1.6.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật u vùng đầu tụy
Trong nghiên cứu của Shukla, về tổng kết lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tụy cho thấy Codivila (1898) lần đầu tiên cắt cả khối tá tràng đầu tụy [40].
Năm 1935, Whipple và cộng sự báo cáo các kinh nghiệm về cắt ung thư biểu mô bóng Vater [12].
Năm 1945, Whipple cho biết đã thực hiện 19 ca cắt khối tá tụy một thì với tỉ lệ tử vong là 31% và 8 trường hợp cắt hai thì với tỉ lệ tử vong là 38%.
Lúc này ông khuyến cáo không nên mổ hai thì mà chỉ nên mổ một thì không những thế ông cũng khuyên nên khâu nối mỏm tụy với hỗng tràng [41]. Từ đó đến nay rất nhiều nhà phẫu thuật đã thực hiện cắt khối tá-đầu tụy, phẫu thuật này đã trở thành kinh điển mang tên ông (phẫu thuật Whipple).
Năm 1948, Fallis và Szilogyi là người đầu tiên cắt tụy toàn bộ thành công trong điều trị ung thư đầu tụy [42].
Việc nối tụy vào hỗng tràng trước đây được nối với hỗng tràng tận-bên hoặc tận-tận sau này Child và Braun đã cải tiến bằng việc nối với dạ dày, miệng nối này có nhiều ưu điểm như dễ thực hiện hơn vì tuỵ nằm sau dạ dày, dịch tuỵ bị bất hoạt bởi môi trường acid của dạ dày, và có ít miệng nối trên cùng một quai ruột tránh thiểu dưỡng, dạ dày được giảm áp bằng đặt sonde.
Chính những ưu điểm đó đã làm giảm nguy cơ bị rò tụy [43].
Năm 1993, Gagner và Pomp tiến hành cắt khối tá tràng đầu tụy qua nội soi lần đầu tiên [44].
Tại Việt Nam, bác sỹ Vương Hùng cắt khối tá tụy vào những năm 70- 80 thế kỷ trước tại bệnh viện Bạch Mai. Trong thời gian ấy thì bệnh viện Việt Đức phẫu thuật được lựa chọn với ung thư đầu tụy gây tắc mật là nối mật ruột hoặc vừa nối mật ruột vừa nối vị tràng. Và ca cắt bóng Vater được cắt đầu tiên năm 1987. Năm 1993 Đỗ Kim Sơn đã báo cáo cắt 4 ca ung thư bóng Vater trong đó có 2 ca cắt khối tá tụy. Những năm gần đây phẫu thuật cắt khối tá- đầu tuỵ đã được thực hiện thường quy.
Năm 2004, Đỗ Trường Sơn nghiên cứu chẩn đoán và điều trị UT tụy ngoại tiết, có thời gian sống thêm trung bình của nhóm UT đầu tụy cắt được u là 15 tháng [6].
Năm 2009, Nguyễn Văn Cường nghiên cứu trên 58 BN UT đầu tụy, thấy thời gian sống thêm sau mổ của nhóm cắt khối tá tụy là 20,7 tháng, của nhóm nối tắt là 7,1 tháng [15].
Năm 2010, Trịnh Hồng Sơn tổng kết 79 trường hợp cắt khối tá tụy có tỷ lệ tử vong 0%, chảy máu 2,5%, không có trường hợp nào rò tụy [45].
1.6.2. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đầu tụy
• Các phương pháp phẫu thuật
Trước một bệnh nhân UT vùng đầu tụy được phẫu thuật và có khả năng cắt được u, người phẫu thuật viên có thể có 2 thái độ xử trí khác nhau:
- Điều trị bảo tồn (mổ nối tắt, không cắt u cho dù khối u có thể cắt được): Trước đây do có rất ít nghiên cứu chứng minh vai trò quan trọng của phẫu thuật cắt khối tá tụy đến thời gian sống thêm của bệnh nhân. Trong khoảng 30-40 năm trước đây thì phẫu thuật cắt khối tá tràng- đầu tụy là một phẫu thuật nặng nề với tỷ lệ tử vong cao từ 20 -40% [46]. Cho nên có nhiều
phẫu thuật viên lựa chọn không cắt u vì bệnh nhân sau mổ bảo tồn (nối tắt) sống lâu hơn và có chất lượng cuộc sống dễ chịu hơn là sau mổ cắt u [47], [48]. Họ còn cho rằng tỷ lệ tai biến và biến chứng cao hơn ở nhóm cắt u và chi phí điều trị của mổ cắt u cũng cao hơn mổ bảo tồn [49],[50].
- Phẫu thuật cắt khối tá tụy: Ngày nay với những tiến bộ về kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức thì tỷ lệ tử vong sau mổ cắt khối tá tụy giảm xuống còn 0-2%
[46],[51]; nên phẫu thuật cắt khối tá tụy ngày càng được áp dụng rộng rãi và trở thành phương pháp duy nhất có khả năng điều trị khỏi bệnh. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm cắt u cao hơn nhiều so với nhóm bảo tồn [6],[15].
• Kết quả điều trị phẫu thuật
Năm 2006 Cameron tổng kết 1000 ca phẫu thuật được thực hiện bởi tác giả từ năm 1969 đến 2003 thấy thời gian phẫu thuật trung bình giảm đáng kể theo từng thập niên (8,8 giờ trong năm 1970 đến 5,5 giờ trong những năm 2000). Thời gian nằm viện trung bình cũng giảm từ 17 ngày trong những năm 1980 đến còn 9 ngày trong những năm 2000 [52].
Shapiro năm 2013, nghiên cứu trên 72 BN cắt khối tá- tụy bảo tồn môn vị (nhóm 1) và 38 bệnh nhân có cắt môn vị (nhóm 2); kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm 1 (208,1 phút) ngắn hơn nhiều so với nhóm 2 (322,0) với p = 0,000; lượng máu mất trong mổ và số lượng máu truyền trong mổ ở hai nhóm cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê. Và không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và các biến chứng như chảy máu, rò tụy, chậm lưu thông dạ dày, áp xe tồn dư, thời gian nằm viện [53].
Khi đã thống nhất rằng sau phẫu thuật cắt khối tá tụy giúp cải thiện một cách rõ rệt thời gian sống thêm của bệnh nhân thì việc lựa chọn miệng nối tụy
ruột hay tụy dạ dày cũng gây ra nhiều tranh cãi. Việc lập lại lưu thông tiêu hóa theo phương pháp nào cho đến nay vẫn còn chưa thống nhất. Có rất nhiều lý do ủng hộ việc nối tụy- dạ dày: do acid trong dịch vị có khả năng ngăn ngừa hoạt hóa các enzym của tụy; do miệng nối sẽ luôn được giảm áp nhờ sonde dạ dày; do về mặt giải phẫu thì thành dạ dày dày, tưới máu tốt, dễ kiểm soát cầm máu diện cắt tụy trong lòng dạ dày; do khi có biến chứng chảy máu hoặc rò miệng nối thì việc can thiệp cầm máu qua nội soi, hay việc hút sonde dạ dày làm cho việc điều trị rò tốt hơn, giảm bớt khả năng mổ lại. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh vấn đề này, như của Fabre năm 1998 [54], của Gerard năm 2006 tổng kết 235 trường hợp nối tụy- dạ dày do chính tay ông thực hiện thấy nối tụy- dạ dày là phương pháp an toàn với tỷ lệ tử vong thấp, biến chứng rò tụy là 13,6% và nên thực hiện nối tụy dạ dày sau cắt khối tá tụy [55]. Nghiên cứu của Que năm 2015 trên 607 BN được nối tụy- dạ dày và 604 BN nối tụy ruột thấy tỷ lệ rò tụy và áp xe tồn dư trong nhóm nối tụy- dạ dày thấp hơn đáng kể so với nhóm nối tụy- ruột. Và không có sự khác biệt về các biến chứng như chậm lưu thông môn vị, rò mật, chảy máu, mổ lại, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của 2 nhóm [56].
Tuy nhiên cũng có nhiều lý do ủng hộ cho việc nối tụy ruột như khi cắm tụy vào dạ dày sẽ có nguy cơ làm tắc ống tụy do trào ngược dịch dạ dày, do thức ăn di chuyển vào lòng ống tụy, niêm mạc dạ dày có thể che lấp miệng nối. Những nguyên nhân này có thể gây viêm tụy mạn, hẹp hoặc tắc miệng nối tụy [57]. Nghiên cứu của Wang năm 2016 trên 206 bệnh nhân sau cắt khối tá tụy, các bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 (có 103 BN nối tụy- ruột); nhóm 2 (có 103 BN nối tụy- dạ dày) thấy số ngày nằm viện trung bình của nhóm 1 là 25 so với 27 của nhóm 2 (p= 0,022); tỷ lệ tử vong trong nhóm 1 là 0% so với 4,9% ở nhóm 2 với p= 0,030. Ngoài ra cũng có rất nhiều
nghiên cứu chưa chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phương pháp này [58],[59].
Về mặt kĩ thuật nạo vét hạch trong ung thư đầu tụy thì hiện nay đang tồn tại đồng thời 2 kỹ thuật là kĩ thuật nạo vét hạch tiêu chuẩn và kĩ thuật nạo vét hạch mở rộng. Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên của Farnell năm 2005, trên 132 bệnh nhân ung thư đầu tụy thì có 40 BN được phẫu thuật cắt khối tá tụy chuẩn (nhóm 1) và 39 BN được phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo vét hạch mở rộng (nhóm 2). Kết quả thu được như sau: Tử vong trong mổ (0% và 3%); tỷ lệ chết chu phẫu (5% và 8%), rò tụy (8% và 13%), chậm lưu thông môn vị (28% và 36%), chảy máu (8% và 5%), rò mật (3% và 13%), áp xe tồn dư (5% và 10%), thời gian sống trung bình đều là 11 tháng. Tuy nhiên sự khác biệt về tai biến, biến chứng, tỷ lệ tử vong, thời gian sống thêm trong nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ở nhóm 1 tốt hơn nhiều so với nhóm 2. Cụ thể tại thời điểm 4 tháng 8% BN ở nhóm 1 có triệu chứng ỉa chảy, trong khi đó ở nhóm 2 là 42%; có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Tại thời điểm 8 và 14 tháng tỷ lệ tiêu chảy ở nhóm 1 là 11% và 0%; ở nhóm 2 là 11% và 15%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tiêu chảy của 2 nhóm ở thời điểm 8 và 14 tháng [51].
Một nghiên cứu khác của Jun Gong 2012 cũng cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm, thời gian nằm viện, tỷ lệ rò tụy, chảy máu, rò mật của nhóm nạo vét hạch tiêu chuẩn với nhóm nạo vét hạch mở rộng. Tuy nhiên ở nhóm nạo vét hạch mở rộng có thời gian mổ kéo dài hơn và lượng máu mất nhiều hơn ở nhóm còn lại [60].
Năm 2004 Kuhlmann nghiên cứu trên 343 bệnh nhân ung thư tụy được điều trị phẫu thuật. Trong đó 160 trường hợp cắt khối tá tụy và 183 trường hợp nối tắt, kết quả thấy thời gian sống thêm trung bình của 2 nhóm lần lượt
là 17,0 và 7,5 tháng; tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt là 8% và 0%. Sự khác biệt này là có ý nghĩa với p < 0,01. Nghiên cứu này kết luận về các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ của ung thư đầu tụy: Ở trong nhóm BN nối tắt có 10 yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm trung bình toàn bộ là: thời gian nằm viện, số lượng máu truyền > 4 đơn vị, chảy máu, áp xe tồn dư, chậm lưu thông dạ dày, mổ lại, kích thước u, độ mô học, tình trạng di căn, xạ trị. Còn trong nhóm cắt khối tá tụy thì chỉ có 4 yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm là: Kích thước u, mức độ biệt hóa, tình trạng di căn hạch, diện cắt R0 [61 ].
Từ các nghiên cứu trên chúng tôi rút ra một số nhận xét về điều trị phẫu thuật ung thư tụy như sau:
Chỉ định cắt khối tá tụy là cần thiết đối với những khối u còn có khả năng cắt bỏ.
Nên nạo vét hạch tiêu chuẩn thay vì nạo vét hạch mở rộng
Việc lập lại lưu thông tiêu hóa tụy ruột hay tụy dạ dày đang là vấn đề tranh cãi, nó phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên;
vấn đề nên bảo tồn môn vị hay cắt môn vị sau phẫu thuật cắt khối tá tụy cũng chưa được thống nhất.
Chương 2