Trong phẫu thuật điều trị ung thư tụy nói chung và ung thư đầu tụy nói riêng, tùy thuộc vào vị trí u, kích thước, giai đoạn bệnh, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện gây mê hồi sức, tình trạng bệnh nhân cụ thể... mà chúng ta có thể lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau như: Cắt khối tá tụy; nối tắt; mổ thăm dò, sinh thiết làm GPB...
Nghiên cứu này của chúng tôi gồm 83 bệnh nhân có tỉ lệ mổ cắt được u là 48/83 = 57,9%; không cắt được u là 35/83 = 42,1% trong đó có 30 bệnh nhân nối tắt (36,1%) và thăm dò sinh thiết là 5 bệnh nhân (6,0%) (bảng 3.11).
Tất cả các bệnh nhân ở nghiên cứu này đều có xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ xác định là carcinoma tụy. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường tỉ lệ cắt được u là 62%, nối tắt là 48%. Nghiên cứu gần đây của Yang SJ năm 2016 trên 113 bệnh nhân được phẫu thuật ung thư đầu tụy thì có 75 bệnh nhân (66,4%) cắt bỏ được u, 34 bệnh nhân (30,1%) mổ nối tắt, 4 bệnh nhân (3,5%) mổ thăm dò sinh thiết [81 ]. Qua đây có thể thấy rằng tiên lượng của ung thư tụy là rất xấu, đặc biệt là ung thư vùng đầu tụy,
tỉ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u chỉ chiếm khoảng trên 50% tổng số bệnh nhân đến viện.
Về các lý do khi không cắt được u: Ở bảng 3.12 có 35 trường hợp không cắt được u, trong đó có 1 BN do thể trạng già yếu, không đủ điều kiện phẫu thuật, 77,1% các trường hợp còn lại là do khối u đã di căn ở thời điểm chẩn đoán (37,1% do di căn gan và 40% do di căn phúc mạc); chỉ 20% các trường hợp không cắt được u do u xâm lấn rộng ra các cơ quan lân cận. Qua đây ta nhận thấy kĩ thuật mổ cắt khối tá tụy đã và đang ngày càng hoàn thiện, đa số những trường hợp không cắt được u đều có tình trạng di căn xa, hoặc khối u không còn khả năng cắt bỏ. Kết quả này cũng cho thấy vai trò quan trọng của gây mê hồi sức trong điều trị phẫu thuật ung thư đầu tụy nói chung và trong cắt khối tá tụy nói riêng (chỉ có 1 BN không đủ điều kiện gây mê hồi sức)
Về kĩ thuật làm miệng nối: Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy thì có 3 miệng nối chính phải làm để lập lại lưu thông tiêu hóa là: OMC, mỏm tụy và mỏm dạ dày còn lại. Có nhiều kĩ thuật khác nhau được áp dụng, nhưng hầu hết các trường hợp cắt khối tá tụy trong nghiên cứu này đều được thực hiện theo một kĩ thuật thống nhất là tái lập lưu thông tiêu hóa được thực hiện trên quai hỗng tràng đưa lên theo kiểu Roux-en-Y.
Mỏm tụy được xử lý theo 2 cách: nối tụy với hỗng tràng hoặc nối tụy với dạ dày. Kết quả của chúng tôi có 48 bệnh nhân được mổ cắt khối tá tụy; trong đó tỷ lệ miệng nối tụy- ruột là 64,6 %, nối tụy- dạ dày là 35,4% (bảng 3.13).
Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường là 77,8% và 22,2% [15].
Hiện nay trên thế giới chưa có sự thống nhất lựa chọn phương pháp nối tụy- dạ dày hay nối tụy-ruột trong cắt khối tá tụy. Vấn đề này đang gây ra nhiều tranh cãi và có rất nhiều nghiên cứu có kết quả hoàn toàn trái ngược nhau [57]. Các nghiên cứu ủng hộ việc nối tụy- dạ dày như của Sauvanet [84], của Gagner [44]. Năm 2016 Wang SE nghiên cứu trên 206 bệnh nhân cắt khối tá
tụy thấy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ rò miệng nối tụy trong nhóm nối tụy- ruột thấp hơn nhiều so với nhóm nối tụy- dạ dày [85]. Nhưng cũng có nhiều nghiên cứu không chứng minh được sự khác biệt giữa 2 phương pháp này như: của Yeo [58], [59]. Theo Trịnh Hồng Sơn thì “Chưa có sự thống nhất lựa chọn phương pháp nối tụy- dạ dày và nối tụy- ruột trong cắt khối tá tụy, nối tụy ruột hay nối tụy- dạ dày hoàn toàn phụ thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên xu hướng nối tụy- dạ dày ngày càng trở nên phổ biến” [57].
Về các kĩ thuật xử lý khi không cắt được u: Nghiên cứu này có 35 bệnh nhân mổ ra không cắt được u, trừ 5 trường hợp mổ thăm dò, 30 trường hợp còn lại được thực hiện các kĩ thuật nối tắt nhằm giải quyết tạm thời tình trạng tắc mật và/hoặc hẹp môn vị (bảng 3.13). Tỷ lệ làm 1 miệng nối là 33,3%; làm 2 miệng nối là 66,7%. Theo Nguyễn Văn Cường tỷ lệ này là 29,4% và 70,6%
[15]. Theo Kuhlmann trên 183 BN phẫu thuật nối tắt thì tỷ lệ này lần lượt là 14% và 86% [61]. Các nghiên cứu ở Việt Nam có tỉ lệ làm đồng thời 2 miệng nối thấp hơn so với ở nước ngoài. Có sự khác biệt này có thể là khác nhau về đối tượng nghiên cứu, thời gian nghiên cứu.
4.2.2. Kết quả sớm sau mổ
4.2.2.1. Thời gian mổ và thời gian nằm viện
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi đối với phẫu thuật cắt khối tá tụy trung bình là 328,1 phút (khoảng 5,5 giờ) ngắn nhất là 210 phút dài nhất là 600 phút. So với thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của Fang (2007) là 6,3 giờ [86], của Nguyễn Văn Cường (2009) là 3,8 giờ [15], của Phạm Thế Anh (2014) là 5,1 giờ [72], của Jun Gong (2013) là 310 phút (khoảng 5,2 giờ) ở nhóm nạo vét hạch chuẩn và 375 phút (khoảng 6,3 giờ) ở nhóm nạo vét hạch mở rộng [60]. Có sự khác biệt khá lớn về thời gian phẫu thuật ở các nghiên cứu khác nhau. Điều này có thể lý giải được như sau:
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường thì thời gian phẫu thuật cắt khối tá
tụy ngắn hơn có thể do giai đoạn này thì chỉ định cắt khối tá tụy còn rất nhiều hạn chế về kích thước u, giai đoạn bệnh, đặc biệt là kĩ thuật nạo vét hạch trong ung thư tụy chưa được áp dụng rộng rãi. Vì vậy các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam thì có thời gian phẫu thuật ngắn hơn. Ngày nay thì chỉ định cắt khối tá tụy ngày càng rộng rãi hơn kể cả đối với những khối u đã xâm lấn và kĩ thuật nạo vét hạch bắt đầu phổ biến, nên thời gian mổ kéo dài hơn. Bệnh nhân mổ lâu nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 600 phút (BN số 49), BN này được mổ cắt khối tá tụy, cắt đoạn TM cửa, TM mạc treo tràng trên và thay bằng đoạn mạch nhân tạo. BN này sau mổ sống được 13 tháng.
Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,3± 4,8 ngày, trong đó xét riêng nhóm cắt được u là 13,6
± 4,7 ngày; của nhóm không cắt được u là 10,5 ± 4,2 ngày. Có sự khác biệt về thời gian nằm viện của 2 nhóm này là có ý nghĩa với p= 0,002 (bảng 3.15). Một nghiên cứu của Kazanjian thì thời nằm viện của 437 bệnh nhân sau cắt khối tá tụy thấy nhóm không bị rò tụy có thời gian là 13,7 ± 0,4 ngày và nhóm bị rò tụy có thời gian là 15,2 ± 1,1 ngày [87]. Ở Việt Nam chúng tôi cũng có thông tin về thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân phẫu thuật khối tá tụy qua nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn là 13,34 ±1,94 ngày [6], của Nguyễn Thanh hải là 12 ± 9 ngày [14], của Nguyễn Văn Cường là 14,1 ± 4,3 ngày [15].
Vậy thời gian nằm viện trung bình sau mổ của chúng tôi không cao hơn các tác giả trong và ngoài nước, qua đó có thể thấy rằng phẫu thuật ung thư tụy của Việt Nam đã có nhiều bước tiến so với thế giới.
4.2.2.2. Biến chứng sau mổ
Ở bảng 3.14 ta thấy trong 83 BN sau mổ thì có 21 BN có biến chứng chiếm tỷ lệ 25,3%, trong đó số biến chứng liên quan trực tiếp đến kĩ thuật mổ (trừ 3 trường hợp viêm phổi và 6 trường hợp nhiễm trùng vết mổ) là 12/83 = 14,5%. Trong 5 trường hợp chảy máu sau mổ thì có 1 trường hợp bệnh nhân tử
vong, 1 trường hợp chảy máu trong ổ bụng phát hiện vào ngày thứ 2 sau mổ, có mổ lại để cầm máu; 2 trường hợp chảy máu miệng nối tụy dạ dày và 1 trường hợp chảy máu qua son dẫn lưu số lượng ít đều được điều trị truyền máu, theo dõi ổn định; 3 trường hợp rò tụy đều tự liền và cho ra viện sau 3 tuần; 1 trường hợp rò miệng nối mật ruột cũng được điều trị nội khoa ổn định; 2 trường hợp áp xe tồn dư thì được chọc hút qua siêu âm, tách vết mổ, kháng sinh.
Theo Đỗ Trường Sơn thì tỷ lệ chảy máu sau mổ cắt khối tá tụy là 2,4%, rò tụy 3,7%, áp xe tồn dư là 1,2% [6]. Theo Trịnh Hồng Sơn tổng kết qua 79 trường hợp thì tỷ lệ chảy máu là 2,5%, không có trường hợp nào rò tụy và áp xe tồn dư [45]. Theo Nguyễn Văn Cường thì chảy máu sau mổ cắt khối tá tụy, rò tụy và áp xe tồn dư đều bằng 3,4% [15]. Theo Phạm Thế Anh thì tỷ lệ chảy máu là 10%, rò tụy là 6,7% [72].
Theo Jun Gong thì tỷ lệ biến chứng trong nhóm nạo vét hạch chuẩn là 32,3%. Trong đó rò tụy 5,38%, rò mật 3%, chảy máu 3,23%, chậm lưu thông môn vị 9,68%, áp xe tồn dư 0% [60].
Theo Kuhlmann trong 160 BN cắt khối tá tụy thì tỷ lệ biến chứng chung là 23%, rò tụy 7%, chảy máu 6%, chậm lưu thông môn vị 14%, áp xe tồn dư 10% [61].
4.2.2.3. Tai biến trong mổ và tử vong sau mổ
Có 2 trường hợp tử vong trong số 83 bệnh nhân ung thư đầu tụy đã được mổ. Tỷ lệ tử vong tính chung là 2,4%. Cả 2 trường hợp này đều nằm trong số 48 trường hợp cắt khối tá tràng đầu tụy. Vì thế tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư đầu tụy trong nghiên cứu này là 4,2%. Hai bệnh án ở dưới đây cho biết nguyên nhân cụ thể của các trường hợp tử vong này.
Bệnh án tử vong 1: BN số 20
BN Trần Trọng H (mã số 1564/C25) nam, 60 tuổi. Vào viện ngày 22/5/2014. Lý do vào viện: vàng da.
Bệnh sử: Bệnh nhân vàng da tăng dần 1 tháng nay, đau bụng âm ỉ có kèm theo ngứa, phân bạc màu. Khám vào viện: Thể trạng trung bình BMI = 18,6. Xét nghiệm CTM vào viện: Hồng cầu 4,02M/uL, Hb 107 g/l, Hct 35,3%, bạch cầu 6,7 T/l. Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose 6,0 mmol/l, ure 6,0 mmol/l, Creatinin 84 μmol/l, GOT 204 U/l, GPT 520 U/l, protein 68 g/l, albumin 40 g/l, amylaza 20 U/l, Bilirubin TP 261,2 μmol/l, Bilirubin TT 208,6 μmol/l. CA 19-9:151 U/ml.
Kết quả siêu âm vào viện: Gan to, nhu mô không đồng nhất, không thấy u, OMC giãn 18mm, túi mật căng to, vùng đầu tụy có khối giảm âm kích thước 24x15mm, khối bờ không đều, ống tụy giãn nhẹ. Kết luận: u đầu tụy.
Kết quả chụp CLVT: OMC giãn 19mm, khối đầu tụy kích thước 21x12 mm bờ không đều, ranh giới không rõ, ít ngấm thuốc sau tiêm.
Nội soi dạ dày: Viêm dạ dày. Siêu âm nội soi: U đầu tụy
BN được chẩn đoán trước mổ: U đầu tụy và được dẫn lưu mật qua da ngày 23/5/2014.
Phẫu thuật ngày 30/5/2014: Mở bụng đường giữa trên dưới rốn. Ổ bụng có ít dịch tiết, gan to, ứ mật. Khối u đầu tụy xâm lấn cuống gan, bó mạch mạc treo tràng trên. TM cửa đoạn cuống gan bị hẹp do xâm lấn. Tiến hành cắt khối tá tụy, nạo vét hạch, cắt túi mật, nối ĐM gan phải, nối TM cửa tận tận. Kiểm tra thấy miệng nối ĐM gan phải không thông nên quyết định bỏ miệng nối.
Nối tụy ruột, mật ruột, vị tràng trên quai chữ Y, đặt 2 dẫn lưu dưới gan, 1 dẫn lưu trên gan. Đóng bụng 2 lớp.
Diễn biến sau mổ:
16h ngày 31/5/2014 ( ngày thứ 1 sau mổ), bệnh nhân mệt, HA 100/60 mmHg, mạch 110 lần/phút, nước tiểu 500ml/6h, xét nghiệm công thức máu bình thường, sinh hóa máu: ure 28 mmol/l, creatinin 405 μmol/l, GOT 7557 U/l, GPT 6486 U/l. Chẩn đoán suy thận cấp sau mổ DPC ngày thứ nhất. Bệnh nhân được chỉ định lọc máu cấp.
6h ngày 1/6/2014 (ngày thứ 2 sau mổ), bệnh nhân tỉnh, mạch 106 lần/phút, huyết áp 104/99 mmHg, bụng chướng nhẹ, dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch, dl kehr ra 80ml dịch mật, tiểu 200ml/8h, pvc 10 cmH20. Bệnh nhân được lọc máu cấp các ngày tiếp theo, tình trạng bệnh nhân nặng dần, rối loạn ý thức.
Đến 15h ngày 5/6/2014 (ngày thứ 6 sau mổ), bệnh nhân lơ mơ, mạch 110 l/phút, bụng chướng vừa, tiểu ít, tình trạng bệnh nhân nặng gia đình xin về.
Chẩn đoán tử vong: Suy gan, suy thận cấp/sau mổ cắt khối tá tụy Bệnh án tử vong 2: BN số 42
BN Nguyễn Văn T (mã số 3929/C25) nam, 59 tuổi. Vào viện ngày 3/2/2015. Lý do vào viện: vàng da.
Bệnh sử: Bệnh nhân đau bụng kèm vàng da tăng dần 1 tháng, kèm theo mệt mỏi gầy sút 3kg/tháng.
Khám vào viện: Thể trạng trung bình BMI = 21,4. Xét nghiệm CTM vào viện: Hồng cầu 4,8M/uL, Hb 146 g/l, Hct 45,1%, bạch cầu 11,7 T/l. Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose 9,6 mmol/l, ure 4,3 mmol/l, Creatinin 78 μmol/l, GOT 62 U/l, GPT 38 U/l, protein78 g/l, albumin 33 g/l, amylaza 97 U/l, Bilirubin TP 316,6 μmol/l, Bilirubin TT 211,5 μmol/l. CA 19-9:740 U/ml.
Kết quả siêu âm vào viện: Gan không to,nhu mô đều, không thấy khối khu trú, OMC giãn 11 mm đến đoạn đầu tụy, túi mật đường kính ngang 43mm, thành mỏng, vùng đầu tụy vướng hơi khó quan sát, sơ bộ thấy khối giảm âm kích thước 20x30mm. Kết luận: Theo dõi u đầu tụy.
Kết quả chụp CLVT: OMC giãn 16 mm, đầu tụy có khối kích tỷ trọng tổ chức, ngấm thuốc kém sau tiêm, kích thước 16x24 mm ranh giới không rõ, không xâm lấn các mạch máu lân cận.
BN được chẩn đoán trước mổ: U đầu tụy và được dẫn lưu mật qua da ngày 4/2/2015.
Phẫu thuật ngày 11/2/2015: Mổ cắt khối tá tụy nạo vét hạch, cắt túi mật.
Nối tụy ruột, mật ruột, vị tràng trên quai chữ Y (Roux –en-Y)
Diễn biến sau mổ: Sau mổ 7 ngày bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch 100l/phút, huyết áp 100/70 mmHg, bụng mềm, chướng nhẹ, đại tiện phân đen, dẫn lưu ổ bụng ra ít dịch, không có máu, xét nghiệm công thức máu thấy hồng cầu 2,78 M/uL, Hb 85 g/l, Hct 31,1%, xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose 7,5 mmol/l, ure 5,7 mmol/l, Creatinin 62 μmol/l, GOT 67 U/l, GPT 92 U/l, albumin 29 g/l, amylaza 21U/l, CRP 117,1. Bệnh nhân được truyền 3 đơn vị máu. Sau truyền máu bệnh nhân được chỉ định siêu âm lại ổ bụng, chụp CLVT. Kết quả dịch tự do ổ bụng ở tiểu khung dày 12mm, dịch khu trú dưới gan phải kích thước 22x21x15mm. Bệnh nhân được theo dõi sát tại khoa. Trong 3 ngày tiếp theo bệnh nhân được truyền thêm 4 đơn vị máu, sau truyền máu bệnh nhân ổn định, kiểm tra thấy kích thước ổ dịch trên siêu âm, city không to lên, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tạm ổn định.
Đến 18h ngày 25/2/2015 (ngày thứ 14 sau mổ), bệnh nhân xuất hiện tụt huyết áp, mạch nhanh, huyết áp tụt, nôn ra ít máu tươi, bụng chướng. Tình trạng bệnh nhân nặng, gia đình xin về.
Chẩn đoán tử vong: Sốc mất máu do chảy máu miệng nối tụy-ruột/suy kiệt sau mổ.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật: Farnell thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm nạo vét hạch chuẩn là 0%, trong nhóm nạo vét hạch mở rộng là 3% [51]. Kuhlmann có tỷ lệ tử vong trong nhóm nối tắt là 0%, trong nhóm cắt khối tá tụy là 8% [61].
4.2.3. Kết quả xa sau mổ
4.2.3.1. Kết quả theo dõi BN sau mổ
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu để kiểm tra (30/8/2016), sau khi loại bỏ 2 BN tử vong sau mổ và 8 BN mất tin tức trong quá trình theo dõi, số BN còn lại có tin tức để đánh giá kết quả xa sau mổ là 73 BN (bảng 3.17). Tỷ lệ theo dõi chung của nghiên cứu đạt 90,1%, trong đó tỷ lệ theo dõi có tin tức ở nhóm cắt được u là 89,6%, ở nhóm nối tắt là 93,3%.
Biểu đồ 4.1: Thời gian theo dõi bệnh nhân
Ở biểu đồ 4.1 ta thấy trong 6 tháng đầu sau mổ có thời gian theo dõi cao nhất (52,3%), đến giai đoạn 6-12 tháng thì chỉ còn 40,3%, tỷ lệ này ổn định từ giai đoạn 18 tháng trở lên. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu có 30 bệnh nhân đang còn sống trong đó BN theo dõi lâu nhất là 31 tháng (vẫn còn sống).
Nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn thì tỷ lệ theo dõi chung đạt 66,8%, tỉ lệ ở nhóm cắt được u và nhóm không cắt được u lần lượt là 96,2% và 55,7% [6];
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường thì tỷ lệ theo dõi chung đạt 69,6%, tỉ lệ ở nhóm cắt được u và nhóm không cắt được u lần lượt là 70,6% và 58,8% [15].
Hầu hết nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đều có tỉ lệ theo dõi sau mổ rất cao từ 98-100% [56],[76],[85]. So với nghiên cứu của các tác giả khác trong nước thì tỷ lệ theo dõi đạt được trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có thể do ngày nay thì việc sử dụng điện thoại di động một cách rộng rãi giúp cho
việc liên lạc và theo dõi BN sau mổ thuận lợi hơn trước đây. Nhưng so với các tác giả nước ngoài thì tỉ lệ này còn thấp, có thể do đặc điểm nước ta là một nước nông nghiệp, đa số bệnh nhân ở nông thôn, trình độ dân trí còn thấp nên chưa quan tâm đến vấn đề về sức khỏe.
4.2.3.2. Thời gian sống thêm toàn bộ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 12,35 ± 1,36 tháng, tỷ lệ sống sau 2 năm là 20,3%. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình của nhóm cắt khối tá tụy là 17,2 ± 1,86 tháng với thời gian sống thêm 2 năm là 33,8%; trong khi đó ở nhóm không cắt được u là 5,8 ± 1,1 tháng và không có bệnh nhân nào sống quá 2 năm (bảng 3.18)
Nghiên cứu của Kuhlmann trên 343 bệnh nhân ung thư tụy thấy thời gian sống thêm trung bình ở nhóm cắt khối tá tụy là 17,0 tháng với thời gian sống thêm 2 năm là 34%; ở nhóm nối tắt là 7,5 tháng và 3% [61]. Theo Nguyễn Văn Cường thì thời gian sống trung bình của nhóm cắt khối tá tụy là 20,7 tháng, của nhóm nối tắt là 7,1 tháng [15].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của các tác giả trên có thể do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tương tự nhau, và đều áp dụng các phương pháp điều trị phẫu thuật giống nhau (cắt khối tá tụy hoặc nối tắt)
4.2.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ
• Khả năng phẫu thuật triệt căn (cắt khối tá tụy hoặc nối tắt)
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác biệt rõ rệt về thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm phẫu thuật. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình của nhóm cắt khối tá tụy là 17,2 ± 1,86 tháng, trong khi đó ở nhóm không cắt được u là 5,8 ± 1,1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,000 (bảng 3.18).