Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Chọn tất cả BN đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chọn vào cho nghiên cứu này trong suốt thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả, hồi cứu, theo dõi dọc.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Từ sổ lưu kết quả của khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tìm những bệnh nhân UT đầu tụy đã được mổ và có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư.
Lập danh sách bệnh nhân theo từng năm (từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015).
Rút hồ sơ theo danh sách đã lập từ phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện ở các gói có mã từ C23 đến C25. Tìm hồ sơ nặng về và tử vong nằm chung trong các loại bệnh lý khác.
Chọn bệnh án có đủ tiêu chẩn nghiên cứu.
Điền thông tin của bệnh nhân được ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Số liệu thu thập được sẽ được sử lý trên phần mềm SPSS 20.0 2.2.4. Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Các biến số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
* Đặc điểm lâm sàng.
- Tuổi: Chia tuổi thành nhóm: <30; 30-39...và ≥70; tính tuổi trung bình.
- Giới tính: Tính tỷ lệ nam/nữ.
- Các triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng
+ Ăn kém: Cảm giác chán ăn, không ăn được như mọi khi + Gầy sút: Số cân nặng giảm từ khi bị bệnh
+ Nôn
+ Sốt: Khi nhiệt độ ≥37,50C
-Triệu chứng thực thể: (do bác sỹ phát hiện) + Vàng da, vàng mắt
+ Gan to, túi mật to
+ U bụng: Sờ thấy khối u ở bụng
+ Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, ỉa phân đen).
+ Tính BMI của bệnh nhân: BMI <18 là giảm; 18 ≤BMI <23 là bình thường; BMI ≥ 23 là tăng.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Thiếu máu: Khi xét nghiệm máu có (HC<3,8 T/l và/hoặc Hb<11 g/l và/hoặc Hct<0.34 L/L)
+ Số lượng bạch cầu: bình thường (<10 G/l); tăng (≥ 10 G/l) + Bilirubin máu: chia 2 nhóm (tăng và bình thường)
+ Men gan: GOT và GPT chia 2 nhóm (tăng và bình thường) + Protein máu: Chia 2 nhóm (giảm và bình thường)
+ Albumin máu: Chia 2 nhóm (giảm và bình thường)
+ Chất chỉ điểm u CA 19-9: Giá trị bình thường là <37 U/ml.
Tính trung bình; chia làm 3 nhóm (<37, 37-500, ≥ 500). Sử dụng test khi bình phương để tìm mối liên quan giữa nồng độ CA 19-9 của nhóm cắt được u và nhóm không cắt được u.
- Siêu âm ổ bụng:
+ Phát hiện u đầu tụy: Có u hay không + Bờ khối u tụy: Rõ hay không rõ
+ Cấu trúc khối u: Tăng âm, giảm âm hay hỗn hợp
+ Kích thước khối u: Chia ra các mốc <2cm; 2-5cm, ≥5cm + Hình ảnh giãn đường mật và giãn ống tụy
- Chụp cắt lớp vi tính
+ Phát hiện u đầu tụy: Có u hay không + Bờ khối u tụy: Rõ hay không rõ
+ Cấu trúc khối u: Dấu hiệu tăng hay giảm tỷ trọng hay không đồng đều
+ Kích thước khối u: Chia ra các mốc <2cm; 2-5cm, ≥5cm + Hình ảnh giãn đường mật và giãn ống tụy
- Chụp MRI: Phát hiện được u hay không
Kết quả siêu âm và CLVT gọi là giãn khi đường kính ống mật chủ ≥8 mm, ống Wirsung >3mm ở thân tụy và ≥ 5mm ở đầu tụy.
- Kết quả vi thể giải phẫu bệnh chia theo nhóm:
+ Ung thư biểu mô tuyến ống + Ung thư biểu mô tuyến vảy + Ung thư biểu mô tuyến chế nhày + Ung thư TB thần kinh nội tiết
+ Ung thư biểu mô tế bào chùm nang + U đặc giả nhú ác tính
- Phân loại giai đoạn bệnh: Dựa vào phân loại giai đoạn bệnh của Hiệp hội chống ung thư quốc tế năm 2002 [62]:
+ T (Khối u)
Tx: Không đủ thông tin để phân loại u Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U đường kính lớn nhất < 2cm, giới hạn tại tụy T2: U đường kính lớn nhất > 2cm
T3: U xâm lấn một trong những tạng: Ta tràng, ống mật chủ, tổ chức xung quanh tụy nhưng không xâm lấn mạch máu
T4: U xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên (u nguyên phát không cắt được)
+ N (Hạch)
Nx: Không đủ thông tin để phân loại hạch N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn hạch vùng
+ M (Di căn xa)
+ Mo: Không có di căn xa + M1: Có di căn xa
- Xếp loại giai đoạn bệnh
+ Giai đoạn 0: Tis N0 M0 + Giai đoạn IA: T1 N0 M0 + Giai đoạn IB: T2 N0 M0 + Giai đoạn IIA: T3 N0 M0 + Giai đoạn IIB: T1-3, N1, M0 + Giai đoạn III: T4, N bất kỳ, M0 + Giai đoạn IV: M1, T và N bất kỳ
- Tình trạng di căn xa: Tình trạng di căn xa được đánh giá dựa vào kết quả GPB sinh thiết tức thì trong mổ hoặc GPB thường quy sau mổ. Di căn xa xác định ở 3 vị trí:
+ Di căn phúc mạc: Khi thấy có nhân như hạt kê ở là thành và lá tạng phúc mạc, có hoặc không kèm theo dịch axit.
+ Di căn gan
+ Di căn buồng trứng.
2.2.4.2. Các biến số nghiên cứu về kết quả điều trị phẫu thuật
• Các phương pháp phẫu thuật:
+ Cắt khối tá tụy: Sau khi cắt khối tá tụy thì lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối tụy- ruột hay tụy- dạ dày. Tính tỷ lệ %.
+ Nối tắt: Có thể thực hiện 1 trong 3 phương pháp sau. Tính tỷ lệ % cho từng phương pháp.
Nối mật- ruột đơn thuần
Nối dạ dày- hỗng tràng đơn thuần Nối mật- ruột + nối dạ dày- hỗng tràng
+ Mổ thăm dò, sinh thiết (thăm dò, sinh thiết để khẳng định chẩn đoán).
- Lý do không cắt u: Dựa vào mô tả của phẫu thuật viên trong cách thức phẫu thuật, liệt kê các lý do không cắt được khối u đầu tụy như:
+ Thể trạng BN kém: Không đủ điều kiện gây mê hồi sức.
+ Do di căn gan + Do di căn phúc mạc
+ Do khối u xâm lấn rộng tại chỗ
• Kết quả gần:
+ Thời gian mổ: Tính bằng phút từ lúc rạch da đến lúc đóng bụng. Tính trung bình, độ lệch chẩn, min - max của từng phương pháp phẫu thuật.
+ Thời gian nằm viện: Tính trung bình, độ lệch chẩn, min – max của từng phương pháp phẫu thuật. So sánh ngày nằm viện trung bình của 2 nhóm cắt khối tá tụy và nhóm không cắt u.
+ Tai biến trong mổ:
+ Các biến chứng sớm sau mổ: Đó là các biến chứng xảy ra liên quan đến phẫu thuật (30 ngày đầu sau mổ):
- Chảy máu: Theo phân loại của hội phẫu thuật tụy quốc tế (ISGPS: International Study Group of pancreatic Surgery) quy định chảy máu sớm là trong vòng 24h sau mổ; chảy máu muộn 24h sau mổ;
chảy máu qua dẫn lưu ra ngoài; chảy máu đọng lại trong ổ bụng; chảy máu vào lòng ống tiêu hóa trong trường hợp có miệng nối tụy- ruột.
- Rò tụy: Theo nhóm nghiên cứu quốc tế về định nghĩa rò tụy (ISGPF: International Study Group on Pancreatic Fistula Definition) khi dịch dẫn lưu hoặc dịch tồn dư trong ổ bụng có hàm lượng amylase cao gấp 3 lần mức bình thường sau 3 ngày hậu phẫu.
- Chậm lưu thông dạ dày: Là tình trạng cần phải để sonde dạ dày để giảm áp lực quá ngày thứ 10 sau mổ hoặc phải đặt sonde dạ dày lại.
- Rò miệng nối mật ruột: Có sự thông thương giữa trong và ngoài miệng nối bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại.
- Áp xe tồn dư sau mổ là sự tụ dịch sau phẫu thuật cần được điều trị bằng chọc hút hoặc dẫn lưu.
- Nhiễm trùng vết mổ: Vết mổ nề đỏ, có dịch mủ, cấy có vi khuẩn.
- Viêm phổi - Suy thận
+ Tử vong sau mổ: Là tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ do bất cứ nguyên nhân nào. Trường hợp bệnh nhân nặng gia đình xin về cũng tính là tử vong.
• Kết quả xa:
+ Tình hình theo dõi bệnh nhân sau mổ: Tính tỷ lệ theo đõi được (%), thời gian theo dõi trung bình, min – max.
+ Thời gian sống thêm toàn bộ: đơn vị (tháng)
Tính thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan – Meier.
Cụ thể có các nhóm phân tích sau:
+ Nhóm cắt được u: Phẫu thuật cắt khối tá tụy + Nhóm nối tắt: Làm phẫu thuật tạm thời
+ Nhóm mổ thăm dò: Mổ làm thăm dò, sinh thiết, làm chẩn đoán So sánh kết quả giữa các nhóm; giữa các giai đoạn bệnh; giữa nhóm có di căn và nhóm không có di căn; giữa nhóm di căn hạch và nhóm không di căn hạch (chỉ xét trong nhóm cắt khối tá tụy)
2.2.3.3. Xử lý số liệu
Các biến định lượng được trình bầy dưới các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %.
So sánh các giá trị trung bình bằng T-test, so sánh các biến định tính bằng test khi bình phương. So sánh có ý nghĩa thống kê khi p≤0,05.
Tính thời gian sống thêm sau mổ theo phương pháp Kaplan- Meier với test log-rank để so sánh giữa các nhóm.
Phần phân tích thống kê có sử dụng phần mềm SPSS 20.0
Chương 3