Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN KHÍ SẮC CHU KỲ
1.2. Các khái niệm cơ bản
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Trong thực hành lâm sàng, các nhân viên y tế, bác sỹ tâm thần, các nhà tâm lý học lâm sàng và trị liệu thường sử dụng cuốn ICD-10 và hoặc DSM-5 hỗ trợ công tác chẩn đoán.
a) Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn khí sắc chu kỳ theo DSM-5
Theo DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn khí sắc chu kỳ (cyclothymic disorder) bao gồm:
A. Trong ít nhất 2 năm (1 năm đối với trẻ em và thanh thiếu niên) có nhiều giai đoạn với các triệu chứng hưng cảm nhẹ (hypomanic symptoms) nhưng không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn hưng cảm nhẹ và nhiều giai đoạn với các triệu chứng trầm cảm (depressive symptoms) nhưng không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm điển hình.
- Ở RLKSCK, giai đoạn với các triệu chứng hưng cảm nhẹ (tạm gọi là pha hưng) có thể có một hoặc nhiều các triệu chứng sau nhưng không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn hưng cảm nhẹ (như có 3 triệu chứng trở lên xuất hiện ở hầu hết thời gian trong ngày, kéo dài ít nhất 4 ngày liên tiếp):
1. Lòng tự trọng tăng cao hoặc tự cao.
2. Giảm nhu cầu ngủ (ví dụ: cảm thấy thoải mái chỉ sau 3 tiếng ngủ).
3. Nói nhiều hơn bình thường hoặc cảm thấy có áp lực cần phải nói liên tục.
4. Bùng nổ ý nghĩ hoặc tư duy có sự phân tán.
5. Thiếu tập trung hay đãng trí (sự chú ý dễ dàng bị thu hút bởi những kích thích từ môi trường bên ngoài không quan trọng hoặc không liên quan) được kể lại hoặc bị quan sát thấy.
6. Tăng hoạt động có mục đích (như hoạt động xã hội, làm việc, học tập hoặc tình dục) hoặc kích động tâm thần vận động.
7. Tham gia quá mức vào các hành vi có nguy cơ cao gây các hậu quả đau đớn (ví dụ: mua sắm quá nhiều, quan hệ tình dục vô độ hoặc đầu tư kinh doanh bất lợi).
- Ở RLKSCK, giai đoạn với các triệu chứng trầm cảm (tạm gọi là pha trầm) có thể có một hoặc nhiều các triệu chứng sau nhưng không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm điển hình (như có ít nhất 5 triệu chứng xuất hiện trong 2 tuần, bao gồm khí sắc trầm buồn hoặc giảm hứng thú):
1. Khí sắc trầm cảm biểu hiện phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hằng ngày được nhận biết bởi chính người bệnh (ví dụ: cảm thấy buồn, trống rỗng, mất hy vọng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: nhìn thấy bệnh nhân khóc).
Chú ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích.
2. Giảm đáng kể sự quan tâm, thích thú đối với mọi hoạt động diễn ra trong ngày (được người bệnh tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy).
3. Giảm trọng lượng cơ thể khi không ăn kiêng hoặc tăng cân (ví dụ: tăng hơn 5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng) hoặc tăng hoặc giảm cảm giác ngon miệng hầu như hằng ngày. Chú ý: đối với trẻ em là không đạt được trọng lượng cơ thể cần thiết.
4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hằng ngày.
5. Kích động tâm thần vận động hoặc chậm chạp vận động hầu như hằng ngày (được người khác quan sát thấy không chỉ là bệnh nhân cảm thấy sự bồn chồn
hoặc chậm chạp).
6. Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hằng ngày.
7. Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) diễn ra hầu như hằng ngày (không chỉ đơn thuần là bệnh nhân tự trách mình hoặc tự buộc tội về việc bị bệnh).
8. Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc khả năng ra quyết định diễn ra hầu như hằng ngày (bệnh nhân tự nhận thấy hoặc người khác quan sát thấy).
9. Ý nghĩ thường xuyên về cái chết (không phải sợ chết) ý tưởng tự sát tái diễn mà không có một kế hoạch tự sát cụ thể hoặc có dự định (toan tính) tự sát hoặc có một kế hoạch tự sát để tự sát thành công.
B. Trong thời gian 2 năm (1 năm đối với trẻ em và thanh thiếu niên), các triệu chứng của tiêu chí A xuất hiện ít nhất nửa thời gian và người bệnh không có thời gian nào kéo dài hơn 2 tháng liên tục mà không có các triệu chứng đó.
C. Tiêu chí cho một giai đoạn trầm cảm điển hình, giai đoạn hưng cảm hoặc giai đoạn hưng cảm nhẹ chưa bao giờ được đáp ứng.
D. Các triệu chứng trong tiêu chuẩn A không được giải thích tốt hơn bởi rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần khác.
E. Các triệu chứng không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất (như lạm dụng thuốc hoặc thuốc) hoặc tình trạng y tế khác (như cường giáp).
F. Các triệu chứng gây ra sự suy giảm đáng kể trong chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn lưỡng cực và liên quan do tình trạng bệnh lý khác gây ra: chẩn đoán rối loạn lưỡng cực và rối loạn liên quan do tình trạng bệnh lý khác được đưa ra khi rối loạn tâm trạng được đánh giá là có thể quy cho tác động sinh lý của một tình
trạng bệnh lý cụ thể, thường là mạn tính (ví dụ: cường giáp). Xác định này dựa trên tiền sử, khám sức khỏe và/hoặc xét nghiệm. Nếu đánh giá rằng các triệu chứng hưng cảm nhẹ và trầm cảm không phải là hậu quả sinh lý của tình trạng bệnh lý, thì rối loạn tâm thần chính (tức là rối loạn khí sắc chu kỳ) và tình trạng bệnh sẽ được xác định. Ví dụ, trường hợp này sẽ xảy ra nếu các triệu chứng tâm trạng được coi là hậu quả về mặt tâm lý (không phải sinh lý) của việc mắc một tình trạng bệnh lý mạn tính, hoặc nếu không có mối quan hệ nguyên nhân giữa các triệu chứng hưng cảm nhẹ và trầm cảm với tình trạng bệnh lý.
- Rối loạn lưỡng cực và liên quan do chất/thuốc và rối loạn trầm cảm do chất/thuốc: rối loạn lưỡng cực và liên quan do chất/thuốc và rối loạn trầm cảm do chất/thuốc được phân biệt với rối loạn khí sắc chu kỳ bằng cách phán đoán rằng một chất/thuốc (đặc biệt là chất kích thích) có liên quan về mặt nguyên nhân đến rối loạn cảm xúc. Những thay đổi cảm xúc thường xuyên trong các rối loạn này (gợi ý đến những dấu hiệu của rối loạn khí sắc chu kỳ) thường được giải quyết sau khi ngừng sử dụng chất/thuốc.
-Rối loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II, chu kỳ nhanh: cả hai rối loạn đều có thể giống với rối loạn khí sắc chu kỳ do những thay đổi rõ rệt thường xuyên về cảm xúc. Theo định nghĩa, trong rối loạn khí sắc chu kỳ, các tiêu chí cho một giai đoạn trầm cảm, hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ chưa bao giờ được đáp ứng, trong khi rối loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II "có chu kỳ nhanh" yêu cầu phải có các giai đoạn đầy đủ.
-Rối loạn nhân cách ranh giới: rối loạn nhân cách ranh giới có liên quan đến những thay đổi cảm xúc ngắn, rõ rệt, lặp lại - những dấu hiệu có thể gợi ý đến rối loạn khí sắc chu kỳ. Ở cả rối loạn nhân cách ranh giới và rối loạn khí sắc chu kỳ, cá nhân đều có thể có sự tham gia vào các hành vi tự tổn hại nhưng những hành vi đó phải xảy ra trong bối cảnh các triệu chứng hưng cảm khác thì mới xác định có liên quan đến rối loạn khí sắc chu kỳ. Sự bất ổn cảm xúc trong rối loạn nhân cách ranh giới xảy ra trên nền lo lắng, cáu kỉnh và buồn bã; trong khi sự phấn khích, hưng
phấn và/hoặc tăng năng lượng không phải là các đặc điểm đặc trưng của rối loạn nhân cách ranh giới. Nếu đáp ứng các tiêu chí cho cả hai rối loạn, cả rối loạn nhân cách ranh giới và rối loạn khí sắc chu kỳ đều có thể được chẩn đoán.
b) Tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn khí sắc chu kỳ theo ICD-10 (International Classification of Diseases, Tenth Revision)
A. Phải có một khoảng thời gian ít nhất 2 năm có khí sắc không ổn định bao gồm một số giai đoạn có cả trầm cảm và hưng cảm nhẹ, có xen kẽ hoặc không có các giai đoạn khí sắc bình thường.
B. Không có biểu hiện nào của trầm cảm hoặc hưng cảm trong vòng 2 năm đó đủ nặng hoặc tồn tại trong thời gian đủ dài để đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn trầm cảm hoặc giai đoạn hưng cảm (vừa hoặc nặng). Tuy nhiên, các giai đoạn trầm cảm hoặc hưng cảm có thể xuất hiện trước hoặc có thể hình thành sau giai đoạn khí sắc không ổn định dai dẳng này.
C. Trong ít nhất một số giai đoạn trầm cảm, ít nhất ba trong số các triệu chứng sau phải có mặt:
(1). Giảm năng lượng và giảm hoạt động (2). Mất ngủ
(3). Mất sự tự tin hoặc có cảm giác không đủ khả năng (4). Khó tập trung
(5). Cách li xã hội
(6). Mất quan tâm hoặc hứng thú tình dục và các hoạt động giải trí khác (7). Ít nói
(8). Bi quan về tương lai hoặc buồn chán về quá khứ
D. Trong ít nhất một số giai đoạn khí sắc tăng, ít nhất ba trong số các triệu chứng sau phải có mặt:
(1). Tăng năng lượng và tăng hoạt động (2). Giảm nhu cầu ngủ
(3). Tự cao
(4). Suy nghĩ mau lẹ hoặc có ý nghĩ sáng tạo bất thường (5). Tăng sự giao du
(6). Nói nhiều hoặc hay pha trò
(7). Tăng mối quan tâm và tăng hoạt động tình dục hoặc các hoạt động giải trí khác
(8). Quá lạc quan hoặc phóng đại về các thành công trong quá khứ
Lưu ý: nếu muốn, thời điểm khởi phát có thể được biệt định như khởi phát sớm (ở cuối lứa tuổi thiếu niên hoặc trong lứa tuổi 20) hoặc khởi phát muộn (thường giữa tuổi 30 và 50 tiếp sau một giai đoạn rối loạn cảm xúc).
Tuy nhiên, cần lưu ý thêm ở đây. Dữ liệu xuất hiện từ cả các trung tâm học thuật và từ các cơ sở điều trị ngoại trú chỉ ra rằng từ 20% đến 50% tất cả các đối tượng tìm kiếm sự giúp đỡ về trầm cảm, lo âu, rối loạn cảm xúc và nghiện, sau khi sàng lọc cẩn thận, bị ảnh hưởng bởi chứng rối loạn khí sắc chu kỳ. Tỷ lệ bệnh nhân có thể được phân loại là rối loạn khí sắc chu kỳ tăng đáng kể nếu các quy tắc chẩn đoán do DSM-5 đề xuất được xem xét lại và áp dụng phương pháp tiếp cận rộng hơn. Không giống như định nghĩa của DSM-5 dựa trên các triệu chứng hưng cảm nhẹ và trầm cảm ở mức độ thấp, chứng rối loạn khí sắc chu kỳ được xác định tốt nhất bởi các biểu hiện: “sự phóng đại” tính khí thất thường được khởi phát sớm và phản ứng cảm xúc kịch tính liên quan đến sự nhạy cảm của cá nhân về môi trường, những rối loạn đi kèm, và nguy cơ cao có hành vi bốc đồng và tự sát. Nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng đã chỉ ra tỷ lệ mắc chứng rối loạn khí sắc chu kỳ cao và giá trị của khái niệm rằng nó nên được coi là một dạng lưỡng cực riêng biệt, không chỉ đơn giản là một dạng nhẹ hơn của rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Chẩn đoán sai và hậu quả là điều trị sai có liên quan đến nguy cơ cao chuyển rối loạn khí sắc chu kỳ
thành các rối loạn khác phức tạp nghiêm trọng hơn lưỡng. Việc phát hiện và điều trị sớm chứng rối loạn khí sắc chu kỳ có thể đảm bảo một sự thay đổi đáng kể trong tiên lượng dài hạn, khi kết hợp dược trị liệu và tâm lý trị liệu một cách thích hợp.