh nhân không vận động trong 24 giờ đầu, trong khi 46% chỉ vận động tại giường sau thời gian này Mặc dù 96,4% bệnh nhân được tư vấn về chế độ vận động, chỉ 67,3% thực hiện đúng hướng dẫn; phần còn lại tự vận động hoặc không theo chỉ dẫn do đau vết mổ, mệt mỏi và thiếu kiến thức về cách vận động Điều dưỡng chỉ hướng dẫn bệnh nhân và người nhà nhưng chưa có sự hỗ trợ hoặc chỉ dẫn cụ thể trong quá trình thực hiện chế độ vận động.
Hình 5: Chăm sóc vận động sau phẫu thuật
3.2.5 Kiểm soát đau sau mổ
Theo thống kê, 82,24% người bệnh trải qua cơn đau từ nhẹ đến nặng sau phẫu thuật tắc ruột, trong khi chỉ có 17,76% không cảm thấy đau Phẫu thuật tắc ruột, đặc biệt là khi cắt đoạn ruột hoặc tạo hậu môn nhân tạo, thường gây ra đau đớn tại vết mổ và trong ổ bụng Hiện tại, điều dưỡng đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật chủ yếu dựa vào kinh nghiệm cá nhân, mà chưa áp dụng các công cụ đánh giá chính xác.
3.2.6 Chăm sóc vết mổ và hậu môn nhân tạo
Những ƣu điểm, nhƣợc điểm và nguyên nhân
- Áp dụng đúng và đầy đủ quy trình điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh nên đƣợc khuyến khích áp dụng để nâng cao chất lƣợng chăm sóc
Người điều dưỡng cần nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng chăm sóc bệnh nhân sau mổ tắc ruột Họ cần có trách nhiệm hơn trong việc chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân, đồng thời áp dụng các mô hình chăm sóc tiên tiến vào khoa, phòng của mình.
Để chăm sóc hiệu quả cho bệnh nhân sau phẫu thuật tắc ruột, điều dưỡng cần nắm rõ các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện Việc học tập nâng cao về chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật là cần thiết để áp dụng phù hợp với từng trường hợp cụ thể Điều dưỡng cũng cần cập nhật kiến thức mới và thực hiện chăm sóc dựa trên bằng chứng để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
Điều dưỡng tại khoa cần tăng cường nghiên cứu khoa học để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân Việc thực hiện các đề tài nghiên cứu về chăm sóc bệnh nhân sau mổ tắc ruột và bệnh nhân có hậu môn nhân tạo sẽ cung cấp bằng chứng quan trọng, từ đó giúp cải tiến quy trình chăm sóc một cách khoa học và hiệu quả hơn.
Tăng cường mối quan hệ với đồng nghiệp giúp học hỏi kiến thức chuyên sâu và phối hợp hiệu quả với các thành viên trong khoa và bệnh viện, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Điều dưỡng cần phát huy tối đa chức năng nghề nghiệp độc lập khi chăm sóc bệnh nhân, bao gồm việc nắm bắt thông tin về tình trạng sức khỏe, chế độ ăn uống, vệ sinh, vận động, và diễn biến bệnh Việc tư vấn và chăm sóc toàn diện cả về thể chất lẫn tinh thần cho người bệnh là rất quan trọng để đảm bảo sự hồi phục và nâng cao chất lượng cuộc sống.
4 2 Đối với Bệnh viện, khoa phòng
- Khoa Ngoại cần xây dựng phác đồ chăm sóc cho các mặt bệnh tại khoa
Bệnh viện thực hiện kiểm tra, giám sát và đánh giá quy trình điều dưỡng trong việc chăm sóc người bệnh, nhằm đảm bảo tiêu chuẩn điều dưỡng và thúc đẩy sự cải tiến liên tục.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Đối với điều dƣỡng
- Áp dụng đúng và đầy đủ quy trình điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh nên đƣợc khuyến khích áp dụng để nâng cao chất lƣợng chăm sóc
Người điều dưỡng cần nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng chăm sóc bệnh nhân sau mổ tắc ruột, đồng thời có trách nhiệm hơn trong việc chăm sóc toàn diện cho người bệnh Việc áp dụng các mô hình chăm sóc toàn diện tiên tiến vào khoa, phòng là rất cần thiết để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Để chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột hiệu quả, điều dưỡng cần nắm rõ các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện Việc học tập nâng cao về chăm sóc người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật là cần thiết để áp dụng cho từng trường hợp cụ thể Điều dưỡng cũng phải tích cực áp dụng kiến thức mới và chăm sóc người bệnh dựa trên bằng chứng để đảm bảo chất lượng điều trị.
Nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực điều dưỡng tại khoa là cần thiết để cung cấp bằng chứng cho công tác chăm sóc Các đề tài nghiên cứu nên tập trung vào việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ tắc ruột và bệnh nhân có hậu môn nhân tạo, từ đó góp phần cải tiến quy trình chăm sóc bệnh nhân một cách khoa học và hiệu quả hơn.
Tăng cường mối quan hệ với đồng nghiệp giúp bạn học hỏi kiến thức chuyên sâu và phối hợp hiệu quả với các thành viên trong khoa và bệnh viện, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Điều dưỡng cần phát huy tối đa chức năng nghề nghiệp độc lập khi chăm sóc người bệnh, bao gồm việc nắm bắt thông tin về tình trạng sức khỏe, chế độ ăn uống, vệ sinh, vận động, diễn biến bệnh và tư vấn Điều này nhằm đảm bảo chăm sóc toàn diện cho người bệnh, cả về thể chất lẫn tinh thần.
Đối với Bệnh viện, khoa phòng
- Khoa Ngoại cần xây dựng phác đồ chăm sóc cho các mặt bệnh tại khoa
Bệnh viện cần thực hiện kiểm tra, giám sát và đánh giá quy trình điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân, coi đây là tiêu chuẩn quan trọng để nâng cao chất lượng điều dưỡng và cải thiện dịch vụ chăm sóc Các nhà quản lý nên điều chỉnh chiến lược nhằm đảm bảo quy trình điều dưỡng được áp dụng rộng rãi và hiệu quả.
Để giảm bớt khối lượng công việc và áp lực cho cán bộ điều dưỡng, cần tăng cường nguồn lực y tế, từ đó nâng cao tinh thần Y đức và trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân Đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi cho điều dưỡng tham gia các khóa tập huấn, học tập nâng cao chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Tạo ra một môi trường bệnh viện thân thiện là điều cần thiết để đảm bảo an toàn và tin cậy cho bệnh nhân Bệnh viện cần gần gũi và quan tâm, giúp bệnh nhân hiểu rõ về tình trạng sức khỏe của họ Điều này không chỉ động viên mà còn giúp bệnh nhân sẵn sàng đón nhận mọi vấn đề liên quan đến sức khỏe.
- Không gây nhũng nhiễu, phiên hà, đòi hỏi gợi ý tiêu cực đối với người bệnh trong bất kỳ tình huống nào
Hướng dẫn người bệnh về nội quy khoa phòng là rất quan trọng để đảm bảo họ tuân thủ đúng quy định, từ đó giảm thiểu tình trạng hiểu sai hoặc không hiểu hướng dẫn từ điều dưỡng viên Việc này giúp người bệnh nắm rõ quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của mình khi đến khám và điều trị tại bệnh viện.
Khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái cần chú trọng nâng cao công tác chăm sóc toàn diện nhằm giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.
Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cần thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn và chăm sóc vết mổ theo tiêu chuẩn vô khuẩn, nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn trong bệnh viện Đồng thời, việc đẩy mạnh công tác kiểm soát nhiễm khuẩn sẽ góp phần quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe bệnh nhân.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, việc thu thập ý kiến phản hồi từ bệnh nhân và gia đình là rất quan trọng Điều này có thể thực hiện thông qua việc tổ chức họp Hội đồng người bệnh hoặc sử dụng hòm thư góp ý công khai, minh bạch Những ý kiến này sẽ được đưa vào tiêu chí đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế.
Đối với người bệnh và gia đình người bệnh
- Chủ động, tích cực cùng với điều dƣỡng trong công tác quản lý bệnh tật của bản thân
Để đạt được hiệu quả cao nhất trong việc chăm sóc người bệnh, cần tin tưởng và tuân thủ mọi quy định của khoa Hãy cùng với điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch đó một cách nghiêm túc.
- Có ý thực phòng chống bệnh tật khi ra viện bằng việc tuân thủ các hướng dẫn của điều dưỡng và tuyên truyền với người khác cùng tham gia
