Trong UT tụy thì UT ở vị trí đầu tụy là hay gặp nhất. Tần suất gặp UT đầu tụy trong nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn năm 2004 là 91,1%, ở thân đuôi tụy là 7,0%, chỉ có 1,9% là chiếm toàn bộ tụy [6]. Trong nghiên cứu trên 83 bệnh nhân của chúng tôi không thấy có bệnh nhân nào khối u chiếm toàn bộ tụy. Nguyên nhân có sự khác biệt ở đây là do tiêu chẩn lựa chọn bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân UT vùng đầu tụy đã được phẫu thuật mà những bệnh nhân có khối u chiếm toàn bộ tụy thì rất ít bệnh nhân còn chỉ định mổ nên đã được loại khỏi nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ bằng 1,4 khác biệt không đáng kể so với các nghiên cứu của các tác giả khác như Cameron, Trịnh Hồng Sơn (2010), Nguyễn Văn Cường (2009) [15], [45], [63]. Theo báo cáo của WHO năm 2003, tỷ lệ nam: nữ = 1,6:1, tính riêng cho ung thư biểu mô tuyến ống [64]. Nhiều nghiên cứu trước đây của các tác giả khác có tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ gấp đôi [6],[65],[66]. Ta thấy trong các nghiên cứu càng gần đây thì tỉ lệ nam: nữ ngày một thu hẹp lại, có thể do vấn đề bình đẳng giới nên tỷ lệ nữ giới uống rượu, hút thuốc lá chủ động hay thụ động ngày càng cao; đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của rượu và thuốc trong ung thư tụy và cho đó là một nguy cơ sinh bệnh [7],[67].
Ung thư biểu mô tuyến ống tụy liên quan chặt chẽ với tuổi cao, khoảng 80% các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân từ 60-80 tuổi, dưới 40 tuổi là rất hiếm [68],[69],[70]. Theo De Vuyst trong số 243 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ống tụy (kể cả loại biến thể) có 10 bệnh nhân (chiếm 4%) là bệnh nhân
< 40 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi [71]. Nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn, độ tuổi trung bình là 54,9 ± 12,28 (cao nhất là 88, thấp nhất 15) [6]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường 2009 thì tuổi trung bình là 54,1; độ tuổi từ 40-70 tuổi chiếm 72,3% [15]. Nghiên cứu của Farnell năm 2005 trên 79 bệnh nhân ung thư đầu tụy thấy tuổi trung bình là 64,1 ở nhóm phẫu thuật triệt căn và 64,5 ở nhóm nạo vét hạch mở rộng (cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 32 tuổi) [51].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 57,7 ± 11,5 tuổi, riêng trong độ tuổi từ 40 – 70 tuổi chiếm 80,7 %, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 26 tuổi (biểu đồ 3.2). Kết quả của chúng tôi so với các tác giả khác tuy có chênh lệch về tỷ lệ nhưng cùng chung một đặc điểm: BN thường ở độ tuổi trung niên trở lên. Điều này là phù hợp với đặc điểm bệnh học của ung thư tụy.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng (biểu đồ 3.3) thường gặp là đau bụng (96,4%), ăn kém (95,2%) và gầy sút (83,1%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường đau bụng (94,8%), ăn kém (70,7%), sút cân (87,9%) [15]; của Phạm Thế Anh đau bụng (81,7%), ăn kém (80,0%), gầy sút 38,3% [72]. Tỷ lệ gầy sút cân trong nghiên cứu này là 69% so với 2 nghiên cứu trên lần lượt là 87,9% và 38,3%. Có sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của Phạm Thế Anh chỉ nghiên cứu trên những bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy; còn nghiên cứu của chúng tôi với Nguyễn Văn Cường là trên những bệnh nhân ung thư đầu tụy được phẫu thuật có thể cắt hoặc không cắt khối tá tụy. Vì vậy bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thường đến viện muộn hơn nên tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng gầy sút cân cao hơn.
Đau bụng và chán ăn là các triệu chứng thường gặp trong UT vùng đầu tụy. Nguyên nhân là do khối u chèn ép các tạng xung quanh gây đau cho bệnh nhân, mặt khác thì vùng tá tràng đầu tụy là nơi gặp nhau của đường dẫn thức ăn, dịch mật, dịch tụy nên khi có một sự tắc nghẽn đơn lẻ hoặc đồng thời cả 3 đường này sẽ làm giảm khả năng hấp thụ thức ăn, làm cho người bệnh có cảm giác chán ăn, ăn không ngon. Tỷ lệ BN có triệu chứng nôn và sốt trong nghiên cứu này rất thấp, nôn xuất hiện trong trường hợp khối u vùng đầu tụy to, chèn ép hoặc xâm lấn vào tá tràng gây nôn [1].
4.1.2.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể (biểu đồ 3.4): Triệu chứng thường gặp là vàng da (71,1%), gan to (47,0%), túi mật to (60,2%) tương tự với nghiên cứu của Lê Lộc, có triệu chứng vàng da 71,3%, túi mật to là 69,2% [73]; của Nguyễn Văn Cường tỷ lệ này lần lượt là 70,7% và 63,8% [15]. Kết quả của Shah trên 110 BN mổ cắt khối tá tụy thấy tỉ lệ vàng da 87,3%, gan to 52,7%, túi mật to 55%
[53]. Tỷ lệ vàng da trong nghiên cứu cứu Shah cao hơn của chúng tôi là do tác giả nghiên cứu trên cả những BN ung thư bóng vater và u phần thấp OMC.
Ta nhận thấy vàng da là triệu chứng thường gặp trong ung thư đầu tụy do khối u chèn ép vào phần thấp ống mật chủ dẫn đến vàng da, vàng mắt khiến người bệnh lo lắng đi khám bệnh. Vàng da trong trường hợp này có điểm khác biệt với vàng da do sỏi ống mật chủ là ở chỗ: vàng da tăng dần, liên tục và thường không kèm theo đau (không có đau quặn gan). Dấu hiệu này kèm theo sờ thấy túi mật căng to, đó thường là biểu hiện điển hình của ung thư đầu tụy hay u vùng bóng Vater. Khi xuất hiện triệu chứng ấy thì chẩn đoán thường không khó nhưng đáng tiếc đó lại là những triệu chứng muộn.
4.1.2.3. Tình trạng dinh dưỡng
Ở bảng 3.1 ta thấy có 15/83 (18,1%) BN vào viện có triệu chứng suy dinh dưỡng. Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm protein và albumin máu giảm lần
lượt là 12,1% và 14,5%. Tất cả những bệnh nhân có tình trạng BMI < 18 và thiếu dinh dưỡng đều được điều trị dinh dưỡng trước mổ. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN là BN số 53 có BMI lúc vào viện là 15,24, và đã được truyền đạm trước mổ 15 ngày. Trước phẫu thuật BMI lên 17,02 và được phẫu thuật cắt khối tá tụy, sau mổ bệnh nhân sống được 15 tháng.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Ở bảng 3.2 ta thấy tỷ lệ bệnh nhân vào viện có thiếu máu là 12,1% trong đó có 5 BN thiếu máu nặng được truyền máu trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu này thì tình trạng tăng bilirubin và tăng men gan đi kèm với nhau và chiếm tỷ lệ rất cao 72,3%. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn có tỷ lệ tắc mật là 82,9% [6], của Nguyễn Văn Cường (2009) là 70,7% [15]. Các nghiên cứu trên đều có tỷ lệ tăng bilirubin máu tăng cao, điều này có thể lý giải do ở nước ta là một nước đang phát triển, đời sống nhân dân còn nhiều khó khăn, không có điều kiện đi khám kiểm tra sức khỏe, nên đa số bệnh nhân đến viện khi đã có triệu chứng vàng da → xét nghiệm bilirubin máu và men gan tăng cao.
4.1.3.2. Chất chỉ điểm khối u
Ở biểu đồ 3.5 ta thấy có 67,5% trường hợp nồng độ CA 19-9 ở mức ≥ 37 U/ml; 32,5% trường hợp có nồng độ CA 19-9 ở mức <37 U/ml. Tỉ lệ này cũng gần tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường 2009 lần lượt là 74,1% và 25,9% [15]; của Nguyễn Việt Dũng (2001) lần lượt là 81,8% và 18,2% [9].
Trong chẩn đoán UT tụy thì xét nghiệm CA 19-9 là chất chỉ điểm có độ nhạy, độ đặc hiệu cao và được đánh giá là một chất chỉ điểm có ý nghĩa nhất [9],[74], nhưng trong các nghiên cứu này thì tỷ lệ xét nghiệm CA19-9 âm tính khá cao.
Điều này có thể lý giải do CA 19-9 chỉ có ở người mang kháng nguyên Lewis dương tính (93-95%), còn lại 5-7% thuộc nhóm Le(a-b) thì không có kháng
nguyên này. Ở Việt Nam thì số người có kháng nguyên Le (a-b) là 16,18% [75], như vậy trên lâm sàng sẽ gặp tỷ lệ âm tính khá cao.
Nồng độ CA 19-9 trung bình là 1095,0 ± 3011,0 U/ml. So với các tác giả trong nước thì nồng độ CA 19-9 của chúng tôi thấp hơn: Của Đỗ Trường Sơn là 3609,1 ± 10178,6 (n=76) [6 ]; của Nguyễn Văn Cường là 3078,5 ± 9651,2 (n=58) [15 ]. Nhưng so với các tác giả nước ngoài lại cao hơn khá nhiều: Giulianotti là 775,6 ± 2054 (n=61) [76 ]; Pleskow là 349 (n=54) [77 ].
Vấn đề này chúng tôi đồng tình với các tác giả trong nước cho rằng CA 19-9 ở mức cao có lẽ do bệnh nhân ở đất nước chúng ta đến viện khám bệnh muộn hơn ở nước ngoài.
Ở bảng 3.3 ta thấy khi so sánh giá trị CA 19-9 trước mổ ở nhóm ung thư đầu tụy cắt được u và nhóm không cắt được u, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này có nghĩa rằng không thể dựa vào xét nghiệm CA19-9 trước mổ để dự đoán khả năng cắt được u hay không. Có nhiều nghiên cứu có chung kết quả này [6],[78], [79]. Tuy nhiên một số nghiên cứu lại khẳng định vai trò tiên lượng của CA 19-9 như: Nguyễn Thế Sáng [80], S.J.Yang và cộng sự (2016) [81].
CA 19-9 là chất chỉ điểm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán khối u tụy, cho phép tiên lượng tình trạng di căn, khả năng sống thêm cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau mổ của BN ung thư tụy [78].
Có khá nhiều nghiên cứu về CA 19-9 khẳng định sự khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh nhân ung thư tụy và không phải ung thư tụy [74],[82]. Điều đặc biệt đáng lưu ý ở các công trình nghiên cứu này là độ biến thiên của nồng độ CA 19-9 là rất rộng. Khoảng biến thiên trong nghiên cứu này là 0,5 – 20286,0;
của Nguyễn Văn Cường còn nêu ra một khoảng biền thiên rộng hơn nhiều lần từ 1 – 65110 [15]. Với khoảng biến thiên rất rộng này sẽ gây ra rất nhiều khó
khăn cho việc sử dụng CA19-9 trong chẩn đoán và trong theo dõi bệnh nhân xạ trị và hóa chất.
4.1.3.3. Siêu âm bụng
Siêu âm ổ bụng ngày nay được ứng dụng rộng rãi trong vấn đề chẩn đoán bệnh ung thư đầu tụy. Tuy nhiên kết quả của các thăm dò siêu âm lại phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và trình độ của bác sỹ siêu âm và phụ thuộc vào các điều kiện khách quan như tình trạng hơi nhiều trong các quai ruột che lấp vùng tụy. Điều này sẽ cản trở việc quan sát, đánh giá các thay đổi ở vùng tá tràng- đầu tụy. Đây là một biện pháp thăm dò chẩn đoán không xâm lấn vì thế nó được chỉ định khá rộng rãi khi có bất kì nghi ngờ nào về các bệnh lý vùng bụng. Vì vậy 100% bệnh nhân của nghiên cứu này đều được siêu âm ít nhất một lần trước mổ. Có nhiều trường hợp siêu âm chẩn đoán được làm đi làm lại nhiều lần trước mổ khi có nghi vấn chưa rõ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 85,5% trường hợp phát hiện khối u vùng đầu tụy qua siêu âm (bảng 3.4). Kết quả này tương tự với Nguyễn Việt Dũng là (83,7%) [9] và của Nguyễn Thế Sáng là (84,6%) [80].
Bờ khối u tụy: Chúng tôi ghi nhận bờ khối u tụy trên siêu âm thấy rõ chiếm 64,5%. Kết quả này chênh lệch không đáng kể so với Đỗ Trường Sơn (71,2%), Nguyễn Văn Cường (62%), Nguyễn Thế Sáng (66,7%) [6],[15],[80].
Cấu trúc khối u tụy: Cấu trúc khối u tụy chủ yếu là giảm âm 71,8%, tăng âm 16,9% và hỗn hợp 11,3% (bảng 3.6). Tương tự với nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn, khối u giảm âm là 68,4%, khối u tăng âm là 10,5% [6] và Nguyễn Văn Cường, tỷ lệ cấu trúc u giảm âm là 70,7%, âm hỗn hợp là 13,8%
và tăng âm là rất ít (8,6%) [15]. Kết quả này có sự khác biệt nhỏ so với nghiên cứu của Đoàn Văn Mỹ: đặc điểm cấu trúc âm trong u thấy 34,5% giảm âm, 41,7% hỗn hợp âm, 3,4% tăng âm và không nhận định được là 20,4%
[79]. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của Đoàn Văn Mỹ là mô tả đặc
điểm hình ảnh siêu âm chung của các khối u tụy, còn nghiên cứu của chúng tôi là mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của ung thư vùng đầu tụy.
Kích thước khối u: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy kích thước khối u nằm trong khoảng 2 đến 5cm rất cao chiếm 84,5%, khối u có kích thước ≥5 cm chiếm tỉ lệ thấp 12,9%. Đặc biệt có 2 trường hợp siêu âm phát hiện được hình ảnh khối u kích thước <2cm; trong nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn thì không phát hiện trường hợp nào [6 ]; của Nguyễn Việt Dũng và Nguyễn Văn Cường thì đều có 4/58 trường hợp [9 ],[15 ]. Vì sự phân chia các mốc về kích thước u không giống nhau ở các nghiên cứu nên chúng tôi chỉ có ý nêu ra đây để tham khảo chứ không so sánh về khả năng phát hiện u tụy ở kích thước nhỏ của siêu âm.
4.1.3.4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT là biện pháp ngày càng được sử dụng nhiều vì nó có độ chính xác cao hơn siêu âm. Ngoài ra nó còn giúp đánh giá giai đoạn ung thư tụy trước mổ để dự báo khả năng cắt bỏ tổn thương. Nhiều khi tránh được các trường hợp mở bụng không cần thiết qua những dấu hiệu như di căn gan, xâm lấn các tạng hay cấu trúc xung quanh tụy như: hạch mạc treo tràng trên, hay mạch lách; dấu hiệu di căn vào màng bụng. Hạn chế trước mắt của phương pháp này là giá thành còn cao hơn quá nhiều so với siêu âm, tuy nhiên vì giá trị một số thông tin mang lại là rất cần thiết. Có lẽ vì thế mà trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân đều được chụp CLVT.
Khả năng phát hiện khối u đầu tụy của CLVT trong nhóm nghiên cứu tương đối cao (92,7%). Tỉ lệ này cũng tương tự như các nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn [6], Nguyễn Văn Cường [15] và Nguyễn Thế Sáng [80]. Theo Elen M.ward thì tỷ lệ chẩn đoán chính xác của CLVT với khối u đầu tụy lên tới 95% [30].
Khả năng quan sát rõ bờ khối u tụy thu được là 55,4% thấp hơn nhiều so với của Nguyễn Thế Sáng là 65,7% [80], của Đỗ Trường Sơn là 87,5% [6].
Điều này có thể lý giải vì trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khối u kích thước lớn, ăn ra ngoài giới hạn tụy nên bờ khối u trong những trường hợp này không rõ ranh giới.
Về cấu trúc khối u trên CLVT: Cấu trúc khối u đầu tụy trong nghiên cứu này chủ yếu là giảm tỉ trọng chiếm 72,3%, tăng tỉ trọng là 14,5%, tỷ trọng hỗn hợp là 6%. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của nhiều tác giả khác trong nước.
Ngoài ra siêu âm và CLVT còn có thể cung cấp các dấu hiệu gián tiếp của u tụy đặc biệt là khối u vùng đầu tụy. Đó là dấu hiệu giãn đường mật và giãn ống tụy (bảng 3.5). Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ giãn OMC là 79,5% ở cả siêu âm và CLVT. Khả năng phát hiện giãn ống tụy ở CLVT cao hơn siêu âm (34,9% với 28,9%). Điều này có thể lý giải do tụy nằm sâu trong ổ bụng, bị che lấp bởi các quai ruột nên khả năng quan sát qua siêu âm hạn chế hơn CLVT. Dấu hiệu giãn ống tụy và giãn đường mật là 2 dấu hiệu đặc trưng trong ung thư đầu tụy vì khối u nhanh chóng chèn ép vào phần thấp OMC và chèn ép, xâm lấn vào ống tụy gây nên tình trạng tắc mật và tắc ống tụy. Theo Muller cho rằng ngoài các dấu hiệu bờ u và cấu trúc siêu âm của u thì giãn đường mật và/ hoặc giãn ống tụy là hình ảnh rất cần thiết để chẩn đoán u vùng đầu tụy [32].
4.1.3.5. Vai trò của siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh xâm hại tối thiểu, có khả năng phát hiện được những tổn thương nhỏ, sự xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch và có thể cho phép làm sinh thiết. Siêu âm nội soi với hình ảnh có độ phân giải cao có thể đánh giá được tuỵ và các cơ quan lân cận. Theo Đỗ Trường Sơn, siêu âm nội soi có thể phát hiện chính xác u tụy đến 82,3% [6].
Ngoài ra nó còn góp phần làm giảm các chỉ định mở bụng thăm dò không cần thiết. Hiện nay siêu âm nội soi còn chưa được sử dụng rộng rãi bởi giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên gia giàu kinh nghiệm, kết quả phụ thuộc rất nhiều vào người làm thủ thuật. Trong nghiên cứu này của chúng tôi chỉ có 11/83 bệnh nhân được làm siêu âm nội soi và các trường hợp này thì siêu âm nội soi chỉ dừng lại ở việc xác định kích thước, cấu trúc chứ không mô tả cụ thể mức độ xâm lấn, hạch... Báo cáo của Đào Văn Long tại bệnh viện Bạch Mai trên 20 BN ung thư tụy thấy tỷ lệ phát hiện u tụy qua siêu âm nội soi là 100% và độ nhạy của chọc hút bằng kim nhỏ dưới siêu âm nội soi là 64,3%.
4.1.3.6. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong u đầu tụy
Về phân loại mô bệnh học ung thư tụy chúng tôi áp dụng theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000. Phân loại mới này dựa trên sự tổng hợp các đặc điểm hình thái học kết hợp với thành tựu nghiên cứu về hóa mô miễn dịch và di truyền phân tử, đã đưa ra phân loại mới nhất về u tụy thay thế cho phân loại năm 1996.
Bảng 4.1: Đặc điểm vi thể u tụy theo một số tác giả
Tác giả UTBM tuyến ống
UTBM tuyến nhầy
UTBM tuyến vảy
WHO năm 2000 [83] 85 -90% 1-2% 3-4 %
Nguyễn Văn Cường [15] 74,1% 8,6% 3,4%
Nguyễn Thế Sáng [80] 62,3% 9,4% 9,4%
Ngô Vi Tiến 68,8% 13,3% 3,6%
Sau khi tìm hiểu về type mô bệnh học của 83 bệnh nhân UT đầu tụy chúng tôi thấy chủ yếu là UT biểu mô tuyến ống chiếm 68,8%, tính chung cho UT biểu mô tuyến thì tỉ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi là 85,7%, các thể còn lại chiếm tỉ lệ rất nhỏ. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu của