1.9. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán giãn phế quản
1.9.6. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)
Trong nhiều năm trở lại đây, sự phát triển của kỹ thuật này đã làm tăng khả năng chẩn đoán của bệnh phổi mô kẽ và GPQ. Hình ảnh của phổi trên HRCT gần giống với hình ảnh trên mô bệnh, đồng thời có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các phương pháp cổ điển khác [47],[48].
Hình ảnh của HRCT ngoài vai trò chẩn đoán xác định GPQ, còn chẩn đoán thể, mức độ giãn và còn cho phép đánh giá, theo dõi tiến triển của bệnh lý GPQ. Nó còn là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn cho bệnh nhân vì không cần tiêm thuốc cản quang qua tĩnh mạch; đồng thời xem được cả PQ lẫn nhu mô phổi [12],[49],[50].
Kỹ thuật chụp HRCT lần đầu tiên được Naidich DP áp dụng năm 1985 chủ yếu để chẩn đoán GPQ. Sau đó nhiều tác giả ứng dụng và thay đổi các yếu tố cho phù hợp với mục đích của chẩn đoán, nhưng phải đạt 3 yêu cầu cơ bản [51]:
- Bề dày của lớp cắt mỏng 1-2 mm
- Thuật toán tái cấu trúc độ phân giải không gian cao - Ma trận 512 x 512
Ngoài những ưu điểm trên kỹ thuật HRCT cũng còn hạn chế:
- Các lát cắt không phải là liên tục nên hạn chế chất lượng hình ảnh trong việc tái tạo các mặt phẳng trong không gian.
- Tổn thương phổi không được đánh giá liên tục
- Hạn chế đánh giá các tổn thương kèm theo, đặc biệt là các tổn thương trong cửa sổ trung thất như: mạch máu, hạch và các tổn thương khối, những tổn thương cần phải đánh giá trên tiêm thuốc...
Ngày nay, với sự xuất hiện của các máy chụp CLVT đa dãy đầu dò với kỹ thuật chụp MSCT hệ động mạch chủ - phế quản có tiêm thuốc cản quang
mạch máu, cắt liờn tục từ nền cổ đến hết đỏy lồng ngực với bề dầy < 1mm ngày càng thể hiện tính ưu việt của chụp CLVT trong chẩn đoán định khu vị trí gión phế quản, hỡnh thỏi gión phế quản, đánh giá mức độ đồng thời có thể dựng hình cấy phế quản, đánh giá đồng thời hệ thống động mạch phế quản và hệ thống động mạch không thuộc hệ phế quản.
* Hình ảnh CLVT của phổi bình thường [52].
- PQ là vòng tròn đều hoặc hai đường song song chạy bên cạnh động mạch phổi, phân nhánh từ trung tâm ra đến ngoại vi khoảng 3/4 lồng ngực, càng xa càng nhỏ dần và không thấy được khi cách màng phổi thành 1cm. PQ trung tâm tiểu thùy chạy bên cạnh động mạch trung tâm tiểu thuỳ và có thành rất mỏng (< 300àm).
- Mạch máu của phổi phân bố đều theo hướng ly tâm, từ trung thất phân nhánh đến động mạch trung tâm tiểu thuỳ tức là phân cấp lần thứ 16, có khẩu kính từ 1-2mm càng xa càng nhỏ dần và không thấy nữa khi cách màng phổi thành từ 5-10mm. Đó là những chấm nhỏ nếu chạy thẳng góc với mặt phẳng cắt hoặc là các ống nhỏ nếu chạy ngang với lớp cắt.
- Nhu mô phổi: đơn vị của nhu mô phổi là tiểu thuỳ thứ cấp, có kích thước 1-2cm đường kính và chứa 2-5 chùm phế nang. Đây được coi là đơn vị thực hiện chức năng trao đổi khí, gồm từ 3-5 thế hệ tiểu PQ hô hấp. Sau đó được chia thành các ống phế nang, cuối cùng là các phế nang. Các khoang chứa khớ cuối cựng cú kớch thước 250àm, khụng thấy được trờn phim HRCT (chỉ thấy được khi kích thước tăng trên 1mm)
- Màng phổi: Không phân biệt được lá thành và lá tạng trên phim HRCT, nhưng có thể phân biệt được chúng với cơ liên sườn, mỡ và mạch máu.
* Những hình ảnh có giá trị chẩn đoán GPQ trên phim MSCT [53].
* Những dấu hiệu trực tiếp:
- Dày thành PQ: Dễ nhận thấy ở phần trên ngoài của rốn phổi tương ứng
các phân thuỳ đỉnh trái, bình thường PQ là các vòng mỏng có khẩu kính 3-7mm. Khi thành PQ rộng lên sẽ thấy vòng tròn thành dầy, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một vài nhánh PQ bị tổn thương thành dày, nhưng khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị lan toả.
- GPQ:
+ Hình con dấu (nignet signe), hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt, do thành PQ bị dầy và giãn, trong khi mạch máu đi kèm không giãn.
+ Hình ảnh đường ray xe lửa (tram line): Hình cắt dọc PQ.
+ Hình tổ ong: PQ giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2 đáy + Hình ứ đọng các chất dịch tiết: Do tắc nghẽn PQ bởi dịch, mủ tạo nên hình mức nước, mức hơi nằm ngang (đường kính không quá 2cm) hoặc các dải mờ.
* Những dấu hiệu gián tiếp:
- Rối loạn thông khí:
+ Xẹp hoặc giảm thông khí
+ Có khí cạm: không thay đổi thể tích khi hô hấp.
+ Giãn bù trừ của các phân thuỳ, thuỳ phổi xung quanh - Bất thường về tưới máu
Giảm phân bố mạch máu: các PQ sít lại gần nhau giảm số lượng mạch máu và kích thước của chúng.
- Tổn thương ở phế nang xung quanh PQ bị giãn:
- Hình xẹp một vùng phổi.
- Hình các dải mờ ngoài thành PQ.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên CLVT đa dãy cũng giống như tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên HRCT.
Theo Dwger R (1998) [53], Naidich D.P và cs (1997) [54] tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán GPQ trên phim CLVT đa dãy là:
- Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính của động mạch phổi bên cạnh và mức độ GPQ được chia làm 3 mức độ GPQ như sau:
+ Mức độ nhẹ: khẩu kính PQ > 1 lần đường kính động mạch phổi bên cạnh.
+ Mức độ vừa: khẩu kính PQ ≥ 2 lần đường kính động mạch phổi bên cạnh.
+ Mức độ nặng: khẩu kính PQ ≥ 3 lần đường kính động mạch phổi bên cạnh.
- Thấy được hình PQ ngoại vi của phổi trong khoảng 1cm tính từ màng phổi thành vào.
- Thành PQ dầy gấp đôi so với PQ bình thường cùng thế hệ.
- Mất tính thuôn nhỏ của PQ (lack of tapering), PQ duy trì khẩu kính trên đoạn dài 2cm sau chỗ chia đôi.
Cole PJ (1995) cho rằng chụp cắt lớp vi tính lớp cắt dầy >3mm có độ nhạy 66%, lớp cắt dầy 3mm có độ nhạy 84%, lớp cắt dầy 1mm có độ nhạy, độ đặc hiệu >90% [6].
Với kỹ thuật CLVT đa dãy không những đem lại chẩn đoán với độ chính xác cao đối với bệnh phổi kẽ lan tỏa, mà còn cho phép chẩn đoán GPQ ở mọi thể có độ đặc hiệu 100% [32].
Trên phim CLVT đa dãy có thể phân loại GPQ dựa theo các hình ảnh sau [55].
- GPQ hình trụ: Thành PQ dầy, khẩu kính tăng hơn PQ bình thường tương ứng, thành của PQ song song với nhau giống hình đường xe lửa (cắt dọc trục PQ), hình nhẫn (cắt theo trục ngang PQ). Khi PQ giãn chứa đầy dịch tạo nên hình ảnh ngón tay găng (glove finger).
- GPQ hình túi (hoặc kén): PQ giãn thành các nang, mất các phân nhánh xung quanh, thành PQ có thể dầy hoặc mỏng. Ta có thể thấy hình túi rỗng (hình tổ ong), hình túi có chứa dịch: có hình mức nước mức hơi, hình bán nguyệt hoặc hình túi chứa đầy dịch tạo thành hình chùm nho (cluster of graper).
- GPQ hình chuỗi hạt: PQ giãn khẩu kính, thành dầy bờ không đều tạo nên hình chuỗi hạt.
Hình 1.6. Giãn phế quản hình trụ [37]
Hình 1.7. Giãn phế quản hình tràng hạt [37]
Hình 1.8. Giãn phế quản hình túi [37]
Theo Grenier Ph và cs (1990), độ nhạy của CLVT đa dãy là 96%, độ đặc hiệu là 93% khi so sánh với chụp PQ cản quang trong chẩn đoán GPQ.
Nghiên cứu của Young K và cs (1991) [56] thì độ nhạy của CLVT đa dãy trong chẩn đoán là 98%, độ đặc hiệu là 99% so với chụp PQ cản quang.
Chẩn đoán dương tính giả của GPQ trên CLVT đa dãy thường do tạo ảnh giả bởi bệnh lý ở quanh cấu trúc PQ ngoại vi (xơ hoá tổ chức kẽ lan toả).
Chẩn đoán âm tính giả thường do kỹ thuật không đạt yêu cầu một phim chụp CLVT đa dãy [50].
Không có một bằng chứng nào để chẩn đoán phân biệt giữa một GPQ thật sự với một GPQ giả có thể hồi phục được, ngoại trừ theo dõi diễn biến sau một thời gian ổ GPQ này sẽ biến mất [51].
Trên phim CLVT đa dãy, để chẩn đoán phân biệt giữa GPQ và các bóng khí Naidich và cs (1985) [51] đã đưa ra 4 đặc điểm của bóng khí mà GPQ không có:
- Không có vách thật sự.
- Thường khu trú dưới màng phổi.
- Không xếp theo hướng nằm ngang.
- Không có động mạch phổi bên cạnh.
Đối với đường thở nhỏ, người ta lấy mốc đường kính 2mm để phân loại đường thở gần khi khẩu kính PQ >2mm, đường thở xa khi PQ có kích thước
<2mm. CLVT đa dãy có thể thấy được đường thở gần, mà không thấy đường thở xa ở người bình thường.
Hình 1.9. Phim chụp CLVT cửa sổ nhu mô phổi [37]
Hình 1.10. Phim chụp CLVT sau tiêm thuốc [37]
Hình ảnh tăng sinh các ĐMPQ vùng cửa sổ chủ phổi
Trong các bệnh phổi mạn tính như GPQ, lao phổi, xơ phổi..., ngoài các tổn thương nhu mô phổi còn có các tổn thương khác kèm theo đặc biệt là tổn thương ĐMPQ và ĐMNPQ: tăng kích thước, thay đổi đường đi và hình dạng, tăng sinh mạch tạo thành các búi giả phình, xuất hiện các vòng nối bất thường gây HRM.
Một số ĐMNPQ bệnh lý hay gặp là khi có tổn thương ở phổi:
- ĐM liên sườn cho các tổn thương vùng sau
- Các nhánh của ĐM dưới đòn cho các tổn thương vùng đỉnh
- ĐM ngực trong cho phân thuỳ trước của thuỳ đỉnh, thuỳ giữa và thuỳ lưỡi - ĐM dây chằng tam giác cho vùng đáy phổi và cạnh trung thất
- ĐM hoành dưới cho vùng đáy phổi và vùng thấp của thuỳ lưỡi Dấu hiệu trên chụp CLVT nghĩ tới việc xuất hiện các ĐMNPQ bệnh lý - Màng phổi dày khu trú từ 3 mm trở lên
- Các ĐM tăng sinh chạy ngoằn ngoèo trong lớp mỡ ngoài màng phổi
Hình 1.11: Phim chụp CLVTMSCT (bên phải) và phim chụp mạch máu (bên trái) Hình ảnh tăng sinh mạch kèm dày màng phổi vùng đỉnh với
các ĐM từ ĐM ngực trong (mũi tên đặc), ngực ngoài (mũi tên rỗng) [37].
Theo Yoon W., độ nhạy, độ dặc hiệu, giá trị chẩn đoán của chụp CLVT xoắn ốc một dãy đầu dò trong việc phát hiện các ĐMNPQ tương ứng là 80, 84, 84%. Jardin MR. sau khi sử dụng máy chụp CLVT mạch máu đa dãy đã phát hiện được cả 5 trên 5 ĐMNPQ sau khi so sánh với kết quả chụp mạch máu.
Hình 1.10. Phim chụp CLVT mạch máu tái tạo bề mặt nhìn từ phía sau.
Tăng sinh ĐM ngực trong bên phải gây HRM ở bệnh nhân giãn PQ thuỳ giữa bên phải [37].