CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
2.1.1 Đặc điểm giải phẫu dạ dày - tá tràng
2.1.1.1 Dạ dày: là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức ăn Dạ dày là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, ở vùng thượng vị và ô dưới hoành trái Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua lỗ môn vị Hình dạng chữ J, nhưng thay đổi tùy theo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng của dạ dày có chứa đựng thức ăn hay không
Dạ dày có hai mặt chính là mặt trước và mặt sau, với hai bờ gồm bờ cong vị lớn bên trái và bờ cong vị bé bên phải Bờ cong vị lớn có khuyết tâm vị, phân cách đáy vị với thực quản, trong khi bờ cong vị bé có khuyết góc, đánh dấu ranh giới giữa phần thân vị và môn vị.
Người ta chia dạ dày thành các phần sau
Tâm vị là phần chiếm khoảng 5-6cm² của dạ dày, có lỗ tâm vị kết nối với thực quản Điểm đặc biệt là lỗ tâm vị không có cơ thắt hay van, mà chỉ được ngăn cách bởi một nếp niêm mạc giữa dạ dày và thực quản.
- Ðáy vị: Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa không khí
Thân vị là phần dưới của dạ dày, được xác định bởi mặt phẳng xiên qua khuyết góc Khu vực này chứa các tuyến tiết ra axít clorohydric (HCl) và pepsinogene, đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa.
- Phần môn vị: Gồm có hang môn vị hình phễu tiết ra Gastrine và ống môn vị có cơ rất phát triển
Môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1 và có lỗ thông với tá tràng Khác với lỗ tâm vị, lỗ môn vị có cơ thắt thực sự gọi là cơ thắt môn vị Khi cơ này phì đại, có thể gây ra bệnh co thắt môn vị phì đại, thường gặp ở trẻ sơ sinh.
Thành trước của cơ thể bao gồm phần trên liên quan đến thuỳ gan trái, cơ hoành, phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực, trong khi phần dưới liên quan đến thành bụng trước.
Thành sau của ổ bụng bao gồm hai phần chính: phần trên liên quan đến cơ hoành và hậu cung mạc nối, thông qua hậu cung mạc nối, dạ dày kết nối với lách, tụy, thận và tuyến thượng thận trái Phần dưới của thành sau liên quan đến mạc treo kết tràng ngang, qua đó kết nối với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng.
Bờ cong vị bé được kết nối với gan thông qua mạc nối nhỏ, nằm giữa dạ dày và tá tràng Trong hai lá của mạc nối nhỏ, có vòng mạch bờ cong vị bé, đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu và hỗ trợ chức năng tiêu hóa.
Bờ cong vị lớn là đoạn đáy vị liên quan đến cơ hoành, tiếp theo là mạc nối vị lách nối dạ dày với lách và chứa các động mạch vị ngắn Cuối cùng, mạc nối lớn bám giữa hai lá của nó chứa vòng mạch bờ cong vị lớn.
Hình 2: Liên quan mặt trước dạ dày
Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của ống tiêu hóa [1]:
- Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày
- Lớp cơ có ba lớp từ ngoài vào trong là cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo (chỉ hiện diện ở một phần của thành dạ dày)
Lớp niêm mạc dạ dày chứa nhiều tuyến khác nhau, mỗi loại tuyến đảm nhận vai trò riêng biệt trong việc bảo vệ và tiêu hóa Các tuyến này tiết ra chất nhầy để bảo vệ dạ dày, đồng thời sản xuất HCl và men Pepsinogen để hỗ trợ quá trình tiêu hóa Ngoài ra, chúng còn có chức năng nội tiết, sản sinh các hormone như gastrin và histamin, cùng yếu tố nội giúp hấp thụ vitamin B12.
Động mạch dạ dày được hình thành trực tiếp hoặc gián tiếp từ động mạch thân tạng, chủ yếu bao gồm hai vòng mạch chạy dọc theo hai bờ cong lớn và nhỏ của dạ dày.
Vòng mạch bờ cong vị lớn được hình thành từ động mạch vị mạc nối phải, một nhánh của động mạch vị tá tràng, và động mạch vị mạc nối trái, nhánh của động mạch lách.
+ Vòng mạch bờ cong vị bé: Do động mạch vị phải (nhánh của động mạch gan riêng) và vị trái (nhánh của động mạch thân tạng) tạo thành
+ Ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn; động mạch đáy vị sau, động mạch cho tâm vị và thực quản
Động mạch thân tạng, một nhánh của động mạch chủ bụng, có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho gan, lách, dạ dày tá tràng và tuỵ Động mạch này chia thành ba nhánh chính: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung.
- Bạch huyết của dạ dày: Bạch huyết dạ dày được dẫn lưu về 3 nhóm sau:
+ Các nốt bạch huyết dạ dày: nằm dọc theo bờ cong vị bé
+ Các nốt bạch huyết vị - mạc nối: nằm dọc vòng mạch bờ cong vị lớn
+ Các nốt bạch huyết tuỵ lách nằm ở mạc nối vị lách
Tá tràng là phần đầu của ruột non đi từ lỗ môn vị đến góc tá hỗng tràng [9],[16]
* Kích thước của tá tràng
Tá tràng của người Việt Nam có chiều dài trung bình khoảng 25,6 cm, tương đương với 12 đốt ngón tay, và khẩu kính không đồng nhất, dao động từ 3 đến 4 cm Đặc biệt, đường kính của phần xuống tá tràng là 3,46 cm.
Hình 3: Hình ảnh tá tràng
Tá tràng ôm lấy đầu tụy tạo thành hình chữ C, gồm có 4 phần:
Phần trên tá tràng (D1) có chiều dài khoảng 5 cm, nằm ngang trước thân đốt sống TL1 và nối tiếp với môn vị Hai phần ba đầu của D1 phình to, được gọi là hành tá tràng, là phần di động của tá tràng Ranh giới giữa hành tá tràng và phần còn lại của D1 được xác định bởi bờ trong của động mạch vị tá tràng.
Cơ sở thực tiễn
Phương pháp hút liên tục không mổ đã được giới thiệu lần đầu bởi Wangensteen và Turner vào năm 1935 Đến năm 1946, Taylor đã mở rộng chỉ định của phương pháp này cho các trường hợp cấp cứu, bao gồm việc hút sạch dạ dày để giúp lỗ thủng tự bít lại và sử dụng kháng sinh để chống nhiễm trùng.
+ Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch
+ Theo dõi chu đáo Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới hạn
- Các phương pháp phẫu thuật
+ Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz
Vào năm 1897, một loại phẫu thuật phổ biến được thực hiện cho những bệnh nhân trẻ mắc phải ổ loét nhỏ hoặc ổ loét non, thường gặp tình trạng thủng đến muộn Mặc dù phẫu thuật này khá thông dụng, nhưng việc hồi phục hoàn toàn vẫn gặp khó khăn do nguyên nhân gây loét vẫn còn tồn tại.
+ Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng
Chỉ định: Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị
Người bệnh đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc Toàn trạng tốt
+ Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X:
Dùng cho thủng tá tràng Ổ bụng sạch
Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị
+ Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng theo phương pháp Newmann: Được chỉ định trong các trường hợp người bệnh đến muộn
2.2.2 Các nghiên cứu ngoài nước và trong nước
Thời gian trung tiện sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó việc vận động sớm có thể giúp bệnh nhân trung tiện nhanh hơn Nghiên cứu của Bertleff cho thấy thời gian trung tiện trở lại trung bình là 2,7 ngày và thời gian lưu ống thông mũi dạ dày là 2,5 ngày Việc đặt ống thông dạ dày sau mổ khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày giúp giảm áp lực dạ dày, tạo điều kiện cho vết thương liền sẹo Tuy nhiên, còn nhiều quan điểm khác nhau về vai trò của ống thông này Một số nghiên cứu gần đây đã đề xuất rút ngắn thời gian lưu ống thông, như nghiên cứu của Rebibo cho thấy ống thông được rút vào ngày thứ nhất sau mổ Nghiên cứu ngẫu nhiên của Gonenc đã chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân được rút ống thông ngay khi tỉnh trong phòng mổ có thời gian nằm viện ngắn hơn (3,8 ngày so với 6,9 ngày, p = 0,0001) mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng hay tử vong Tác giả kết luận rằng việc lưu ống thông mũi dạ dày lâu dài và chậm cho ăn trở lại sau mổ có thể không cần thiết.
Nghiên cứu của Bertleff và cộng sự cho thấy điểm đau trung bình sau mổ khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua PTNS kinh điển theo thang điểm VAS là 3,8 vào ngày thứ nhất và giảm xuống còn 1,9 vào ngày thứ ba Thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình là 2,8 ± 0,8 ngày Việc giảm đau cho bệnh nhân sau mổ phụ thuộc vào mức độ đau và cần ưu tiên sử dụng thuốc giảm đau trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 5,7 ± 1,2 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 12 ngày Nghiên cứu của Lee và cộng sự cho thấy bệnh nhân sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng có thời gian nằm viện trung bình là 6,1 ± 0,5 ngày Thời gian nằm viện phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật, biến chứng sau mổ và chất lượng chăm sóc của đội ngũ điều dưỡng.
Nghiên cứu của Lunevicius năm 2005 cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật khâu lỗ thủng tá tràng ở 60 bệnh nhân là 13,3%, với tỷ lệ rò chỗ khâu đạt 6,7% và không ghi nhận trường hợp tử vong Tương tự, nghiên cứu của Song năm 2008 trên 35 bệnh nhân cũng khẳng định tính hiệu quả của phương pháp điều trị này.
Năm 2006, tỷ lệ biến chứng sau khi điều trị lỗ thủng dạ dày – tá tràng bằng phương pháp nội soi là 5,7% Biến chứng sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân gây ra lỗ thủng, thể trạng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân khi nhập viện, cũng như phương pháp phẫu thuật và kế hoạch chăm sóc từ đội ngũ điều dưỡng.
Sau khi mổ thủng dạ dày - tá tràng, điều dưỡng cần lập kế hoạch để bệnh nhân sớm có trung tiện Theo nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện (2012), thời gian trung tiện trung bình của bệnh nhân là 2,4 ± 0,6 ngày, với thời gian sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 4 ngày Thời gian trung tiện của bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố, và khi bệnh nhân có trung tiện, điều dưỡng có thể tiến hành kế hoạch dinh dưỡng phù hợp.
Theo nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện (2018), mức độ đau sau mổ ở bệnh nhân được khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi kinh điển là 4,58 vào ngày đầu tiên và giảm còn 0,35 vào ngày thứ ba Thời gian trung bình sử dụng thuốc giảm đau là 2,8 ± 0,8 ngày.
Theo nghiên cứu của Vũ Mạnh Quỳnh và cộng sự (2011), thời gian trung bình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng là 3,29 ± 1,08 ngày.
Kế hoạch giảm đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật và nhiều yếu tố khác Do đó, điều dưỡng cần thực hiện đánh giá toàn diện về tình trạng của bệnh nhân để xây dựng kế hoạch giảm đau phù hợp.
Nghiên cứu của Vũ Đức Long (2008) cho thấy tỷ lệ bục chỗ khâu là 1,7% và tỷ lệ rò chỗ khâu là 6,7% Sau 2 tháng nội soi kiểm tra, tỷ lệ lành ổ loét đạt 86,7% Trần Thiện Trung (2011) ghi nhận tỷ lệ lành ổ loét lên tới 92,2%, trong khi tỷ lệ loét chưa lành hoặc tái phát sau 12 tháng là 7,4% Kết quả điều trị và chăm sóc sau mổ phụ thuộc vào tình trạng kháng kháng sinh của H pylori và sự tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân Với tỷ lệ biến chứng và tái phát thủng dạ dày – tá tràng tương đối cao, nhân viên y tế cần lập kế hoạch theo dõi biến chứng trong quá trình chăm sóc tại viện và tư vấn cho bệnh nhân về việc theo dõi và khám định kỳ sau khi ra viện.
2.2.3 Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật thủng dạ dày – tá tràng [4],[10,[11] 2.2.3.1 Nhận định
- Toàn trạng: người bệnh tỉnh hay chưa? Nếu người bệnh trước phẫu thuật có nhiễm trùng – nhiễm độc thì sau phẫu thuật có còn không?
Đánh giá cơ năng và thực thể sau phẫu thuật là rất quan trọng, bao gồm việc kiểm tra có đau vết mổ hay không, có chảy máu hay nhiễm khuẩn không Cần nhận định tình trạng ổ bụng để xem có bị chướng hay không, đồng thời kiểm tra hoạt động của ống dẫn lưu phúc mạc và sonde dạ dày Việc phân tích số lượng, màu sắc và tính chất của dịch qua ống dẫn lưu và sonde cũng cần được thực hiện Ngoài ra, cần đánh giá lưu thông tiêu hóa để xác định người bệnh đã đi đại tiện được hay chưa, và kiểm tra chế độ dinh dưỡng để xem người bệnh đã ăn uống được gì.
2 2.3.2.Chẩn đoán điều dưỡng 2.2.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc
- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn, suy hô hấp do nhiễm trùng - nhiễm độc
Mục tiêu: Người bệnh không có biến loạn dấu hiệu sinh tồn
- Chướng bụng do chưa có nhu động ruột
- Chống nhiễm trùng - nhiễm độc
- Chăm sóc sonde dạ dày, ống
Mục tiêu: Người bệnh hết chướng bụng
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do mổ mở do viêm phúc mạc
Mục tiêu: Người bệnh không nhiễm trùng vết mổ
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh ăn uống kém
Mục tiêu: Người bệnh không thiếu hụt dinh dưỡng
- Người bệnh vận động kém do đau
Mục tiêu: Người bệnh vận động tốt
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc sau phẫu thuật
Mục tiêu: Người bệnh có kiến thức chăm sóc dẫn lưu
- Chăm sóc vận động, giảm đau
2.2.3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
- Nếu người bệnh có khó thở, nhịp thở tăng, điều dưỡng phải kiểm tra đường hô hấp xem có cản trở nào không và cho người bệnh thở oxy
* Chăm sóc ống hút dịch dạ dày, ống dẫn lưu, sonde niệu đạo - bàng quang
- Ống hút dịch dạ dày:
+ Theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho hút ngắt quãng Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột
Theo dõi ống hút dịch dạ dày là rất quan trọng; nếu phát hiện có máu tươi, cần thông báo ngay cho bác sĩ, vì điều này thường là dấu hiệu của chảy máu tại vị trí nối trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày.
- Chăm sóc ống dẫn lưu
+ Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu
Theo dõi lượng, màu sắc và tính chất của dịch qua ống dẫn lưu là rất quan trọng Bình thường, dịch từ ống dẫn lưu ổ bụng sẽ giảm dần về số lượng và không có mùi hôi Tuy nhiên, nếu phát hiện dịch bất thường hoặc có máu chảy ra, cần báo ngay cho bác sĩ.
+ Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện
- Chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang: sau phẫu thuật ống dẫn lưu niệu đạo- bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Đặc điểm chung của khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, được thành lập vào năm 1965 với tên gọi ban đầu là Bệnh viện cán bộ, đã chính thức đổi tên thành Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ từ năm 2006.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện hạng I, có quy mô 1600 giường bệnh và đội ngũ cán bộ viên chức lên tới 1466 người, bao gồm 482 bác sĩ và dược sĩ đại học.
Bệnh viện có tổng số 41 khoa, phòng, trung tâm trong đó: 07 phòng chức năng,
Bệnh viện bao gồm 05 khoa Cận lâm sàng, 22 khoa Lâm sàng và 09 Trung tâm chuyên môn, trong đó có Trung tâm Ung bướu, Trung tâm Đào tạo chỉ đạo tuyến, Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Xét nghiệm, Trung tâm Huyết học-Truyền máu và nhiều trung tâm khác.
Y dược cổ truyền - Phục hồi chức năng, Trung tâm Sản Nhi và Trung tâm Đột quỵ
Hình4: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện đã đạt chứng nhận tiêu chuẩn chất lượng ISO 9001:2008 từ năm 2009 và tiếp tục duy trì chứng nhận này cho đến năm 2017, khi bệnh viện được cấp chứng nhận ISO 9001:2015 và ISO 15189:2012 cho phòng xét nghiệm Y tế tại Đơn vị Hóa sinh thuộc Trung tâm xét nghiệm BVĐK tỉnh Phú Thọ Tất cả quy trình khám, chữa bệnh tại bệnh viện đều được chuẩn hóa, với các quy chế chuyên môn trong cấp cứu, khám bệnh và chăm sóc người bệnh được thực hiện một cách nghiêm túc.
Bệnh viện sở hữu cơ sở vật chất hiện đại và khang trang, tọa lạc trên diện tích 2.94 ha với 3 tòa nhà 7 tầng và 2 tòa nhà 11 tầng, bao gồm Tòa nhà đa trung tâm và Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao.
Mỗi ngày, bệnh viện tiếp nhận từ 1.300 đến 1.500 lượt người đến khám bệnh, trong khi số lượng bệnh nhân nội trú dao động từ 1.600 đến 1.800 người Điều này cho thấy số lượng người bệnh đến khám và chữa bệnh ngày càng gia tăng.
Hình 5: Chăm sóc toàn diện của người điều dưỡng
Bệnh viện hiện đang tập trung phát triển các chuyên khoa mũi nhọn như ung bướu, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, đột quỵ, hỗ trợ sinh sản, huyết học truyền máu, ghép thận và lọc máu - thận nhân tạo, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng cao của bệnh nhân.
Khoa Ngoại Tổng Hợp được thành lập vào năm 1975 và hiện nay có 23 cán bộ nhân viên, bao gồm 2 bác sĩ Chuyên khoa II, 1 bác sĩ Chuyên khoa I, 9 bác sĩ đa khoa và 13 điều dưỡng.
Khoa Ngoại Tổng hợp chuyên phẫu thuật các bệnh lý liên quan đến tiêu hóa, gan, mật và tụy, áp dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến như tán sỏi và nội soi đường mật trong mổ Khoa cũng thực hiện phẫu thuật các bệnh lý hậu môn, trực tràng ở trẻ em, đồng thời cung cấp dịch vụ chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
Khoa Ngoại Tổng hợp có 60 giường bệnh và tiếp nhận trung bình 350 bệnh nhân điều trị mỗi tháng, thực hiện khoảng 150 ca phẫu thuật Trong đó, mỗi tháng có 20 ca mổ thủng dạ dày tá tràng bằng phương pháp mổ mở và 10 ca mổ nội soi.
Khoa có nhiệm vụ đào tạo và huấn luyện chuyên môn ngoại tiêu hóa cho các bệnh viện tuyến dưới, cũng như cho học sinh, sinh viên các trường đại học và cao đẳng trong và ngoài tỉnh Bên cạnh đó, khoa còn thực hiện nghiên cứu khoa học, triển khai các kỹ thuật cao và phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân, đồng thời chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho các cơ sở y tế tuyến dưới.
3.2 Tình hình chăm sóc người bệnh sau thủng dạ dày-tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện tỉnh Phú Thọ, đặc biệt là khoa Ngoại tổng hợp, đang nỗ lực cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân toàn diện, đáp ứng nhu cầu về thể chất và tinh thần trong thời gian điều trị Mặc dù bệnh nhân sau phẫu thuật thủng dạ dày tá tràng nhận được sự chăm sóc toàn diện, nhưng vẫn tồn tại một số bất cập trong quá trình điều trị.
3.2.1 Thực trạng chăm sóc sau mổ thủng dạ dày - tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp
* Trên 50 người bệnh nghiên cứu tại khoa ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ chúng tôi thấy:
Trong 3 giờ đầu theo dõi sau phẫu thuật, có 8 bệnh nhân có nhịp tim nhanh bất thường (> 90 lần/phút) và 3 bệnh nhân trên 50 tuổi với tiền sử tăng huyết áp có dấu hiệu huyết áp không ổn định Trong 24 giờ tiếp theo, theo dõi sát 2 giờ/lần để phát hiện biến chứng sau gây mê, và trong số 50 bệnh nhân được theo dõi, tất cả đều có dấu hiệu sống ổn định Những ngày tiếp theo, tiếp tục theo dõi 6 giờ/lần, và 50 bệnh nhân đều có dấu hiệu sống bình thường Việc theo dõi sát để phát hiện biến chứng như nhiễm trùng vết mổ là rất quan trọng Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ và chưa ghi nhận tai biến nào xảy ra.
Người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng chảy máu tại vết mổ và khu vực khâu lỗ thủng hoặc miệng nối Tình trạng lý tưởng là 100% người bệnh không có dấu hiệu máu thấm qua băng hoặc máu chảy ra ngoài từ mép vết mổ Các triệu chứng cần lưu ý bao gồm nôn ra máu đỏ tươi, đau bụng, bụng chướng, có máu đỏ tươi chảy qua dẫn lưu ổ bụng và sự thay đổi trong dấu hiệu sinh tồn.
Sau khi mổ, bệnh nhân thường được đặt ống dẫn lưu ổ bụng, với lượng dịch ra nhiều trong ngày đầu và giảm dần trong những ngày tiếp theo, đến ngày thứ 3, 4 thì dịch khô Trong những ngày đầu, cần chú ý lăn nặn dịch kỹ và theo dõi màu sắc cũng như số lượng dịch dẫn lưu, báo ngay cho bác sĩ nếu có dấu hiệu bất thường 100% bệnh nhân được chỉ định rút ống dẫn lưu theo chỉ định của bác sĩ và đều có đánh giá tốt.
Những ưu điểm, nhược điểm và nguyên nhân
Người bệnh cần được chăm sóc toàn diện cả về thể chất lẫn tinh thần Đội ngũ điều dưỡng tại khoa có đầy đủ kiến thức và kinh nghiệm trong việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt là những trường hợp phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng.
* Về phía Bệnh viện và nhân viên Y tế :
Lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo khoa luôn quan tâm và tạo điều kiện, hỗ trợ, chỉ đạo công tác điều dưỡng kịp thời và có hiệu quả
Bệnh viện hiện đại được trang bị cơ sở vật chất và thiết bị y tế đáp ứng nhu cầu khám và chữa bệnh của người dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận, với phương châm “người bệnh là khách hàng, khách hàng là ân nhân” Đội ngũ thầy thuốc luôn được đào tạo nâng cao chuyên môn và tinh thần phục vụ Điều dưỡng viên thực hiện tốt cả hai chức năng độc lập và phối hợp, chủ động chăm sóc và lập kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân Họ cũng chú trọng công tác tư vấn và giáo dục sức khỏe về dinh dưỡng, vận động và vệ sinh cho bệnh nhân, theo Thông tư 07/2011/TT-BYT về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
- Số lượng điều dưỡng còn thiếu so với số lượng người bệnh điều trị tại khoa
Khoa đang thiếu một số trang thiết bị cần thiết để đáp ứng nhu cầu chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân Việc thiếu hụt các thiết bị hỗ trợ chăm sóc sau mổ đã ảnh hưởng đến khả năng chăm sóc tốt cho bệnh nhân trong việc phục hồi vận động, dinh dưỡng và khả năng tự chăm sóc bản thân.
Việc áp dụng quy trình điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh tại khoa nói chung, đặc biệt là đối với bệnh nhân sau mổ thủng dạ dày-tá tràng, hiện vẫn chưa được thực hiện một cách thống nhất và toàn diện giữa các điều dưỡng viên và các bệnh nhân.
Khoa ngoại Tổng hợp tại Phú Thọ tiếp nhận và điều trị một lượng lớn bệnh nhân từ nhiều tỉnh và huyện khác nhau Tuy nhiên, do trình độ dân trí khác nhau, việc quản lý bệnh chưa đạt hiệu quả tối ưu Nhiều bệnh nhân còn chủ quan và thiếu kiến thức về bệnh, dẫn đến việc không tuân thủ chế độ ăn uống, sinh hoạt và luyện tập cần thiết.
- Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh đôi khi còn hạn chế dẫn đến người bệnh khi xuất viện không đến khám lại
Phần lớn điều dưỡng hiện nay thiếu trình độ cao và kỹ năng chuyên môn trong việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt là đối với các ca phẫu thuật lớn Họ chưa cập nhật thông tin để áp dụng các quy trình tiên tiến trong chăm sóc Hơn nữa, việc chăm sóc dựa trên bằng chứng còn hạn chế do thiếu các nghiên cứu về điều dưỡng tại khoa.
Một số ít điều dưỡng còn hạn chế về kỹ năng công tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh tại khoa phòng điều trị
* Về phía Bệnh viện và khoa phòng:
Do tình trạng quá tải bệnh nhân và thiếu phòng điều trị, nhiều người bệnh phải nằm ghép giường, không được hưởng môi trường tốt nhất tại bệnh viện Điều này gây ra cảm giác mệt mỏi, khó chịu, ảnh hưởng đến giấc ngủ và sự riêng tư, từ đó làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Khoa Ngoại tổng hợp hiện tại chưa có phòng tư vấn riêng vì vậy công việc tư vấn cho người bệnh thực sự chưa mang lại hiệu quả cao
Nhiều bệnh nhân và gia đình chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của việc quản lý bệnh tật, chế độ vệ sinh, vận động và dinh dưỡng, dẫn đến việc thực hiện không đầy đủ và thường theo thói quen Do đó, điều dưỡng viên cần dành nhiều thời gian hơn để tư vấn và giải thích cho bệnh nhân, đặc biệt là những người chuẩn bị xuất viện, nhằm đảm bảo họ tuân thủ nghiêm ngặt chế độ điều trị và chăm sóc khi trở về cộng đồng.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Đối với điều dưỡng
Người điều dưỡng cần nâng cao trình độ chuyên môn và trách nhiệm trong việc chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân Việc nghiên cứu và áp dụng các mô hình chăm sóc toàn diện sẽ giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tại khoa.
Để chăm sóc hiệu quả cho bệnh nhân sau phẫu thuật thủng dạ dày-tá tràng, điều dưỡng cần nắm vững các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong thời gian nằm viện cũng như sau khi ra viện Việc nâng cao kiến thức về chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật là rất quan trọng, giúp điều dưỡng áp dụng các phương pháp phù hợp cho từng bệnh nhân và từng trường hợp cụ thể Đồng thời, điều dưỡng cần sử dụng các kiến thức mới và chăm sóc bệnh nhân dựa trên bằng chứng để nâng cao chất lượng điều trị.
- Điều dưỡng tại khoa cần có nhiều nghiên cứu khoa học về công tác điều dưỡng tại khoa để có thêm bằng chứng trong chăm sóc
Tăng cường mối quan hệ với đồng nghiệp là cách hiệu quả để học hỏi kiến thức chuyên sâu và cải thiện khả năng phối hợp giữa các thành viên trong khoa và bệnh viện, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Điều dưỡng cần phát huy tối đa chức năng nghề nghiệp độc lập khi chăm sóc bệnh nhân, bao gồm việc thu thập thông tin về tình trạng ăn uống, vệ sinh, vận động và diễn biến bệnh Điều này giúp đảm bảo chăm sóc toàn diện cả về thể chất lẫn tinh thần cho người bệnh, đồng thời cung cấp tư vấn phù hợp.
- Áp dụng quy trình điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh nên được khuyến khích áp dụng để nâng cao chất lượng chăm sóc.
Đối với Bệnh viện, khoa phòng
Bệnh viện thực hiện kiểm tra và giám sát quy trình điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân, coi đây là tiêu chuẩn đánh giá chất lượng điều dưỡng và cải tiến dịch vụ chăm sóc Các nhà quản lý cần điều chỉnh chiến lược để đảm bảo quy trình điều dưỡng được áp dụng rộng rãi và hiệu quả.
Để nâng cao tinh thần y đức và trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân, cần tăng cường nguồn lực y tế nhằm giảm bớt khối lượng và áp lực công việc cho cán bộ điều dưỡng Đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi cho họ trong việc tham gia các khóa tập huấn, nâng cao trình độ chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Tạo ra một môi trường bệnh viện thân thiện, an toàn và đáng tin cậy là điều cần thiết để phục vụ người dân Bệnh viện không chỉ là nơi điều trị và dưỡng bệnh, mà còn phải gần gũi, chăm sóc và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ, giúp họ sẵn sàng đón nhận mọi vấn đề liên quan đến bệnh tật.
- Phòng bệnh cần đảm bảo sạch sẽ, thông thoáng rộng rãi, yên tĩnh, ánh sáng và nhiệt độ phù hợp
- Không gây nhũng nhiễu, phiên hà, đòi hỏi gợi ý tiêu cực đối với người bệnh trong bất kỳ tình huống nào
Hướng dẫn người bệnh về nội quy khoa phòng là rất cần thiết để đảm bảo họ tuân thủ đúng quy định, từ đó giảm thiểu tình trạng hiểu sai hoặc không hiểu hướng dẫn của điều dưỡng viên Việc này cũng giúp người bệnh nắm rõ quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của mình khi đến khám và điều trị tại bệnh viện.
Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cần tập trung vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện nhằm giảm chi phí cho bệnh nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.
Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho bệnh nhân, cần thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn và chăm sóc vết mổ đảm bảo vô khuẩn Hạn chế nhiễm khuẩn trong bệnh viện và tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn là những yếu tố quan trọng trong việc cải thiện dịch vụ y tế.
Lấy ý kiến phản hồi từ bệnh nhân và gia đình thông qua việc tổ chức họp Hội đồng người bệnh hoặc sử dụng hòm thư góp ý công khai, minh bạch là một tiêu chí quan trọng trong việc đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh.
4.3 Đối với người bệnh và gia đình người bệnh
- Chủ động, tích cực cùng với điều dưỡng trong công tác quản lý bệnh tật của bản thân
Để đạt được hiệu quả chăm sóc cao nhất cho người bệnh, cần phải tin tưởng và tuân thủ mọi quy định của khoa, đồng thời tham gia cùng với điều dưỡng trong việc lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc.
- Có ý thực phòng chống bệnh tật khi ra viện bằng việc tuân thủ các hướng dẫn của điều dưỡng và tuyên truyền với người khác cùng tham gia.
Đối với người bệnh và gia đình người bệnh
5.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thủng dạ dày - tá tràng
Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật là rất quan trọng, với 100% bệnh nhân được theo dõi cẩn thận Tất cả thông tin về dấu hiệu sinh tồn đều được ghi chép đầy đủ trong phiếu theo dõi Các điều dưỡng thường xuyên thông báo tình trạng của bệnh nhân cho nhau, cũng như giữa điều dưỡng và bác sĩ Đồng thời, bệnh nhân và người nhà cũng được cung cấp thông tin cần thiết về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Chăm sóc ống hút dịch dạ dày, ống dẫn lưu và sonde niệu đạo - bàng quang là nhiệm vụ quan trọng của điều dưỡng Mặc dù có kế hoạch chăm sóc cho tất cả các trường hợp (100%), nhưng chỉ có 70% trường hợp được thực hiện đúng quy trình chăm sóc sonde và dẫn lưu Việc tuân thủ quy trình chăm sóc này là cần thiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
Người bệnh sau phẫu thuật dạ dày - tá tràng được theo dõi sát tình trạng ổ bụng (100% các trường hợp)
Chăm sóc vết mổ đúng quy trình kỹ thuật và đảm bảo vô khuẩn là rất quan trọng Tỷ lệ vết mổ khô đạt 96,68%, trong khi tỷ lệ nhiễm trùng chỉ là 3,32%, chủ yếu gặp ở bệnh nhân già yếu và có bệnh mạn tính.
Tất cả bệnh nhân đều được hướng dẫn về chế độ vận động và dinh dưỡng sau phẫu thuật, nhưng chỉ có 70% thực hiện đúng theo hướng dẫn do điều dưỡng chưa cung cấp thông tin một cách cụ thể.
Trong khảo sát này, không ghi nhận bất kỳ biến chứng nào xảy ra sau mổ Đội ngũ điều dưỡng đã thực hiện kế hoạch theo dõi 100% các trường hợp để đảm bảo không có biến chứng phát sinh.
5.2 Đề xuất các giải pháp
Người điều dưỡng cần nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, luôn cập nhật kiến thức mới và kiến thức chuyên ngành ngoại khoa
Khoa cần tổ chức nhiều buổi thảo luận chuyên môn để điều dưỡng học hỏi kinh nghiệm và kiến thức từ đồng nghiệp, giúp họ nhận thức rõ hơn về nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong thời gian nằm viện cũng như khi ra viện Điều này sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân, đảm bảo việc chăm sóc dựa trên bằng chứng Điều dưỡng cần phát huy tối đa chức năng nghề nghiệp độc lập, thu thập thông tin về tình trạng bệnh nhân, bao gồm chế độ ăn uống, vệ sinh, vận động và diễn biến bệnh, nhằm đảm bảo chăm sóc toàn diện cả về thể chất lẫn tinh thần cho người bệnh.
